Chirurgie de Valve Minimale Invasive

Aperçu

La valve tricuspide, la valve pulmonaire, la valve mitrale et la valve aortique sont parmi les quatre valves de votre cœur qui contrôlent la circulation sanguine. Une valve cardiaque endommagée peut causer une régurgitation, dans laquelle le sang fuit à travers la valve dans la mauvaise direction. Elle peut également causer une sténose, qui empêche la valve de s'ouvrir correctement et de bloquer la circulation sanguine. De plus, la valve mitrale ne se ferme pas correctement lorsqu'elle prolapse.

Si vous avez une valve cardiaque endommagée, votre cardiologue peut vous conseiller de subir une opération de remplacement ou de réparation de la valve. Votre cœur est médicalement arrêté pendant la chirurgie de la valve, et une machine cœur-poumon est utilisée pour oxygéner et faire circuler votre sang. Votre chirurgien retire la valve endommagée, puis coud une valve de remplacement en place. Bien qu'une valve mécanique composée de plastique et de métal soit plus fréquemment utilisée, la valve de remplacement peut être prélevée sur un donneur d'organe.

Il arrive parfois que des valves malades puissent être réparées ; par exemple, si des dépôts de calcium sur la valve peuvent être chirurgicalement retirés, la valve peut être remodelée pour se fermer plus fermement. Parfois, si le trou de la valve est trop grand, des sutures peuvent être utilisées pour le fermer.

De nombreuses institutions proposent à la fois une chirurgie minimale invasive, qui ne nécessite que de petites incisions dans la poitrine, et une chirurgie à cœur ouvert, qui nécessite une incision importante du sternum.

Qu'est-ce que la chirurgie de valve minimale invasive?

La chirurgie de valve cardiaque minimale invasive (MIVS) est réalisée via une incision parasternale, qui est à côté du sternum, une hémisternotomie, ou une mini-thoracotomie droite (les points d'accès les plus courants). Les preuves disponibles démontrent des résultats équivalents ou supérieurs par rapport à la méthode chirurgicale standard, qui nécessite une sternotomie médiane complète. Lorsque cela est possible, une cannulation antérograde de l'aorte ascendante est utilisée (généralement pour la chirurgie de la valve aortique).

La cannulation de l'artère fémorale avec une perfusion artérielle rétrograde est une autre méthode fréquemment utilisée. La perfusion artérielle rétrograde est souvent utilisée malgré un certain désaccord quant à savoir si elle augmente le risque d'accident vasculaire cérébral et d'autres problèmes vasculaires. Cela s'explique par le fait que l'on pense que les avantages l'emportent sur les dangers.

Pour un accès bicave, la cannulation veineuse peut être réalisée par l'appendice atrial droit ou par les veines jugulaire interne et fémorale. Après l'établissement de la circulation extracorporelle, la pince croisée aortique est appliquée sur l'aorte ascendante soit de manière externe dans la chirurgie de la valve aortique, soit de manière endoluminale dans la chirurgie de la valve mitrale et tricuspide à l'aide de l'endoballon.

L'échocardiographie transœsophagienne est importante pour la MIVS pour le diagnostic et le traitement de la pathologie valvulaire, l'implantation de la canule, et le dégazage du cœur après la procédure de la valve.

Types de Chirurgie de Valve Minimale Invasive

Il existe trois types distincts de chirurgie de valve minimale invasive :

Chirurgie de la Valve Aortique Minimalement Invasive

La partie supérieure droite de la poitrine est utilisée pour accéder à la valve aortique pendant la chirurgie, et une incision est pratiquée entre la deuxième et la troisième côte près du sternum. Le chirurgien effectue la procédure de la même manière qu'à travers une incision beaucoup plus importante dans le sternum, en utilisant des instruments chirurgicaux spécialisés et des caméras.

Votre cœur est médicalement arrêté pendant la chirurgie de la valve, et une machine cœur-poumon est utilisée pour oxygéner et faire circuler votre sang. Selon le type de maladie de la valve que vous avez, votre médecin peut réparer la valve ou la remplacer. Votre valve aortique est retirée lors d'une procédure de remplacement de la valve aortique, et une valve mécanique ou une valve provenant d'une vache ou d'un porc est utilisée à sa place.

