Vertebroplastia

Las fracturas vertebrales (fracturas por compresión del cuerpo vertebral) son causas comunes de dolor de espalda severo e incapacitante. Debido al dolor intenso, la inmovilización prolongada, la cifosis, el deterioro pulmonar, la depresión y la pérdida de independencia, muchos pacientes pueden tener una morbilidad significativa y una menor calidad de vida. Los pacientes con fracturas vertebrales (FV) también son más propensos a desarrollar dolor de espalda persistente y tienen tasas de mortalidad más altas.

La osteoporosis es la causa más común de FV. Los cánceres primarios y metastásicos, los traumatismos, el hemangioma y la osteonecrosis se encuentran entre las otras razones. En los Estados Unidos, se identifican más de 750,000 casos de FV relacionados con la osteoporosis cada año, lo que lleva a aproximadamente 117,000 admisiones hospitalarias. La FV afecta a 1,45 millones de personas en todo el mundo cada año, con un riesgo de por vida del 17 por ciento para las mujeres y del 5 por ciento para los hombres.

La terapia médica conservadora, que incluye analgésicos, reposo en cama y aparatos ortopédicos externos, es el tratamiento convencional para la FV sintomática. Los síntomas generalmente mejoran en cuatro a seis semanas, y alrededor de dos tercios de los pacientes responden solo a la terapia conservadora. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes que reciben tratamiento médico conservador pueden no recuperarse y requerirán otro tratamiento.

Galibert y sus colegas describieron por primera vez la vertebroplastia (VP) en la década de 1980, y desde entonces ha sido un tratamiento alternativo comúnmente utilizado para la FV sintomática que no ha respondido a la terapia convencional. VP es una técnica mínimamente invasiva guiada por imágenes que consiste en inyectar cemento óseo en una fractura del cuerpo vertebral para reducir el dolor y aumentar la estabilidad de la fractura. El polimetacrilato de metilo (PMMA) sigue siendo el cemento más utilizado.

Indicaciones de vertebroplastia

El tratamiento de la FV aguda y subaguda dolorosa en pacientes que no han respondido a un ciclo de 4 a 6 semanas de tratamiento médico adecuado es la indicación más común para la VP. Control mínimo o nulo del dolor con analgésicos recetados, o alivio inadecuado del dolor en personas que no pueden tomar narcóticos debido a efectos secundarios no deseados como somnolencia, desorientación y estreñimiento.

La osteoporosis es, con mucho, la causa subyacente más frecuente de FV dolorosa. El cáncer metastásico, el mieloma múltiple y los hemangiomas agresivos dolorosos también son causas comunes. El dolor de la osteonecrosis (enfermedad de Kummel), la enfermedad de Paget, la histiocitosis de células de Langerhans, la osteogénesis imperfecta, la pseudartrosis espinal y los fenómenos de vacío intravertebral se encuentran entre las indicaciones menos frecuentes para el tratamiento. Antes de la estabilización quirúrgica, la VP también se ha utilizado para tratar los ganglios de Schmorl dolorosos y para reforzar los cuerpos vertebrales patológicamente débiles.

Contraindicaciones de la vertebroplastia

La terapia de la FV asintomática y el tratamiento de los pacientes que están mejorando con atención médica conservadora son contraindicaciones absolutas. La medicación profiláctica en personas con osteoporosis que no tienen una FV no se considera una indicación aceptable. La coagulopatía no corregible y la infección local o sistémica activa también son contraindicaciones absolutas. VP no se recomienda si usted es alérgico al PMMA u otras preparaciones de cemento óseo. La interrupción de la pared posterior del cuerpo vertebral o la expansión del tumor en el canal espinal es una contraindicación relativa. Una contraindicación relativa es un tratamiento de la FV muy mal comprimida, que se describe como colapso del cuerpo vertebral a menos de un tercio de su altura original. Estas fracturas son técnicamente más difíciles de tratar y generalmente se asocian con una mayor incidencia de complicaciones. Aunque hay investigaciones sobre cómo responden estos pacientes a la VP, un estudio clínico reciente mostró que las personas con fracturas por compresión graves pueden ser tratadas con éxito y pueden mejorar después de la VP.

