Césarienne

Aperçu

La césarienne, souvent connue sous le nom de accouchement par césarienne, est une technique chirurgicale dans laquelle un ou plusieurs nourrissons naissent par une incision dans le ventre de la mère, qui est fréquemment utilisée parce que l’accouchement vaginal peut mettre en danger le bébé ou la mère. Le travail difficile, une grossesse gémellaire, l’hypertension artérielle chez la mère, l’accouchement par le siège et les problèmes avec le placenta ou le cordon ombilical sont toutes des indications de la procédure.

La courbure du bassin de la mère ou les antécédents d’une césarienne antérieure peuvent nécessiter une césarienne. Il est possible d’essayer l’accouchement vaginal après une césarienne. L’Organisation mondiale de la santé déconseille d’effectuer des césariennes, sauf en cas de nécessité absolue. Certaines césariennes sont effectuées sans cause médicale, à la demande de quelqu’un, le plus souvent la mère.

Définition de la césarienne

La césarienne est une méthode d’accouchement fœtal qui implique une incision abdominale ouverte (laparotomie) et une incision utérine (hystérotomie). La première césarienne signalée a eu lieu en 1020 après JC, et le processus a beaucoup progressé depuis lors. C’est actuellement la procédure la plus souvent pratiquée aux États-Unis, avec plus de 1 million de femmes nées par césarienne chaque année. Les taux d’accouchement par césarienne sont passés de 5 % en 1970 à 31,9 % en 2016.

Malgré les tentatives en cours pour réduire le nombre de césariennes, les experts ne s’attendent pas à un déclin majeur avant au moins une ou deux décennies. Bien qu’il existe des risques de conséquences immédiates et à long terme, la césarienne peut être la plus sûre ou peut-être la seule voie pour certaines femmes d’accoucher d’un nourrisson en bonne santé.

Anatomie et physiologie

Pour effectuer une césarienne, le chirurgien doit couper à travers toutes les couches qui le séparent du fœtus. L’épiderme est d’abord incisé, puis les tissus sous-cutanés. Le fascia qui recouvre les muscles droits de l’abdomen est la couche suivante. Le fascia abdominal antérieur est normalement divisé en deux couches.

La première est constituée de l'aponévrose du muscle droit oblique externe, tandis que la seconde est une couche fusionnée composée d’aponévroses du muscle transverse de l’abdomen et du muscle   oblique interne. Le chirurgien pénètre dans la cavité abdominale par le péritoine pariétal après avoir séparé les muscles droits, qui vont de la partie céphalique  à la partie caudale.

Contrairement à une patiente non agride, l’utérus est fréquemment vu à cet endroit immédiatement après l’entrée dans l’abdomen chez une femme gravide. Si la patiente a une condition adhésive causée par des interventions antérieures, le chirurgien peut trouver des adhérences, y compris des tissus tels que l’épiploon, le côlon, la paroi abdominale antérieure, la vessie et la partie antérieure de l’utérus.

Après avoir localisé l’utérus, le chirurgien peut localiser le péritoine vésico-utérin, également connu sous le nom de séreuse vésico-utérine, qui relie la vessie et l’utérus. Si le chirurgien souhaite créer un lambeau de vessie, le péritoine vésico-utérin doit être incisé. La vessie peut devenir plus difficile à séparer de l’utérus chez une patiente qui a déjà subi des procédures de césarienne.

L’utérus est composé de trois couches: la couche externe séreuse (périmètre), la couche musculaire (myomètre) et la couche muqueuse interne (endomètre). Pour créer l’incision utérine ou l’hystérotomie, ces trois couches sont incisées. Les vaisseaux utérins longent les aspects latéraux de l’utérus des deux côtés, et des précautions doivent être prises pour éviter d’endommager ces vaisseaux sanguins lorsque l’incision utérine est créée ou élargie. Les artères utérines proviennent de la division antérieure de l’artère iliaque interne.

