Résection rénale

Une résection rénale, également connue sous le nom de néphrectomie, est une intervention chirurgicale qui enlève l’un des deux reins situés à l’arrière de l’abdomen. Les reins éliminent les déchets organiques et l’excès de liquide corporel de la circulation pour produire de l’urine. Une néphrectomie est une intervention chirurgicale qui comprend l’ablation d’un rein complet du corps par une incision au niveau du flanc, l’espace entre la cage thoracique et la hanche. Dans un nombre rare de cas où le cancer est suspecté, une incision basse ou haute, ou une incision à l’avant de l’abdomen , peut être nécessaire, selon le site de la tumeur.

Si une personne a une fonction rénale altérée ou n’a qu’un seul rein, une néphrectomie partielle, dans laquelle seule une partie du rein est excisée, peut être effectuée dans un faible nombre de situations. Une néphrectomie est généralement effectuée pour traiter un cancer du rein ou un rein qui ne fonctionne pas. Une néphrectomie radicale est réalisée dans le cas d’un cancer du rein. La néphrectomie radicale consiste à enlever tout le rein, la glande surrénale , la capsule externe, la graisse périrénale et les veines associées dans le but de débarrasser le corps de la malignité. Une néphrectomie simple est réalisée sur un rein qui ne fonctionne pas en raison de gros calculs, d’une limitation du flux sanguin ou d’une anatomie rénale aberrante. Seul le rein est enlevé lors d’une néphrectomie simple. Pour minimiser les infections répétées et le risque de morbidité grave à la suite d’une infection, une néphrectomie simple est fréquemment effectuée.

Au cours des dernières années, avec l’introduction et l’utilisation généralisée de la tomodensitométrie(TDM) abdominale et l’échographie , et en de rares occasions, imagerie thoracique, la fréquence du carcinome à cellules rénales a augmenté chez les personnes asymptomatiques. De nos jours, plus de la moitié de tous les épisodes de carcinome à cellules rénales sont de découverte fortuite. Ces tumeurs malignes sont généralement plus petites et plus précoces, ce qui entraîne une amélioration de la survie, de la récidive et des pourcentages métastatiques que le carcinome à cellules rénales trouvé chez les patients symptomatiques. Le carcinome rénal symptomatique se manifeste à un stade et à un grade beaucoup plus élevés que les tumeurs détectées accidentellement, et les lésions sont beaucoup plus destructrices, en particulier aux stades ultérieurs.

Anatomie détaillée

Les reins sont une paire d’organes importants positionnés de chaque côté de la colonne vertébrale et enfouis dans la couche intermédiaire du tissu conjonctif rétropéritonéal. Les reins et les glandes surrénales sont entourés par le fascia périrénal, communément appelé fascia Gerota.

Les cancers du rein restent généralement dans ce fascia et peuvent être entièrement enlevés en coupant le rein et le fascia qui l’accompagne en tant que bloc cohésif. Une seule artère rénale et une seule veine atteignent le rein par voie médiane par le hile rénal chez la majorité des gens, mais ce n’est pas inhabituel de trouver plusieurs artères rénales. L’artère rénale émerge du côté latéral de l’aorte, juste en dessous de l’artère mésentérique supérieure, et passe derrière la veine rénale. Pour nourrir le parenchyme rénal pertinent, l’artère rénale principale se sépare en 3-5 artères segmentaires. Parce que ces artères segmentaires sont des artères terminales sans branches collatérales, toute lésion de l’artère rénale en tout point provoque un infarctus parenchymateux.

Les veines parenchymateuses rénales, contrairement aux artères rénales, se connectent facilement entre les différents segments rénaux. Sur son côté latéral, une seule veine rénale pénètre généralement dans la veine cave inférieure. Il peut exister de nombreuses artères rénales chez  22% de la population, mais plusieurs veines rénales sont moins fréquentes. Au-dessus du rein et en postérolatéral à la veine cave inférieure se trouve la glande surrénale droite. Le flux sanguin principal est l’artère phrénique inférieure, avec des branches de l’aorte et de l’artère rénale. Le drainage veineux sort normalement de l’apex de la glande et pénètre dans la surface dorsale de la veine cave inférieure par une veine commune à droite. Cette veine est petite et délicate, et c’est une cause fréquente d’hémorragie après une surrénalectomie droite. À environ 3,5 cm de la veine cave inférieure et la plupart du temps en face de la veine gonadique, la veine gauche s’écoule directement dans la veine rénale gauche. La veine phrénique inférieure gauche, qui se connecte normalement à la veine surrénale, mais se déplace ensuite médialement et peut être endommagée lors de la séparation de la marge médiale de la glande, est sous-estimée.

