Augmentation du menton avant

Qu'est-ce que l'augmentation du menton?

Le menton est un composant cosmétique sous-estimé du visage, pourtant il reste une sous-unité faciale importante qui contribue significativement à la beauté faciale globale. Un visage bien équilibré et harmonieux nécessite un menton de taille, de forme et de contour appropriés.

Les adjectifs "faible" et "fort" sont fréquemment utilisés pour caractériser les mentons d'une certaine morphologie qui ont des impacts psychologiques. Par conséquent, l'art et la science de la modification chirurgicale du menton, soit seule ou dans le cadre d'une modification intégrée de la morphologie osseuse et cutanée du visage, est une composante essentielle de la chirurgie orthognatique (manipulation chirurgicale des parties du squelette facial).

L'augmentation du menton, également connue sous le nom de génoplastie, est une technique populaire de chirurgie plastique du visage visant à améliorer l'esthétique faciale. La génoplastie, ou augmentation du menton par manipulation osseuse ou augmentation par implant, est une composante essentielle de la chirurgie plastique faciale. Lorsqu'elle est réalisée avec une évaluation préopératoire correcte et une exécution technique appropriée, les résultats peuvent harmoniser et restaurer l'équilibre entre les composantes squelettiques, tissulaires et dentaires du bas du visage. Pour évaluer correctement les résultats de l'augmentation du menton, le chirurgien doit effectuer un examen complet du visage et avoir une compréhension solide de l'anatomie essentielle.

Anatomie de base

Pendant la chirurgie d'augmentation du menton, les structures suivantes sont rencontrées :

• Peau et tissu sous-cutané
• Muscle mental
• Périoste mandibulaire
• Muqueuse gingivo-labiale (si l'approche intra-orale est utilisée)
• Nerf mental

Structures anatomiques à risque :

• Le nerf mental
• Le muscle mental : causera un menton ptosique (affaissé) s'il n'est pas réapproximé correctement.

Évaluation préopératoire

Le genre, l'ethnicité, l'âge et les comorbidités médicales sont tous des aspects cruciaux à considérer lors de la planification d'une procédure de génoplastie. Les hommes ont des visages plus larges et carrés, généralement avec des mentons plus saillants, tandis que les femmes ont des visages plus étroits.

Chez les populations jeunes et âgées, l'âge peut être un problème. La chirurgie de la mandibule doit être évitée chez les jeunes individus car le squelette facial inférieur continuera à se développer. Étant donné que la dentition ne se développe pas pleinement avant l'âge de 15 ans, elle est plus vulnérable aux dommages lors des ostéotomies. De plus, en raison de la probabilité d'un stock osseux insuffisant chez les personnes plus âgées ou édentées, l'augmentation alloplastique peut être plus appropriée.

Plus important encore, la génoplastie est un traitement électif qui ne doit être effectué que sur des personnes médicalement aptes. Bien que le tabagisme ne soit pas une contre-indication, il augmente le risque de complications, telles qu'une cicatrisation retardée des plaies et une défaillance de greffe si la génoplastie nécessite une transplantation osseuse. Ensuite, un examen approfondi du bas du visage et de sa relation avec le reste du visage doit être effectué, en tenant compte de la relation dentaire, de la morphologie osseuse maxillo-mandibulaire et de l'enveloppe tissulaire souple. L'objectif est de déterminer si la génoplastie seule ou la chirurgie orthognathique formelle traitant la dysmorphologie maxillaire et/ou mandibulaire répondra mieux aux objectifs esthétiques du patient.

Morphologie dentaire

L'évaluation de l'occlusion et de la relation dentaire est essentielle pour déterminer si une intervention est nécessaire et, le cas échéant, quelle intervention sera la plus adaptée pour traiter la dysmorphologie du patient. La classification d'Angle est utilisée pour établir le lien entre la dentition maxillaire et mandibulaire.

Toute anomalie du menton chez les individus présentant une occlusion normale de classe I peut être traitée par une manipulation isolée du menton. Les patients présentant une occlusion de classe II ou III, en revanche, nécessitent une évaluation plus approfondie pour déterminer s'ils bénéficieraient davantage d'une combinaison d'ostéotomies mandibulaires et maxillaires avec ou sans génoplastie.

La présence de toute compensation dentaire et les antécédents de traitement orthodontique passé, le cas échéant, sont des éléments cruciaux de l'historique dentaire du patient, car une dysmorphologie sous-jacente du squelette peut être identifiée lors de l'évaluation.

Enfin, une mauvaise dentition ou une infection dentaire doivent être traitées avant de considérer la génoplastie.

