Uveítis

Uveítis

Visión general

La uveítis se describe como inflamación del tracto uveal, que tiene componentes anteriores y posteriores. El iris y el cuerpo ciliar forman el tracto anterior, mientras que la coroides constituye el tracto posterior. Como resultado, la uveítis es la inflamación de cualquiera de estos componentes, así como de otros tejidos adyacentes como la esclerótica, la retina y el nervio óptico. La uveítis es frecuentemente idiopática, aunque también puede ser causada por factores genéticos, traumáticos, inmunológicos o virales.

El diagnóstico y la terapia de la afección subyacente son críticos no solo para tratar la enfermedad, sino también para preservar la vista y tal vez revelar problemas sistémicos subyacentes.

Si no se trata o se maneja incorrectamente, la inflamación aguda puede progresar a una inflamación crónica que amenaza la vista, lo que enfatiza la necesidad del profesional de atención ocular primaria de manejar a estos pacientes de manera cuidadosa y eficiente.

 

Uveítis en niños

Uveítis en niños

La uveítis pediátrica es una afección ocular inflamatoria que puede causar pérdida de la visión y problemas oculares. Se relaciona más comúnmente con la artritis idiopática juvenil (AIJ), aunque también se puede encontrar en otras enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Behcet o la sarcoidosis. La uveítis idiopática, o la  uveítis que no tiene una causa sistémica, es al menos tan frecuente como la uveítis asociada a la AIJ. El síntoma más frecuente es la uveítis anterior, que se clasifica por localización anatómica. Se han documentado problemas oculares en hasta el 50% de los niños, pérdida de la visión (agudeza visual de 20/50 o peor) en el 25-40% y ceguera legal (agudeza visual de 20/200 o peor) en hasta el 25%. Un curso crónico caracterizado por remisiones y recaídas es típico, y muchos niños requieren medicamentos inmunosupresores a largo plazo. 

Puede ser aguda, subaguda o crónica. En los Estados Unidos, se estima que hay entre 14 y 17 casos por cada 100.000 personas, con 38.000 nuevos casos verificados cada año.  La uveítis representa el 10% (30.000 nuevos casos cada año) de ceguera legal en los Estados Unidos, y puede afectar a personas de todas las edades, aunque es más frecuente en personas en su tercera y cuarta décadas. Bajo algunas condiciones, el cuerpo crea una respuesta inflamatoria natural como un mecanismo de autocuración.

La infiltración excesiva de neutrófilos, macrófagos y linfocitos puede causar daños irreversibles en el tejido ocular en situaciones crónicas o no tratadas. Las enfermedades infecciosas, no infecciosas y enmascaradas pueden causar uveítis anterior.

El profesional de atención ocular primaria es con frecuencia el primer médico de atención médica en diagnosticar y tratar la uveítis anterior. Se requiere comprender la cascada inmunoinflamatoria para controlar y curar con éxito la inflamación ocular. Esta vía se compone de dos componentes principales: el sistema inmune innato y el sistema inmune adaptativo.

 

Epidemiología

La uveítis puede afectar a personas de todas las edades y puede variar mucho dependiendo del área geográfica y la edad del paciente. En una investigación realizada entre 2006 y 2007, la incidencia de uveítis fue de 24,9 casos por cada 100.000 personas. La uveítis anterior es el tipo más frecuente, representando alrededor de la mitad de todas las ocurrencias de uveítis, mientras que la uveítis posterior es la menos común. Se cree que la inflamación no controlada que se encuentra en la uveítis no tratada, así como las consecuencias relacionadas con esta inflamación no controlada, representan alrededor del 10% de las cegueras en los Estados Unidos.

 

La uveítis afecta a alrededor del 10-20 por ciento de los niños con AIJ. Aquellos que tienen anticuerpos antinucleares positivos (ANA), son jóvenes (6 años) en el momento de su diagnóstico de artritis, tienen AIJ oligoarticular o poliarticular con factor reumatoide (FR) negativo y están al principio de su historia de enfermedad (4 años) se consideran de alto riesgo. Los estándares de detección actuales indican que estos jóvenes son monitoreados cada 3-4 meses. La categoría de AIJ oligoarticular y la edad más temprana en el momento del diagnóstico de AIJ aumentaron los riesgos de uveítis en 287 niños con AIJ, el 18% con uveítis. Además, el 86 por ciento desarrolló uveítis durante los primeros cuatro años después del diagnóstico de AIJ, lo que destaca la importancia de la monitorización regular a lo largo de este intervalo.