¿Cuándo considerar la vertebroplastia?

La mayoría de las fracturas por compresión espinal no requieren cirugía. Sin embargo, si se cumplen las siguientes condiciones, se puede considerar la vertebroplastia:

El dolor dura al menos dos semanas. Si el dolor no mejora en una o dos semanas, la cirugía para reparar la fractura por compresión puede ser una mejor opción que otros tratamientos. La vertebroplastia generalmente se realiza de cuatro a seis semanas después de que ocurra la fractura.
El dolor empeora con la carga axial. Si el dolor empeora cuando se aplica peso a la columna vertebral desde arriba, como al levantarse de la cama o cargar un objeto pesado, es más probable que la fractura por compresión vertebral sea la fuente de la incomodidad y se beneficiaría de un tratamiento de vertebroplastia.
Sin déficits neurológicos asociados . Es poco probable que la vertebroplastia mejore los déficits neurológicos como hormigueo, entumecimiento, debilidad y / o problemas de coordinación si algún componente del hueso está presionando contra la médula espinal o una raíz nerviosa y produciendo deficiencias neurológicas.
Sin cifosis significativa u otras deformidades espinales. La vertebroplastia simplemente cementa la vértebra en su lugar, lo cual está bien si la columna vertebral tiene una forma casi normal. Se puede recomendar un procedimiento separado llamado cifoplastia si una o más fracturas por compresión vertebral han obligado a la columna vertebral a curvarse demasiado hacia adelante (cifosis). La cifoplastia es equivalente a la vertebroplastia en el sentido de que ayuda a restaurar las vértebras lesionadas a su altura natural, corrigiendo las deformidades cifóticas. Otras formas de deformidades pueden requerir una cirugía diferente, como una fusión.
La fractura no cicatriza. Es poco probable que la vertebroplastia ayude a aliviar el malestar si la fractura por compresión se ha curado previamente.

Además, el paciente debe gozar de buena salud para someterse a una cirugía. Si hay una infección ósea, o si la cirugía sería difícil de tolerar, se debe evitar la cirugía.

Preparación para vertebroplastia

El propósito de una operación de vertebroplastia es detener los movimientos dolorosos de una fractura por compresión espinal estabilizándola. Debido a que la vertebroplastia se realiza mediante una pequeña abertura en la piel en lugar de una incisión abierta, se considera un procedimiento mínimamente invasivo. Un tratamiento de vertebroplastia normal dura aproximadamente una hora.

Si tiene molestias en la espalda, que es el signo más común de una vértebra lesionada, se le recomendará la vertebroplastia. Sin embargo, es importante confirmar que el dolor que está experimentando se debe a una fractura del cuerpo vertebral y no a otras enfermedades que podrían causar molestias en la espalda, como la artritis. Una resonancia magnética (IRM) es la forma más precisa de determinar la fuente del dolor.

Sin embargo, debido a que la resonancia magnética utiliza campos magnéticos, no podrá someterse a una resonancia magnética si tiene un marcapasos, piezas de metal, válvulas, clips o implantes en su cuerpo. Hay otras causas por las que la resonancia magnética puede no ser apropiada para usted, que debe abordar con su médico.

Las alternativas a la resonancia magnética incluyen tomografías computarizadas (TC) y gammagrafías óseas nucleares, pero si tiene fracturas múltiples, puede ser difícil determinar cuál está causando su malestar sin una resonancia magnética.

Antes del procedimiento de vertebroplastia, se deben controlar trastornos médicos como la diabetes, la hipertensión o los medicamentos anticoagulantes (anticoagulantes).

