Trastornos  de la memoria

Introducción

La memoria es un proceso reconstructivo que se divide en memoria explícita e implícita basada en la cantidad de conciencia. La memoria explícita se refiere al recuerdo consciente de la memoria episódica o semántica. La memoria episódica se basa en la experiencia personal y es específica del contexto, mientras que la memoria semántica se basa en información genérica. La memoria implícita se basa en la memoria de procedimiento y en las habilidades.

La memoria de trabajo es el almacenamiento de mensajes en línea del cerebro. La memoria prospectiva se ocupa de algo que se hará en el futuro. La dependencia excesiva de la memoria esencial introduce una memoria falsa. La agitación emocional tiene un impacto en la codificación y la consolidación. Los lóbulos medial temporal y prefrontal están involucrados en la memoria explícita.

La estimulación tiene un impacto directo en la corteza cerebral. Los ganglios basales están relacionados con la memoria de los procedimientos y las habilidades motoras. El cerebelo es crucial en el condicionamiento clásico y el aprendizaje motor complejo. El efecto de la edad sobre la memoria se debe principalmente a una disminución de la velocidad y la capacidad de la función ejecutiva central.

 

Tipos de trastornos de la memoria

El envejecimiento normal podría causar deterioro de la memoria relacionado con la edad, mientras que el deterioro cognitivo moderado podría indicar demencia preclínica. La enfermedad de Alzheimer afecta primero la memoria episódica, mientras que la demencia frontotemporal afecta la memoria semántica y la demencia por cuerpos de Lewy afecta la memoria de trabajo.

 

Demencia

La demencia es una condición marcada por el deterioro cognitivo en la memoria, así como en al menos otra área, como la personalidad, la praxis, el pensamiento abstracto, el lenguaje, el funcionamiento ejecutivo, la atención compleja, las habilidades sociales y visoespaciales. Además de la disminución observada, la gravedad debe ser lo suficientemente severa como para interferir en el funcionamiento cotidiano. Suele ser una afección gradual, y los afectados no suelen ser conscientes de sus deficiencias.

Actualmente no hay cura para ninguna de las causas de la demencia. Con mejores resultados de enfermedades como el cáncer y una vida más larga, se prevé que la incidencia y la prevalencia de la demencia aumenten aún más. La demencia afecta a 47 millones de personas en todo el mundo ahora, y se prevé que la cifra se cuadruplique para 2050.

La demencia es una carga grave de salud pública que aumenta drásticamente los gastos de atención médica tanto para los individuos como para la sociedad. Los costos individuales de atención de por vida para una persona con demencia fueron de aproximadamente $200.000 más que para una persona sin demencia. El costo del tratamiento de la demencia en los Estados Unidos se estimó en alrededor de $200 billones en 2010.

 

Epidemiología

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia, representando del 70 al 80 por ciento de todos los casos de demencia. Puede ocurrir por sí solo o como resultado de una historia familiar.

La demencia vascular (DV) representa entre el 5% y el 10% de todos los casos de demencia. Su prevalencia aumenta con la edad y se duplica cada cinco años. La hipercolesterolemia, la diabetes, la hipertensión y el tabaquismo son factores de riesgo para la demencia vascular. La demencia por cuerpos de Lewy (LBD) representa del 5% al 10% de todos los casos de demencia. Debido a que el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy se pasa por alto con frecuencia, las estadísticas epidemiológicas pueden no ser totalmente confiables.

La demencia frontotemporal (DFT) es la segunda forma más frecuente de demencia en menores de 65 años. La demencia frontotemporal representa el 25% de todos los casos de demencia en adultos mayores de 65 años. Sin embargo, existen varias limitaciones en la investigación epidemiológica de la demencia frontotemporal.

La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es extremadamente poco común, y afecta a alrededor de uno de cada millón de personas. La demencia mixta ocurre cuando un paciente tiene más de un tipo de demencia. Las demencias coexistentes más prevalentes en este escenario son la EA con DCL o la demencia vascular.

 

Causas de la demencia

La demencia es causada por varias enfermedades. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de demencia, representando más del 70% de los casos. Otras causas prevalentes de demencia incluyen demencia vascular, demencia con cuerpos de Lewy (DCL), demencia frontotemporal (DFT) y demencia de la enfermedad de Parkinson (DEP). La enfermedad de Huntington (EH), la degeneración basal cortical (DBC), la parálisis supranuclear progresiva (PSP), la atrofia multisistémica (AMS) y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) se encuentran entre los trastornos que causan menos incidencia de demencia .

