Accident vasculaire cérébrale 

Vue d'ensemble

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC), également connus sous le nom des attaques cérébrovasculaire, sont fréquents chez les patients et peuvent être une cause majeure de morbidité et de mortalité. Les AVC sont classés en trois types : AVC ischémiques, hémorragiques ou sous-arachnoïdiens. Comprendre votre AVC peut vous aider à comprendre le fonctionnement de votre cerveau.

Qu'est-ce qu'un AVC?

Un AVC, également connu sous le nom d'accident cérébrovasculaire ou ACV, se produit lorsqu'une partie du cerveau perd son débit sanguin et que la région du corps contrôlée par les cellules cérébrales privées de sang cesse de fonctionner. Cette perte d'apport sanguin peut être ischémique (manque de débit sanguin) ou hémorragique (saignement dans le tissu cérébral).

Un AVC est considéré comme une urgence médicale car il peut entraîner la mort ou une invalidité grave. Il existe des options thérapeutiques pour les AVC ischémiques, mais elles doivent être initiées dans les premières heures suivant l'apparition des symptômes. Si un AVC est suspecté, le patient, sa famille ou les témoins doivent composer le 9-1-1 et activer immédiatement l'assistance médicale d'urgence.

Une attaque ischémique transitoire (AIT ou mini-AVC) est une brève attaque ischémique dans laquelle les symptômes disparaissent d'eux-mêmes. Cette circonstance nécessite également un examen immédiat afin de réduire le risque d’un futur AVC. Un AVC est classé comme une AIT si tous les symptômes ont disparu dans les 24 heures.

Quels sont les types d'AVC?

Les AVC sont souvent classés selon le mécanisme qui a causé la perte de débit sanguin, soit ischémique, soit hémorragique.                                                                                                                                                                                                Un AVC peut également être classé selon la partie du cerveau qui a été endommagée (par exemple, un AVC temporal droit) et la partie du corps qui a cessé de fonctionner (AVC affectant le bras gauche).

AVC ischémique 

Un AVC ischémique se produit lorsqu'une artère du cerveau devient obstruée ou bloquée, empêchant le sang riche en oxygène d'atteindre les cellules cérébrales. L'artère peut être obstruée de diverses manières. Une artère peut se contracter au fil du temps en raison du dépôt de cholestérol, connu sous le nom de plaque, dans un AVC thrombotique. Si la plaque se rompt, un caillot se forme à l'emplacement, empêchant le sang d'atteindre les cellules cérébrales en aval, les privant ainsi d'oxygène.

Un AVC embolique se produit lorsqu'une artère est bloquée par des débris ou un caillot qui se déplace depuis le cœur ou un autre vaisseau sanguin. Un embole, également connu sous le nom d'embolie, est un caillot, un morceau de matière grasse ou une autre substance qui voyage dans la circulation et se loge dans une artère sanguine, provoquant un blocage.

Les caillots sanguins qui s'embolisent se forment souvent dans le cœur. La cause la plus courante de ces caillots sanguins est la fibrillation auriculaire, une arythmie cardiaque dans laquelle les cavités supérieures du cœur, les oreillettes, ne battent pas en rythme régulier. Au lieu de cela, les oreillettes tremblent comme un bol de gelée en raison du motif électrique erratique. Bien que le sang continue à affluer vers les ventricules (les cavités inférieures du cœur) pour être pompé vers le corps, une partie du sang peut former de minuscules caillots sanguins le long des parois internes de l'atrium. Si un caillot se détache, il peut se déplacer vers le cerveau et obstruer le débit sanguin vers une zone spécifique du cerveau, entraînant un AVC.

Les artères carotides sont deux gros canaux sanguins qui apportent du sang au cerveau. Avec l'accumulation de la plaque de cholestérol, ces artères peuvent se rétrécir ou se sténoser. La surface de la plaque est irrégulière, et des débris peuvent se détacher et s'emboliser dans le cerveau, bloquant les veines sanguines en aval et privant les cellules cérébrales de sang riche en oxygène. 