Debido a que se le administrará sedación para que tenga sueño, debe ayunar durante al menos 6 horas antes de la cirugía. No es necesario dejar de consumir líquidos claros, pero se debe evitar la leche y otros líquidos comparables (incluidas las sopas).

En el momento de reservar el procedimiento, generalmente se proporciona una hoja preparatoria con instrucciones completas.

Debe comunicarse con su médico o con el hospital o la clínica de radiología donde recibirá el tratamiento si tiene alguna pregunta sobre la preparación del procedimiento.

Procedimiento de vertebroplastia

Si bien hay varias diferencias en la forma en que se realiza la vertebroplastia, el siguiente es el procedimiento estándar:

El paciente es llevado a una sala de rayos X o quirófano, donde él o ella se acuesta cómodamente boca abajo en una mesa acolchada para la cirugía.
El área de la espalda donde penetrará la aguja ha sido esterilizada.
El paciente recibe anestesia local y sedación ligera. Aunque no debe haber dolor en el área donde se realiza el tratamiento, el paciente generalmente está despierto y receptivo en todo momento.
Una aguja de biopsia ósea es guiada hacia la vértebra rota por una pequeña abertura en la piel mediante fluoroscopia con contraste mejorado, que presenta imágenes de rayos X en un monitor de video en tiempo real. Se requiere fluoroscopia para colocar la aguja dentro de la fractura por compresión vertebral sin dañar una estructura vital circundante, como la médula espinal.
El PMMA, un cemento óseo específicamente formulado, se inyecta en la vértebra dañada bajo presión. El cemento óseo cubre los huecos en el hueso y actúa como un yeso interno para mantener estable el hueso vertebral.
La aguja se retira y el cemento se solidifica rápidamente (en unos 10 minutos), congelando y estabilizando los fragmentos de vértebras destrozados.
Se aplica un vendaje a la punción cutánea menor.
Por lo general, se vigila al paciente durante unas horas para asegurarse de que los medicamentos han desaparecido y que el cemento óseo se ha solidificado sin causar problemas. Antes de que se les permita moverse con cuidado, algunos cirujanos pueden querer que el paciente permanezca recostado (acostado) durante una o dos horas.

El paciente puede abandonar la institución médica después de que se complete el período de observación posterior al procedimiento y puede regresar a casa el mismo día. Por lo general, se aconseja a los pacientes que no conduzcan a casa el día del tratamiento, por lo tanto, es posible que se requiera que un amigo o familiar proporcione transporte. Una estancia corta en el hospital puede estar indicada si el paciente requiere supervisión adicional después del tratamiento, es especialmente frágil o requerirá apoyo en el hogar.

Recuperación de la vertebroplastia

Con frecuencia se recomienda reposo en cama o tomarlo con calma en casa durante las primeras 24 horas después de la vertebroplastia. La mayoría de los medicamentos de rutina se pueden continuar y los niveles de actividad se pueden aumentar progresivamente. Puede haber algunas molestias en el sitio de la punción durante unos días, que se pueden aliviar con una bolsa de hielo.

Dentro de las 24 a 48 horas de la cirugía, la mayoría de los pacientes experimentan alivio del dolor. Volver a una actividad física más rigurosa, como los deportes o levantar objetos pesados, puede retrasarse hasta seis semanas.

Unas semanas después de la cirugía, generalmente se planea una visita de seguimiento con el médico para confirmar que la recuperación está progresando bien.

Eficacia de la vertebroplastia

La literatura médica sobre la efectividad de la vertebroplastia es variada, y algunos estudios encuentran que es exitosa, mientras que otros son equívocos o incluso advierten contra la cirugía. La mayoría de las investigaciones actuales sugieren que, en contraste con los tratamientos no quirúrgicos, la vertebroplastia es más efectiva para aliviar el dolor y mejorar la función.

También hay cada vez más pruebas de que la vertebroplastia puede beneficiar a las personas que han tenido una fractura por compresión espinal para vivir más tiempo. La explicación detrás de esto es desconocida, y se necesita más investigación.