L’aorte antérolatérale donne naissance aux artères gonadiques appariées, situées sous les vaisseaux rénaux. Une artère gonadique peut parfois provenir au-dessus du niveau des artères rénales de l’artère rénale ipsilatérale ou de l’aorte. Les artères gonadiques passent antérieurement vers l’uretère de chaque côté dans leur chemin rétropéritonéal. Dans leur voie inférieure, les veines gonadiques sont parallèles aux artères gonadiques, tandis qu'au niveau supérieur, elles sont susceptibles d’être plus latérales et adjacentes à l’uretère ipsilatéral. Le côté inférieur de la veine rénale gauche est fréquemment traversé perpendiculairement par la veine gonadique gauche. La veine gonadique droite se vide obliquement sous la position de la veine surrénale droite dans la partie latérale droite de la veine cave inférieure.

Épidémiologie du carcinome à cellules rénales

Les kystes constituent la grande proportion des masses rénales détectées fortuitement. Chez 24% des patients de plus de 40 ans, une tomodensitométrie abdominale (TDM) indique un kyste rénal simple. Les kystes rénaux se trouvent chez plus de la moitié des hommes de plus de 50 ans, selon certains rapports. Lorsqu’un patient a une masse rénale associée à une hématurie macroscopique, à une douleur du flanc ou à une masse palpable, la probabilité que la masse soit un carcinome à cellules rénales est d’environ 51%. D’autres masses rénales, telles que l’angiomyolipome, les tumeurs pelviennes rénales et d’autres maladies bénignes sont peu fréquentes chez les personnes asymptomatiques, représentant environ 6% de toutes les masses rénales.

Étiologie du carcinome à cellules rénales

Un certain nombre de facteurs ont été liés à un risque plus élevé de carcinome à cellules rénales:

• L’obésité et le tabagisme sont les facteurs de risque de carcinome à cellules rénales les plus confirmés, contribuant à plus de 32% et 19% des cas, respectivement.
• L’hypertension est liée à un risque plus élevé de carcinome à cellules rénales en tant que facteur indépendant.
• L’utilisation d’analgésiques était  considérée comme une cause plus importante que ne le suggèrent des recherches récentes.
• Un risque 3 à 4 fois plus élevé de carcinome à cellules rénales est lié à des antécédents familiaux de la maladie. Dans moins de 3% des cas de carcinome à cellules rénales, cependant, une tendance familiale est découverte: la découverte de membres de la famille ayant une disposition génétique au développement de tumeurs malignes rénales, telles que von Hippel-Lindau, le carcinome rénal papillaire héréditaire, Birt-Hogg-Dubé, et la léiomyomatose héréditaire et le cancer des cellules rénales, a permis d’identifier les différents gènes impliqués dans ces tumeurs malignes.

Indications de résection rénale

Pour les tumeurs cliniquement résécables, la néphrectomie radicale (résection rénale totale) reste l’opération de préférence. Après une néphrectomie radicale, 15 à 30% des patients atteints d’un carcinome à cellules rénales entièrement réséqué connaissent une rechute. Chez les patients atteints d’une maladie métastatique, la néphrectomie radicale est également recommandée comme traitement palliatif en cas de douleur et de saignement persistants dans le cadre de l’immunothérapie ou de la nouvelle stratégie de chimiothérapie. En tant que traitement adjuvant, de nombreux patients sont maintenant pris en charge avec de nouveaux inhibiteurs de la tyrosine kinase approuvés par la FDA. En outre, divers nouveaux médicaments pour le traitement du cancer du rein métastatique sont actuellement testés dans le cadre d’essais de phase 2 et de phase 3 . En termes d’augmentation de la survie et de retard du développement, les résultats jusqu’à présent ont été positifs.