Accident vasculaire cérébral hémorragique

Lorsqu'une artère sanguine se rompt et que le sang se répand dans le tissu cérébral, les cellules cérébrales cessent de fonctionner. L'hémorragie est souvent causée par une hypertension artérielle mal régulée, qui endommage la paroi artérielle au fil du temps. Un anévrisme, un affaiblissement congénital ou un bombement de la paroi artérielle, ou une MAV (malformation artérioveineuse), une anomalie congénitale dans laquelle une artère et une veine se connectent de manière inappropriée, peuvent également provoquer un écoulement de sang. Le saignement peut générer un hématome, qui détruit directement les cellules cérébrales, ainsi qu'un gonflement, qui met plus de pression sur les tissus cérébraux environnants.

Description d'un accident vasculaire cérébral par l'anatomie et les symptômes

Quatre artères majeures alimentent le cerveau en sang :

• Les artères carotides droite et gauche
• Les artères vertébrales droite et gauche
• Les artères carotides et vertébrobasilaires se combinent pour former le cercle de Willis près de la base du cerveau, et des artères se ramifient de ce cercle pour apporter du sang au cerveau.

Le côté droit du corps est contrôlé par le côté gauche du cerveau et vice versa. La parole est généralement située dans l'hémisphère dominant, qui est le cerveau gauche. L'approvisionnement en sang des deux tiers antérieurs du cerveau, y compris les lobes frontal, pariétal et temporal, est assuré par les artères cérébrales antérieures et moyennes. Ces régions du cerveau sont responsables du mouvement corporel volontaire, de la sensation, de la parole et de la cognition, de la personnalité et du comportement.

Les artères vertébrales et basilaire font partie de la circulation postérieure et alimentent le lobe occipital, qui régule la vision, le cervelet, qui gouverne la coordination et l'équilibre, et le tronc cérébral, qui contrôle les processus cérébraux inconscients tels que la pression artérielle, la respiration et l'éveil.

Les accidents vasculaires cérébraux peuvent être classés selon la fonction corporelle qui est perdue ainsi que l'emplacement du cerveau endommagé. La plupart des accidents vasculaires cérébraux impliquant le cerveau causent des symptômes sur le côté droit ou gauche du corps. Les symptômes d'un accident vasculaire cérébral qui affecte le tronc cérébral ou la moelle épinière peuvent apparaître des deux côtés du corps.

Les AVC peuvent altérer la fonction motrice, ou la capacité du corps à bouger. Une partie du corps, telle que le visage, la main ou le bras, peut être affectée. Tout un côté du corps peut être affecté (par exemple, la partie gauche du visage, du bras et de la jambe). L'hémiplégie (Hémi = moitié + plégie = paralysie) désigne la paralysie, tandis que l'hémiplégie (Hémi = moitié + parésie = faiblesse) désigne la faiblesse d'un côté du corps.

La fonction sensorielle, ou la capacité de sentir, peut également être affectée sur le visage, la main, le bras, le tronc, ou une combinaison de ceux-ci.

D'autres symptômes tels que la parole, la vision, l'équilibre et la coordination aident à localiser la partie du cerveau qui a cessé de fonctionner et contribuent au diagnostic clinique de l'AVC. Il est important de comprendre ce sujet car toutes les pertes de fonction neurologique ne sont pas causées par un AVC, et si l'anatomie et la physiologie ne correspondent pas à la perte de fonction physique, d'autres maladies pouvant affecter le cerveau et le corps peuvent être explorées.

Quelles sont les causes de l'accident vasculaire cérébral?

Les causes de l'accident vasculaire cérébral (AVC) sont diverses.

AVC thrombotique

La cause la plus courante de l'AVC est la formation d'un caillot sanguin qui bloque une artère dans le cerveau (thrombose). L'apport de sang et d'oxygène à la zone du cerveau alimentée par l'artère sanguine obstruée est alors coupé. En conséquence du manque de sang et d'oxygène, les cellules de cette zone du cerveau meurent, et la partie du corps qu'elle régule cesse de fonctionner. Un dépôt de cholestérol dans l'une des petites artères sanguines du cerveau se rompt généralement et déclenche le processus de coagulation. Les facteurs de risque pour le rétrécissement des vaisseaux sanguins du cerveau sont les mêmes que ceux du rétrécissement des canaux sanguins du cœur et de l'infarctus du myocarde. Ces facteurs de risque sont les suivants :

• Hypertension artérielle
• Cholestérol élevé
• Diabète
• Tabagisme
• AVC embolique

Une autre forme d'AVC peut se produire lorsqu'un caillot sanguin ou un morceau de plaque d’athérosclérose (dépôts de cholestérol et de calcium sur l'intérieur du cœur ou de l'artère) se détache, circule dans le sang et se loge dans une artère cérébrale.