Pendant la grossesse, le flux sanguin dans ces artères est huit fois plus rapide, avec un flux unilatéral de plus de 300 millilitres par minute à 36 semaines. Les artères utérines pénètrent dans l’utérus par le ligament cardinal après avoir traversé les uretères antérieurement. Les artères utérines se connectent aux artères ovariennes, qui émergent de l’aorte abdominale, dans le ligament large.

Selon l’état des membranes amniotiques de la patiente (que sa « poche d’eau soit rupturée» ou intacte), le chirurgien peut rencontrer un sac amniotique lors de l’incision utérine. Le sac amniotique est composé de deux couches, le chorion et l'amnios, qui se rejoignent au début de la grossesse. S’il est présent, le sac amniotique serait la dernière barrière entre le chirurgien et le fœtus. Le fœtus est livré à ce moment, complétant l’objectif principal de la chirurgie par césarienne.

L’utérus gravide cache souvent l’anatomie reproductrice féminine restante. Cependant, une fois le fœtus livré, d’autres structures peuvent devenir apparentes, surtout si le chirurgien extériorise l’utérus pour réparation. Les trompes de Fallope et les ovaires peuvent être appréciés par le chirurgien, et la ligature des trompes peut être effectuée si la patiente a déjà indiqué un désir et fourni une autorisation éclairée pour ce type de contraception.

Le ligament large peut également être vu. Cette structure est composée des deux feuillets du péritoine et relie l’utérus aux parois latérales pelviennes. Si le feuillet médial du ligament large est ouvert, l’uretère peut être trouvé en train de courir. Le col de l’utérus, qui est positionné dans la région la plus basse de l’utérus, et le vagin ne sont normalement pas visibles.

Indications

Un fœtus ne peut pas ou ne doit pas être livré par voie vaginale pour diverses raisons. Certaines de ces raisons sont strictes, car un accouchement vaginal serait risqué dans certaines situations cliniques. Par exemple, si la patiente a déjà une cicatrice classique par césarienne ou une rupture utérine, un accouchement par césarienne est fréquemment recommandé. Cependant, en raison des risques possibles de naissance par césarienne, des recherches importantes ont été menées afin de trouver des techniques pour minimiser le taux de césarienne.

L’accent a été mis sur la réduction du nombre de césariennes pour la première fois, car de nombreuses femmes qui ont un accouchement par césarienne verront le reste de leurs enfants accoucher par césarienne. La patiente peut opter pour une autre césarienne pour diverses raisons, ou elle peut ne pas être admissible à un nouvel accouchement vaginal. Par exemple, si la patiente a un col de l’utérus défavorable à terme, un ramollissement cervical avec des médicaments tels que le misoprostol n’est pas conseillé en raison d’un risque accru de rupture utérine.

Indications maternelles pour la césarienne 

• Accouchement antérieur par césarienne
• Demande maternelle
• Déformation pelvienne ou disproportion céphalopelvienne
• Traumatisme périnéal antérieur
• Chirurgie reconstructive pelvienne ou anale/rectale antérieure
• Herpès simplex ou infection par le VIH
• Maladie cardiaque ou pulmonaire
• Anévrisme cérébral ou malformation artérioveineuse
• Pathologie nécessitant une chirurgie intra-abdominale concomitante
• Césarienne périmortem

Indications utérines/anatomiques pour la césarienne  

• Placentation anormale (comme placenta prævia, placenta accreta)
• Décollement placentaire
• Hystérotomie classique antérieure
• Myomectomie complète antérieure
• Antécédents de déhiscence de l’incision utérine
• Cancer invasif du col de l’utérus
• Trachélectomie antérieure
• Masse obstructive des voies génitales
• Cerclage permanent

Indications fœtales pour la césarienne  

• État fœtal non rassurant (comme une étude Doppler anormale du cordon ombilical) ou un traçage cardiaque fœtal anormal
• Prolapsus du cordon ombilical
• Échec de l’accouchement vaginal opératoire
• Malprésentation
• Macrosomie
• Anomalie congénitale
• Thrombocytopénie
• Traumatisme antérieur à la naissance néonatale

Combien d’accouchement par césarienne pouvez-vous avoir?