La enfermedad de Alzheimer es causada por la acumulación de ovillos neurofibrilares y placas seniles en el cerebro. La demencia vascular se desarrolla como resultado del daño cerebral isquémico. La demencia frontotemporal es una afección causada por diferentes mutaciones que resultan en la acumulación de proteína tau y otras proteínas en la materia gris y blanca del cerebro. La agregación aberrante de la proteína sináptica alfa-sinucleína en el cerebro causa demencia con cuerpos de Lewy.

 

Patofisiología

La patogénesis de la demencia no se entiende bien. A excepción de la demencia vascular, la mayoría de las demencias son causadas por una acumulación de proteínas endógenas en el cerebro.

Los trastornos de la memoria pueden ser causados por uno o más factores, que incluyen:

• envejecimiento
• trauma
• abuso
• herencia (herencia de genes asociados con la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad de Huntington)
• estrechamiento de las arterias que proporcionan flujo sanguíneo al cerebro
• enfermedad cardiovascular
• enfermedad infecciosa o metabólica no tratada
• tumores cerebrales
• deficiencias vitamínicas.

Algunos deterioros de la memoria surgen rápidamente, mientras que otros pueden estar presentes durante años antes de que se manifiesten los síntomas. Un neurólogo experto puede ayudar a determinar si la evolución de un problema de memoria puede retrasarse o incluso revertirse.

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza por una extensa atrofia cortical y la acumulación de placas amiloides y ovillos de proteína tau hiperfosforilada en las neuronas, que contribuyen a su destrucción. La deposición intracelular de cuerpos de Lewy (grupos insolubles de alfa-sinucleína) en las neuronas, principalmente en la corteza, caracteriza la demencia con cuerpos de Lewy.

 

Presentación clínica

Se deben recopilar las historias del paciente y de sus familiares. Los pacientes pueden presentar síntomas como cambios de comportamiento, perderse en vecindarios familiares, pérdida de memoria, cambios de humor, agresión, aislamiento social, autonegligencia, dificultad cognitiva, cambios de personalidad, dificultad para realizar tareas, olvido, dificultades de comunicación, vulnerabilidad a infecciones, pérdida de independencia, etc. Una historia completa debe incluir antecedentes médicos, familiares, de drogas y alcohol previos.

Además de los síntomas de la demencia, los siguientes síntomas atípicos se pueden ver en las siguientes condiciones:

• Los pacientes con DCL pueden presentar síntomas que incluyen alucinaciones visuales bien formadas, delirios, dificultades para dormir y dificultad para procesar la información visual.
• Los síntomas de la ECJ incluyen rigidez muscular, contracciones, temblores musculares, alucinaciones visuales y visión doble.
• La corea, la impaciencia y el comportamiento obsesivo-compulsivo son características de la enfermedad de Huntington.
• Los síntomas de inestabilidad, dolor de cabeza, anomalías sensoriales y problemas del habla pueden estar presentes en personas con demencia vascular.
• Los pacientes con DFT pueden exhibir anomalías de comportamiento, dificultad con la orientación espacial y deficiencias de comunicación.
• Los signos de parkinsonismo como el habla confusa, el movimiento retrasado y los temblores se pueden notar en personas con DEP. También se pueden observar alucinaciones visuales y delirios, particularmente en las últimas etapas. 

 

Diagnóstico

Solo en la autopsia se puede hacer una identificación clara de la forma de demencia. La historia clínica de un paciente es un elemento muy crucial para evaluar a un enfermo de demencia. Las pruebas de laboratorio deben realizarse como parte del estudio para descartar causas tratables de deterioro cognitivo.

Se requiere una evaluación física y neurológica exhaustiva. Todos los dominios cognitivos deben ser evaluados. El Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) se puede utilizar para evaluar la atención, la orientación, el lenguaje, la memoria y las habilidades visoespaciales. El MMSE no es una prueba de diagnóstico de demencia y no puede distinguir entre la demencia y otras causas curables de demencia.

El recuento sanguíneo completo, el análisis de orina, el panel metabólico, la vitamina B12, el ácido fólico, las pruebas de la función tiroidea y las pruebas serológicas para la sífilis son pruebas de laboratorio que deben considerarse en todos los pacientes con demencia. La velocidad de eritrosedimentación, la electroencefalografía (EEG), la resonancia magnética del cerebro, la punción lumbar, la detección de metales pesados, los niveles de ceruloplasmina, el título de la enfermedad de Lyme, la detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la electroforesis de proteínas séricas y otras pruebas deben considerarse cuando los síntomas son atípicos para la demencia de Alzheimer.