Un cancer symptomatique, un grade élevé de tumeur de Fuhrman, un stade clinique élevé, une infiltration microvasculaire et une nécrose sont tous des indicateurs de rechute. Par rapport à la surveillance seule, ni la radiothérapie post-néphrectomie ni l’injection adjuvante d’interféron alpha n’empêchent la rechute ou n’améliorent les taux de survie globale chez ces patients. En conséquence, après une néphrectomie radicale pour le carcinome à cellules rénales, la surveillance est toujours le pilier du traitement.

Contre-indications de résection rénale

Lorsqu’un parenchyme rénal hautement fonctionnel doit être maintenu, comme chez les patients atteints d’un carcinome bilatéral à cellules rénales, d’un carcinome à cellules rénales impliquant un rein unique fonctionnel, d’une insuffisance rénale chronique; ou un carcinome unilatéral à cellules rénales avec un rein controlatéral fonctionnel à risque d’altération future de maladies intercurrentes, telles que la maladie du calcul, la sténose de l’artère rénale, le diabète ou l’hypertension, la chirurgie épargnant le néphron s’est avérée être une alternative efficace à la résection rénale totale.  Novick a joué un rôle déterminant dans le développement de la chirurgie épargnant le néphron, démontrant son innocuité et son efficacité, et l’établissement de la procédure optimale.

De nombreux essais ont prouvé que la chirurgie épargnant les néphrons est aussi efficace que la néphrectomie radicale dans le traitement des patients atteints d’un carcinome rénal unilatéral localisé unique, petit (moins de 3 cm de diamètre). Même lorsque le rein opposé est en bonne santé, la chirurgie épargnant le néphron est de plus en plus considérée comme un traitement efficace pour les petits cancers sélectifs et accidentellement trouvés. Selon des recherches récentes, la chirurgie épargnant le néphron peut être utilisée pour traiter les tumeurs jusqu’à 6 cm de diamètre, en particulier les tumeurs polaires qui ne se dilatent pas dans le hile rénal.

Le principal inconvénient de la chirurgie épargnant le néphron est le risque mineur de récidive tumorale locale dans le reste du rein traité en raison d’un carcinome rénal multifocal microscopique non diagnostiqué. Un risque accru d’hémorragie et de fuite d’urine est également lié à une néphrectomie partielle. Malgré le taux plus élevé de complications, la préservation de néphrons normaux dans les reins réduit le risque de diminution de la fonction rénale et les difficultés qui l’accompagnent.

L’utilisation de la chirurgie épargnant le néphron est plus nombreuse que la néphrectomie radicale chez les patients qui subissent une intervention chirurgicale, selon une étude de Huang et al qui a analysé les tendances et les résultats dans le traitement des petites tumeurs rénales.

La néphrectomie partielle laparoscopique est une procédure relativement récente qui devient de plus en plus populaire. Il a un temps de récupération plus court qu’une néphrectomie partielle ouverte. Elle est cependant liée à des taux plus élevés de marges positives, à des conséquences peropératoires importantes et à des problèmes urologiques. Les patients présentant de petites lésions exophytiques doivent subir une néphrectomie partielle laparoscopique effectuée par un urologue laparoscopique expérimenté .

Comment effectue-t-on une résection rénale?

Pour les cancers de stade 1, 2 et certains cancers de stade 3 , la néphrectomie radicale du rein est le traitement recommandé.

L’artère rénale et la veine sont ligaturées, le rein est enlevé à l’extérieur du fascia Gerota, la glande surrénale ipsilatérale est enlevée et une lymphadénectomie régionale complète des centre du diaphragme à la ramification aortique est effectuée.

En fonction de la taille et de l’emplacement de la tumeur ainsi que des schémas comportementaux du patient, une coupe transpéritonéale ou extrapéritonéale est utilisée. Chez les patients présentant une formation de thrombus tumoral supra-diaphragmatique, un pontage cardiopulmonaire avec arrêt circulatoire hypothermique profond est effectué.