Évaluation squelettique:

Le principe de base de toute modification du squelette facial reste l'analyse céphalométrique (évaluation des relations dentaires et squelettiques d'un crâne humain). Dans la plupart des cas, cependant, une céphalométrie latérale formelle n'est pas nécessaire. La plupart des individus peuvent être évalués de manière satisfaisante avec une évaluation combinée des tissus mous et dentaires. Néanmoins, les concepts céphalométriques restent importants pour guider la planification du traitement car ils posent les bases de nombreuses connexions tissulaires. Dans les cas compliqués, un examen céphalométrique osseux formel est utile pour comprendre la relation entre la base du crâne, le maxillaire et la mandibule.

Analyse des tissus mous:

Il existe plusieurs méthodes disponibles pour aider à l'analyse des tissus mous, et chaque chirurgien a son ensemble préféré d'analyses qu'il utilise pour déterminer si une génoplastie est nécessaire et quel type de mouvement est requis.

Chaque patient doit être examiné selon les vues frontale et sagittale. Une image grandeur nature avec des vues sagittales, frontales et obliques bilatérales peut être utile.

La compétence labiale, ainsi que la hauteur et la symétrie du visage, peuvent être évaluées depuis l'avant. De plus, le visage doit être examiné avec les lèvres au repos ainsi qu'en souriant pour voir les changements dynamiques des tissus mous avec le mouvement.

1. Compétence labiale - Pour réparer cette déformation, les patients présentant une incompétence labiale peuvent choisir les avantages esthétiques de la génoplastie osseuse par rapport à l'augmentation par implant.
2. Hauteur faciale - La hauteur du tiers inférieur du visage par rapport à la hauteur du tiers moyen du visage doit être mesurée pour déterminer si une augmentation ou une réduction est nécessaire.
3. Symétrie faciale - Les asymétries mandibulaires et mentonnières peuvent nécessiter des mouvements asymétriques et/ou plusieurs ostéotomies.

Ensuite, l'image de profil du visage est examinée, et les problèmes suivants doivent être pris en compte :

1. Pli labiomental - La dépression entre la lèvre inférieure et la région inférieure de la mandibule est une caractéristique essentielle à identifier.
2. Relation lèvre-menton - Une simple ligne reliant la partie la plus visible de la lèvre supérieure et inférieure doit toucher le Pogonion (point médian le plus proéminent sur la face antérieure du menton sur un visage équilibré).
3. Angle cervicomental - L'angle formé par le menton et le cou doit être compris entre 105 et 120 degrés.
4. Évaluation nez-menton - Le nez et le menton doivent se compléter.

Enfin, vérifiez la peau du bas du visage dans les vues frontale et de profil, en mettant en évidence la qualité, l'épaisseur et la flexibilité, ainsi que les anomalies éventuelles. Étant donné que ces facteurs peuvent influencer le résultat final, ils doivent être discutés pour gérer les attentes du patient dans le cadre de la préparation.

Approche de traitement 

Une fois l'examen préopératoire terminé, il est essentiel de rassembler les informations acquises afin de développer le meilleur plan de traitement.

Comme prévu, une partie des décisions est influencée par le point de vue subjectif de chaque chirurgien et son expérience antérieure. De plus, étant donné que c'est souvent une opération facultative, les préférences et les objectifs de chaque patient doivent être pris en compte.

Il existe deux types de chirurgie de génoplastie : la génoplastie osseuse et l'augmentation par implant alloplastique. En général, la plupart des chirurgiens préfèrent mettre des implants plutôt que de réaliser des ostéotomies.

Avec une bonne sélection de patients et d'implants, l'augmentation par implant produit d'excellents résultats et est simple à réaliser.

Contrairement à l'idée reçue, la génoplastie osseuse n'est pas une intervention difficile à exécuter ; en fait, c'est une technique très flexible qui permet une mobilité dans toutes les dimensions.

Elle peut corriger des problèmes qu'un implant ne peut pas, tels qu'un menton trop long, trop court ou asymétrique. De plus, les personnes ayant subi un ou plusieurs échecs d'implants alloplastiques au menton peuvent bénéficier d'une génoplastie osseuse.

Étant donné que la génoplastie osseuse et l'augmentation alloplastique nécessitent différents types d'anesthésie, la santé globale du patient, sa tolérance à l'anesthésie et ses préférences en matière d'anesthésie doivent être pris en compte.

La grande majorité des interventions d'augmentation par implant peuvent être réalisées sous anesthésie locale, avec ou sans sédation.

