Artropatías cristalinas
Descripción general
Las artropatías cristalinas son un conjunto de enfermedades articulares caracterizadas por depósitos de cristales en las articulaciones y los tejidos blandos circundantes. La gota y el depósito de pirofosfato de calcio son los dos tipos más frecuentes (CPPD). Las artropatías cristalinas pueden provocar a largo plazo degeneración de las articulaciones y enfermedades renales.
Definición de artropatías cristalinas
La artropatía por cristales es un tipo de artropatía (trastorno de las articulaciones) marcada por la formación de pequeños cristales en una o más articulaciones. La identificación de diversos microcristales como el urato monosódico, el pirofosfato de calcio dihidrato, la hidroxiapatita de calcio y el oxalato de calcio ha mejorado gracias a la microscopía de polarización y otras técnicas cristalográficas.
Los tipos más comunes son la gota y el depósito de pirofosfato de calcio (CPPD).
Gota
La gota es una de las causas más comunes de artritis inflamatoria crónica en los Estados Unidos y se caracteriza por el depósito de cristales de monohidrato de urato monosódico (MSU) en los tejidos. Incluso antes de la era común, se reconocía la gota. Como resultado, es posiblemente el trastorno reumático mejor comprendido y manejado.
Causas de la gota
Factores de riesgo
La causa más común de gota es la hiperuricemia. Los niveles más altos de urato sérico no sólo aumentan el riesgo de ataques de gota, sino que también provocan ataques más frecuentes con el tiempo. En un estudio de más de 2000 personas mayores con gota, aquellos con niveles superiores a 9 mg/dl tenían tres veces más probabilidades que aquellos con niveles inferiores a 6 mg/dl de experimentar un brote en los siguientes 12 meses.
La gota es causada por una combinación de factores, incluida la hiperuricemia. De hecho, sólo un pequeño porcentaje de estos pacientes desarrolla gota. La edad avanzada, el sexo masculino, la obesidad, una dieta con purinas, el alcohol, las drogas, las enfermedades concomitantes y la herencia se han relacionado con la gota y/o la hiperuricemia. Entre los fármacos causantes se encuentran los diuréticos, la aspirina en dosis bajas, el etambutol, la pirazinamida y la ciclosporina.
El consumo de alimentos de origen animal como mariscos (p. ej., camarones, langosta), órganos (p. ej., hígado y riñón) y carnes rojas puede provocar hiperuricemia y gota (cerdo, ternera). El alcohol, las bebidas azucaradas, los refrescos y el jarabe de maíz con alto contenido de fructosa son posibles causas de esta afección.
Desencadenantes
Un brote puede ser desencadenado por cualquier enfermedad que induzca cambios en la concentración de urato extracelular. El estrés (cirugía, trauma reciente o hambruna), las consideraciones dietéticas (p. ej., alimentos grasos, cerveza, vino y licores) y los medicamentos son ejemplos de estas circunstancias (p. ej., aspirina, diuréticos o incluso alopurinol).
Epidemiología de la gota
La prevalencia de la gota varía según la edad, el sexo y el país de origen. La gota afecta del 1 al 4% de las personas en los Estados Unidos. A nivel mundial, la edad avanzada y el sexo masculino son dos factores de riesgo comunes. La gota es de 2 a 6 veces más común en hombres (3 a 6%) que en mujeres en los países occidentales (1 a 2%).
La prevalencia aumenta con la edad, pero se detiene después de los 70 años. En los años 2007-2008, alrededor del 3,9 por ciento de los adultos en los Estados Unidos fueron diagnosticados con gota. Las personas con enfermedades crónicas como hipertensión, enfermedad renal crónica, diabetes, obesidad, insuficiencia cardíaca congestiva e infarto de miocardio tienen más probabilidades de desarrollar gota.
Comorbilidades:
La gota está frecuentemente relacionada con la hipertensión, la diabetes, la hiperlipidemia y el síndrome metabólico. Los pacientes con psoriasis producen más urato y tienen más probabilidades de desarrollar gota. Los pacientes con insuficiencia renal, por el contrario, tienen una menor excreción de uratos, lo que puede provocar ataques de gota.
