Tumor de cabeza y cuello

Los tumores de cabeza y cuello abarcan una amplia gama de tumores malignos que pueden ocurrir en o alrededor de la garganta, la boca, la nariz y los senos paranasales. Tumor de cabeza y cuello es un término utilizado para describir un grupo de tumores que surgen principalmente de las capas superficiales de los tractos aerodigestivos superiores (TADS). La boca, la laringe, la faringe y la nasofaringe forman el tracto aerodigestivo superior. Debido a la participación de los revestimientos mucosos de TADS, los carcinomas de células escamosas representan aproximadamente el 90% de todos los cánceres de cabeza y cuello. El carcinoma de células escamosas es un tumor epitelial escamoso maligno con diferenciación significativa y tendencia a metástasis ganglionares primitivas y generalizadas. Diferentes tipos de tumores de glándulas salivales pueden comenzar en la cabeza y el cuello; sin embargo, este tipo de cáncer de cabeza y cuello es poco común. Los tumores de cabeza y cuello se dividen en cinco grupos de cáncer separados, según un análisis de AIHW de 2014. Esta clasificación se basa en la ubicación donde comienzan estos tumores.

Cinco tipos de cáncer de cabeza y cuello se clasifican en 18 sitios de cáncer separados por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). El cáncer de ubicaciones indeterminadas (en el labio, la cavidad oral y la faringe) a veces se clasifica como parte del 6º grupo de cánceres de cabeza y cuello. Como resultado, es posible que un paciente tenga muchos tipos de tumores en diferentes áreas de la cabeza y el cuello al mismo tiempo.

Tipos de cáncer de cabeza y cuello

Cada año, más de 64.000 personas en los Estados Unidos sufren un tumor de cabeza y cuello. El carcinoma de células escamosas (epidermoide) representa más del 90% de los tumores de cabeza y cuello, y los adenocarcinomas, sarcomas y linfomas representan el resto.

Los lugares más comunes para el cáncer de cabeza y cuello son la boca y la garganta.

La laringe (incluyendo la supraglotis, glotis y subglotis)
Cavidad oral (lengua, piso de la boca, paladar duro, mucosa bucal y crestas alveolares)
Espacio orofaríngeo (paredes faríngeas posteriores y laterales, base de la lengua, amígdalas y paladar blando)
La nasofaringe, la cavidad nasal y los senos paranasales, la hipofaringe y las glándulas salivales son partes de la nasofaringe.

Los tumores de la cabeza y el cuello también pueden ocurrir en otras partes del cuerpo:

Tumores intracraneales en adultos y niños
Tumores orbitarios y retinianos
Neuromas acústicos
Tumores de la piel

Estadísticas de cáncer de cabeza y cuello

En los Estados Unidos, los tumores de cabeza y cuello representan aproximadamente el 5% de todas las neoplasias malignas.

El tumor de cabeza y cuello es más común a medida que las personas envejecen. Aunque la mayoría de los pacientes tienen entre 50 y 70 años, la incidencia de cánceres (principalmente orofaríngeos) causados por la infección por el virus del papiloma humano (VPH) está creciendo en las personas más jóvenes. Los hombres son más propensos que las mujeres a contraer cáncer de cabeza y cuello, debido al hecho de que los fumadores masculinos tienden a superar en número a las mujeres fumadoras y porque la infección oral por VPH es más frecuente en los hombres.

En 2021, se espera que más de 69.000 hombres y mujeres en los Estados Unidos sean diagnosticados con tumores de cabeza y cuello, según los investigadores. La mayoría de las personas serán diagnosticadas con cáncer de boca, garganta o laringe. Los cánceres de los senos paranasales y la cavidad nasal, así como los cánceres de las glándulas salivales, son mucho menos frecuentes.

