Cartilage costal autologue

Qu'est-ce que le cartilage costal autologue?

La rhinoplastie est l'une des interventions les plus difficiles en chirurgie plastique. Le succès à long terme dépend de l'utilisation de greffes présentant une résistance suffisante pour un soutien adéquat et un faible taux de résorption. Les greffes utilisées en rhinoplastie peuvent être constituées de matériaux autologues, homologues ou alloplastiques. Lorsque du cartilage septal suffisant n'est pas disponible, on utilise du cartilage costal autologue comme matériau de greffe pour une rhinoplastie secondaire. Le terme "autologue" indique que les cellules ou les tissus transplantés sont prélevés sur la même personne.

De nombreux patients choisissent des procédures d'augmentation telles que les greffes d'implants artificiels et les injections de produits de comblement pour obtenir un pont nasal plus haut et une pointe nasale plus lisse. Si elle est réalisée correctement, la greffe de cartilage costal autologue est un matériau de greffe très souple qui peut être utilisé pour augmenter le nez avec moins de problèmes.

La rhinoplastie est l'une des chirurgies les plus difficiles en chirurgie esthétique. Le pilier d'une rhinoplastie secondaire réussie est la reconstruction de la structure osseocartilagineuse (os et cartilages) nasale. La chirurgie secondaire est souvent réalisée 12 mois après la rhinoplastie initiale. Un diagnostic clinique précis et une enquête détaillée sur les anomalies et l'architecture nasales sont nécessaires pour une rhinoplastie secondaire réussie.

Pourquoi les patients recherchent-ils du cartilage costal autologue?

Un dorsum bas et une pointe non affinée sont les problèmes esthétiques les plus courants du nez. Par conséquent, la plupart des rhinoplasties comprennent à la fois une augmentation du dorsum nasal avec des implants autologues ou artificiels et une chirurgie de la pointe nasale.

Le support interne est souvent perdu lors des rhinoplasties de révision ainsi que lors de certaines rhinoplasties initiales, comme les rhinoplasties ethniques. Le collapsus des voies nasales et des défauts esthétiques apparaissent en raison du manque de support interne. L'un des objectifs clés de la rhinoplastie avancée est de réparer et de restaurer ce support interne, ce qui est souvent réalisé par l'utilisation de greffes de cartilage.

Les patients ayant déjà subi une rhinoplastie d'augmentation souhaitent souvent une révision. Par conséquent, lorsque le patient se présente pour une augmentation, le chirurgien doit déterminer si le client a déjà subi une rhinoplastie (ou plusieurs rhinoplasties).

Les implants nasaux artificiels pour l'augmentation restent populaires en raison de leur simplicité et de leur efficacité, bien qu'ils soient associés à plusieurs problèmes majeurs et mineurs. Les interventions de révision pour ces problèmes impliquent la correction des anomalies de forme nasale et la correction des problèmes fonctionnels, ce qui nécessite une quantité significative de cartilage. La rhinoplastie de révision est plus difficile que la rhinoplastie primaire car elle nécessite une reconstruction sophistiquée et le cadre peut être affaibli.

Von Mangoldt a utilisé pour la première fois du cartilage autologue en rhinoplastie en 1900 pour les nez syphilitiques. Les matériaux de greffe autologue les plus fréquemment utilisés pour l'augmentation sont le cartilage septal (du septum nasal), le cartilage conchal (des cartilages de l'oreille) et le cartilage costal (des cartilages des côtes). Chacun d'entre eux présente des avantages et des inconvénients propres.

Les greffes ayant un faible taux de résorption et une résistance suffisante pour maintenir le cadre offrent des résultats à long terme constants. Les tissus autologues sont recommandés par rapport aux matériaux alloplastiques en raison du taux plus faible d'infection, de la contracture des plaies et de l'extrusion des implants autologues.

Avant de décider où et comment les utiliser, nous devons d'abord comprendre les propriétés des greffes autologues. Le cartilage de l'oreille est très élastique, avec une épaisseur suffisante et une courbure naturelle. Par conséquent, il peut être utilisé dans des endroits qui nécessitent une courbure, ou il peut être modifié en le coupant en deux et en suturant les côtés opposés pour créer une greffe plus droite.

Le cartilage septal est abondant chez les Occidentaux, mais rare et faible chez les Asiatiques, ce qui le rend inadapté à l'augmentation. De plus, les personnes subissant une chirurgie de révision peuvent ne pas avoir de cartilage septal résiduel ou prélevable, voire même de cartilage conchal. Le cartilage costal présente l'avantage de fournir une quantité importante, mais il peut provoquer des déformations, qui sont une conséquence courante et inattendue, et il laisse également une cicatrice sur la poitrine.