Complicaciones de la vertebroplastia

La infección, las reacciones alérgicas y el sangrado excesivo son preocupaciones graves asociadas con todos los procedimientos realizados dentro del cuerpo e incluidos los medicamentos. Otros posibles efectos secundarios de la vertebroplastia incluyen:

Fuga de cemento. Cuando el cemento óseo se escapa fuera de las grietas de fractura por compresión vertebral objetivo, puede surgir este problema. Afortunadamente, las complicaciones del cemento óseo que escapa fuera de la fractura son poco comunes, especialmente si la cantidad es menor. Sin embargo, el cemento óseo puede filtrarse en una raíz nerviosa o en la médula espinal, causando dolor, hormigueo, entumecimiento y / o debilidad, así como problemas de función y movimiento. También se ha documentado que el cemento óseo migra a una vena vertebral y causa problemas, como embolia pulmonar (obstrucción arterial en el pulmón).
Parálisis. Debido a que la vertebroplastia se realiza cerca de la médula espinal y otros nervios vitales, un error en la posición de la aguja podría causar lesiones en una o más extremidades, lo que resulta en debilidad y / o parálisis.
Alivio del dolor fallido. Incluso si no se produjeron errores o dificultades durante el tratamiento, la vertebroplastia puede no aliviar los síntomas.

Esta no es una lista completa de posibles efectos secundarios de la vertebroplastia. Además, se desconoce si la vertebroplastia o cifoplastia aumenta la posibilidad de otra fractura de columna vertebral o costilla, aunque se sabe que un paciente que ya ha sufrido una fractura osteoporótica está en riesgo de fracturas adicionales.

Factores de riesgo de vertebroplastia

Muchos factores pueden aumentar las posibilidades de una vertebroplastia fallida, incluyendo:

Procedimiento retrasado. Si la vertebroplastia no se realiza dentro de las 8 semanas posteriores a la fractura inicial, es menos probable que proporcione un alivio considerable del dolor que las opciones no quirúrgicas. Una explicación probable es que la fractura podría haber comenzado a sanar después de unos meses.
Equipos de fluoroscopia de baja calidad. La capacidad del cirujano para ver la colocación de la aguja a medida que ingresa al cuerpo y se coloca en la región lesionada de la columna vertebral es una de las partes más importantes de la vertebroplastia. Existe cierta evidencia de que el uso de equipos de fluoroscopia de baja calidad, como los portátiles que se observan en los quirófanos hospitalarios, aumenta el riesgo de complicaciones de la vertebroplastia.
Fractura por compresión relacionada con el cáncer. La tasa de complicaciones de la vertebroplastia para las fracturas por compresión espinal relacionadas con el cáncer es de aproximadamente el 11%. En comparación, la tasa de complicaciones con la vertebroplastia para fracturas por compresión debido a la osteoporosis es solo de alrededor del 5%.

Otros factores de riesgo para la vertebroplastia incluyen el nivel de experiencia del cirujano y el patrón de fractura.

Vertebroplastia fallida

La vertebroplastia fallida indica que el procedimiento no alivió completamente el dolor de espalda o cuello, ya sea a corto o largo plazo. El dolor podría haber sido causado por una variedad de factores, que incluyen:

Error quirúrgico
Fuga de cemento acrílico
Nuevas fracturas
Espondilitis infecciosa
Desalojo de cemento

La mala selección del paciente también puede ser un factor en la vertebroplastia fallida, ya que no todas las personas que se someten al procedimiento se beneficiarán médicamente, incluso si la cirugía se consideró exitosa. Además, la vertebroplastia no aborda la osteoporosis ni ninguna otra enfermedad subyacente que pueda haber causado fracturas por compresión. En cualquier momento, podría producirse otra fractura, que son sólo algunas de las posibles razones de la vertebroplastia infructuosa en pacientes que se sometieron a este tratamiento.

¿Cómo se trata la vertebroplastia fallida?