 

Etiología 

Etiología de la uveítis

La uveítis suele ser idiopática, sin embargo, se ha relacionado con causas traumáticas, inflamatorias y virales. Los pacientes pueden aparecer con síntomas sistémicos concomitantes o enfermedades infecciosas, lo que indica que la patogénesis no se limita al ojo. La uveítis idiopática representa del 48 al 70% de todos los casos de uveítis.

Las entidades relacionadas con HLA-B27, la artritis idiopática juvenil, la enfermedad inflamatoria intestinal, la sarcoidosis, la enfermedad de Behcet (EB) o la nefritis tubulointersticial con uveítis (NTIU) son todas enfermedades inflamatorias sistémicas que generalmente están relacionadas con la uveítis anterior.

Un breve intervalo entre el diagnóstico de artritis y uveítis, una edad temprana al comienzo de la uveítis, el sexo masculino, la uveítis identificada anterior a la artritis y la presencia de pérdida o problemas de visión durante el primer examen oftalmológico son factores de riesgo.

Los virus (VHS, VVZ, CMV), las bacterias (endoftalmitis, sífilis, TB, etc.) y los parásitos/gusanos son ejemplos de causas infecciosas (toxoplasmosis, enfermedad de Lyme, toxocara, Bartonella sp. u otras infecciones atípicas).

 

Fisiopatología de la uveítis en niños

En general, la fisiopatología de la uveítis en niños no es bien conocida. Se ha postulado que el trauma en el ojo induce daño celular o la muerte, lo que resulta en la producción de citoquinas inflamatorias y uveítis postraumática. Los trastornos inflamatorios inducen uveítis, que se supone que es causada por el mimetismo molecular, en el que un agente infeccioso reacciona de forma cruzada con antígenos específicos del ojo. Las células CD4 Th1 son responsables de la inflamación que amenaza la visión.

Normalmente solo se permite que los linfocitos activados crucen la barrera sangre-retina, reduciendo la sensibilización de las células T vírgenes a las proteínas oculares. 

 

Síntomas de uveítis en niños

Síntomas de uveítis en niños

Los niños pueden quejarse de problemas de visión o problemas de visión de vez en cuando. Los ojos de su hijo pueden parecer rojos o nublados. Sin embargo, debido a que estos síntomas normalmente aparecen gradualmente, la lesión ocular grave puede ocurrir antes de que se descubran las deficiencias visuales. Su hijo requiere exámenes oculares regulares con un oftalmólogo pediátrico para detectar anomalías oculares y evitar que causen daño.

Se requiere una historia médica, familiar y oftálmica completa (particularmente quirúrgica) para el diagnóstico. Una evaluación exhaustiva del sistema también puede ayudar en la identificación de una enfermedad sistémica con signos oculares. Los síntomas variarán según el tejido afectado. La uveítis anterior aguda puede ser unilateral o bilateral, con síntomas que incluyen malestar, problemas de visión, fotofobia e inyección circumlímbal (rubor ciliar).

Debido al desarrollo de sinequia posterior (adherencias del iris a la cápsula del cristalino anterior) en la uveítis anterior, la pupila afectada puede estar constreñida o de forma irregular en comparación con el ojo no afectado. La uveítis intermedia normalmente no causa molestias, pero puede producir problemas de visión y aparición de partículas flotantes, mientras que la uveítis posterior con frecuencia causa pérdida de visión y/o disfotopsias. La panuveítis se caracteriza típicamente por una mezcla de todos estos síntomas debido a que muchas partes del ojo se dañan al mismo tiempo.

Las pruebas de agudeza visual, la biomicroscopía con lámpara de hendidura, las mediciones de presión intraocular y un examen ocular con dilatación deben incluirse en los exámenes físicos. La agudeza visual estenopeica es especialmente útil cuando el paciente ha olvidado sus gafas en casa o se sospecha que tiene un defecto refractivo no corregido. Esto se logra fácilmente perforando un pequeño orificio a través de una taza de espuma de poliestireno y haciendo que el paciente lea la tabla de agudeza visual a través de ese solo agujero. Debido a la afectación del nervio óptico, una anomalía pupilar aferente también puede ayudar en el diagnóstico diferencial.