Les greffes présentant un taux de complications minimal et une excellente satisfaction à long terme des patients sont considérées comme les meilleures pour la greffe. Ces caractéristiques sont observées dans les autogreffes (par exemple, le cartilage costal autologue), qui sont considérées comme des choix préférables pour la rhinoplastie. Chaque patient subissant une rhinoplastie doit être soigneusement examiné car le résultat varie d'un patient à l'autre.

Évaluation préopératoire

Une compréhension approfondie des besoins du patient est nécessaire. Ce que le chirurgien considère comme une hauteur adéquate du dorsum nasal ou une projection de la pointe nasale peut ne pas être suffisant pour le patient. Dans ces cas, des approches de modélisation permettant de présenter les résultats postopératoires anticipés peuvent être partagées avec le patient, mais les résultats réalistes doivent être clarifiés.

Avant la chirurgie, le médecin demande au patient de subir des examens standards d'anesthésie générale tels qu'un hémogramme complet, un profil de coagulation, un groupe sanguin, des tests de fonction rénale, une radiographie pulmonaire et un électrocardiogramme (ECG). La récolte de côtes peut également nécessiter une tomodensitométrie (TDM) du thorax pour vérifier l'ossification des côtes, qui est courante chez les personnes de plus de 40 ans, bien que les personnes plus jeunes puissent également avoir des côtes ossifiées. La procédure peut être réalisée par une seule équipe ou par deux équipes, une équipe se concentrant sur le nez et l'autre sur la récolte des côtes. La deuxième méthode nécessite moins de temps chirurgical, et les côtes sont généralement récoltées du côté gauche car le chirurgien travaillant sur le nez se trouve généralement à droite.

Quelle est la procédure d'implantation du cartilage costal autologue?

Choix du cartilage approprié:

La quantité de cartilage nécessaire détermine quelle côte prélever, et celle-ci devrait offrir la partie la plus droite et la plus longue. Généralement, l'incision est réalisée au-dessus de la sixième ou septième côte droite. Certains chirurgiens préfèrent également utiliser les côtes flottantes (les deux dernières paires de côtes humaines) près de la bordure costale inferolatérale.

De même, lorsque plus de cartilage est nécessaire, les chirurgiens préleveront la huitième ou neuvième côte. La région médiane du cartilage de la septième côte est suffisamment longue pour accueillir une greffe d'extension septale caudale ou une barre columellaire, et un implant dorsal peut être facilement découpé à partir de sa partie médiane large et épaisse.

L'incision:

Chez les patients masculins, l'incision est réalisée immédiatement au-dessus de la côte sélectionnée. Chez les femmes, l'incision est effectuée à 5 mm au-dessus du pli inframammaire (sous le sein) et mesure 5 cm de long. Pour des raisons esthétiques, l'incision ne doit pas dépasser la limite médiale du pli inframammaire.

La cicatrice au niveau du site d'incision est la principale préoccupation lors de la récolte d'une côte, cependant une petite incision avec des sutures minutieuses et l'enfouissement de la cicatrice dans le pli inframammaire permettent de dissimuler la cicatrice postopératoire et de résoudre les préoccupations du patient à ce sujet. Une fois les repères effectués, la zone est injectée avec de la lidocaïne à 1% avec de l'épinéphrine à 1:100 000. Une incision de 2 à 3 cm de long est réalisée à l'aide d'une lame n°10 ou n°15 au centre du pli inframammaire.

Lorsqu'une patiente décide de subir une augmentation mammaire à l'avenir, l'incision doit être réalisée à 7,5-8 cm en dessous du mamelon, correspondant au nouveau pli inframammaire attendu. Chez une femme ayant déjà subi une augmentation mammaire, le chirurgien doit faire attention à ne pas rompre la capsule de l'implant.

Dissection et extraction de la greffe de côte:

Le chirurgien procède ensuite à une dissection minutieuse des plans de tissu sous-cutané et de fascia musculaire, atteignant et séparant le muscle extra-costal immédiatement au-dessus de la côte. Les muscles grand droit de l'abdomen et obliques de l'abdomen sont divisés et rétractés verticalement.

En piquant la côte sous-jacente avec une aiguille de seringue, la côte est identifiée et examinée pour déceler une ossification. La côte choisie est ainsi révélée, suivie d'une incision longitudinale dans son périchondre le long de son axe médian. Sous la côte, une incision sub-périchondrale circonférentielle prudente est réalisée, révélant sa surface postérieure. Il est essentiel d'éviter de blesser le périchondre, ce qui peut entraîner des problèmes tels qu'un pneumothorax.