Las pruebas cognitivas formales pueden ayudar en el diagnóstico y la toma de decisiones sociales a medida que la enfermedad progresa. Estos tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad. Pueden ayudar a determinar el nivel y la gravedad de los déficits cognitivos y conductuales. Pueden ayudar a distinguir el envejecimiento normal del deterioro cognitivo moderado y determinar el tipo de demencia.

Las imágenes cerebrales funcionales PET, SPECT y fMRI pueden ayudar al diagnóstico precoz y al seguimiento de las personas con demencia, especialmente con la enfermedad de Alzheimer. También pueden ayudar a determinar el origen de la demencia. Son costosas y no se recomienda su uso frecuente en la práctica clínica.

 

Administración

Los inhibidores de la colinesterasa y la memantina son dos medicamentos aprobados por la FDA para mejorar la función cognitiva. El donepezilo, la galantamina y la rivastigmina son inhibidores de la colinesterasa. Los inhibidores de la colinesterasa previenen la descomposición de la acetilcolina y pueden retrasar o prevenir el empeoramiento de los síntomas.

La memantina es un antagonista de NMDA que reduce la actividad de la glutamina. Donepezil está autorizado para todas las etapas de la enfermedad de Alzheimer, galantamina y rivastigmina para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, y memantina para la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave.

La irritabilidad, la ansiedad y la tristeza son ejemplos de síntomas conductuales. Estos síntomas pueden aliviarse con antidepresivos como ISRS, antipsicóticos y ansiolíticos. También se deben usar técnicas no farmacológicas para el tratamiento de los síntomas, incluso como cuidados de apoyo, entrenamiento de la memoria, programas de ejercicio físico y estimulación mental y social.

El tratamiento de las quejas de sueño en pacientes con demencia debe ser una prioridad. Amitriptilina, lorazepam, zolpidem, temazepam, quetiapina y más medicamentos están disponibles. Las terapias no farmacológicas incluyen ejercicio regular, terapia de luz, un horario de sueño consistente, evitar el café y el alcohol, manejo del dolor, biorretroalimentación y terapia cognitivo-conductual multicomponente.

Muchos medicamentos adicionales, incluso como agentes de proteína anti-tau, todavía se están investigando. Por lo tanto, estos no han dado resultados alentadores. Los pacientes y sus familias deben obtener información sobre la afección y sus efectos. Se les debe dar toda la información esencial sobre qué esperar y cómo reaccionar ante ella. También se debe alentar a los pacientes y sus familias a buscar consultas de servicio social y a unirse a organizaciones de apoyo como la Asociación de Alzheimer. Pueden ser necesarias restricciones de conducción.

 

Diagnóstico diferencial

• Delirio 
• Depresión 
• Consumo de drogas
• Cambios normales en la memoria asociados a la  edad
• Deterioro cognitivo leve
• Estrés
• Anomalías cerebrales estructurales como hematoma subdural , tumor cerebral e hidrocefalia de presión normal
• Infecciones como VIH, neurosífilis
• Deficiencia de tiamina
• Deficiencia de vitamina B12 
• Deficiencia de ácido fólico 
• Trastornos de la tiroides
• Anomalías y trastornos metabólicos
• Inducción por medicamentos
• Deficiencia de vitamina E 

 

Pronóstico

La demencia tiene un pronóstico terrible. La demencia es con frecuencia una enfermedad progresiva sin cura ni terapia. La tasa de mortalidad a 1 año fue del 30-40%, mientras que la tasa de mortalidad a 5 años fue del 60-65%. Los hombres estaban más en peligro que las mujeres. La tasa de mortalidad entre los pacientes hospitalizados con demencia fue mayor que la de aquellos con trastornos cardiovasculares.

 

Complicaciones

La demencia puede afectar muchos sistemas del cuerpo y puede conducir a las siguientes complicaciones: 

• Nutrición inadecuada
• Neumonía
• Incapacidad para realizar tareas de autocuidado
• Desafíos de seguridad personal
• Fracturas por caídas
• Alucinaciones y delirios
• Apatía
• Agitación
• Disfagia
• Muerte
• Depresión
• Incontinencia
• Cambios de personalidad
• Infecciones

 

Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer es un tipo de demencia que afecta la memoria, el pensamiento y el comportamiento. Eventualmente, los síntomas se vuelven lo suficientemente graves como para interferir con las actividades diarias.