Fisiopatología de la gota
hiperuricemia
La hiperuricemia es un elemento importante en el desarrollo de la gota porque reduce la solubilidad del urato, lo que promueve la nucleación y el crecimiento de los cristales de urato monosódico. Tanto la descomposición de las purinas exógenas como las endógenas producen ácido úrico en la sangre, que luego se elimina por los riñones. La base de la elevación de los niveles séricos de ácido úrico es la sobreproducción y/o subexcreción de ácido úrico.
Respuesta inflamatoria
Cuando los macrófagos fagocitan los cristales de urato monosódico, se desarrollan complejos proteicos citosólicos que se activan, provocando inflamación (inflamasoma NLRP2). Después de eso, estos complejos atraen la caspasa-1, que convierte la pro-IL-1beta en IL-1beta. La respuesta inflamatoria de la gota está mediada principalmente por IL-1beta. Provoca vasodilatación, reclutamiento de monocitos e inicia e intensifica la cascada inflamatoria. El aumento de la secreción de IL-1beta puede provocar la degradación de huesos y cartílagos. Otras citocinas implicadas en la respuesta inflamatoria incluyen TNF-1, IL-6, CXCL8 y COX-2.
Síntomas de gota
Los síntomas de un ataque de gota son frecuentemente visibles en un paciente. La primera articulación metatarsofalángica es la articulación más afectada. En algunos casos, también están afectados el astrágalo, el subastragalina, el tobillo y la rodilla. Aunque las articulaciones mencionadas anteriormente se ven afectadas con frecuencia por la gota, el médico debe prestar especial atención a otras articulaciones, en particular a aquellas con osteoartritis subyacente. Además de las articulaciones, pueden dañarse otras estructuras periarticulares, como los tendones y la bursa.
La mayoría de los pacientes presentan molestias articulares de aparición repentina. El dolor puede ser repentino, despertando al paciente del sueño, o puede haberse desarrollado gradualmente durante unas horas antes de la presentación, alcanzando su máxima intensidad a las 24 horas. El dolor suele ser agudo y resistente a los remedios caseros habituales; Incluso tocar el porro puede ser terrible. La inflamación local causada por brotes de gota comúnmente se manifiesta como articulaciones eritematosas, hinchadas y calientes. Fiebre, malestar general y cansancio son algunos de los síntomas sistémicos de la inflamación articular.
Los hallazgos del examen físico corresponden a la historia clínica del paciente. Por lo general, la articulación lesionada está enrojecida, hinchada, caliente y sensible. El brote en quienes padecen gota crónica puede afectar a muchas articulaciones. Puede inducir un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que puede diagnosticarse erróneamente como sepsis, cuando hay múltiples articulaciones afectadas.
Los pacientes con hiperuricemia prolongada pueden desarrollar tofos, que son nódulos formados por depósitos subcutáneos de urato. Las articulaciones, las orejas, las yemas de los dedos, los tendones y las bolsas son lugares comunes donde aparecen los tofos.
Diagnóstico de gota
Análisis del líquido sinovial
La identificación de cristales de urato monosódico es el estándar de oro para el diagnóstico de gota. Durante un brote de gota, el líquido sinovial suele ser de color amarillo y de apariencia más turbio. Se compone de cristales y glóbulos blancos. El líquido sinovial en pacientes con artritis séptica será más opaco, con un color amarillo verdoso. El líquido sinovial de la artritis séptica tiene un recuento de glóbulos blancos más alto (más de 50 000/ml) y una tinción de Gram positiva cuando se examina con un microscopio. Además, las bacterias estarán presentes en los cultivos, mientras que los cristales estarán ausentes.
Bajo microscopía polarizada, se pueden observar cristales con forma de aguja y birrefringencia negativa en la aspiración de líquido sinovial o tofo. También se requiere artrocentesis para confirmar el diagnóstico y descartar otras causas de artritis séptica, como la enfermedad de Lyme o la pseudogota (pirofosfato de calcio).