Les chirurgiens prélèvent également une partie du périchondre du côté supérieur de la côte pour servir de matériau de greffe. Un élévateur courbé ou à angle droit est utilisé sous visualisation directe pour soulever la côte du périchondre sous-jacent.

Un couteau est utilisé pour inciser la moitié de l'épaisseur de la côte avant de procéder avec un élévateur. La côte est incisée médialement près du sternum et latéralement au niveau de la jonction osseuse de la côte. La longueur de cette côte extraite est de 4,5 à 6 cm. Dans les situations de révision, le médecin peut également avoir besoin de prélever une partie de la côte voisine. Ces matériaux de greffe sont immergés dans une solution saline normale avec de la gentamicine. Pendant que le nez est opéré, la greffe est maintenue dans cette solution et vérifiée pour détecter toute déformation.

Fermeture:

Avant la fermeture, nous rinçons le site donneur avec une solution saline thermale et recherchons des bulles d'air lorsque la ventilation sous pression positive est utilisée. Cela nous permet de garantir qu'il n'y a pas de lésion de la plèvre pulmonaire ou de pneumothorax (lorsque de l'air s'échappe dans l'espace entre le poumon et la paroi thoracique).

La fermeture est effectuée en couches. Le fascia au-dessus du muscle est fermé à l'aide de sutures interrompues en vicryl 3-0 pour soulager la douleur postopératoire et favoriser un drainage sanguin approprié. Des sutures en vicryl 4-0 sont utilisées pour la fermeture sous-cutanée, tandis que des sutures interrompues en nylon 6-0 sont utilisées pour la fermeture cutanée. Pour éviter le retrait des sutures, du PDS 5-0 ou du vicryl peuvent être utilisés en sous-cutané.

Dissection du nez

La technique trans-columellaire ouverte a été utilisée, en utilisant une incision en forme de V inversé. Une incision en V inversé est réalisée le long de la columelle médiane, qui est reliée à des incisions marginales bilatérales.

À l'aide de ciseaux de tenotomie et d'élévateurs, le lambeau cutané est soulevé jusqu'au niveau du périchondre du cartilage latéral inférieur. Un excès de tissu sous-cutané chez les patients ayant une peau épaisse peut être excisé (mais pas de manière agressive) pour une meilleure définition de la pointe postopératoire.

Le septum est abordé en séparant les deux crus médiaux et le plan sous-périchondral du septum caudal est identifié.

Le septum est isolé du cartilage latéral supérieur en élevant des lambeaux muco-périchondriaux bilatéraux. La partie en forme de L du strut dorsal-caudal du septum est conservée pour assurer la stabilité septale. Bien que cette greffe septale prélevée puisse être utilisée comme greffe d'extension septale caudale (CSEG) ou comme greffe de soutien, elle peut être insuffisante dans les cas de révision.

Sculpture et placement du cartilage costal:

Nous mesurons la hauteur du nez au niveau du nasion, du rhinion et de la pointe nasale avant de sculpter la greffe de cartilage costal. Cela nous permet de déterminer la quantité de sculpture nécessaire pour notre greffe. Les greffons dorsaux et les greffons écarteurs sont découpés dans la partie centrale de la côte prélevée. L'épaisseur de la peau du patient est prise en compte lors de la découpe du greffon.

Le résultat final peut être moins visible chez les personnes à la peau épaisse que chez celles à la peau fine. Les lignes nettes et les angles sont adoucis par une peau épaisse. Les chirurgiens façonnent le greffon en une forme "fusiforme" avec des extrémités effilées et une section médiane plus large. La section concave du greffon sert de base à l'implant.

Pour déterminer la hauteur et la largeur appropriées de la forme nasale prévue, une sculpture précise et un lissage sont réalisés, suivis d'une vérification sérielle en plaçant le greffon dans le lambeau de peau-tissu mou nasal.

Pour éviter toute déformation, des incisions équilibrées sont réalisées dans de nombreuses directions dans le cartilage. La plupart des déformations se produisent dans les 15 à 60 minutes suivant la récolte ; il est donc essentiel d'attendre une déformation précoce pour réaligner le greffon avant de le placer. Ainsi, le greffon est tranché de manière égale des deux côtés, ce qui donne une section transversale de greffon équilibrée.

La partie supérieure de la greffe, qui sera placée sur la racine du nez, est positionnée de manière convergente vers le haut pour reposer sur l'os sous-jacent. Pour une augmentation supplémentaire, un cartilage costal supplémentaire peut être placé sous la greffe d'emboîtement.