Causas del tumor de cabeza y cuello

Los dos factores de riesgo más importantes para los cánceres de cabeza y cuello, particularmente los tumores de la cavidad oral, la hipofaringe y la laringe, son el consumo de alcohol y tabaco (incluida la exposición al humo y el tabaco sin humo, a veces conocido como "tabaco de mascar" o "tabaco"). Las personas que usan nicotina y alcohol tienen más probabilidades de contraer estos cánceres que las personas que solo usan uno de los dos. El consumo de tabaco y alcohol son las principales causas de carcinomas de células escamosas de la boca y la laringe en la cabeza y el cuello.

La infección por cepas cancerígenas del virus del papiloma humano (VPH), en particular el VPH tipo 16, está relacionada con neoplasias malignas orofaríngeas de las amígdalas y la base de la lengua. La proporción de cánceres orofaríngeos inducidos por la infección por VPH está creciendo en los Estados Unidos, mientras que la incidencia de cánceres orofaríngeos debidos a otras causas está disminuyendo. La infección crónica por VPH es responsable de casi tres cuartas partes de todos los tumores orofaríngeos. Aunque el VPH se puede encontrar en otros tumores de cabeza y cuello, parece ser la única causa de cáncer de orofaringe. Las causas de esto siguen siendo desconocidas.

Los siguientes son algunos de los otros factores de riesgo reconocidos para los cánceres de cabeza y cuello:

Paan (betel quid o mezcla de betel). El consumo de paan (betel quid) en la boca, que es una práctica común en el sudeste asiático, se ha relacionado con un mayor riesgo de cáncer de boca.
Exposición ocupacional. El tumor nasofaríngeo está relacionado con la exposición ocupacional al polvo de madera. Ciertas exposiciones ocupacionales, como el asbesto y las fibras sintéticas, se han relacionado con el cáncer de laringe , pero la evidencia de esta correlación aún no es concluyente. Ciertas ocupaciones en las empresas de construcción, metal, textiles, cerámica, tala y alimentos pueden aumentar el riesgo de tumor de laringe. La exposición al polvo de madera, al polvo de níquel y al formaldehído en el lugar de trabajo está relacionada con neoplasias malignas de los senos paranasales y la cavidad nasal.
Exposición a la radiación. La radiación en la cabeza y el cuello, ya sea para enfermedades no cancerosas o cancerosas, aumenta la posibilidad de tumores en las glándulas salivales.
Infección por el virus de Epstein-Barr. El tumor nasofaríngeo y los tumores de las glándulas salivales están relacionados con la infección por el virus de Epstein-Barr.
Origen étnico. El tumor nasofaríngeo está relacionado con la ascendencia asiática, especialmente las raíces chinas.
Trastornos genéticos subyacentes. Algunas enfermedades genéticas, como la anemia de Fanconi, aumentan la posibilidad de que se formen lesiones premalignas y neoplasias malignas en las primeras etapas de la vida.

Síntomas del tumor de cabeza y cuello

Un bulto en el cuello, una llaga en la boca o la garganta que no se cura y es molesta, un dolor de garganta persistente, dificultad para tragar y un cambio o ronquera en la voz son todos posibles síntomas de tumor de cabeza y cuello. Otras enfermedades menos peligrosas también pueden causar estos síntomas. Cualquiera de estos síntomas debe ser revisado por un médico o dentista.

los tumores en ciertas partes de la cabeza y el cuello pueden causar los siguientes síntomas:

Cavidad oral. Sangrado o dolor anormal; manchas blancas o rojas en las encías, la lengua o el revestimiento de la boca; un crecimiento o hinchazón de la mandíbula que hace que las dentaduras postizas se ajusten incorrectamente o se vuelvan irritantes.
La garganta (faringe). Dolor al tragar; dolor persistente en el cuello o la garganta; dolor o zumbido en los oídos; o dificultad auditiva.
Laringe (caja de voz). Dificultades respiratorias o del habla, molestias para tragar o dolor de oído son todos síntomas posibles.
Cavidad nasal y senos paranasales. Obstrucciones en los senos paranasales que no se resuelven; infecciones sinusales crónicas que no se resuelven con la terapia con antibióticos; sangrado por la nariz; dolores de cabeza persistentes, hinchazón u otros problemas oculares; dolor en los dientes superiores; o problemas de dentadura postiza.
Glándulas salivales. Hinchazón debajo de la barbilla o alrededor de la mandíbula, entumecimiento o parálisis de los músculos faciales, o dolor persistente en la cara, la barbilla o el cuello.

