Traumatismo de la columna vertebral

Visión general

El traumatismo de la columna vertebral es causado por una lesión repentina en la médula espinal o los huesos que la rodean. Esta condición afecta más comúnmente la columna cervical (en el cuello) o la columna torácica (en la parte superior de la espalda). Las fracturas, el aplastamiento o la compresión y la dislocación ósea son ejemplos de trauma. Después del trauma inicial, puede ocurrir una lesión adicional como resultado de la hinchazón y la inflamación, así como la hemorragia interna y la acumulación.

 

¿Qué es el trauma espinal?

Una lesión en la médula espinal y la columna vertebral, o los huesos que rodean la médula espinal, causa un traumatismo espinal. El daño a la médula espinal, que contiene nervios que transportan mensajes entre el cerebro y el cuerpo, puede provocar cambios permanentes en las funciones corporales.

Un golpe traumático en la columna vertebral que fractura, disloca, aplasta o comprime una o más vértebras puede provocar una lesión de la médula espinal (vértebras). También podría ser causada por una lesión penetrante en la médula espinal, como una herida de bala.

Las caídas o accidentes menores a veces pueden resultar en una lesión significativa de la médula espinal. Esto puede ocurrir si hay debilidad subyacente, dislocación o inestabilidad causada por una afección no tratada conocida como enfermedad degenerativa de la columna vertebral .

 

El sistema nervioso central

Su sistema nervioso central es una extensión cerebral. Conecta el cerebro con el resto del cuerpo como una columna de tejido blando que desciende por la columna vertebral. Normalmente está protegido dentro de la columna vertebral y se ramifica en nervios periféricos y vías nerviosas que se extienden hasta las extremidades.

Las vías motoras y sensoriales transportan datos desde otras partes del cuerpo hasta el cerebro. Transmiten información crítica sobre el tacto, el peso, la temperatura y el dolor.

Un traumatismo vertebral sostenido a lo largo de la columna vertebral tendrá un impacto inmediato e interrumpirá la conexión con el cerebro. La zona afectada aumenta a medida que el área dañada de la columna vertebral asciende, por lo que las lesiones del cuello y de la parte superior de la columna suponen la mayor amenaza.

 

¿Quién sufre un traumatismo espinal?

El trauma de la médula espinal puede afectar a cualquier persona y con mayor frecuencia es el resultado de un accidente. Los hombres son más propensos que las mujeres a sufrir una lesión traumática de la médula espinal.

Las causas comunes de lesiones traumáticas de la médula espinal son:

• Accidentes automovilísticos
• Caídas
• Actos de violencia (principalmente heridas de bala)
• Lesiones deportivas y recreativas

La artritis, la osteoporosis, el cáncer, la inflamación, las infecciones y la enfermedad degenerativa del disco pueden causar lesiones no traumáticas de la médula espinal.

 

Síntomas de trauma espinal

Las lesiones medulares presentan una distribución bimodal. Los casos de traumatismos en adultos jóvenes suelen implicar lesiones de mayor velocidad en una columna vertebral sana. Los traumatismos en ancianos son frecuentes en edades avanzadas y pueden asociarse a una lesión de menor velocidad en una columna vertebral vulnerable. Éstas pueden ser el resultado de una fractura vertebral patológica, el primer signo de cáncer o la presentación de una lesión aparentemente insignificante.

El daño a la médula espinal puede resultar en lesiones irreversibles y déficit neurológico temporal o permanente. La progresión natural de la LME, particularmente el aumento del edema de la médula espinal, puede hacer que los síntomas empeoren en las horas posteriores a un accidente. La atención temprana de la LME puede tener un impacto significativo en los resultados a largo plazo de estos pacientes, y el transporte seguro y apropiado a los centros de atención definitiva es crítico. La fijación quirúrgica emergente y la estabilización de la lesión espinal, cuando esté indicada, pueden proporcionar el mejor resultado para los pacientes y es la primera etapa de la recuperación.