L'extrémité caudale de la greffe de côte prélevée est effilée et doit se terminer juste au-delà des cartilages latéraux inférieurs, permettant la mobilité du tiers inférieur du nez. Le résultat final doit être un nez qui s'harmonise avec les autres traits du visage. La greffe d'emboîtement est fixée en place à l'aide de 2 ou 3 sutures de fixation PDS 5.0 enroulées autour de la greffe et passant à travers les cartilages latéraux supérieurs bilatéraux.

Pendant la dissection nasale, une capsule d'un implant en silicone précédent est conservée et utilisée comme greffe de camouflage. De même, le périchondre de la côte prélevée ou le fascia temporal peut être utilisé pour envelopper la côte et dissimuler les anomalies.

Soins postopératoires

Après la fermeture de la plaie, une radiographie pulmonaire postopératoire standard peut être recommandée. Pour éviter les hématomes, l'incision thoracique est doucement bandée et protégée pendant trois jours. Dans la plupart des cas, un drain n'est pas nécessaire.

Indépendamment de l'objectif ou de la quantité de prélèvement de cartilage costal, la douleur est la plainte la plus courante. De nombreux auteurs ont observé que la douleur au site donneur atteint souvent son maximum dans la première semaine et s'estompe progressivement au cours des trois mois suivants. La maîtrise des cicatrices est un élément essentiel des soins postopératoires du cartilage costal autologue. La rétraction unidirectionnelle de la peau est utile lors de la récolte pour réduire l'abrasion des marges cutanées et diminuer l'abrasion cutanée indésirable.

La plaie est fermée en quatre couches : muscle, fascia, tissu sous-cutané et peau. Les sutures multicouches peuvent aider à minimiser la tension verticale causée par l'étirement du haut du corps. Une fois par jour pendant une semaine, une pommade antibiotique doit être appliquée sur la cicatrice d'incision. De la triamcinolone peut être injectée sur le site de prélèvement du cartilage costal en tant que stratégie prophylactique chez un patient ayant des antécédents de chéloïdes ou de cicatrices hypertrophiques. Les sutures sont retirées une semaine plus tard, et des feuilles de silicone pour cicatrices peuvent être utilisées pendant deux mois pour réduire les cicatrices visibles.

Quels sont les avantages du cartilage costal autologue?

Lorsque des volumes substantiels de tissu sont nécessaires, le cartilage costal autologue est un excellent choix. Le cartilage costal a une texture agréable et une haute vitalité, et il peut être prélevé en grande quantité facilement. Lorsque le cartilage septal disponible est insuffisant, le cartilage costal autologue est utilisé comme matériau de greffe pour la rhinoplastie de révision. Il est la source de cartilage la plus abondante pour les greffes autologues.

Il offre également un soutien structural et une augmentation dorsale, ce qui est souvent nécessaire lorsque les anomalies découvertes sont importantes. Dans ce cas, la nécessité d'un volume et d'une résistance importants limite l'utilisation du cartilage septal et auriculaire.

Ces propriétés en font un excellent matériau pour l'amélioration du contour et, en particulier, le soutien structurel. Cependant, affirmer les avantages spécifiques des greffes de côtes dans chaque déficience nécessite davantage de recherches avec un plus grand échantillon dans chaque catégorie de déformations et un suivi plus long.

Quels sont les inconvénients et les effets indésirables du cartilage costal autologue?

Le cartilage costal présente l'avantage de fournir un volume important, mais il peut provoquer des déformations, qui sont une conséquence courante et imprévue, et il laisse également une cicatrice sur la poitrine.

Déformations:

Les déformations sont considérées comme un inconvénient majeur des greffes de cartilage costal. Les déformations correspondent à la tendance naturelle du cartilage à se plier ou à se courber avec le temps, ce qui entraîne une déformation esthétique dans la période postopératoire. Les déformations sont la complication la plus courante de l'utilisation de greffes de cartilage costal en rhinoplastie, représentant 10 % de tous les cas.

Plusieurs hypothèses ont été avancées concernant les déformations. Certains affirment que les forces de tension de surface font fléchir le cartilage costal. D'autres ont montré que les polysaccharides protéiques présents dans le cartilage provoquent des contraintes internes qui altèrent la structure. En réalité, les déformations sont causées par l'action cumulative de toutes ces forces.

Le cartilage doit être coupé de manière égale des deux côtés pour préserver des sections transversales de greffe symétriques. La plupart des déformations se produisent dans les 15 à 60 minutes suivant la récolte. Attendre les déformations précoces et ajuster la greffe avant l'implantation peut grandement réduire ce problème.