Diagnóstico de tumores de cabeza y cuello

Evaluación clínica
Biopsia
Estudios de imágenes y endoscopia utilizados para determinar la extensión del tumor

El mejor método para descubrir los tumores temprano, antes de que se vuelvan sintomáticos, es hacerse un examen físico de rutina (que incluye un examen oral completo). Los kits de biopsia con cepillo están disponibles comercialmente y se pueden usar para detectar tumores orales. Cualquier dolor de garganta, ronquera u otalgia que dure más de dos o tres semanas debe enviarse a un profesional de cabeza y cuello, quien probablemente hará una laringoscopia de fibra óptica flexible para evaluar la laringe y la faringe.

Por lo general, se requiere una biopsia para un diagnóstico definitivo. Una masa de cuello se biopsia mediante aspiración con aguja fina, que es bien tolerada, precisa y, aparte de una biopsia abierta, no tiene ningún impacto en futuros posibles tratamientos. Se utiliza una biopsia incisional o una biopsia con cepillo para evaluar las lesiones orales. Se realizan biopsias endoscópicas de lesiones nasofaríngeas, orofaríngeas o laríngeas.

Los estudios por imágenes como la tomografía computarizada, la resonancia magnética o la tomografía por emisión de positrones se utilizan para identificar el tamaño del tumor principal, si se ha diseminado a las estructuras circundantes y si se ha diseminado a los ganglios linfáticos del cuello.

Estadificación del tumor de cabeza y cuello

El tamaño y la ubicación del tumor primario (T), el número y el tamaño de las metástasis en los ganglios linfáticos cervicales (N) y la evidencia de metástasis a distancia (M) se utilizan para estadificar los tumores de cabeza y cuello. El estatus del VPH también se tiene en cuenta cuando se trata de cáncer de orofaringe. Con frecuencia se requieren imágenes con tomografía computarizada, resonancia magnética o ambas, así como una tomografía por emisión de positrones, para la estadificación.

Los hallazgos del examen físico y las pruebas realizadas antes de la cirugía se utilizan para determinar la estadificación clínica (cTNM). La estadificación patológica (pTNM) está determinada por las características patológicas del tumor original y el número de ganglios positivos descubiertos durante la cirugía.

La extensión extraganglionar se incluye en la categoría "N" para el tumor que se ha diseminado a los ganglios del cuello. La extensión extraganglionar se diagnostica clínicamente cuando hay evidencia de extensión extraganglionar gruesa durante una evaluación médica, así como pruebas de imagen que confirman la observación. La evidencia histológica de tumor en un ganglio linfático que se extiende a través de la cápsula del ganglio linfático hacia el tejido fibroso circundante, con o sin reactividad estromal concomitante, se conoce como extensión extraganglionar patológica.

Tratamiento para los cánceres de cabeza y cuello

La cirugía y la radiación son los tratamientos más comunes para el tumor de cabeza y cuello. Estos tratamientos se pueden usar solos o junto con quimioterapia [check main article: redundancy] Muchos tumores se comportan de manera idéntica con la cirugía y la radioterapia, independientemente del sitio, lo que permite que otros factores, como la preferencia del paciente o la morbilidad específica de la ubicación, influyan en la selección de la terapia.

Sin embargo, en sitios específicos, una modalidad supera claramente a las demás. Por ejemplo, la cirugía es preferible a la radioterapia para el tumor oral en etapa temprana porque la radioterapia causa osteoradionecrosis mandibular. La cirugía endoscópica se está volviendo más popular; en ciertos tumores de cabeza y cuello, tiene tasas de curación que son comparables o mejores que la cirugía abierta o la radiación, y tiene mucha menos morbilidad. Las técnicas endoscópicas se utilizan con mayor frecuencia para la cirugía laríngea, y los cortes generalmente se realizan con un láser. También se están empleando técnicas endoscópicas para tratar ciertos tumores sinonasales.