Las lesiones de la médula espinal se clasifican como completas (sin conexión neurológica entre la corteza del cerebro y el segmento más bajo de la médula espinal sacra) o incompletas (con alguna conexión mantenida). La documentación de la preservación incompleta y / o motora, así como la identificación de déficits unilaterales, son requeridos por los estándares de la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA) para la clasificación de lesiones neurológicas.

Después de una lesión traumática, la médula espinal se vuelve edematosa, y debido a que la columna vertebral tiene una capacidad limitada para la hinchazón, la función neurológica normal se ve comprometida rápidamente. Por encima del nivel de lesión inicial, esto puede afectar aproximadamente dos niveles de salida nerviosa de la médula espinal. A medida que la hinchazón se resuelve con el tiempo, puede haber recuperación a nivel de la LME, pero no siempre en los tramos largos a continuación.

 

Es importante destacar que los pacientes con traumatismo por LME pueden presentar una combinación de déficits neurológicos motores y sensoriales que pueden ser unilaterales o bilaterales, afectando la parte superior y / o inferior del cuerpo. Los pacientes que están conscientes pueden describir sensaciones como entumecimiento, dolor ardiente o falta de sensibilidad o movimiento. La naturaleza emergente y frecuentemente ascendente de los signos y síntomas de la lesión espinal sugiere que el paciente con traumatismo por LME requiere una evaluación exigente y continua, así como monitoreo y manejo. El shock neurogénico y el shock espinal son dos consecuencias graves de una LME.

 

El shock neurogénico se observa en la LME que afecta a la sexta vértebra torácica o superior, que generalmente ocurre dentro de los 30 minutos posteriores al daño de la médula y dura de seis a ocho semanas. Es causada por una disminución en el tono o función vasomotora y simpática del sistema nervioso. Sus síntomas clave son hipotensión, bradicardia y poiquilotermia.

El shock espinal es una combinación de pérdida de reflejos, disminución de los reflejos y disfunción autonómica que ocurre como resultado de la LME. Como resultado, los músculos esqueléticos y lisos están flácidos durante horas o semanas.

 

Se requiere una encuesta primaria y secundaria rápida y sistemática de todos los pacientes con traumatismo espinal. Los objetivos principales son garantizar la comprensión del mecanismo de lesión y el manejo óptimo del patrón en el entorno de emergencia, incluida la prevención de insultos secundarios y la activación de la red de recuperación, con la transferencia oportuna a un centro de trauma apropiado.

 

Tipos de lesión de la médula espinal

Debido a que la mayoría de las lesiones de la médula espinal son causadas por un traumatismo, hay varias formas en que ocurren las lesiones y diferentes tipos de lesiones de la médula espinal. Los accidentes automovilísticos, las caídas, las heridas de bala, las lesiones deportivas y las complicaciones quirúrgicas son algunas de las causas más comunes de lesión de la médula espinal. La mayoría de los casos se pueden dividir en dos tipos de lesión de la médula espinal: lesión completa de la médula espinal y lesión incompleta de la médula espinal.

• Una lesión completa de la médula espinal causa daño permanente al área afectada de la médula espinal. Las lesiones completas de la médula espinal resultan en paraplejia o tetraplejia.
• Una lesión incompleta de la médula espinal se define como daño parcial de la médula espinal. La capacidad de moverse y sentir está determinada por el área de la columna vertebral lesionada y la gravedad de la lesión. La salud y el historial médico del paciente influyen en el resultado.