Bien que l'utilisation de fils K pour ancrer les greffes de cartilage costal puisse éviter les déformations, en particulier dans les greffes dorsales et columellaires plus importantes, des problèmes tels que l'infection, l'inconfort, l'engourdissement de la muqueuse palatine antérieure et l'extrusion des fils K peuvent survenir.

Pneumothorax:

La conséquence la plus importante possible lors de la récolte du cartilage costal est le pneumothorax, qui peut être facilement évité en préservant le périchondre sur la face inférieure de la côte. La préservation du périchondre interne favorise également le développement des chondrocytes (cellules du cartilage), réduit la résorption et améliore la résistance à la traction.

Douleur:

Une douleur importante après la récolte de la côte a été identifiée comme une morbidité substantielle dans une recherche de méta-analyse. Cela peut être réduit en réalisant la récolte de greffe avec une "division" musculaire plutôt qu'une "coupe", en infiltrant la plaie avec de la xylocaïne (anesthésique local) à la fin de l'intervention, et en utilisant une analgésie postopératoire.

Pour soulager la douleur chirurgicale intense, un médicament anesthésique à action prolongée était précédemment appliqué localement sur le nerf intercostal. Cependant, d'autres études ont récemment démontré que la douleur intense peut être réduite en modifiant les procédures de prélèvement de la côte. Par exemple, il est nécessaire de prendre des précautions supplémentaires pour ne pas endommager le faisceau neurovasculaire de la ligne inférieure après l'élévation du périchondre supérieur et inférieur.

Infection:

Bien que les taux d'infection soient minimes, elle peut survenir dans le cadre d'une chirurgie de révision, d'une durée d'opération prolongée et de l'utilisation de périchondre. Elle est traitable par drainage et antibiotiques intraveineux, et les complications sont rares.

Déplacement du cartilage:

Le déplacement du cartilage costal autologue est lié à l'expertise du chirurgien plutôt qu'au cartilage lui-même.

Conclusion

Pour obtenir un pont nasal plus haut et une pointe de nez plus lisse, de nombreux patients choisissent des traitements d'augmentation tels que des greffes d'implants artificiels et des injections de produits de comblement. Lorsqu'ils sont réalisés de manière appropriée, la greffe autologue de côte est un matériau de greffe très flexible qui peut être utilisé pour agrandir le nez avec moins de complications.

Les préoccupations esthétiques les plus courantes du nez sont un dorsum bas et une pointe non affinée. Par conséquent, la plupart des rhinoplasties comprennent à la fois une augmentation autologue ou artificielle du dorsum nasal et une chirurgie de la pointe du nez.

En 1900, Von Mangoldt a utilisé du cartilage autologue dans une rhinoplastie pour la première fois sur des nez syphilitiques. Le cartilage septal (du septum nasal), le cartilage conchal (des cartilages de l'oreille) et le cartilage costal sont les matériaux de greffe autologue les plus couramment utilisés pour l'augmentation (à partir des cartilages des côtes). Chacun a ses propres avantages et inconvénients.

Le cartilage costal présente l'avantage de fournir une grande quantité, mais il peut provoquer des déformations, qui sont un effet indésirable courant et imprévu, et il laisse également une cicatrice sur la poitrine.

Les greffes présentant de faibles taux de complications et une grande satisfaction à long terme des patients sont considérées comme les meilleures pour la greffe. Ces propriétés sont observées dans les autogreffes (par exemple, le cartilage costal autologue), qui sont considérées comme des options privilégiées pour la rhinoplastie. Étant donné que le succès de la rhinoplastie varie d'un patient à l'autre, chaque patient doit être correctement évalué.

Il est nécessaire que le médecin ait une pleine conscience des besoins du patient. Ce que le chirurgien considère comme une hauteur de dorsum nasal appropriée ou une projection de pointe nasale pour le patient peut ne pas être suffisant. Dans ces circonstances, des méthodes de modélisation qui montrent les résultats postopératoires attendus peuvent être discutées avec le patient, mais des résultats réalistes doivent être spécifiés.

La douleur est la plainte la plus courante, quelle que soit la finalité ou la quantité de cartilage costal prélevé. De nombreux professionnels ont noté que la douleur au site donneur atteint généralement son maximum dans la première semaine, puis diminue progressivement au cours des trois mois suivants.

Les risques les plus courants de la récolte de cartilage costal autologue sont les déformations et l'inconfort postopératoire. D'autres préoccupations moins courantes comprennent le développement de cicatrices, l'infection, le pneumothorax et le déplacement du cartilage.