Si se elige la radioterapia como tratamiento primario, se administra a la ubicación primaria, así como a los ganglios linfáticos cervicales de ambos lados. El sitio principal, los criterios histológicos y el riesgo de enfermedad ganglionar influyen en si los linfáticos se tratan con radioterapia o cirugía. Los tumores en etapa temprana rara vez requieren tratamiento de ganglios linfáticos, mientras que los tumores más avanzados sí. Los sitios con muchos ganglios linfáticos (como la orofaringe y la supraglotis) con frecuencia necesitan radioterapia de ganglios linfáticos independientemente de la etapa del tumor, mientras que los sitios con pocos ganglios linfáticos (como la laringe) generalmente no lo hacen (para la etapa temprana). La radioterapia de intensidad modulada (RTIM) se dirige a un área pequeña del cuerpo con radiación, lo que potencialmente minimiza los efectos secundarios mientras mantiene el control del tumor.

Los tumores en estadio avanzado (estadios III y IV) con frecuencia necesitan un enfoque multimodal que incluye una combinación de quimioterapia, radioterapia y cirugía. La invasión ósea o cartilaginosa requiere la extirpación quirúrgica del sitio principal y, en la mayoría de los casos, de los ganglios linfáticos regionales (debido al alto potencial de metástasis ganglionar). Si el sitio primario se trata quirúrgicamente, las características de alto riesgo, como numerosos ganglios linfáticos con neoplasia maligna o diseminación extracapsular, se tratan con radioterapia postoperatoria a los ganglios linfáticos cervicales. Debido a que los tejidos irradiados sanan mal, la radiación postoperatoria suele ser preferible a la radiación preoperatoria.

Investigaciones recientes han encontrado que la combinación de quimioterapia con radioterapia adyuvante de cuello mejora el control y la supervivencia del tumor regional. Sin embargo, debido a que esta técnica tiene efectos secundarios graves, como disfagia exacerbada y supresión de la médula ósea, es importante pensar cuidadosamente si agregar o no quimioterapia.

La quimioterapia y la radioterapia combinadas se usan con frecuencia para tratar el carcinoma de células escamosas avanzado sin afectación ósea. La combinación de quimioterapia y radioterapia, a pesar de presentarse como conservadora de órganos, duplica la probabilidad de toxicidades agudas, incluida la disfagia significativa. Para los pacientes debilitados con enfermedad grave que no pueden soportar los efectos secundarios de la quimioterapia y son demasiado riesgosos para la anestesia general, la radiación se puede administrar sola.

La quimioterapia rara vez se utiliza como tratamiento de primera línea para el cáncer. La quimioterapia primaria solo se usa para tumores quimiosensibles como el linfoma de Burkitt o individuos con metástasis extensas (por ejemplo, afectación hepática o pulmonar). El cisplatino, el fluorouracilo y el metotrexato se encuentran entre los medicamentos utilizados para aliviar el dolor y reducir los tumores en pacientes que no pueden ser tratados con tratamientos convencionales. La respuesta puede ser favorable al principio, pero no es duradera, y el tumor casi siempre reaparece. Para algunos pacientes, los medicamentos dirigidos como cetuximab se utilizan cada vez más en lugar de los tratamientos de quimioterapia estándar, sin embargo, los datos de eficacia son insuficientes.

Debido a que los tratamientos de tumores de cabeza y cuello son tan complicados, se requiere una planificación interdisciplinaria del tratamiento. Cada paciente debe ser revisado por una junta de tumores compuesta por representantes de todas las profesiones de tratamiento, así como radiólogos y patólogos, con el fin de lograr un consenso sobre la mejor opción de tratamiento. Un equipo de cirujanos de oído, nariz y garganta y reconstructivos, oncólogos médicos y de radiación, patólogos del habla y el lenguaje , dentistas y nutricionistas es el más adecuado para organizar el tratamiento una vez que se ha determinado.