Lorsque la circulation sanguine est interrompue, les cellules du cerveau sont privées de l'oxygène et du glucose dont elles ont besoin pour fonctionner, et un AVC se développe. Un AVC embolique est le terme médical pour cette forme d'AVC. Par exemple, un caillot de sang peut se former dans la chambre cardiaque à la suite d'un rythme cardiaque anormal, comme la fibrillation auriculaire. Ces caillots restent généralement attachés à la paroi intérieure du cœur, mais ils peuvent parfois se détacher, circuler dans le sang (emboliser), obstruer une artère cérébrale et causer un AVC.

Une embolie, qu'il s'agisse de plaque ou de caillot, peut également commencer dans une grande artère (comme l'artère carotide, une artère majeure dans le cou qui fournit du sang au cerveau) et descendre vers le bas pour obstruer une petite artère dans le cerveau.

Hémorragie cérébrale

Lorsqu'une artère sanguine dans le cerveau se rompt et saigne dans les tissus cérébraux environnants, on parle d'hémorragie cérébrale. Une hémorragie cérébrale (saignement cérébral) provoque des symptômes d'AVC en privant les zones du cerveau de sang et d'oxygène de différentes manières. Certaines cellules perdent l'afflux sanguin. De plus, le sang est très irritant et peut induire un gonflement des tissus cérébraux (œdème cérébral).

Hémorragie sous-arachnoïdienne

Une hémorragie sous-arachnoïdienne se produit lorsque le sang s'accumule derrière la membrane arachnoïdienne qui tapisse le cerveau. Le sang provient d'un vaisseau sanguin défectueux qui fuit ou se rompt. Cela est souvent causé par un anévrisme (une dilatation anormale du vaisseau sanguin).

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes sont généralement associées à une douleur de tête sévère, des nausées, des vomissements, une sensibilité à la lumière et une raideur du cou. Des conséquences neurologiques graves, telles que le coma et la mort cérébrale, peuvent survenir si l'affection n'est pas diagnostiquée et traitée.

Migraine

Les personnes souffrant de migraines ont tendance à présenter un risque légèrement plus élevé d'AVC.                        Le mécanisme des migraines ou des céphalées vasculaires implique la constriction des artères sanguines dans le cerveau. Certaines crises de migraine peuvent même refléter des symptômes d'AVC, tels que la perte de fonction d'un côté du corps ou des problèmes visuels ou d'élocution. Habituellement, les symptômes disparaissent lorsque la migraine disparaît.

Qu'est-ce qu'une attaque ischémique transitoire (AIT)?

Une attaque ischémique transitoire (AIT), également appelée mini-AVC, est une brève forme d'AVC qui s'améliore et disparaît d'elle-même. C'est une période brève (moins de 24 heures) d'altération transitoire de la fonction cérébrale due à une diminution du débit sanguin. Une AIT entraîne une perte de fonction dans la partie du corps contrôlée par la section endommagée du cerveau.

Un caillot qui se développe spontanément dans une artère sanguine du cerveau est la cause la plus fréquente d'une perte de débit sanguin vers le cerveau (thrombose). Cependant, cela peut également être causé par un caillot qui se forme ailleurs dans le corps, se détache et voyage pour se loger dans une artère cérébrale (embolie). D'autres causes d'une AIT incluent des spasmes artériels et, dans de rares cas, une hémorragie dans les tissus cérébraux. De nombreuses personnes appellent une AIT un "mini-AVC".

Une attaque ischémique transitoire doit être traitée en urgence car il n'y a aucune certitude que le problème se résoudra de lui-même et que la fonction récupérera sans intervention médicale.