Les préférences individuelles, plutôt que le besoin, dictent la méthode chirurgicale. Une coupe centrale est souvent utilisée dans certains hôpitaux, tandis que les méthodes sous-costales antérieures, thoraco-abdominales et de flanc sont privilégiées dans d’autres. La majorité des tumeurs peuvent être enlevées par une coupe sous-costale transpéritonéale.

Le principal avantage de la méthode abdominale est qu’elle offre une excellente exposition dans la région de l’artère rénale. Il est plus facile et plus rapide de faire une coupe verticale de la ligne médiane. Il facilite également l’examen du reste des tissus abdominaux. Une coupe transversale permet une meilleure exposition aux parties latérales et supérieures des reins, et une coupe sous-costale unilatérale peut être poursuivie à travers la ligne médiane sous forme de coupe en chevron pour un accès optimal des deux reins, de l’aorte et de la veine cave inférieure. Le principal inconvénient de la méthode abdominale est le temps de récupération légèrement plus long à cause de  l’iléus et des adhérences intra-abdominales.

Soins préopératoires

Pour éviter les effets négatifs de l’absorption du dioxyde de carbone, les conditions pulmonaires et cardiaques doivent être ajustées avant la procédure. Il vous sera conseillé de ne pas manger ou boire pendant 8 heures avant la chirurgie, ainsi que peu de temps après. L’anesthésiste peut administrer une prémédication qui vous rend la bouche sèche et somnolente. Une dose antibiotique prophylactique ou des formulations croisées seront prescrites. Le patient doit être conscient qu’une morbidité élevée, une corpulence atypique et une chirurgie abdominale antérieure peuvent toutes entraîner des difficultés techniques de la procédure. La prévention de la thrombose veineuse profonde peut être recommandée pour les personnes à risque.

Détails de l’opération

La néphrectomie est une procédure assez courante qui prend environ 3-4 heures à compléter. Dans la plupart des cas, un anesthésique général avec un relaxant musculaire est nécessaire. Le rein est séparé des tissus environnants lorsque l’incision est réalisée. L’approvisionnement en sang du rein est identifié et coupé, et le rein, ainsi que sa graisse encerclante et les veines associées, sont excisés. Lorsque l’hémostase est établie, la procédure est terminée. Des sutures et des agrafes sont utilisées pour sceller la plaie. Pour drainer toute plaie suintante, un drain de plaie peut être implanté. Celui-ci est souvent mis en place et reste en place pendant plusieurs jours.

Un cathéter (un tube de collecte qui recueille l’urine de la vessie) est également inséré pour vérifier la production d’urine des reins restants. Le cathéter est normalement laissé en place pendant 1-2 jours, ou jusqu’à ce que vous soyez capable de vous déplacer. Un stent, qui est une structure en forme de tube qui s’étend du rein à la vessie, peut être utilisé si vous avez subi une néphrectomie partielle. Cela aide à la guérison du rein. Environ 5 à 6 semaines après la chirurgie, il sera enlevé sous anesthésie locale.

Soins postopératoires

Le jeûne, la surveillance, les analgésiques et la sédation, le cathétérisme, le drainage, l’antibiothérapie, la transfusion sanguine et les électrolytes seront tous administrés dans le cadre du traitement postopératoire. Il peut y avoir des suintements sur le site de la plaie. Comme d’habitude, vous pouvez boire le premier jour après la chirurgie et manger le deuxième jour. Les drains et les tubes sont généralement retirés le 2ème ou le 3ème jour après l’opération. Après l’opération, vous devrez peut-être rester à l’hôpital pendant 3 à 7 jours. Les points de suture et les agrafes de plaie sont souvent laissés pendant 6 à 10 jours. Si des points de suture sont nécessaires, le patient recevra des instructions sur la façon de les enlever.