Pour un meilleur contrôle de la douleur et des voies respiratoires, la génoplastie osseuse doit être réalisée sous sédation intraveineuse au moins dans un cadre contrôlé par un infirmier anesthésiste ou un anesthésiste qualifié.

Comment la génoplastie est-elle réalisée?

Il existe plusieurs procédures chirurgicales pour la génoplastie osseuse et l'augmentation alloplastique. Les concepts chirurgicaux et les principaux processus sont, en général, très similaires. Les subtilités mineures et les divergences sont liées au choix du chirurgien en fonction de son expérience personnelle.

Génoplastie osseuse 

Incision:

• Pour la génoplastie osseuse, une incision intraorale est préférable.
• Après une sédation ou une anesthésie appropriée, le menton est injecté de lidocaïne (anesthésique local) avec de l'épinéphrine à 1:100 000 dans et autour de l'incision prévue, ainsi que des sites de dissection et d'ostéotomie.
• La lèvre inférieure est ensuite tirée vers l'extérieur pour révéler le nerf mental à travers la muqueuse. L'incision doit être maintenue entre le nerf visible et la peau.
• Une fermeture étanche est obtenue en pratiquant une incision et en laissant un manchon substantiel de muqueuse et de muscle. L'électrocautérisation est utilisée pour pratiquer une incision dans la muqueuse et le muscle.

Dissection:

• Un élévateur périosté est ensuite utilisé pour exposer la surface antérieure du menton tout en visualisant et en préservant le nerf mental passant à travers le foramen.
• Une dissection extensive doit être évitée car les attaches des tissus mous aident à maintenir la modification osseuse, réduisent les altérations imprévues des tissus mous et réduisent la résorption osseuse postopératoire.
• Il n'est également pas nécessaire de disséquer au-dessus du nerf mental des deux côtés, car cela augmente le risque de trop étirer ou d'avulser le nerf.

Ostéotomie:

• Après une rétraction adéquate, un crayon stérile est utilisé pour dessiner l'emplacement de l'ostéotomie, qui doit être située au moins 5 mm en dessous des apices des dents canines et 6 mm en dessous du foramen mental pour éviter d'endommager la racine de la dent ou le nerf.
• L'emplacement précis et l'angle de l'ostéotomie seront déterminés par le mouvement souhaité.
• Tout d'abord, une rainure verticale au milieu perpendiculaire à l'ostéotomie proposée est réalisée à l'aide d'une scie oscillante pour servir de point de référence central.
• Un trou de forage peut être créé au milieu du menton distal à ce point, et une vis peut être partiellement insérée ultérieurement pour servir de rétracteur pratique pour la pièce ostéotomisée du menton.
• Il est conseillé d'irriguer suffisamment tout au long de l'ostéotomie pour éviter de chauffer l'os et de causer une ostéomyélite localisée.

Mouvement et fixation planifiés:

• Le menton distal est ensuite déplacé dans la position appropriée, la quantité et la direction du mouvement étant déterminées par la planification préopératoire.
• Pour positionner le segment distal, une vis peut être partiellement mise dans un trou pré-percé (comme décrit ci-dessus), et un dispositif de torsion de fil peut être utilisé pour maintenir la vis en place pour servir de rétracteur.
• Une plaque de titane droite avec trois ou quatre trous peut être façonnée et reliée aux portions proximale et distale des deux côtés de l'ostéotomie.
• Des plaques de génoplastie pré-courbées, dont la taille est déterminée par le degré d'avancement, peuvent également être utilisées. La vis de positionnement peut être retirée à ce stade.

Raffinements:

• Si un allongement vertical ou horizontal important (> 5 mm) est souhaité, une greffe interpositionnelle (auto-greffe, allogreffe ou matériau disponible sur étagère tel que l'hydroxyapatite) est moulée et insérée dans le défaut.

Fermeture:

• Après avoir soigneusement irrigué la plaie pour éliminer tout débris, le muscle est réapproximé avec une suture résorbable et l'incision est refermée avec des sutures de matelas chromiques 4-0.

Augmentation du Menton Alloplastique:

Choix de l'implant:

• Les implants de génoplastie les plus largement utilisés de nos jours sont le silastic et le polyéthylène poreux.
• Le type d'implant est principalement déterminé par la préférence et l'expérience du chirurgien.
• Certains chirurgiens préfèrent un implant en polyéthylène poreux en deux parties plutôt qu'un implant en silastic car il favorise la croissance des tissus mous, réduit l'encapsulation fibreuse et minimise le déplacement.
• Les implants en polyéthylène poreux, en revanche, peuvent être plus difficiles à poser et à enlever en raison de l'adhérence et de la croissance des tissus mous.
• Selon la gravité de l'insuffisance, une variété de formes et de tailles d'implants sont disponibles.
• Certains implants de menton dépassent le menton pour modifier le corps de la mandibule.