La enfermedad de Alzheimer no es un componente natural del proceso de envejecimiento. El factor de riesgo conocido más importante es la edad creciente, y la mayoría de los pacientes con Alzheimer tienen 65 años o más. La enfermedad de Alzheimer se llama Alzheimer de inicio más joven si afecta a alguien menor de 65 años. La enfermedad de Alzheimer de inicio más joven también se conoce como enfermedad de Alzheimer de inicio temprano. Las personas que contraen la enfermedad de Alzheimer a una edad más temprana pueden estar en las etapas tempranas, medias o tardías de la enfermedad.

Los síntomas de la enfermedad de Alzheimer varían según la etapa de la enfermedad. La enfermedad de Alzheimer se clasifica en tres etapas según el grado de deterioro cognitivo: preclínica o presintomática, leve y etapa de demencia. Estas fases no corresponden a la categorización DSM-5 de la enfermedad de Alzheimer. El síntoma de presentación más temprano y más frecuente es la pérdida episódica de memoria a corto plazo con un ahorro relativo de la memoria a largo plazo, que puede evocarse en la mayoría de los pacientes, incluso si no es el síntoma de presentación.

La memoria deteriorada a corto plazo es seguida por problemas deteriorados en la resolución de problemas, el juicio, el funcionamiento ejecutivo, la falta de motivación y la desorganización, lo que resulta en dificultades con la multitarea y el pensamiento abstracto. El deterioro del funcionamiento ejecutivo varía de modesto a sustancial en las primeras etapas. Esto es seguido por una disfunción del lenguaje y una pérdida de habilidades visoespaciales. En las etapas medias y tardías, también prevalecen los síntomas neuropsiquiátricos como la apatía, el aislamiento social, la desinhibición, la agitación, la psicosis y la deambulación.

Al final de la enfermedad, aparecen dificultades para ejecutar tareas motoras aprendidas (dispraxia), disfunción olfativa, dificultades para dormir e indicaciones motoras extrapiramidales como distonía, acatisia y síntomas parkinsonianos. Después de esto vienen los reflejos rudimentarios, la incontinencia y la dependencia absoluta de los cuidadores.

 

Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

Las pruebas de laboratorio rutinarias no revelan ninguna anomalía. Para descartar otros motivos, se realiza de forma rutinaria un recuento sanguíneo completo (CBC), un panel metabólico completo (CMP), la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la B12.

El tercer ventrículo se ha expandido y la atrofia cerebral es visible en una TC del cerebro. Es sugestivo, pero no es específico porque también se encuentran anomalías similares en otros trastornos y en personas que experimentan los cambios típicos del envejecimiento. La medición del líquido cefalorraquídeo (LCR) para detectar un nivel bajo de beta-amiloide 42 y un aumento de tau es útil para determinar el estadio preclínico.

El electroencefalograma suele mostrar una ralentización amplia sin características específicas. Es útil desde el punto de vista diagnóstico, pero no es específico. Las pruebas neuropsicológicas son la herramienta más precisa para detectar el deterioro cognitivo moderado en la fase inicial de la enfermedad.

La resonancia magnética volumétrica se ha utilizado recientemente para evaluar con precisión los cambios volumétricos en el cerebro. La resonancia magnética volumétrica revela contracción en el lóbulo temporal medial en la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, debido a que la contracción del hipocampo también se asocia con el deterioro normal de la memoria relacionado con la edad, la eficacia de la resonancia magnética volumétrica para el diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer es dudosa. La resonancia magnética volumétrica aún no se ha demostrado como una herramienta útil en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer.

Los métodos de imágenes cerebrales funcionales PET, fMRI y SPECT se están utilizando para identificar patrones de disfunción en regiones cerebrales más pequeñas en los lóbulos medial, temporal y parietal. Estas investigaciones pueden ser útiles en la identificación temprana y el monitoreo de cursos clínicos; sin embargo, su relevancia en el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer no está del todo probada.

Recientemente, se han realizado avances en los métodos de imágenes cerebrales para identificar las características histológicas fundamentales de la enfermedad de Alzheimer, que son las placas amiloides y los ovillos neurofibrilares. Actualmente se está investigando la utilidad de estas estrategias. En la mayoría de los casos, las pruebas genéticas no se sugieren para la enfermedad de Alzheimer. Ocasionalmente se usa en familias con enfermedad de Alzheimer rara de inicio temprano.

Es fundamental reconocer que, a pesar de una sólida historia clínica, un examen físico y las pruebas apropiadas, identificar el tipo de demencia con absoluta confianza puede no ser alcanzable. Algunas personas se quejarán de deterioro cognitivo que puede ser validado objetivamente, pero no es lo suficientemente grave como para limitar las actividades diarias y, por lo tanto, no cumple con los criterios de demencia, y comúnmente se clasifica como deterioro cognitivo moderado. Sin embargo, en 5 a 7 años, una proporción considerable de personas con deterioro cognitivo moderado adquirirá demencia de algún tipo.