Les signes et les symptômes d’un AVC

Les symptômes d'un AVC varient en fonction de la partie du cerveau qui ne fonctionne plus en raison d'un manque d'apport sanguin. Souvent, le patient présentera plusieurs symptômes, notamment :

• Modification aiguë du niveau de conscience ou confusion
• Apparition aiguë de faiblesse ou de paralysie d'une moitié ou d'une partie du corps
• Engourdissement d'une moitié ou d'une partie du corps
• Perte partielle de la vision
• Vision double
• Difficulté à parler ou à comprendre la parole
• Difficulté avec l'équilibre et vertiges

Bien que les symptômes de l'AVC ischémique et hémorragique soient similaires, les personnes souffrant d'un AVC hémorragique peuvent ressentir une plus grande douleur de tête et des vomissements.

Quels sont les tests de diagnostic de l'accident vasculaire cérébral (AVC)?

Plus l'AVC reste non diagnostiqué et non traité longtemps, plus les cellules cérébrales sont privées de sang riche en oxygène et plus le nombre de cellules cérébrales qui meurent et ne peuvent être remplacées est élevé.

L'association américaine du cœur et l'association américaine de AVC conseillent à tous d'être conscients de FAST lorsqu'il s'agit d'identifier un AVC : Face qui tombe, bras faible, difficulté à parler.

Les infirmières et les médecins des services d'urgence peuvent utiliser l'Échelle d'évaluation de l'accident vasculaire cérébral de l'Institut national de la santé pour effectuer une évaluation neurologique plus approfondie et standardisée.

Un diagnostic clinique de l'AVC est généralement posé après l'anamnèse et l'examen physique par un professionnel de la santé. Bien que la rapidité soit essentielle pour parvenir à un diagnostic, il est tout aussi essentiel de comprendre les événements qui ont conduit à la visite du patient. Par exemple, un patient a commencé à bafouiller il y a environ une heure, tandis qu'un autre patient bafouille depuis hier soir.

Le diagnostic doit être posé le plus tôt possible et le traitement avec des médicaments thrombolytiques (thérapies dissolvant les caillots) pour "inverser" l'AVC doit être envisagé. La fenêtre d'intervention est limitée et peut être aussi courte que 3 à 4 heures ou 12 heures suivant le début des symptômes. Par conséquent, les membres de la famille ou les témoins peuvent être tenus de valider les faits, en particulier si le patient n'est pas complètement conscient ou a une déficience de la parole.

Il convient de demander quels symptômes sont présents, quand ils ont commencé et s'ils s'améliorent, progressent ou restent les mêmes. L'historique médical antérieur recherchera les facteurs de risque d'AVC, les médicaments, les allergies et toute maladie ou intervention récente. L'historique médicamenteux est essentiel, en particulier si le patient est sous anticoagulants.

Un examen physique comprend la mesure des signes vitaux et du niveau de vigilance du patient. Un examen neurologique est effectué, qui comprend généralement l'utilisation de l'échelle standardisée d'AVC. Le cœur, les poumons et l'abdomen sont également examinés.

Si un AVC aigu est encore une possibilité, des tests sanguins et une tomodensitométrie (TDM) de la tête sont recommandés. Les tests ne sont cependant pas utilisés pour établir un diagnostic, mais plutôt pour aider à planifier le traitement. Néanmoins, une TDM est fréquemment utilisée pour distinguer entre un AVC ischémique et hémorragique car les approches de traitement sont sensiblement différentes.

Le scanner CT est utilisé pour détecter les saignements ou les tumeurs dans le cerveau, ainsi que pour déterminer la quantité de tissu cérébral ayant une faible irrigation sanguine. Un scanner de perfusion CT, qui utilise une injection de produit de contraste pour évaluer la circulation sanguine cérébrale, peut également être réalisé pour déterminer la quantité de cerveau en danger (perfusion). Une IRM du cerveau peut être indiquée, bien que cette technique ne soit pas largement disponible dans de nombreuses institutions.

Une numération formule sanguine (NFS) pour mesurer le nombre de globules rouges et de plaquettes, des électrolytes, la glycémie et la fonction rénale, ainsi que des tests sanguins pour mesurer la fonction de coagulation du sang, le temps de prothrombine (TP), le temps de céphaline activée (TCA) et le rapport international normalisé (INR), sont tous des exemples de tests sanguins. D'autres tests sanguins peuvent être recommandés en fonction de l'état individuel du patient.

Un électrocardiogramme (ECG) peut être réalisé pour évaluer le rythme et la fréquence cardiaque. Un moniteur cardiaque est souvent placé sur le patient.