Chaque patient est unique, comme chaque scénario. Cependant, sur la base des recherches médicales actuelles, la plupart des autorités médicales conseillent que si plusieurs césariennes sont prévues, la directive de l’expert est de maintenir le nombre total de césariennes à trois.

Contre-indications

L’accent a été mis sur la réduction du nombre de césariennes pour la première fois, car de nombreuses femmes qui ont un accouchement par voie césarienne verront le reste de leurs enfants accoucher par césarienne. La patiente peut opter pour une autre césarienne pour diverses raisons, ou elle peut ne pas être admissible à un nouvel accouchement vaginal. Par exemple, si la patiente présente  un col de l’utérus défavorable à terme, un ramollissement cervical avec des médicaments tels que le misoprostol n’est pas conseillé en raison d’un risque accru de rupture utérine.

Dans certaines situations cliniques, un accouchement par césarienne peut ne pas être la meilleure option. Considérez les contre-indications connexes suivantes. Une patiente enceinte, par exemple, peut avoir une coagulopathie importante, ce qui rend la chirurgie très risquée. L’accouchement vaginal peut être souhaitable dans ce cas.

Une patiente avec une longue histoire de chirurgie abdominale, d’autre part, peut être un candidat chirurgical inapproprié. En cas de décès fœtal, la réalisation d’une césarienne expose la patiente enceinte aux dangers de la procédure sans apporter aucun bénéfice au fœtus. Les mêmes principes s’appliquent si le fœtus présente des maladies graves rendant la vie impossible.

Préparation

Les patients et leurs partenaires doivent être informés de la probabilité d’un accouchement par césarienne dans le cadre de leurs soins prénataux. Avant, pendant et après la chirurgie, le patient doit être informé de ce à quoi il doit s’attendre. Si une césarienne est prévue, peut-être en raison de difficultés maternelles ou fœtales, toute comorbidité maternelle (anémie, diabète, hypertension, obésité) doit être optimisée avant l’opération si possible.

Avec l’accouchement par césarienne, il existe un risque d’aspiration et de pneumonite ultérieure. Pour éviter un faible pH de l’estomac, des antiacides (citrate de sodium) et un antagoniste de l’histamine H2 peuvent être administrés avant la chirurgie. Quand il s’agit de jeûner, il est d’usage de demander à un patient d’être « OBNL après minuit ». Il est habituel de demander à un patient stable qui a eu une césarienne non planifiée de jeûner pendant 6 heures.

Les patientes doivent être avisées de consommer des liquides clairs jusqu’à 2 heures avant la chirurgie, et les repas solides doivent être évités pendant 6 heures à l’avance. De plus, les patientes non diabétiques peuvent recevoir une supplémentation en liquide glucidique jusqu’à 2 heures avant la chirurgie, ce qui peut améliorer les résultats pour les patientes.

Les patientes doivent être invitées à boire des liquides clairs jusqu’à 2 heures avant la chirurgie et à éviter les repas substantiels pendant 6 heures avant. Les patientes non diabétiques peuvent également recevoir une supplémentation en liquide glucidique jusqu’à 2 heures avant la chirurgie, ce qui peut améliorer les résultats pour les patientes.

Comme pour toute opération, il existe un risque d’infection par césarienne. Parce que l’utérus, le col de l’utérus et le vagin sont tous continus, on parle de plaie chirurgicale proprement contaminée. Le facteur de risque le plus important pour une femme ayant une infection dans la période post-partum est une césarienne. Les femmes qui ont un accouchement par césarienne sont 20 fois plus susceptibles de contracter une infection que les femmes qui ont un accouchement par voie basse.