 

Manejo de la enfermedad

La enfermedad de Alzheimer no tiene cura conocida. Solo hay terapia sintomática disponible. Para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, se han aprobado dos tipos de medicamentos: inhibidores de la colinesterasa y antagonistas parciales del N-metil D-aspartato (NMDA).

• Inhibidores de la colinesterasa

Los inhibidores de la colinesterasa funcionan elevando la cantidad de acetilcolina en el cuerpo, que es un neurotransmisor utilizado por las células nerviosas para comunicarse entre sí y es esencial para el aprendizaje, la memoria y el funcionamiento cognitivo. Tres medicamentos en esta categoría están aprobados por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: donepezilo, rivastigmina y galantamina.

El donepezilo es eficaz en todas las etapas de la enfermedad de Alzheimer. La galantamina y la rivastigmina están autorizadas para su uso en el tratamiento de la DCL y la demencia. El donepezilo y la galantamina son inhibidores de la acetilcolinesterasa que actúan rápidamente y son reversibles. La rivastigmina es un inhibidor lento y reversible de la acetilcolinesterasa y la butirilcolinesterasa. Debido a su administración de dosis una vez al día, el donepezilo es frecuentemente favorecido por encima de los demás.

La galantamina viene en forma de una píldora que se administra dos veces al día o una cápsula de liberación prolongada que se administra una vez al día. No es apropiado para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal o insuficiencia hepática grave. La rivastigmina viene en formas orales y transdérmicas. Los efectos adversos más frecuentes de los inhibidores de la colinesterasa son náuseas, vómitos y diarrea similares a los gastrointestinales. Con donepezilo, los problemas de sueño son más frecuentes. La bradicardia, los problemas de conducción cardíaca y el síncope pueden desarrollarse como resultado del tono vagal elevado, y estos medicamentos están contraindicados en individuos con anomalías graves de la conducción cardíaca.

• Memantina parcial de N-metil D-aspartato (NMDA)  

La memantina, un antagonista parcial del receptor NMDA, inhibe los receptores NMDA y disminuye la acumulación de calcio intracelular. La FDA lo ha autorizado para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. Los efectos adversos comunes incluyen mareos, dolores corporales, dolores de cabeza y estreñimiento. Se puede utilizar con inhibidores de la colinesterasa.

También es fundamental tratar la ansiedad, la tristeza y la psicosis, todas las cuales son comunes en las etapas medias a tardías de la enfermedad de Alzheimer. Debido a su acción anticolinérgica, se deben evitar los antidepresivos tricíclicos. Los antipsicóticos solo se usan para la agitación aguda si el paciente o cuidador ha agotado todas las demás opciones. Sus ventajas limitadas, sin embargo, deben equilibrarse con el ligero riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad.

Las técnicas ambientales y de comportamiento son extremadamente útiles para tratar problemas de comportamiento. Mantener un entorno familiar, verificar la comodidad personal, dar artículos de seguridad, redirigir la atención, eliminar los picaportes de las puertas y evitar la confrontación son medidas simples que pueden ser extremadamente útiles para controlar los trastornos del comportamiento.

Las interrupciones leves del sueño se pueden aliviar para disminuir la tensión del cuidador al ofrecer exposición a la luz solar y la actividad diurna.

Las ventajas proyectadas del tratamiento son limitadas. Si no hay beneficios significativos o si los efectos adversos son inaceptables, el tratamiento debe suspenderse o cambiarse. Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico de forma regular retrasa la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

 

Conclusión 

Los problemas de memoria surgen cuando una lesión en determinadas regiones del cerebro deteriora o limita la capacidad de almacenar, mantener o recordar recuerdos. Los trastornos de la memoria también influyen en las capacidades cognitivas y los comportamientos sociales, afectando al lenguaje, la capacidad de resolver problemas y la capacidad de realizar actividades sencillas. Pueden ser de moderados a graves, y de graduales a instantáneos.

Demencia es una palabra amplia que se refiere a una disminución en las capacidades cognitivas lo suficientemente grave como para impedir las actividades diarias. La enfermedad de Alzheimer (EA) es el tipo de demencia más prevalente, que representa al menos dos tercios de los casos de demencia en personas de 65 años o más. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad neurológica que causa una disminución gradual de las capacidades conductuales y cognitivas, como la memoria, la comprensión, el lenguaje, la atención, el razonamiento y el juicio.