Debido a que el uso de colgajos de transferencia de tejido libre ha permitido que la reconstrucción funcional y cosmética de las deformidades mejore significativamente la calidad de vida de un paciente después de procedimientos que anteriormente causaban una morbilidad excesiva, los cirujanos plásticos y reconstructivos están desempeñando un papel cada vez más importante. El peroné (típicamente utilizado para reconstruir la mandíbula), el antebrazo radial (frecuentemente utilizado para la lengua y el piso de la boca) y el muslo lateral anterior también son lugares donantes comunes (a menudo utilizados para la reconstrucción laríngea o faríngea).

Tratamiento de la recurrencia del tumor de cabeza y cuello

El manejo de los tumores recurrentes después del tratamiento es difícil y está asociado con riesgos. Después del tratamiento, una masa palpable o una lesión ulcerada en la ubicación inicial con edema o dolor indica fuertemente un tumor persistente. Se requiere TC (con láminas finas) o resonancia magnética para estos pacientes.

Todos los planos cicatriciales y colgajos reconstructivos, así como cualquier tumor restante, se extirpan en caso de recurrencia local después de la intervención quirúrgica. Se puede usar radioterapia, quimioterapia o una combinación de los dos, pero su efectividad es limitada. La cirugía es el mejor tratamiento para los pacientes que tienen una recurrencia después de la radioterapia. Los tratamientos de radiación adicionales pueden beneficiar a algunos pacientes, pero esta estrategia conlleva un riesgo significativo de efectos secundarios y debe usarse con precaución. Pembrolizumab y nivolumab, inhibidores del punto de control inmunitario, están aprobados para tumores recurrentes o metastásicos resistentes a la quimioterapia a base de platino, sin embargo, la evidencia de eficacia que demuestra una mejoría se limita a ensayos pequeños.

Efectos secundarios del tratamiento del tumor de cabeza y cuello

Cada tratamiento contra el cáncer tiene el potencial de problemas y efectos secundarios. Debido a que muchos tratamientos tienen tasas de curación comparables, la selección de la modalidad depende principalmente de las diferencias reales o percibidas en los efectos secundarios.

Aunque la cirugía generalmente se considera la causa de la mayor morbilidad, se pueden realizar varios tratamientos con poco o ningún efecto sobre la estética o la función. Las prótesis, los injertos, los colgajos pediculares regionales y los colgajos libres complejos, entre otras cirugías y técnicas reconstructivas más complejas, a menudo pueden restaurar la función y la apariencia a niveles casi normales.

El letargo, las náuseas y los vómitos significativos, la mucositis, la pérdida transitoria del cabello, la gastroenteritis, la supresión hematológica e inmunológica y la infección son todas consecuencias tóxicas de la quimioterapia.

La radioterapia para el tumor de cabeza y cuello tiene una serie de efectos secundarios. Una dosis de alrededor de 40 Gray destruye permanentemente la función de cualquier glándula salival dentro del campo, lo que lleva a la xerostomía, lo que aumenta en gran medida el riesgo de caries dental. En algunos casos, los tratamientos de radiación más nuevos, como la radioterapia de intensidad modulada (RTIM, por sus siglas en inglés), pueden reducir o eliminar dosis peligrosas para las glándulas parótidas.

Además, las dosis de > 60 Gray perjudican el flujo sanguíneo del hueso, especialmente en la mandíbula, y puede producir osteoradionecrosis. Los sitios de extracción de dientes se degeneran en esta condición, desprendiendo hueso y tejido blando. Como resultado, todo el trabajo dental necesario, como raspado, empastes y extracciones, debe completarse antes de la radioterapia. Cualquier diente que esté en mal estado y no se pueda salvar debe extraerse.

La mucositis oral y la dermatitis en la piel suprayacente también son posibles efectos secundarios de la radioterapia, que podrían conducir a la fibrosis dérmica. La pérdida del gusto y la disminución de la sensación del olfato son comunes , pero generalmente solo temporales.