La prophylaxie antibiotique peut réduire le risque d’infection après une césarienne de 60% à 70%. Les antibiotiques doivent être administrés avant la chirurgie plutôt qu’après le serrage du cordon ombilical. L’antibiotique utilisé est déterminé par la situation clinique et si le patient a des allergies. Les antibiotiques devraient être efficaces contre les bactéries à Gram positif et à Gram négatif, ainsi que contre certaines anaérobies.

Pour les femmes pesant moins de 80 kg, une dose intraveineuse unique de 1 g de céfazoline est normale et la quantité est augmentée à 2 g pour les patients pesant 80 kg ou plus. Pour les femmes pesant 120 kg ou plus, la dose de céfazoline doit être augmentée à 3 g pour obtenir des concentrations tissulaires appropriées de l’antibiotique.

La prophylaxie avec de la clindamycine 900 mg et un aminoglycoside 5 mg / kg est indiquée pour les personnes qui ont une contre-indication à la céfazoline, telle qu’une allergie grave. Si vous souffrez d’urticaire, d’inconfort respiratoire, d’œdème de Quincke ou d’anaphylaxie, vous pouvez avoir une allergie. Chez les personnes ayant des antécédents de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline, une dose unique de vancomycine est indiquée.

En raison de la nature des césariennes, le risque d’infection est fourni par la flore vaginale et cutanée. Les femmes qui ont une césarienne après le travail ou une rupture des membranes sont plus susceptibles d’être exposées à des germes vaginaux. Des recherches plus récentes ont découvert que l’ajout de 500 mg d’azithromycine par voie intraveineuse à la prophylaxie antibiotique standard est utile pour réduire la morbidité infectieuse chez ces femmes.

Des traitements topiques ont également été utilisés pour réduire l’infection après l’accouchement par césarienne. La povidone-iode topique et la chlorhexidine se sont avérées bénéfiques dans la préparation de la peau abdominale. Bien que la recherche soit variée et souvent de faible qualité, il peut y avoir des indications que la chlorhexidine est préférable à la povidone-iode en termes de réduction de l’infection. Parce que les données sont ambiguës, les deux façons sont appropriées.

Comment se déroule une césarienne?

La césarienne est une technique difficile. Une manipulation appropriée des tissus, une hémostase appropriée, l’évitement de l’ischémie tissulaire et la minimisation des infections sont tous essentiels à la cicatrisation des plaies et à la prévention du développement de l’adhérence. Plusieurs approches sont disponibles tout au long de la procédure à chaque phase ou couche tissulaire. De nombreux éléments influencent les choix de méthodes d’un chirurgien. Il est suggéré, comme dans tout domaine de la pratique médicale, de fonder ces jugements sur des preuves.

Types de césariennes

• Méthode Pfannenstiel-Kerr
• Méthode Joël-Cohen
• Méthode Misgav-Ladach
• Méthode Misgav-Ladach modifiée

Les poils pubiens peuvent être enlevés ou non avant une césarienne. Ceux qui soutiennent l’épilation croient qu’elle réduit la contamination et l’infection du site chirurgical. Une revue Cochrane, d’autre part, n’a trouvé aucune preuve de diminution des taux d’infection après l’épilation. En conséquence, l’épilation ne doit être effectuée que si elle améliore la visibilité. L’épilation doit être faite à l’aide de tondeuses plutôt que de rasoirs. Les patients doivent également être découragés de raser leur région pubienne à l’approche de leurs dates d’accouchement ou de césarienne. Le rasage avec un rasoir peut produire de petites lésions cutanées, qui sont liées à un risque plus élevé d’infections du site chirurgical qu’avec une tondeuse.