Se puede notar un enrojecimiento ciliar local o generalizado en el examen con lámpara de hendidura. También se esperan células y brotes en la cámara anterior. El término "célula" se refiere a una colección de glóbulos blancos en la cámara anterior; las células pueden ser tan densas que se han asentado para formar un hipopión blanco dependiente (glóbulos blancos en capas dentro de la cámara anterior), lo que indica una inflamación severa que debe ser evaluada por un oftalmólogo lo antes posible.

Una angiografía con fluoresceína (un método de imágenes basado en tinte ocular) podría detectar helecho vascular (fuga vascular). En ciertas situaciones, la inflamación puede extenderse a la cámara anterior, lo que dificulta la distinción entre uveítis anterior e intermedia.

La uveítis posterior se caracteriza por lesiones retinianas y coroideas, que pueden incluir manchas coriorretinianas localizadas, blanqueamiento de la retina, desprendimientos de retina, vasculitis retiniana y edema del nervio óptico. La historia ocular, como una operación intraocular reciente, plantea la posibilidad de que las hemorragias retinianas y la vasculitis sean causadas por una etiología infecciosa.

 

Signos/síntomas clave más comunes:

  • Uveítis anterior:

Síntomas: ojo rojo, doloroso

Signos: célula de la cámara anterior y destellos, sinequias posteriores, precipitados queráticos

 

  • Uveítis intermedia:

Síntomas: empeoramiento de las partículas flotantes, disminución de la visión

Signos: células vítreas y nublamiento, bolas de nieve, banco de nieve pars plana, edema macular cistoide

 

  • Uveítis posterior:

Síntomas: empeoramiento de la visión, cambios en el campo visual

Signos: lesiones coriorretinianas, blanqueamiento retiniano, revestimiento vascular

 

  • Panuveítis:

Síntomas: ojo rojo, doloroso; agudeza visual severamente deprimida; partículas flotantes

Signos: célula de la cámara anterior y destellos, células vítreas y nublamiento, lesiones coriorretinianas, blanqueamiento de la retina

 

Diagnóstico

Diagnóstico de la uveítis

Por lo general, no se requiere un estudio de laboratorio para el episodio inicial de uveítis anterior, pero la recurrencia debe justificar una evaluación adicional. Debido a la relación con los trastornos sistémicos y el mayor riesgo de pérdida permanente de la visión, la panuveítis intermedia, posterior y posterior requieren una evaluación adicional con una evaluación de laboratorio guiada por el diagnóstico diferencial. Si el paciente tiene uveítis anterior recurrente, es posible que se requieran más pruebas para descartar una afección autoinmune o infecciosa subyacente.

La neuroimagen de la esclerosis múltiple debe evaluarse en la población demográfica adecuada. La selección de laboratorio debe guiarse por los hallazgos y otros síntomas sistémicos concomitantes. La sífilis es el "gran enmascarador" en el cuerpo, como lo es en todas partes, y debe investigarse en todos los casos de uveítis. 

El oftalmólogo de su hijo usará una lente o luz especial para inspeccionar el interior del ojo de su hijo y puede ordenar pruebas adicionales para ayudar a hacer un diagnóstico. Entre estas pruebas se encuentran:

  • Análisis de sangre
  • Pruebas cutáneas
  • Radiografías
  • Las imágenes oculares, como la tomografía de coherencia óptica (TCO), una prueba de imagen no invasiva que utiliza ondas de luz para tomar imágenes de sección transversal de la retina

 

Manejo

Manejo de la uveítis

La uveítis es una infección ocular peligrosa que puede provocar cicatrices en el ojo de su hijo. Debe abordarse lo antes posible.

Los esteroides y los ciclopléjicos tópicos se usan para tratar la inflamación y el malestar. Cualquier tratamiento posterior depende de los procesos vinculados. Los medicamentos antivirales, por ejemplo, son necesarios en la uveítis herpética, pero el bactrim (sulfametoxazol + trimetoprim)  se puede utilizar en la coriorretinitis toxoplasmática.

Los antimetabolitos, biológicos y otros fármacos inmunosupresores (por ejemplo, metotrexato, azatioprina, micofenolato, ciclosporina, adalimumab e infliximab) se requieren con frecuencia para los casos crónicos no infecciosos, particularmente cuando se acompañan de enfermedades inflamatorias sistémicas. Estos agentes, sin embargo, solo deben ser recetados por médicos que hayan sido particularmente educados en su uso y estén familiarizados con su perfil de efectos secundarios.