Chirurgie de Valve Mitrale Minimalement Invasive

Entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche du cœur se trouve une valve connue sous le nom de valve mitrale. Elle permet au sang de circuler dans une direction (de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche), mais pas dans l'autre. La valve mitrale possède deux feuillets. Elle est également appelée valve bicuspide. En raison de deux types différents de maladies de la valve mitrale, les opérations de la valve mitrale peuvent remplacer ou réparer les valves mitrales endommagées :

• Sténose de la valve mitrale. Cela se produit lorsque les feuillets de la valve mitrale durcissent, s'épaississent ou se rassemblent. Par conséquent, moins de sang peut passer de l'oreillette gauche au ventricule gauche par l'ouverture de la valve.
• Régurgitation de la valve mitrale. Cela se produit lorsque les feuillets de la valve mitrale ne sont pas en mesure de se fermer fermement et complètement. Lorsque cela se produit, le sang du ventricule gauche reflue dans l'oreillette gauche. Au fil du temps, cette fuite ou régurgitation peut endommager votre muscle cardiaque.

Remplacement de la Valve Aortique Transcathéter (TAVR)

La chirurgie pour réparer ou remplacer votre valve aortique peut aider à soulager les symptômes et à réduire votre risque de développer des problèmes potentiellement mortels lorsque votre valve aortique ne fonctionne pas correctement en raison d'une sténose aortique. Vous avez la chance de vous sentir mieux et de vivre plus longtemps avec le remplacement de la valve aortique, qui peut être réalisé soit par une opération à cœur ouvert, soit par une chirurgie minimalement invasive. Cependant, TAVR est maintenant le type de traitement le moins invasif.

Dans le TAVR, vos médecins remplacent votre valve endommagée en insérant une nouvelle valve dans votre valve aortique. La nouvelle valve est calée en position, et le TAVR est moins invasif que d'autres opérations de réparation ou de remplacement. Par conséquent, le TAVR présente de nombreux avantages, tels qu'une récupération plus rapide et une réduction des symptômes de la sténose aortique.

Chirurgie de Réparation de Valve Minimalement Invasive

La réparation ou la reconstruction est la première ligne de traitement lorsqu'il s'agit de traiter une valve cardiaque malade ou endommagée car elle protège la valve native et peut contribuer à maintenir la fonction cardiaque globale à long terme. Pour renforcer et resserrer la valve et ses feuilles/cusps, une variété d'instruments de pointe peuvent être utilisés lors de la réparation de la valve. La reconstruction de la valve se présente sous différentes formes, notamment :

• Annuloplastie. Un dispositif en forme d'anneau personnalisé est inséré autour de la valve pour resserrer ou renforcer l'ouverture de la valve (l'anneau).
• Remodelage. L'excès de tissu est éliminé des feuilles et cusps de la valve afin qu'elles se ferment solidement, assurant que la valve puisse s'ouvrir et se fermer efficacement.
• Reconnexion. En cas d'écart ou de déchirure dans les feuilles ou cusps de la valve, celles-ci sont réparées pour permettre à la valve de s'ouvrir et de se fermer efficacement.
• Réparation des cordons structurels. Les feuilles ou cusps de chaque valve sont maintenues en place par de minuscules cordons et muscles qui coopèrent pour ouvrir et fermer la valve. Les cordons peuvent être remplacés ou raccourcis pour permettre à la valve de fonctionner correctement.
• Commissurotomie. Les feuilles et cusps de la valve peuvent s'épaissir et se bloquer en raison d'une sténose de la valve, empêchant la valve de fonctionner correctement. Les feuilles peuvent s'ouvrir et se fermer complètement en retirant le tissu en excès.

Lorsque la maladie ou les dommages sont importants, le remplacement de la valve peut être la solution la plus sûre et la meilleure. Une valve mécanique ou une valve en tissu biologique, qui offrent toutes deux des avantages significatifs, peuvent être utilisées en tant que choix les plus récents pour le remplacement de la valve.