L’incision cutanée initiale peut être transversale suprapubienne ou verticale médiane. On pense qu’une incision verticale de la ligne médiane permet un accès plus rapide à la cavité abdominale et détruit moins de couches tissulaires et d’artères, ce qui en fait la procédure préférable pour effectuer une césarienne d’urgence. Une incision verticale peut également permettre de voir loin d’une maladie adhésive grave connue. Une incision verticale peut permettre une exposition chirurgicale supplémentaire et l’accès aux artères hypogastriques lors d’une hystérectomie par césarienne planifiée pour un placenta adhérent morbide.

Une incision cutanée transversale, d’autre part, est la plus largement utilisée et préférée dans la plupart des circonstances en raison de l’amélioration de la cicatrisation des plaies et de l’acceptabilité du patient. Parce que la plupart des médecins sont plus à l’aise avec l’entrée par césarienne transversale basse, cette méthode est fréquemment utilisée même dans les situations d’urgence. Une incision transversale basse peut être utilisée pour effectuer des hystérectomies par césarienne non planifiées. L’accoutumance du patient peut amener certains chirurgiens à mettre une incision cutanée transversale plus haut sur le ventre plutôt que sous le pannus, mais la recherche sur cette approche n’est pas concluante.

Une incision cutanée de Pfannenstiel est légèrement incurvée et de 2 à 3 millimètres ou 2 largeurs de doigt au-dessus de la symphyse pubienne. Le point médian de l’incision se trouve dans la région porteuse de cheveux du mons. Dans ce cas, les poils doivent être enlevés. En revanche, une incision de Joel-Cohen est droite plutôt que courbée. Il est 3 cm plus bas que la ligne rejoignant les épines iliaques supérieures antérieures, il est donc plus céphalique qu’une incision cutanée de Pfannenstiel.

La couche sous-cutanée est la prochaine à être disséquée, et cela peut être fait sans détour ou agressivement. Parce que les artères sanguines traversent cette couche, il est important de réduire la perte de sang en confinant une dissection aiguë à la ligne médiane jusqu’à ce que le fascia soit atteint, puis en disséquant latéralement et brutalement. Si les artères sanguines sont touchées, l’utilisation prudente de la cautérisation peut maintenir l’hémostase.

Le fascia est ensuite incisé dans la ligne médiane avec le scalpel et étiré latéralement, brusquement ou brutalement. Après cela, le fascia peut être séparé des muscles droits sous-jacents. Pour effectuer cette dissection, les parties supérieure et inférieure du fascia sont progressivement maintenues à l’aide d’une pince (comme un Kocher), et la dissection peut être effectuée à l’aide d’un mélange de techniques émoussées et tranchantes, telles que des ciseaux ou de la cautérisation.

Il est essentiel de ne pas blesser les muscles droits sous-jacents. Cependant, dans de rares situations cliniques, les muscles droits peuvent être sectionnés délibérément pour permettre un meilleur accès chirurgical.

Après avoir séparé les muscles droits dans la ligne médiane, le péritoine est ouvert pour accéder à la cavité abdominale. Cela peut être fait brusquement ou brutalement par le chirurgien. L’entrée nette doit être utilisée avec prudence pour éviter de nuire aux tissus sous-jacents tels que l’intestin. Une fois que l’incision péritonéale est faite, elle est souvent élargie brutalement. Des précautions doivent être prises pour éviter de nuire à la vessie lors de l’expansion de l’incision péritonéale.

Complications

Aux États-Unis, le taux de mortalité maternelle est d’environ 2,2 pour 100 000 naissances par césarienne. Bien que cela soit modeste en général, il est beaucoup plus élevé qu’avec l’accouchement vaginal. Le taux de mortalité maternelle pour l’accouchement vaginal est d’environ 0,2 pour 100 000.