El tipo más prevalente de uveítis, la uveítis anterior, se trata con corticosteroides tópicos y ciclopléjicos. Para evitar la inflamación de rebote, los esteroides deben reducirse en función de la respuesta clínica. Se debe establecer un seguimiento para monitorear la resolución de la inflamación y para monitorear la PIO debido a la posibilidad de un aumento repentino de la PIO con el tratamiento tópico continuo con esteroides.

Los ciclopléjicos, como la atropina o el Cyclogyl®, se utilizan para reducir las molestias al reducir los espasmos corporales ciliares y para evitar y/o lisar las sinequias posteriores (adherencias del iris a la cápsula del cristalino). Estos medicamentos normalmente se usan dos veces al día hasta que la inflamación ha disminuido o ha disminuido en gran medida antes de suspenderse.

El tratamiento para la panuveítis intermedia, posterior y panuveítis es aún más complicado y debe ser dirigido por oftalmólogos, especialmente expertos en uveítis, siempre que sea posible.

 

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial para el ojo

Hay numerosas razones diferentes de un ojo doloroso y rojo con cambios/pérdida visual que se encuentran comúnmente en la atención de rutina y en el departamento de emergencias. Al examinar una queja ocular, es fundamental tener un diferencial amplio en mente porque puede haber una superposición sustancial con los síntomas del paciente. Para identificar entre las siguientes razones de un ojo rojo y dolorido, se deben requerir habilidades particulares en cada circunstancia. Las pruebas de agudeza visual, las medidas de PIO, la biomicroscopía con lámpara de hendidura y la tinción con fluorosceína son ejemplos de estos talentos especializados.

La conjuntivitis puede manifestarse como un ojo rojo doloroso acompañado de fotofobia. La conjuntivitis bacteriana puede causar secreción purulenta, que la uveítis no hace. Los pacientes con conjuntivitis viral o alérgica comúnmente tienen una secreción serosa, aunque también pueden estar secos. La presencia de folículos conjuntivales palpebrales y la ausencia de inflamación de la cámara anterior ayudan en el diagnóstico de conjuntivitis. La quemosis (edema conjuntival) también se observa en la conjuntivitis, pero no en la uveítis.

La queratitis es una infección grave de la córnea. Por lo general, se observa en individuos que tienen antecedentes de uso de lentes de contacto y se manifiesta con molestias, fotofobia e inyección perilímbica. La córnea en la queratitis se oscurece con frecuencia, si no es completamente opaca (es decir, úlcera corneal con infiltrado en anillo), que no se observa en la uveítis. Además, en la queratitis, la pupila es normalmente de forma normal, aunque puede estar constreñida en la uveítis anterior debido al desarrollo de la sinequia posterior.

El glaucoma agudo de ángulo cerrado puede causar un ojo rojo doloroso, así como un cambio en la visión. El paciente puede quejarse de un dolor de cabeza unilateral y puede sentir náuseas, incluso vómitos. La pupila afectada es con frecuencia de dilatación media y receptiva a la luz. La PIO estará muy elevada en el glaucoma agudo de ángulo cerrado, como ocurre en la mayoría de los casos con uveítis.

Sin embargo, la PIO alta se encuentra con infecciones por herpes en el contexto de la uveítis anterior unilateral, por lo tanto, se debe realizar un examen con lámpara de hendidura, especialmente en busca de células de la cámara anterior y precipitados queráticos, en cada caso para diagnosticar y tratar correctamente al paciente. La córnea también puede volverse nebulosa como resultado del rápido aumento de la PIO en el glaucoma de ángulo cerrado.

Una abrasión corneal con frecuencia resulta en malestar ocular agudo, fotofobia y llanto. Una historia de trauma en el ojo afectado es frecuentemente respaldada por el paciente. Una gota de proparacaína en el momento del examen aliviará el dolor casi por completo, si no totalmente. Esta sensibilidad a la anestesia tópica no es una característica de ningún tipo de uveítis. El examen con fluoresceína revelará la abrasión como una lesión corneal teñida de colores brillantes que, aunque infecciosa, no mostrará infiltrado / blanqueamiento estromal.