Tipos de síndrome de LME incompleto

• El síndrome de LME incompleto más común es el síndrome de la médula central, que representa el 15-25% de las LME traumáticas. El síndrome del cordón central se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada que tienen espondilosis cervical y estenosis preexistentes y están presentes después de una caída que causa hiperextensión cervical. El síndrome de la médula central se distingue por un deterioro motor desproporcionado de las extremidades superiores en lugar de un deterioro motor de las extremidades inferiores, así como por una disfunción de la vejiga y diversos grados de pérdida sensorial.
• El síndrome de Brown-Séquard se observa con mayor frecuencia en personas que tienen una LME traumática penetrante por heridas de bala o cuchillo. La pérdida de la función motora, el tacto ligero, la propiocepción y la sensación de vibración ipsilateral a la lesión, así como la pérdida de dolor y la sensación de temperatura contralateral a la lesión, son todos síntomas del síndrome de Brown-Séquard.
• Los síndromes de la médula anterior y posterior son poco frecuentes en el contexto de la LME traumática, pero son más comunes en pacientes con LME no traumática de origen vascular.

 

Niveles de lesión de la médula espinal

El nivel de lesión de la médula espinal está determinado por cuatro secciones de la médula espinal: cervical, torácica, lumbar y sacra. Cada sección de la columna vertebral protege varios grupos nerviosos que controlan el cuerpo. El tipo y la gravedad de las lesiones de la médula espinal pueden variar dependiendo de qué parte de la columna vertebral está lesionada. 

 

¿Cómo se diagnostican las lesiones agudas de la médula espinal?

Después de cualquier lesión traumática, los socorristas evalúan a los pacientes en el campo e intentan la reanimación mientras los transportan al hospital. Durante este tiempo, los protocolos avanzados de soporte vital para traumatismos dictan que la atención inicial incluya soporte para las vías respiratorias, la respiración y la circulación, así como la inmovilización de la columna vertebral potencialmente lesionada e inestable con un cuello cervical rígido y un tablero.

Aunque los enfoques hospitalarios individuales varían, la mayoría de los pacientes con traumatismos tendrán un examen neurológico macroscópico (que incluye un examen motor y sensorial voluntario de cada extremidad, así como un examen rectal) e imágenes espinales (como radiografías o tomografías computarizadas) si se sospecha una LME. El examen clínico o las preocupaciones tempranas de imágenes radiográficas son seguidas por imágenes avanzadas y exámenes neurológicos detallados.

 

Examen imagenológico 

Cuando se investigan los daños en la columna vertebral y la lesión medular, las herramientas radiológicas más utilizadas son la radiografía simple, la TC y la RM. En la sala de traumatología se realizan radiografías anteroposteriores (AP) y laterales de la columna cervical, así como AP del tórax y AP de la pelvis. Aunque las radiografías no son especialmente sensibles para detectar fracturas sutiles que afecten a la columna cervical, son útiles para detectar lesiones por luxación de fractura macroscópica que se asocian con frecuencia a las lesiones medulares. Es fundamental asegurarse de que todas las radiografías con visualización de la mitad rostral de las vértebras T1 sean adecuadas.

 

Tomografía computarizada

La TC ha sustituido en gran medida a la radiografía en el diagnóstico de lesiones óseas en pacientes traumatizados. En la actualidad, algunos autores realizan y recomiendan una TC de corte fino de alta resolución de la columna cervical a lumbar. En determinadas lesiones cervicales, también puede utilizarse la angiografía por TC para evaluar las arterias vertebrales bilaterales.

Aunque la TC es extremadamente sensible para diagnosticar una fractura o luxación de la columna vertebral, es menos eficaz para evaluar la integridad de las estructuras de los tejidos blandos, como los discos intervertebrales, los ligamentos, la médula espinal y las raíces nerviosas, para lo que es más adecuada la RM. En particular, la secuencia de recuperación de inversión de tau corto (STIR) ponderada en T2 permite identificar el edema relacionado con la lesión y la alteración tisular al evaluar la lesión de ligamentos o discos vertebrales. La RM puede detectar la transección de la médula espinal y evaluar la presencia de edema y/o hemorragia.