Incision:

• Bien que des incisions intra-orales et sous-mentales puissent être utilisées, l'incision sous-mentale est privilégiée car elle offre une meilleure visibilité ainsi qu'un façonnage et un positionnement de l'implant plus précis.

Dissection:

• Une dissection large est réalisée pour augmenter la visibilité et permettre une insertion plus précise de l'implant dans le plan subpériosté.
• Les implants en silastic ayant une tendance plus élevée à éroder l'os sous-jacent, ils doivent être placés sur le plan suprapériosté.
• Cependant, en raison du risque de dommages aux tissus mous et aux anomalies cutanées, cette méthode doit être utilisée avec précaution.

Placement de l'implant et fixation/fermeture:

• Un implant en polyéthylène poreux à deux pièces est façonné et moulé pour se conformer au mieux à la symphyse et, si nécessaire, au corps mandibulaire.
• Il est essentiel de réduire l'espace mort entre l'implant et l'os sous-jacent pour éviter les complications.
• Des vis en titane fixent l'implant à la mandibule. La plaie est irriguée et fermée en couches.

Quelles sont les complications de la chirurgie d'augmentation du menton?

Les complications possibles pendant la genioplastie comprennent des résultats esthétiques insatisfaisants, un hématome, une infection, une mauvaise position et des lésions nerveuses.

Les réopérations après une genioplastie sont très rares et incluent généralement le remplacement ou le retrait de l'implant et la conversion d'une genioplastie alloplastique en une ostéotomie.

Selon des recherches récentes rétrospectives, les patients ayant subi une genioplastie osseuse avaient un taux de satisfaction légèrement plus élevé (90-95 pour cent) que ceux ayant subi une augmentation alloplastique (85-90 pour cent). La morbidité était la même pour les deux procédures et le profil de complications était identique.

Toutes les procédures, quelle que soit la technique, comportent un risque de complications, et les médecins effectuant une augmentation esthétique du menton doivent se familiariser avec les possibilités pour déterminer ce qui conviendra le mieux à chaque patient.

La première étape pour minimiser les complications et la insatisfaction des patients est une sélection appropriée des patients.

Une fois que le patient a été déterminé être un candidat médical qualifié, il est crucial d'examiner ses objectifs et ses attentes pour la procédure.

Évidemment, si le patient a besoin de la chirurgie pour obtenir un nouvel emploi ou un nouveau petit ami/petite amie, le chirurgien doit reconsidérer la réalisation de ce traitement. Même si le résultat esthétique est meilleur que prévu, le patient peut considérer la chirurgie comme un échec si son objectif ultime n'est pas atteint.

Si la décision de procéder à une augmentation du menton est prise après avoir examiné les aspects médicaux et motivationnels, le patient doit être informé adéquatement des risques chirurgicaux.

Les complications de la génioplastie peuvent être largement classées comme suit:

• Complications des tissus mous.
• Complications neurologiques.
• Complications musculaires.
• Complications osseuses ou dentaires.
• Erreurs techniques.

Le tabagisme, comme pour toute chirurgie esthétique, augmente le risque de complications, les patients doivent donc arrêter d'utiliser des produits de nicotine au moins trois semaines avant la chirurgie pour éviter toute autre incidence sur la récupération.

Pour réduire le risque d'hématome, les médicaments anticoagulants tels que l'aspirine, la warfarine et la vitamine E doivent être arrêtés au moins 10 jours avant la chirurgie (avec l'approbation du médecin traitant du patient).

Les complications des tissus mous:

• Les hématomes sont rares et généralement traitables par aspiration à l'aiguille.
• Le développement de cicatrices est possible avec une technique externe, mais cela peut généralement être masqué efficacement si les incisions sont positionnées de manière appropriée dans un pli sous-mental.
• L'hypergranulation de la plaie buccale peut survenir lorsqu'une technique intra-orale est utilisée; cela peut être résolu par cautérisation locale.
• Comme la déhiscence de la plaie peut se produire avec n'importe quelle méthode, la plaie doit être constamment surveillée pour détecter les signes d'infection. Lorsque la déhiscence est modeste et en l'absence d'infection, les plaies externes et intra-orales guérissent efficacement.
• L'infection est une autre question à considérer. Il a été observé qu'elle se produit dans environ 5% à 7% des chirurgies d'implants de menton, bien qu'elle puisse également survenir après une génioplastie osseuse. Lorsque les infections surviennent sans collection de liquide ou abcès, des antibiotiques à haute dose administrés tôt peuvent sauver l'implant. Cependant, de nombreux implants doivent être enlevés avec une irrigation de poche et une réapproximation lâche de l'incision.
• La contracture capsulaire (CC) entourant un implant peut donner au menton un aspect mal formé et mal positionné. Cette déformation est très difficile à traiter et nécessite souvent une capsulectomie suivie de la mise en place d'un implant plus grand.