Estudio de laboratorio
Durante un brote de gota, el recuento de glóbulos blancos, la velocidad de sedimentación globular (ESR) y los niveles de proteína C reactiva (PCR) suelen estar elevados; sin embargo, estas características no son específicas y no respaldan el diagnóstico.
Los niveles de urato sérico también pueden ser normales durante un brote agudo de gota. Una vez pasado el brote, el médico debe comprobar el nivel de urato sérico en pacientes con un diagnóstico de gota poco claro. En individuos sintomáticos, la hiperuricemia ayuda en el diagnóstico clínico de gota, pero no confirma definitivamente el diagnóstico. En la población general, la hiperuricemia asintomática no es infrecuente. Es menos probable que se diagnostique gota si los valores de urato sérico son consistentemente bajos.
Se puede evaluar la excreción urinaria fraccionada de ácido úrico, especialmente en personas jóvenes que tienen hiperuricemia sin motivo aparente. Puede ayudar a distinguir entre la sobreproducción y la subexcreción de ácido úrico y servir como guía terapéutica.
Imágenes
La ecografía y la TC de energía dual (DECT) pueden ayudar a diagnosticar la gota, aunque no se utilizan habitualmente. Un realce hiperecoico sobre el cartílago, a menudo conocido como signo de doble contorno, indica depósito de urato monosódico en la ecografía. Debido a la atenuación del haz tras la exposición a dos espectros de rayos X diferentes, DECT puede detectar urato.
Manejo de la gota
El tratamiento de la gota está determinado por los objetivos del tratamiento. El objetivo principal durante los brotes agudos es minimizar la inflamación y el malestar. El objetivo a largo plazo es reducir los niveles de urato sérico para prevenir los brotes y la regresión de los tofos.
Brotes agudos
El objetivo del tratamiento de los brotes agudos es reducir la inflamación y las molestias que la acompañan. Para disminuir la intensidad y duración del brote, el médico debe iniciar la medicación dentro de las primeras 24 horas de haber comenzado.
La terapia no farmacológica, como el reposo con compresas frías aplicadas tópicamente, se puede utilizar con medicamentos antiinflamatorios. Los AINE, la colchicina o los glucocorticoides sistémicos son los tratamientos de primera línea para los brotes de gota. Para evitar un nuevo brote, las terapias deben durar al menos de 7 a 10 días.
No hay evidencia que sugiera que un AINE sea mejor que el otro. El naproxeno o el diclofenaco son ejemplos de AINE de acción rápida y dosis altas. Debido a su perfil de toxicidad, no se recomienda la indometacina.
En comparación con un placebo, se ha demostrado que la colchicina reduce el dolor en más del 50 % en un experimento de control aleatorio después de 24 horas. La FDA recomienda comenzar con 1,2 mg y luego cambiar a 0,6 mg una hora después. Doce horas después del último tratamiento se debe administrar una dosis preventiva (0,6 mg una o dos veces al día).
Las dosis deben reducirse en poblaciones de mayor edad, así como en aquellas con enfermedad renal crónica (ERC) y/o insuficiencia hepática. Debido a un mayor riesgo de toxicidad por colchicina, es posible que los pacientes que toman otros medicamentos que afectan el citocromo P450 (CYP) 3A4 y la glicoproteína P deban suspender o cambiar su régimen de prescripción.
Cuando los AINE y/o la colchicina están contraindicados en personas con gota, se recomiendan los glucocorticoides. Los pacientes con insuficiencia renal también se benefician de estos medicamentos. Para los brotes de gota monoarticular, se pueden administrar glucocorticoides por vía intraarticular y, para los brotes poliarticulares, se pueden administrar por vía oral. Anakinra, canakinumab y rilonacept son antagonistas de la IL-1 que son eficaces para los brotes agudos de gota, aunque no están aprobados para este uso en los Estados Unidos.
Brotes no agudos
farmacologico
El médico no debe iniciar el tratamiento reductor de uratos (ULT) en pacientes con hiperuricemia asintomática o gota con ataques raros (1 brote/año). Las pautas para iniciar ULT del American College of Rheumatology 2012 incluyen lo siguiente:
- Brotes frecuentes (mayores o iguales a dos por año)
- ERC etapa 2 o más
- Diagnóstico de tofo en el examen físico o por imágenes.