Pronóstico del tumor de cabeza y cuello

El tamaño del tumor, la ubicación inicial, el origen y la presencia de metástasis regionales o distantes influyen en el pronóstico del cáncer de cabeza y cuello. En general, si un tumor se detecta a tiempo y se trata de manera rápida y adecuada, el pronóstico es excelente.

Los tumores de cabeza y cuello invaden el área local inicialmente, luego se diseminan a los ganglios linfáticos cervicales circundantes. La diseminación del tumor a los linfáticos regionales está relacionada con el tamaño, la extensión y la agresividad del tumor, y disminuye la supervivencia general a la mitad. Los pacientes con tumor en estadio avanzado tienen más probabilidades de desarrollar metástasis a distancia (con mayor frecuencia a los pulmones). Las metástasis a distancia tienen un impacto significativo en la supervivencia y son prácticamente invariablemente incurables.

La tasa de curación también se reduce drásticamente en enfermedades locales avanzadas (un criterio para la etapa T avanzada) con invasión de músculo, hueso o cartílago. La diseminación perineural, como lo indica el dolor, la parálisis o el entumecimiento, sugiere un tumor muy agresivo, está relacionado con la metástasis ganglionar y tiene un mal pronóstico en comparación con una lesión similar que no tiene invasión perineural.

Las tasas de supervivencia a 5 años para los tumores en estadio I pueden ser tan altas como el 90 por ciento, del 70 al 80 por ciento para los tumores en estadio II, del 50 al 75 por ciento para los tumores en estadio III y hasta el 50 por ciento para algunos tumores en estadio IV con la terapia adecuada. Dependiendo de la ubicación y las causas principales, las tasas de supervivencia varían sustancialmente. En comparación con otros tumores, el carcinoma laríngeo en estadio I tiene una alta tasa de supervivencia. En comparación con los cánceres orofaríngeos causados por cigarrillos o alcohol, los cánceres orofaríngeos relacionados con el VPH tienen un pronóstico mucho mejor. Debido a que el pronóstico de las neoplasias malignas orofaríngeas positivas y negativas para el VPH difiere, todos los tumores orofaríngeos deben examinarse para detectar el VPH regularmente.

Prevención de tumores de cabeza y cuello

Las personas que están en riesgo de tumores de cabeza y cuello, especialmente aquellos que fuman, deben hablar con su médico sobre las opciones para dejar de fumar y reducir su riesgo.

Los tumores de cabeza y cuello relacionados con el VPH se pueden reducir evitando la infección oral por VPH. La Administración de Alimentos y Medicamentos dio a la vacuna contra el VPH Gardasil 9 la aprobación rápida en junio de 2020 para la prevención de tumores orofaríngeos y otros tumores de cabeza y cuello causados por las cepas 16, 18 y 58 del VPH en personas de 10 a 45 años.

Aunque no existe una prueba de detección estandarizada o de rutina para los tumores de cabeza y cuello, los dentistas pueden buscar características distintivas del cáncer en la cavidad oral durante un chequeo de rutina.

Conclusión

A pesar del hecho de que el tumor de cabeza y cuello está relacionado con el dolor, la desfiguración, la disfunción, el sufrimiento emocional y la muerte, los desarrollos recientes han dado lugar a mejoras significativas en los resultados. Se introdujeron inhibidores del punto de control inmunitario para el tratamiento de tumores de cabeza y cuello recurrentes o avanzados, y algunos pacientes vieron una mejoría significativa. Las mejoras en la terapia estándar, como los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y ahorradores de órganos, los avances en la radiación y las terapias multimodales curativas, han mejorado la función al tiempo que reducen la morbilidad y la mortalidad. El aumento de la conciencia y la detección del cáncer de orofaringe asociado al virus del papiloma humano (VPH), así como las reducciones en las neoplasias malignas de cabeza y cuello relacionadas con el tabaco, están transformando la comprensión de la enfermedad, su manejo y el pronóstico para los afectados.