Il y a un risque de saignement sévère pendant et après une césarienne, comme avec tout accouchement et chirurgie en général. L’hémorragie est la principale cause de morbidité maternelle importante aux États-Unis. Certaines circonstances pré-césariennes, telles que le travail prolongé, la macrosomie fœtale ou le polyhydramnios, peuvent augmenter le risque d’atonie utérine et de saignement ultérieur. Une perte de sang excessive peut également résulter de situations peropératoires telles que la nécessité d’une adhérence considérable ou l’expansion de l’hystérotomie latérale dans les artères utérines.

L’hémorragie pendant la naissance peut nécessiter l’utilisation de dérivés sanguins, ce qui a son propre ensemble de difficultés. Le syndrome de Sheehan est une conséquence bien connue de l’hémorragie post-partum. L’hémorragie obstétricale représente environ 10% de la mortalité maternelle aux États-Unis.

Comme indiqué précédemment, il existe un risque élevé d’infection après une césarienne. D’autres conséquences typiques après une césarienne comprennent l’infection de la plaie et l’endométrite, en plus des saignements post-partum. L’endométrite postopératoire a été réduite de 8,7% à 3,8% dans une recherche portant sur l’efficacité du lavage vaginal.

Dans les césariennes répétées non désirées, le risque total de morbidité infectieuse était de 3,2%, contre 4,6% chez les femmes ayant un test de travail. Les césariennes répétées électives avaient un taux de transfusion sanguine de 0,46%, un taux de lésions chirurgicales de 0,3% à 0,6% et un taux d’hystérectomie de 0,16%, selon les mêmes données. La thromboembolie et les problèmes d’anesthésie sont également des possibilités.

Bien que la chirurgie par césarienne soit plus sûre pour le fœtus, il existe des dangers associés à l’accouchement fœtal de cette manière. On estime que les traumatismes fœtaux au cours de la césarienne sont de 1 %, y compris la lacération cutanée, la fracture de la clavicule ou du crâne, les lésions du nerf du plexus facial ou brachial et le céphalhématome. Dans l’ensemble, ces dangers sont plus faibles que ceux associés aux accouchements vaginaux.

En ce qui concerne le nouveau-né, les personnes nées par césarienne avaient un risque plus élevé de problèmes respiratoires ainsi qu’une incidence plus élevée d’asthme et d’allergie que celles nées par voie basse. L’accouchement par césarienne présente des risques à long terme, tant pour la patiente que pour ses grossesses ultérieures, en plus de complications chirurgicales et à court terme. Comme indiqué précédemment, une cicatrice verticale sur l’utérus nécessite un accouchement par césarienne pour les grossesses ultérieures.

Les risques chirurgicaux augmentent en tandem avec la fréquence des césariennes pratiquées. Le développement de l’adhérence peut compliquer les césariennes ultérieures et augmenter le risque de dommages involontaires.

À chaque procédure consécutive, les risques de placentation incorrecte augmentent. Le risque de placenta accreta est de 0,3% chez les femmes qui ont eu une césarienne, mais il s’élève à 6,74% chez les femmes qui ont eu cinq naissances par césarienne ou plus. Si une hystérectomie est nécessaire, un placenta morbide augmente le risque de saignement important et éventuellement de perte de fertilité.

Conclusion 

Chaque année, environ 1,3 million de femmes aux États-Unis ont une césarienne. C’est l’opération la plus fréquemment pratiquée aux États-Unis. La médecine a parcouru un long chemin depuis lors, et elle continue de le faire. Comprendre les risques et les avantages d’une césarienne peut aider un professionnel à conseiller correctement une patiente enceinte. Les cliniciens seront en mesure de donner le meilleur traitement et les meilleurs résultats s’ils ont une solide compréhension de la médecine fondée sur des preuves. 

Les patientes peuvent souhaiter un accouchement par césarienne sans raison apparente, et les médecins doivent être prêts à fournir les informations détaillées requises dans ces circonstances pour s’assurer que la patiente prend une décision éclairée. Il y a une pression croissante pour réduire les taux de césarienne, de sorte qu’une bonne compréhension des indications aidera les cliniciens dans la prise de décision.