- Urolitiasis pasada.
Para evaluar los efectos adversos y la respuesta terapéutica, la medicación para reducir los uratos se inicia en una dosis modesta. En personas con tofos, la dosis se ajusta cada 2 a 6 semanas para alcanzar niveles de urato sérico inferiores a 6 mg/dl o 5 mg/dl.
Para reducir el riesgo de brotes de gota al comienzo del ULT, se recomienda la profilaxis con colchicina durante 3 meses en pacientes sin tofos o 6 meses en pacientes con tofos después de alcanzar el objetivo de urato sérico.
ULT se puede clasificar en tres clases (según los mecanismos).
- Inhibidores de la xantina oxidasa (XOI) : XOI actúa previniendo la producción de ácido úrico. El alopurinol y el febuxostat son miembros de esta clase. En el caso de la gota, el alopurinol es el ULT farmacológico de primera línea. El médico debe controlar periódicamente las enzimas hepáticas, la función renal y el recuento sanguíneo. Los posibles efectos secundarios del alopurinol son erupciones cutáneas o hipersensibilidad grave al alopurinol que pone en peligro la vida (particularmente en pacientes HLA-B*5801 positivos).
- Uricosúrico
Los fármacos uricosúricos funcionan mejorando la eliminación de uratos en los riñones. Estos fármacos son ineficaces como monoterapia en pacientes con aclaramiento de creatinina bajo (menos de 30 ml/minuto) y están contraindicados en aquellos que han tenido nefrolitiasis en el pasado. Probenecid y lesinurad son ejemplos de medicamentos de esta clase. El probenecid es el único fármaco autorizado para su uso exclusivo. Uricase se prescribe exclusivamente a personas que tienen gota refractaria.
La uricasa convierte el ácido úrico en alantoína, que es soluble en agua. Los medicamentos de uricasa autorizados para el tratamiento de la hiperuricemia incluyen pegloticasa y rasburicasa. Los pacientes deben dejar de tomar otros medicamentos ULT antes de comenzar esta terapia porque pueden desarrollar anticuerpos contra la uricasa, que sólo pueden descubrirse mediante el control del nivel de urato sérico, que no se ve afectado por otros tratamientos. Esta clase de fármaco también está contraindicada en personas que tienen un déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD); por lo tanto, se debe comprobar el posible tratamiento para esta enzima antes de iniciar el tratamiento.
- Inhibidor de la interleucina-1 (IL-1) : la inflamación en la gota está mediada en gran medida por la interleucina-1 (IL-1). Los agentes bloqueadores como anakinra y canakinumab, que bloquean esta interleucina, son cruciales, especialmente durante los ataques de gota. Esta clase todavía está en investigación. Como resultado, estos agentes aún no han sido aprobados en los Estados Unidos para los ataques de gota.
No farmacológico
Se anima a los pacientes de gota a cambiar sus hábitos para evitar futuros ataques.
Entre las recomendaciones dietéticas se encuentran reducir el consumo de alcohol, restringir las comidas ricas en purinas (carne, mariscos, jarabe de maíz con alto contenido de fructosa y refrescos azucarados) y sustituir productos lácteos bajos en grasa o sin grasa por productos lácteos con mayor contenido de grasa. La pérdida de peso y una hidratación adecuada también pueden ayudar a disminuir la frecuencia de los ataques de gota.
Diagnóstico diferencial
- Deposición del CPPD
- Artritis septica
- Osteoartritis
- Artritis reumatoide
- Artritis psoriásica
- Celulitis
Pronóstico de la gota
El pronóstico de la gota depende de las comorbilidades del individuo. Las personas con comorbilidades cardiovasculares tienen una tasa de mortalidad más alta. Cuando la gota se trata adecuadamente, la mayoría de las personas pueden vivir una vida normal con sólo efectos secundarios menores. Los pacientes con síntomas que aparecen a una edad más temprana con frecuencia tienen una afección más grave cuando aparecen. Los ataques recurrentes son comunes en personas que no cambian su estilo de vida.