Les complications neurologiques:

• Le nerf alvéolaire inférieur et le nerf mental, qui normalement sort en dessous de la dent bicuspidée mais peut être situé entre les deux prémolaires, sont des risques anatomiques à cet endroit.
• Malheureusement, une certaine innervation sensorielle des dents incisives, du menton inférieur ou de la bordure inférieure de la mâchoire sera perdue suite à une ostéotomie. Cela se produit lorsque des fibres nerveuses supplémentaires des nerfs lingual et mylohyoïdien pénètrent dans la mâchoire pour former un plexus.
• Le patient peut ressentir une hypoesthésie ou une dysesthésie postopératoire transitoire du menton, qui survient dans 3,4 % à 12 % des cas. Ces risques doivent être discutés avec le patient avant la chirurgie.
• Un engourdissement de la lèvre inférieure peut également se produire après la pose de l'implant en raison d'une tension, d'une compression ou d'une section du nerf mental. Cette condition se résout normalement d'elle-même, mais si aucune amélioration n'est constatée après deux ou trois semaines, l'implant doit être retiré et le bord inférieur repositionné ou coupé à sa bordure supérieure pour permettre un espace plus important pour le nerf. Si elle n'est pas traitée dans les deux mois, cette complication peut devenir permanente.

Les complications musculaires:

• Lors de la fermeture de l'incision, il convient de prendre grand soin de réattacher le muscle mental qui soulève et comprime le menton contre la mandibule antérieure et augmente indirectement la hauteur de la lèvre inférieure.
• Le défaut de le faire peut entraîner un ptôsis du menton, un ptôsis de la lèvre, une hypersalivation et une exposition accrue des dents inférieures.

Problèmes osseux:

• La résorption potentielle de l'os mandibulaire est l'un des problèmes les plus souvent rapportés à la suite d'une augmentation du menton. 
• Bien qu'elle soit rarement visible sur le plan esthétique, une étude a révélé que la résorption avec un implant de menton peut se produire à une vitesse aussi rapide que 0,1 mm par mois. 
• Cela serait particulièrement dangereux si l'implant était placé haut sur le corps mandibulaire, prédisposant le patient à l'érosion dans une racine dentaire, ce qui peut causer des douleurs et d'autres problèmes dentaires.

Mauvaise position de l'implant:

• La mauvaise position de l'implant se produit lorsque l'implant est placé trop bas sur le menton ou migre supérieurement vers le pogonion. 
• Cette condition peut survenir plus fréquemment après une opération intraorale, et elle peut être corrigée en remplaçant l'implant par une voie submentale et en l'ancrant en place avec des sutures ou des vis. 
• Le muscle mental doit être réattaché avec soin pour éviter une malformation de "menton de sorcière" qui tombe.

Sous-augmentation ou sur-augmentation:

• Les risques de sous-augmentation et de sur-augmentation sont possibles dans la chirurgie esthétique du menton, bien que la sur-augmentation soit plus désagréable pour les patients. 
• Une sur-augmentation involontaire avec un implant peut survenir s'il y a des lacunes entre la surface avant de la mandibule et l'implant surplombant en raison d'irrégularités de forme mandibulaire.

Conclusion

Le menton est une caractéristique esthétique du visage souvent négligée, mais elle est un sous-unité faciale importante qui contribue grandement à l'attractivité faciale globale.

L'augmentation du menton, communément appelée génoplastie, est une intervention chirurgicale esthétique courante utilisée pour améliorer l'esthétique faciale. La génoplastie, que ce soit par augmentation par implant ou ostéotomie, est un élément clé de la transformation esthétique du visage, qu'elle soit réalisée seule ou dans le cadre d'une chirurgie orthognatique formelle. Lorsqu'elle est effectuée avec une évaluation préopératoire suffisante et une expertise, les résultats peuvent harmoniser et restaurer l'équilibre entre les composantes osseuses, tissulaires et dentaires de la face inférieure.

Les deux types de génoplastie, soit l'implant et l'ostéotomie, peuvent être relativement simples à réaliser avec une reconnaissance adéquate de la dysmorphologie sous-jacente, de l'examen préopératoire et de la technique chirurgicale.