Chirurgie de Valve Minimale Invasive vs Chirurgie de Valve Ouverte

Pour donner au chirurgien un accès direct et non entravé à la poitrine et à la valve cardiaque au cours de cette opération, une sternotomie (entrée dans la poitrine par une incision le long du sternum/os du thorax) est utilisée. La circulation extracorporelle, ou l'utilisation d'une machine cœur-poumon pour oxygéner et faire circuler le sang pendant que le cœur est arrêté, est la façon dont la chirurgie de la valve est généralement effectuée. Les quatre valves cardiaques (aortique, mitrale, tricuspide ou pulmonaire) peuvent être réparées ou remplacées par une chirurgie ouverte.

Contrairement à la chirurgie ouverte, qui nécessite une sternotomie, la chirurgie de valve minimalement invasive accède à la poitrine et à la valve cardiaque par deux petites incisions ou ports (chacun plusieurs pouces de long). Une caméra vidéo spécialisée est placée à travers une incision pour fournir une image claire et détaillée de la valve affectée. Le chirurgien réparera la valve en utilisant des outils spécialisés à travers l'autre petite ouverture, qui n'a que quelques pouces de diamètre, en gardant le cœur aussi proche que possible de sa structure native.

Avantages de la Chirurgie de Valve Minimale Invasive

Depuis des décennies, de nombreux problèmes circulatoires cardiaques ont été traités avec succès chirurgicalement à l'aide d'une chirurgie de valve ouverte. Cependant, de nombreux patients préfèrent maintenant une procédure chirurgicale minimale invasive. Ces opérations sont réalisées à l'aide d'une combinaison de techniques hybrides, de petites caméras et d'instruments fins avancés.

Les adultes subissant des interventions de valve minimalement invasives le font dans des salles d'opération équipées d'outils de diagnostic de pointe, de technologies de pointe et de capacités d'imagerie de pointe. Les capacités d'un laboratoire de cathétérisme cardiaque et d'une salle d'opération sont combinées dans cet environnement. Comparant les méthodes de chirurgie de valve minimalement invasive aux procédures à cœur ouvert, il y a plusieurs avantages. Ils incluent :

• Séjour hospitalier plus court. Il est possible de réduire la durée des séjours à l'hôpital jusqu'à 50 %.
• Moins de complications. Le risque d'infection et de problèmes postopératoires est réduit lors de la chirurgie de valve minimale invasive puisque le sternum n'est pas coupé.
• Moins de douleur. Comparé à la chirurgie à cœur ouvert, moins de traumatismes des tissus et des muscles entraînent moins de douleur.
• Moins de saignement. Les patients perdent moins de sang et sont moins susceptibles d'avoir besoin d'une transfusion en raison de petites incisions.

Moins de cicatrices. Après une intervention de valve minimale invasive, il ne reste que quelques petites cicatrices et/ou une cicatrice de deux pouces.

Inconvénients de la Chirurgie Cardiaque Minimalement Invasive

• Sélection des patients. La sélection des patients peut être plus difficile pour les patients extrêmement grands qui ont une excavatum pectus (le cœur peut être déplacé plus profondément dans le thorax gauche) et ont déjà subi une chirurgie thoracique. Pour exposer suffisamment le champ opératoire, les adhérences de la chirurgie thoracique précédente doivent être éliminées.
• Expertise clinique. La chirurgie de valve minimalement invasive exige l'intégration des signaux vidéo dans la rétroaction visuelle et la coordination main-œil, ce qui nécessite un niveau de compétence particulier. Il faut de l'habileté pour utiliser des instruments plus longs et perdre la sensation tactile pendant la chirurgie assistée par robot. Tout cela indique une courbe d'apprentissage plus raide pour devenir à l'aise avec les procédures.
• Complications vasculaires. Après la cannulation des vaisseaux fémoraux, des problèmes vasculaires peuvent se développer. Ce type de complication a été considérablement réduit par une évaluation préopératoire minutieuse de l'artère iliaque, de l'artère fémorale et de l'aorte effectuée par des techniques d'imagerie supplémentaires (angiogramme/IRM/tomodensitométrie). La perfusion artérielle rétrograde et le risque périopératoire d'accident vasculaire cérébral sont encore signalés.
• Blessure. Une lésion de traction du nerf phrénique doit être évitée lors de l'incision péricardique latérale pour la chirurgie de la valve mitrale.