Complicaciones de la gota
- Tofos, deformidad articular, osteoartritis, pérdida ósea.
- Nefropatía por uratos y nefrolitiasis.
- Complicaciones oculares, como conjuntivitis, uveítis o escleritis por la precipitación de cristales de urato.
Enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio
La artropatía por depósito de cristales, enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio (CPPD, por sus siglas en inglés), afecta los tejidos sinoviales y periarticulares. Puede tener como manifestación clínica artritis inflamatoria asintomática, aguda o crónica.
La artritis crónica por depósito de CPP, también conocida como artritis pseudorreumatoide, es un tipo de artritis reumatoide que afecta las muñecas y las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) y tiene una historia clínica creciente y menguante que puede durar varios meses.
La enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio es causada por cristales de pirofosfato de calcio dihidrato que a menudo afectan las articulaciones más grandes y que soportan peso, como las caderas, las rodillas y los hombros.
Causas del CPPD
Se cree que un desequilibrio entre la generación de pirofosfato y los niveles de pirofosfatasas en el cartílago enfermo es la causa de la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico. El pirofosfato reacciona con el calcio en la membrana sinovial y los tejidos circundantes para generar CPP.
La CPPD se ha relacionado con una serie de comorbilidades. En varias investigaciones se encontró que el hiperparatiroidismo tiene la correlación favorable más fuerte con la CPPD, seguido de la gota, la osteoartritis, la artritis reumatoide y la hemocromatosis. La osteoporosis, la hipomagnesemia, la enfermedad renal crónica y la suplementación con calcio son algunas de las otras comorbilidades.
Se cree que la deposición de pirofosfato de calcio activa el sistema inmunológico, lo que provoca inflamación y lesión adicional de los tejidos blandos.
Síntomas de la CPPD
La artritis aguda por pirofosfato de calcio tiene síntomas comparables a los de la artropatía aguda por uratos, como edema articular, eritema y malestar. Hasta en la mitad de estos pacientes puede presentarse fiebre leve. La rodilla es la articulación más afectada, pero también pueden verse afectadas otras articulaciones que soportan peso, como las caderas y los hombros.
La artritis CPP crónica afecta a un subconjunto de pacientes, con episodios crecientes y menguantes de artritis inflamatoria no sincrónica que afecta a varias articulaciones que no soportan peso, como las muñecas y las articulaciones MCP, similar a la artritis reumatoide.
Se debe sospechar enfermedad por depósito de cristales en pacientes de edad avanzada que presentan artritis degenerativa aguda en las articulaciones que soportan peso. Es más probable que las personas mayores adopten un enfoque más amable. Después de lesiones catastróficas, algunas personas experimentarán brotes agudos.
Diagnóstico de la artritis CPP
Los pacientes con enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio deben someterse a una artrocentesis para el análisis del líquido sinovial, así como a una radiografía de las articulaciones afectadas, después de un examen físico exhaustivo.
La presencia de cristales romboidales en el aspirado de líquido sinovial observado bajo microscopía polarizada podría usarse para confirmar el diagnóstico. La birrefringencia positiva es común en estos cristales.
Si bien la presencia de condrocalcinosis en las imágenes respalda el diagnóstico de CPPD, su ausencia no lo descarta. La ecografía (EE.UU.) puede revelar indicaciones tempranas, como irregularidades del cartílago. La condrocalcinosis, o calcificación del cartílago de la articulación, se puede observar en las imágenes radiológicas.
Investigaciones anteriores han demostrado que las imágenes por resonancia magnética (MRI), en particular las secuencias de eco de gradiente, pueden usarse para evaluar la carga de formación de cristales de pirofosfato de calcio en el cartílago de las articulaciones.
Manejo de la enfermedad por depósito de pirofosfato de calcio.