En el tratamiento de pacientes con LME y luxación facetaria cervical, el momento de la RM puede ser crítico. La RM previa a la reducción cerrada (corrección de la luxación con tracción) permite detectar la hernia discal, que, si está presente, puede provocar un deterioro del estado neurológico, aunque esto es discutible. Sin embargo, dependiendo de la institución, la RM puede retrasar significativamente el tiempo hasta la descompresión de la médula espinal y requiere un traslado adicional de un paciente con una columna muy inestable.

La iteración más reciente de las directrices de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos para el tratamiento de la LME cervical recomienda la RM antes de realizar una reducción abierta (realineación de los huesos rotos tras una intervención quirúrgica para exponer los huesos) o una reducción cerrada en un paciente inconsciente o que no coopera; si se identifica una hernia discal, las directrices recomiendan una reducción anterior del ápex.

 

IRM 

Es probable que las técnicas microestructurales avanzadas que pueden cuantificar los cambios fisiológicos a nivel celular y evaluar la integridad de los axones (por ejemplo, imágenes de tensor de difusión), la mielinización (por ejemplo, la transferencia de agua de mielina) y la presencia de metabolitos clave relacionados con la isquemia, la pérdida celular o la gliosis (por ejemplo, espectroscopia de resonancia magnética) vean una mayor integración en la atención de los pacientes con LME.

 

Electrofisiología

Se han realizado numerosos estudios electrofisiológicos para predecir el resultado, así como para rastrear y monitorear la recuperación después de una LME traumática. Debido a que no requiere que el paciente sea consciente o comunicativo, la electrofisiología es una herramienta atractiva. Se han estudiado varios parámetros, como el tiempo de conducción a las neuronas motoras, la inhibición cortical y espinal, la excitabilidad de la médula espinal (como el reflejo H) y el deterioro sensorial, que se pueden utilizar para derivar medidas de la función fisiológica y anatómica.

Las mediciones electrofisiológicas, aunque intrigantes como herramienta de investigación, no han demostrado consistentemente un valor agregado para predecir el resultado en pacientes con LME despiertos y alertas. Sin embargo, las mediciones electrofisiológicas pueden proporcionar información sobre los mecanismos subyacentes a la recuperación funcional del paciente (por ejemplo, regeneración, plasticidad o adaptación), que pueden ser útiles a medida que el campo se desarrolla, por ejemplo, en la selección de pacientes para ensayos clínicos.

 

Tratamientos de trauma espinal

La recuperación de un traumatismo de la columna vertebral requiere un equipo dedicado de especialistas en lesiones de la médula espinal (LME). Para desarrollar planes de tratamiento personalizados, nuestros neurólogos colaboran con cirujanos neurológicos y especialistas en rehabilitación. Su tratamiento está determinado por la gravedad de su lesión espinal y sus síntomas.

Desafortunadamente, la función completa después de un traumatismo en la columna vertebral puede no ser posible. Nuestro programa de tratamiento de lesiones de la médula espinal, por otro lado, le ayuda a mantener la mayor independencia posible. 

Para maximizar sus capacidades en el hogar y en su comunidad, recibirá apoyo y educación continuos. Los programas de rehabilitación también pueden ayudarlo a mejorar su calidad de vida, permitiéndole mantenerse física, emocional y socialmente saludable.

 

Inmovilización

Lo más importante que debe hacer inmediatamente después de una lesión traumática en la columna vertebral es prevenir daños mayores. Es posible sufrir una lesión catastrófica sin dejar de ser capaz de moverse. Cualquier movimiento adicional después de la lesión puede aplastar y astillar el hueso, así como dañar permanente e irreversiblemente la médula espinal. Para evitar esto, los socorristas volverán a entrenar e inmovilizarán el cuello / columna vertebral.