Traitement de l'AVC

L'AVC est une urgence médicale, mais un traitement rapide peut restaurer la circulation sanguine vers le cerveau si les patients atteints d'AVC cherchent un traitement dès que possible.

Le premier objectif, comme dans de nombreuses situations, est le CAB (Circulation, Airways, and Breathing, selon les normes actuelles de RCP) pour s'assurer que le patient a une circulation sanguine, pas d'obstruction des voies respiratoires et peut respirer, suivi d'une gestion appropriée de la pression artérielle. La capacité du cerveau à contrôler la respiration, la pression artérielle et le rythme cardiaque peut être perdue dans les AVC graves, en particulier ceux impliquant le tronc cérébral.

Des lignes intraveineuses seront placées chez les patients, de l'oxygène sera fourni, des analyses de sang seront effectuées et des scans CT sans contraste seront effectués. Simultanément, le professionnel de la santé évalue le diagnostic clinique de l'AVC et décide si une thérapie thrombolytique (tPA, un médicament thrombolytique) ou une récupération de caillot (élimination mécanique du caillot par des cathéters insérés dans l'artère bloquée) est une option pour traiter l'AVC.

Comment traiter l'AVC ?

Si un AVC ischémique a été diagnostiqué, il y a une fenêtre de temps pendant laquelle le traitement thrombolytique avec TPA (activateur tissulaire du plasminogène) peut être une option. Le tPA élimine le caillot qui obstrue une artère cérébrale et rétablit la circulation sanguine.

Les AVC hémorragiques sont difficiles à traiter, il est donc essentiel de consulter un spécialiste (neurochirurgien) presque immédiatement pour voir si le patient a des alternatives thérapeutiques (clipping d'anévrisme, évacuation d'hématome ou autres techniques). Contrairement aux AVC ischémiques, les AVC hémorragiques ne sont pas traités avec du TPA ou d'autres médicaments thrombolytiques car ils peuvent aggraver les saignements, aggraver les symptômes d'AVC hémorragique et causer la mort. Il est donc crucial de distinguer entre un AVC hémorragique et un AVC ischémique avant de commencer le traitement.

Combien de patients atteints d'un AVC reçoivent de la TPA?

Le choix de donner de la tPA au bon patient (il existe plusieurs raisons pour lesquelles le médicament n'est pas recommandé même si le patient arrive à temps) est l'un des débats que les professionnels de santé ont avec le patient et la famille car la tPA a le potentiel de provoquer une hémorragie cérébrale. Bien qu'il y ait un avantage potentiel, car les vaisseaux sanguins sont fragiles, il y a 6 % de risque qu'un AVC ischémique évolue vers un AVC hémorragique avec une hémorragie cérébrale. Ce risque est réduit si le médicament est administré tôt et si un patient approprié est choisi.

Certains patients atteints d'un AVC sont éligibles à une thrombectomie mécanique, qui consiste à insérer un petit cathéter dans l'artère bloquée dans le cou ou le cerveau et à aspirer le caillot. La thrombectomie mécanique peut être envisagée jusqu'à 24 heures après le début des symptômes, en fonction du patient, de l'étendue de l'AVC, de l'emplacement du blocage dans le cerveau et de la fonction cérébrale. La thrombectomie mécanique n'est pas disponible dans de nombreux hôpitaux et ne convient pas à tous les patients. Ces opérations nécessitent l'expertise d'un neuroradiologue interventionnel, d'un neurologue ou d'un neurochirurgien.

Lorsque la TPA et d'autres thérapies ne sont pas faisables ou requises, le patient est souvent admis à l'hôpital pour une surveillance, des soins de soutien et une référence pour la réadaptation.

Traitement endovasculaire

La thrombectomie mécanique, ou l'élimination du caillot sanguin responsable de l'accident vasculaire cérébral ischémique, est une thérapie efficace pour les blocages d'une grande artère, telle que l'artère cérébrale moyenne. Cette technique est sûre et efficace si elle est réalisée dans les 12 heures suivant le début des symptômes. Elle n'a pas réduit le risque de mortalité, mais elle a réduit le handicap par rapport à la thrombolyse intraveineuse, qui est couramment utilisée chez les personnes évaluées pour une thrombectomie mécanique. La thrombectomie peut être bénéfique dans certaines situations jusqu'à 24 heures après le début des symptômes.