La reducción de la inflamación y la estabilización de cualquier afección metabólica subyacente que pueda predisponer a la deposición de cristales de pirofosfato de calcio son los objetivos del tratamiento de los pacientes con trastorno por deposición de pirofosfato de calcio. La succión articular y la inyección intraarticular de glucocorticoides suelen ser el tratamiento de elección en individuos con brotes agudos que afectan a una o dos articulaciones, a menos que esté contraindicado.
Cuando un paciente tiene una inflamación aguda que afecta a tres o más articulaciones, el tratamiento suele ser sistémico, utilizándose con frecuencia medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Se pueden usar colchicina o glucocorticoides sistémicos para tratar a pacientes alérgicos a los AINE.
Una vez descartada o considerada improbable la artritis séptica, se debe realizar una aspiración articular. Se recomienda diferir el tratamiento con glucocorticoides hasta que los cultivos de líquido sinovial sean negativos en personas con signos y síntomas indicativos de artritis séptica.
Para reducir la inflamación adicional, otros métodos incluyen el uso de compresas frías y reposo de las articulaciones con restricciones de carga de peso. Se pueden administrar diariamente dosis bajas de colchicina a pacientes con episodios repetidos de artritis CPP aguda.
Si bien varios medicamentos reducen los niveles de urato sérico y previenen la producción de cristales de urato, actualmente no existe ningún tratamiento que se dirija específicamente a la deposición de cristales de CPP. Como resultado, el tratamiento de los trastornos metabólicos subyacentes, la inflamación de los tejidos blandos y la sintomatología es crucial en el tratamiento de la CPPD.
Pronóstico de la CPPD
La artritis aguda por pirofosfato de calcio suele curarse sola y la inflamación desaparece después de unos días o semanas de tratamiento.
Los pacientes con artritis inflamatoria crónica por CPP pueden experimentar síntomas similares a los observados en la artritis reumatoide, como rigidez matutina, edema localizado y rango de movimiento limitado. La tenosinovitis también puede estar asociada con el síndrome del túnel carpiano o cubital en algunos casos. Con frecuencia están implicadas múltiples articulaciones y pueden ocurrir episodios inflamatorios en un curso clínico no sincrónico, con altibajos y que dura varios meses.
La artritis CPP aguda es más probable en pacientes con comorbilidades articulares subyacentes, como la osteoartritis. Los cristales de CPP activan el sistema inmunológico cuando se depositan, provocando inflamación y daño al fibrocartílago.
Complicaciones de la CPPD
La estructura molecular del pirofosfato de calcio tiene la capacidad de provocar respuestas inflamatorias. La aparición de condrocalcinosis está relacionada con la degradación de los meniscos y del tejido sinovial.
Después de muchos episodios de artritis aguda por cristales de CPP, los individuos pueden desarrollar nódulos o bultos palpables que se asemejan a los tofos de la gota. Estos nódulos se forman en el tejido periarticular y son causados por acumulaciones de cristales de CPP en la membrana sinovial y el tejido blando cercano, lo que puede provocar un deterioro adicional de la articulación.
Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollará afectación de la columna, que puede manifestarse como rigidez de la columna y anquilosis ósea similar a la espondilitis anquilosante. Algunas personas pueden desarrollar síntomas que se asemejan a la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH), como la calcificación del ligamento longitudinal posterior y la compresión de la médula espinal.
Conclusión
La gota es una afección artrítica que causa graves molestias. Se pueden formar cristales afilados en el dedo gordo del pie u otras articulaciones cuando el cuerpo tiene demasiado ácido úrico, provocando ataques de gota, que son episodios de hinchazón y malestar. La gota se puede tratar con medicamentos y con cambios en la dieta y el estilo de vida.
Los pacientes con condrocalcinosis o episodios previos de artritis aguda por pirofosfato de calcio se beneficiarán al saber que circunstancias específicas, como procedimientos quirúrgicos o traumatismos, están relacionadas con los brotes artríticos. Las personas con CPPD que se presentan a una edad más temprana pueden ser examinadas para detectar trastornos metabólicos subyacentes, incluido el hiperparatiroidismo o la hemocromatosis. También es vital obtener una historia familiar completa.