 

Cirugía

La cirugía traumática de la columna vertebral se divide en dos etapas. Primero, los cirujanos eliminarán cualquier fragmento óseo, material extraño o sustancia, e intentarán realinear cualquier disco o vértebra mal colocada. La segunda fase de la cirugía tiene como objetivo reforzar y fortalecer la columna vertebral, restaurando la integridad estructural de la columna vertebral y previniendo futuras lesiones.

 

Complicaciones después de una lesión traumática de la médula espinal

Complicaciones locales

Siringomielia

La siringomielia, que ocurre cuando se forma un quiste lleno de líquido, o siringe, dentro de la médula espinal, afecta a aproximadamente el 3% de las personas con LME. El quiste se expande con el tiempo, causando compresión de la médula espinal y mielopatía progresiva años después de la LME.

Algunas personas con siringomielia no tienen síntomas y solo requieren monitoreo periódico. Los pacientes con síntomas graves, por otro lado, pueden requerir un procedimiento quirúrgico de descompresión.

 

Espasticidad

La espasticidad es un trastorno caracterizado por la contracción muscular a largo plazo, lo que resulta en músculos rígidos o rígidos. Esto puede dificultar cualquier tipo de movimiento, como caminar o hablar. También puede tener un impacto en el sueño.

La espasticidad afecta del 65 al 78% de los pacientes con LME crónica. La fisioterapia, los relajantes musculares, la terapia con medicamentos intratecal, las inyecciones de toxina botulínica y la cirugía son tratamientos comunes para la espasticidad.

 

Lesión de la médula espinal: complicaciones sistémicas

• Cardiovascular

Una complicación común de LME es la presión arterial anormalmente baja, especialmente en personas que se han lesionado en la columna cervical (cuello) o torácica (espalda media). Aproximadamente el 60% de las personas tienen hipotensión ortostática sintomática, que causa mareos, debilidad y una breve pérdida de conciencia al levantarse de una posición sentada o acostada.

El uso de medias de compresión o vendaje abdominal, así como la terapia con medicamentos, son tratamientos comunes.

• Disreflexia autonómica

Un evento dañino por debajo del nivel de la lesión, como impactación intestinal, distensión de la vejiga o úlceras por presión, causa disreflexia autonómica. Esto causa una disfunción del sistema nervioso autónomo, lo que impide la comunicación adecuada entre el cuerpo y el cerebro por encima del nivel de la lesión. El sistema nervioso autónomo se autorregula en el sentido de que opera sin su conciencia. Las funciones corporales como la respiración, la presión arterial y la frecuencia cardíaca no se regulan durante la disreflexia autonómica.

Su médico le recetará medicamentos para ayudar a regular su ritmo cardíaco y relajar sus vasos sanguíneos si tiene disreflexia autonómica. Este trastorno puede ocurrir inmediatamente después de la LME o años después, por lo que la salud preventiva a largo plazo, incluido el cuidado intestinal y de la vejiga, es fundamental.

• Respiratorio

Las complicaciones respiratorias son la principal causa de muerte en pacientes con LME crónica. Las LME cervicales y torácicas pueden causar infecciones respiratorias al debilitar el tórax y los músculos abdominales. El resfriado común, la bronquitis y la neumonía son ejemplos de infecciones comunes.

Los pacientes también pueden desarrollar líquido alrededor de los pulmones y son más propensos a desarrollar apnea del sueño (pausas involuntarias en la respiración) e insuficiencia respiratoria. Su médico puede recetarle antibióticos para ayudar a eliminar una infección en su pecho, pero los problemas respiratorios más graves pueden requerir dependencia del ventilador de por vida.