Craniectomie

Les AVC qui endommagent de vastes zones du cerveau peuvent entraîner un œdème cérébral considérable et des lésions cérébrales ultérieures dans les tissus environnants. Ce syndrome est le plus fréquent dans les AVC qui blessent le tissu cérébral qui dépend de l'artère cérébrale moyenne pour le flux sanguin, et il est également connu sous le nom d'« infarctus cérébral malin » en raison du mauvais pronostic. Des médicaments peuvent être utilisés pour soulager la pression, mais certains patients ont besoin d'une hémi craniectomie, qui est l'ablation chirurgicale temporaire du crâne d'un côté de la tête. Cela réduit le risque de mortalité, mais certaines personnes qui seraient sinon décédées vivent avec des handicaps.

Quel est le pronostic d'une personne qui subit un AVC?

L'AVC est toujours l'une des principales causes de décès aux États-Unis et dans le monde. Aux États-Unis, 20 % des victimes d'AVC décèdent dans l'année suivant l'accident vasculaire cérébral. L'objectif, compte tenu de la capacité à intervenir avec un traitement thrombolytique pour inverser l'AVC et une rééducation plus vigoureuse, est d'améliorer la survie et la fonction des patients après leur rétablissement.

Les hôpitaux disposant de spécialistes, d'équipements et de ressources pour intervenir immédiatement et de manière agressive dans le traitement des AVC ont été trouvés pour améliorer la survie après un AVC ainsi que la fonction et le rétablissement des patients. Savoir quels sont les hôpitaux de votre région désignés comme des centres de traitement des AVC vous sera bénéfique car ils auront l'expertise et l'équipement nécessaires pour réduire les délais de diagnostic et de traitement.

De nombreuses difficultés peuvent survenir chez les patients victimes d'un AVC, et certains peuvent ne pas être en mesure de reprendre un travail à temps plein en raison d'un handicap. Les patients ont des symptômes physiques tels qu'une diminution de la fonction corporelle, des symptômes mentaux tels qu'une cognition altérée et des symptômes émotionnels tels que la dépression et l'anxiété.

Le retour à la fonction dépend du degré de l'AVC, des parties du cerveau et du corps qui ont cessé de fonctionner et de tout problème qui se manifeste. Les patients qui ont perdu leur capacité à avaler peuvent contracter une pneumonie par aspiration, qui survient lorsqu'ils inhalent de la nourriture ou de la salive dans leurs poumons et sont infectés. Les patients qui ont des difficultés à se déplacer peuvent développer des escarres et des infections en raison de la désintégration de la peau. Jusqu'à 10 % des personnes peuvent avoir des crises épileptiques en conséquence. Les crises épileptiques sont plus susceptibles de se produire si l'AVC est sévère.

Est-il possible de se remettre après un AVC?

Une intervention rapide lors d'un AVC aigu et la restauration du flux sanguin vers les tissus cérébraux améliorent les chances de survie des patients et réduisent les dommages cérébraux. Dans les cas où les patients subissent des handicaps physiques, mentaux et émotionnels suite à un AVC, la rééducation permet de retrouver une fonction améliorée et un retour à un niveau d'activité similaire à celui d'avant l'AVC. Encore une fois, la prévention et la réduction des facteurs de risque, non seulement pour les AVC, mais aussi pour les crises cardiaques et la maladie artérielle périphérique (MAP), sont les meilleurs traitements pour prévenir un AVC.

Conclusion

Un AVC se produit lorsqu'un flux sanguin vers une partie du cerveau est soudainement interrompu, causant un arrêt de fonctionnement de cette partie et éventuellement des dommages aux cellules cérébrales. Au cours d'un AVC, les cellules dans la partie touchée du cerveau commencent à mourir, et cette partie du cerveau devient incapable de fonctionner correctement. Cela peut affecter la capacité d'une personne à marcher, parler, manger, voir, lire, socialiser ou effectuer des tâches qu'elle était capable de réaliser avant l'AVC. De nombreux patients ayant subi un AVC souffrent également de fatigue ainsi que de difficultés de mémorisation, de compréhension ou de clarté de la pensée.