Candidats pour la Chirurgie de Valve Minimalement Invasive

Plusieurs facteurs peuvent être pris en compte pour décider si une chirurgie de valve est la meilleure option pour une valve endommagée ou malade. En plus de la santé générale du patient et de ses antécédents médicaux, le chirurgien examinera attentivement des aspects importants de sa situation, tels que :

• Les symptômes qui perturbent ou diminuent la qualité de vie.
• Le degré de la condition ou des dommages de la valve.
• La présence d'autres maladies ou dommages cardiothoraciques.
• Si le patient a subi des chirurgies cardiothoraciques dans le passé.

Le meilleur traitement pour un patient peut dépendre de plusieurs facteurs, y compris la chirurgie de valve minimalement invasive. L'âge et les antécédents médicaux du patient, ainsi que le type exact et l'étendue de la maladie valvulaire, sont des facteurs cruciaux. Les meilleurs candidats sont ceux qui ont :

• Une valve gravement endommagée.
• Plusieurs valves endommagées.
• Des blocages artériels graves (maladie coronarienne ou maladie artérielle périphérique).
• L'obésité.
• Subi des chirurgies cardiothoraciques antérieures.

Comment se déroule la chirurgie de valve minimalement invasive

Si un patient présente une maladie de valve isolée et n'a ni une maladie significative de la valve aortique ni une maladie des artères coronaires, il peut être candidat à la chirurgie de valve minimalement invasive. Au lieu de la grande incision médiane et de la division du sternum utilisées dans la chirurgie ouverte classique, seule une petite incision de 4 à 6 cm est pratiquée sur le côté droit de la poitrine pour réaliser la procédure.

L'espace minuscule entre les côtes est utilisé pour la procédure. Le cœur peut être arrêté pendant que la valve est réparée en insérant la machine cœur-poumon à travers une petite incision à l'aine. Pour introduire les dispositifs spécialisés les moins invasifs, un écarteur doux est placé, élargissant doucement la petite zone entre les côtes. Un endoscope (idéalement avec une caméra 3D) est inséré pour obtenir une vue haute résolution de la valve.

La stabilité de la poitrine est entièrement conservée lors de cette approche, les patients guérissent plus rapidement, et la cicatrice mineure sera à peine visible une fois que le patient sera complètement rétabli.

Risques liés à la chirurgie de valve minimalement invasive

Les chirurgies à faible impact comportent des risques, comme tout autre procédé chirurgical. Des mesures sont prises activement pour prévenir et éviter les dangers pendant et après l'opération, avec l'aide d'un chirurgien cardiothoracique et d'une équipe de professionnels coopérative qui maîtrisent parfaitement les problèmes potentiels et les risques associés à la procédure. Par rapport à la chirurgie conventionnelle, la chirurgie à faible impact présente un risque réduit de saignements excessifs (nécessitant des transfusions), un risque d'infection plus faible et aucun danger lié à une sternotomie. Toutefois, la chirurgie valvulaire à faible impact présente des risques similaires à ceux de la chirurgie cardiaque ouverte, tels que :

• Saignements ou caillots sanguins (crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral).
• Infection.
• Pneumonie.
• Pancreatite.
• Insuffisance rénale.
• Irégularités du rythme cardiaque.

Conclusion

Le développement de valves sans suture devrait rendre les remplacements de valves moins invasifs plus simples et plus rapides, avec des risques d'accident vasculaire cérébral plus faibles grâce à des techniques moins invasives. Les valves sans suture deviennent de plus en plus courantes dans les milieux cliniques du monde entier. Cette procédure implique l'élimination de tous les feuillets malades et de la calcification de la valve annulaire, contrairement au remplacement de valve par voie transcathéter, qui permet d'implanter une prothèse extensible plus grande. Après que l'anneau aortique a été nettoyé, une valve bovine sans suture est construite sur un stent auto-expansible qui peut être inséré et libéré pour s'adapter à l'anneau.