Otras complicaciones sistémicas de la lesión traumática de la médula espinal incluyen:

• Inmunodeficiencia secundaria: La LME puede alterar los glóbulos blancos, aumentando su susceptibilidad a las infecciones (incluyendo neumonía, infecciones del tracto urinario e infecciones de heridas).
• Las LME en o por encima de L1-L2 (la primera y segunda vértebras en la espalda baja) pueden causar disfunción muscular de la vejiga, lo que resulta en problemas para vaciar la vejiga, incontinencia urinaria e infecciones frecuentes del tracto urinario.
• Disfunción intestinal: Según el 39% de las personas con LME, la disfunción intestinal ha repercutido negativamente en su calidad de vida. Las LME pueden provocar estreñimiento y un mayor riesgo de infección.
• Las úlceras por presión son dolorosas y aparecen con mayor frecuencia en las nalgas, la parte externa de los muslos, el sacro, los pies y los tobillos. Si no se tratan con prontitud, estas llagas pueden poner en peligro la vida.
• Osificación heterotópica neurogénica:  La osificación heterotópica neurogénica ocurre en hasta el 53% de las personas con LME crónica y se define como la formación ósea anormal en el tejido conectivo alrededor de las articulaciones. Esta es una ocurrencia común en las articulaciones grandes de las caderas, rodillas, codos y hombros. Puede causar molestias, fiebre y espasticidad.
• Dolor neuropático:  Hasta el 40% de los pacientes con LME crónica experimentan dolor neuropático. El dolor neuropático es complicado y varios tratamientos pueden ayudar a controlarlo. Los medicamentos recetados, la cirugía y los tratamientos alternativos como la acupuntura y la terapia cognitiva conductual se pueden usar en el tratamiento.

 

¿Se pueden prevenir las lesiones agudas de la médula espinal?

No hay una manera segura de prevenir la LME, pero hay muchas medidas que puede tomar que podrían reducir su riesgo, incluyendo:

• No conducir cuando esté bajo la influencia del alcohol o las drogas.
• Siempre usar el cinturón de seguridad mientras esté en un vehículo.
• Tomar precauciones para evitar caídas alrededor de su casa.
• Mantener las armas de fuego descargadas y bajo llave.
• Usar un casco cuando conduzca una motocicleta o participe en cualquier deporte o actividad que pueda provocar lesiones en la cabeza (andar en bicicleta, esquiar, hockey, fútbol, etc.)

 

Vivir con una lesión aguda de la médula espinal

La recuperación de la LME con frecuencia requiere hospitalización y rehabilitación a largo plazo. Es casi seguro que la fisioterapia será una parte importante de su recuperación. Los especialistas trabajarán con usted para prevenir el desgaste muscular y las contracturas, así como para ayudarlo a volver a entrenar otros músculos para ayudar con la movilidad y el movimiento. La terapia ocupacional es otro tipo de terapia que puede ayudarlo a aprender nuevas formas de realizar las tareas cotidianas a pesar de sus nuevas limitaciones físicas.

Un evento traumático que causa una LME es devastador para usted y su familia. Después de la hospitalización y la rehabilitación, el equipo de atención médica ayudará a educar a su familia sobre cómo cuidarlo en el hogar y comprender los problemas específicos que requieren atención médica inmediata.

Después de la hospitalización y la rehabilitación, necesitará evaluaciones y pruebas médicas frecuentes para controlar su progreso. Es fundamental concentrarse en mejorar sus capacidades en el hogar y en la comunidad.

Después de su lesión, puede experimentar tristeza o depresión. Si esto le sucede a usted o a un ser querido, su médico puede aconsejarle que consulte a un profesional de la salud mental. Tanto los antidepresivos como la psicoterapia, también conocida como "terapia de conversación", están disponibles para ayudar a tratar la depresión.

 

Conclusión 

La LME se define como el daño a la médula espinal que causa cambios temporales o permanentes en su función. La LME se clasifica como traumática o no traumática. La LME traumática ocurre cuando un impacto físico externo (por ejemplo, un accidente automovilístico, una caída, una lesión relacionada con el deporte o violencia) causa daño agudo de la médula espinal, mientras que la LME no traumática ocurre cuando la lesión primaria es causada por un proceso de enfermedad aguda o crónica, como un tumor, infección o enfermedad degenerativa del disco.