Cuando un paciente tiene una vertebroplastia fallida, el tratamiento debe centrarse en la fuente de la molestia. Como lo indica la amplia gama de posibles causas de fracaso de la vertebroplastia, esto requiere un examen y diagnóstico exhaustivos para identificar cualquier anomalía estructural que pueda beneficiarse de la cirugía de revisión.

Si no se descubren problemas estructurales, se pueden sugerir métodos conservadores. Fisioterapia, ejercicios de fortalecimiento de la espalda, aparatos ortopédicos y soporte de la columna vertebral, medicamentos para el dolor y otros tratamientos para controlar las molestias compresivas y minimizar el riesgo de futuras fracturas se encuentran entre ellos. Las fracturas por compresión causadas por la osteoporosis y sus complicaciones pueden beneficiarse de los medicamentos que previenen las fracturas óseas.

Vertebroplastia en casa

Antes de ser dado de alta de la unidad de día de radiología, se le habrá revisado para asegurarse de que se ha recuperado lo suficiente del medicamento sedante y que cualquier molestia que esté experimentando es tolerable. Para su primera noche en casa, debe tener un adulto responsable con usted.

Apósitos. Las tiras de esterería se colocan sobre los orificios de punción y están cubiertas por un apósito. Si es posible, mantenga este apósito seco. Se puede cambiar con un vendaje limpio similar en casa si se moja o se limpia. Después de 48 horas, se puede retirar.

Cuando se sienta completamente recuperado de su medicamento sedante, puede comenzar a reanudar el ejercicio hoy. Se recomienda que comience lentamente y regrese gradualmente a su actividad normal en el transcurso de 2-3 días. Por favor, discuta cuándo podría regresar a trabajar con su médico. Evite agacharse y pararse durante largos períodos de tiempo.

Analgésicos. Por favor, continúe tomando sus analgésicos según las indicaciones. Durante las primeras 24 horas más o menos, puede experimentar dolor alrededor de los sitios de tratamiento, pero esto debería disminuir y es posible que pueda reducir su medicamento para el dolor. Para un manejo adicional del dolor, consulte a su médico.

Vertebroplastia vs Cifoplastia

La vertebroplastia y la cifoplastia son cirugías mínimamente invasivas para tratar las fracturas dolorosas por compresión vertebral (VCF), que son fracturas de los cuerpos vertebrales que forman la columna vertebral.

Cuando un cuerpo vertebral se rompe, la forma rectangular normal del hueso se aplasta, lo que resulta en dolor. Las fracturas por compresión son un resultado típico de la osteoporosis y pueden incluir el colapso de una o más vértebras en la columna vertebral. La osteoporosis es una enfermedad que causa una pérdida de densidad ósea, masa y fuerza, lo que resulta en una afección en la que los huesos se vuelven cada vez más porosos y propensos a fracturarse. El cáncer puede causar estragos en las vértebras.

Los médicos utilizan la guía de imágenes, generalmente fluoroscopia, para inyectar una mezcla de cemento en el hueso roto a través de una aguja hueca durante la vertebroplastia. Primero se introduce un globo en el hueso agrietado a través de la aguja hueca para producir una cavidad o espacio durante la cifoplastia. Cuando se retira el balón, el cemento se administra en la cavidad.

Conclusión

La VP percutánea es ampliamente reconocida como una opción de tratamiento segura y efectiva para las fracturas vertebrales osteoporóticas y malignas graves que no responden al tratamiento médico estándar. Para lograr los mejores resultados y evitar problemas, la selección exhaustiva del paciente, la evaluación previa al procedimiento y la atención cuidadosa a la técnica correcta son esenciales. Debido a que los ensayos existentes han arrojado resultados contradictorios, se requerirá más investigación para probar definitivamente la eficacia de la VP. Los pacientes deben ser tratados en el marco de un enfoque colaborativo y multidisciplinario, con el consentimiento informado adecuado, hasta que llegue ese momento.