Una panuveítis, como la que se encuentra en las infecciones por herpes y la endoftalmitis, produce una inflamación significativa, lo que resulta en un ojo rojo y doloroso. En la cámara anterior, se puede descubrir un hipopión. Este descubrimiento, como se mencionó anteriormente, debería ser motivo de preocupación. Es necesario un examen ocular dilatado para detectar el blanqueamiento de la retina en la necrosis retiniana aguda y la vitritis sustancial en la endoftalmitis, y como tal, lo más probable es que se requiera una consulta de oftalmología.

Si se sospecha alguna de estas enfermedades, se debe programar una cita urgente de oftalmología porque ambas son emergencias oculares, y el tratamiento más temprano produce mejores resultados.

 

Las causas más comunes de un ojo rojo y doloroso:

  • Uveítis anterior
  • Queratitis
  • Abrasión corneal
  • Glaucoma agudo de ángulo cerrado
  • Conjuntivitis
  • Escleritis

 

Pronóstico de la uveítis en niños 

Pronóstico de la uveítis en niños

En la mayoría de las circunstancias, la uveítis tiene un excelente pronóstico si se detecta a tiempo y se trata adecuadamente. Si bien la mayoría de los pacientes sufrirán un problema ocular, la terapia y la cirugía efectivas, si es necesario, reducen la probabilidad de pérdida irreversible de la visión. Debido a la morbilidad y mortalidad severas asociadas con algunos trastornos sistémicos específicos que pueden causar uveítis, la determinación de la etiología subyacente de la uveítis también es crítica.

 

Complicaciones

Problemas oculares

Los problemas oculares pueden causar pérdida de visión en una proporción considerable de niños con uveítis leve a grave. En 2003, 123 niños con panuveítis anterior, media, posterior y panuveítis fueron evaluados en los Países Bajos, 115 fueron evaluados por causas específicas de pérdida de visión y factores asociados con un mal pronóstico visual. La uveítis se observó anteriormente en el 36% de los casos, intermediamente en el 24%, posteriormente en el 19% y la panuveítis en el 21% de los casos.

Fue crónica en el 83% de los casos y bilateral en el 73%. En el 76 % de los casos, se produjeron complicaciones de uveítis. Los problemas más comunes fueron cataratas (35%), seguido del glaucoma (19%). 

Cataratas, sinequias posteriores, membrana epirretiniana (MER), edema macular cistoide (EMC), queratopatía en banda, hipotonía, glaucoma y edema del nervio óptico se encuentran entre las consecuencias. Si bien los esteroides tópicos se pueden usar para tratar la inflamación de la cámara anterior, los esteroides intraoculares, perioculares u orales nunca deben usarse a menos que se hayan descartado etiologías infecciosas mediante un examen cuidadoso y una evaluación de laboratorio debido al peligro de deterioro de la enfermedad y el pronóstico visual.

 

Atención de seguimiento

Los niños y adolescentes con uveítis pueden ser vistos por un oftalmólogo, un reumatólogo o ambos. Cuando la inflamación ocular de su hijo está activa, es posible que deba ser evaluado cada dos semanas. Una vez que se ha controlado la inflamación, se le puede pedir que regrese para sesiones de seguimiento cada tres a seis meses para asegurarse de que su condición no haya cambiado.

 

Conclusión 

La uveítis

La uveítis es uno de los tipos más prevalentes de inflamación ocular que encuentran los profesionales de atención ocular primaria. Una serie de etiologías pueden inducir uveítis anterior, incluyendo enfermedades virales, no infecciosas y enmascaradas. 

Si se sospecha uveítis, se requiere una referencia/consulta oftalmológica inmediata. Los corticosteroides y ciclopléjicos deben usarse lo antes posible para la uveítis anterior. Otras formas de esteroides (orales, perioculares o intraoculares) nunca deben usarse hasta que las etiologías infecciosas se hayan eliminado por completo. El paciente deberá ser seguido para exámenes oculares adicionales y mediciones de PIO.  

Además de presentar signos y síntomas de la enfermedad, la terapia a corto y largo plazo de la uveítis debe incluir el examen de la ubicación, la duración, la patología y la lateralidad. Una evaluación integral de los sistemas, un examen exhaustivo y pruebas de laboratorio pueden ayudar al profesional a reducir la lista de causas probables de la uveítis. Esto es fundamental porque una vez que se establece una lista de diagnósticos, se puede seguir una estrategia adaptada a la terapia. La detección temprana y el tratamiento de niños con alto riesgo de uveítis pueden mejorar los resultados visuales.