Période de suivi

Lorsque cela sera jugé acceptable, vous serez libéré. Vous devez suivre les instructions de suivi qui vous ont été données lorsque vous avez reçu votre congé. Il faut normalement 5 semaines pour récupérer complètement de la chirurgie. Maintenez un niveau d’activité sain en marchant ou en faisant d’autres activités douces. À la maison, vous serez autorisé à manger et à boire modérément. Jusqu’à cinq semaines ou jusqu’à ce que le médecin vous le conseille, pas de travail lourd, de jogging ou de jardinage. Vous serez programmé pour une consultation de suivi avec le médecin dans 3 à 4 semaines pour examiner les options de traitement. Si vous ressentez des effets secondaires majeurs après votre congé, vous devriez consulter un professionnel au service des accidents et des urgences le plus proche. Par exemple : 

• Signes d’infection, tels qu’une augmentation de l’érythème ou de la chaleur autour de la plaie.
• Saignements abondants
• Beaucoup de douleur

Complications de la résection rénale

Hémorragie:  Parce que le rein est un organe très vascularisé, le saignement est une possibilité réelle. L’artère rénale, les artères anormales et la veine cave inférieure peuvent toutes causer des saignements. Lorsqu’il y a une tumeur ou une inflammation, le risque est augmenté. Le cas échéant, des méthodes telles que l’hémodilution normovolémique aiguë et les médicaments antifibrinolytiques peuvent être utilisées pour réduire les besoins en produits sanguins. L’utilité de Cell Saver pour les tumeurs rénales est discutable. Bien qu’une hémorragie additionnelle dans la période postopératoire soit rare, elle peut nécessiter une laparotomie. En raison d’une énorme région de résection fraîche dans le tissu rénal résiduel, la néphrectomie partielle présente un risque plus élevé de perte de sang que la néphrectomie totale. Les agents de coagulation sanguine au plasma d’argon sont deux approches qui sont souvent utilisées.

Problèmes avec le cœur:  Avant l’opération, l’équilibre entre l’offre et la demande d’oxygène du myocarde doit être maintenu. Il est nécessaire d’examiner la nécessité d’une surveillance invasive. Les frissons doivent être minimisés après la chirurgie et la gestion de la douleur doit être maximisée. L’inconfort postopératoire peut provoquer une tachycardie, de l’hypertension, une plus grande consommation d’oxygène et une ischémie myocardique en déclenchant une réaction de stress. Si vous avez déjà pris des bêta-bloquants ou des statines, vous devriez continuer à les prendre. Quand il est temps, les anticoagulants pour les stents de l’artère coronaire doivent être redémarrés. Les soins intensifs ou la télémétrie doivent être envisagés.

Parce que le rein est adjacent aux poumons, il est possible que la plèvre ou le diaphragme soit endommagé. Ceci est souvent évident lors d’une procédure ouverte, et il est possible de le réparer avant la fin de la chirurgie. Cependant, en particulier pendant la chirurgie laparoscopique, un degré de suspicion plus élevé doit être maintenu. Toute préoccupation concernant l’évolution rapide de la respiration difficile et / ou de la désaturation doit être étudiée en profondeur et les chirurgiens doivent être informés. Avec la ventilation intermittente à pression positive, tout pneumothorax peut rapidement dégénérer en pneumothorax de tension, provoquant une instabilité cardiovasculaire grave. Une radiographie pulmonaire est habituellement prise après la chirurgie pour exclure le pneumothorax.

Le dioxyde de carbone utilisé pour produire le pneumopéritoine pendant la chirurgie laparoscopique peut provoquer une hypercapnie et une acidose importantes, en particulier dans les chirurgies plus longues. Une tension intra-abdominale élevée entrave le retour veineux et compromet la respiration, entraînant des changements hémodynamiques importants.

Le petit ou le gros intestin peut être blessé, nécessitant une fermeture primaire ou la création d’une colostomie.

Pronostic et résultats

Historiquement, le thrombus tumoral s’est étendu dans la veine cave inférieure chez 5 à 11% des personnes atteintes d’un carcinome à cellules rénales et 2% ont des tumeurs affectant l’oreillette droite. Étonnamment, les patients présentant une expansion de la veine cave inférieure résécable qui n’ont pas d’infiltration non résécable de la paroi de la veine cave ou de métastases ganglionnaires ont un pronostic similaire à celui de la maladie de stade I. Un traitement chirurgical agressif est la seule option pour une guérison possible en l’absence de métastases.

Les ganglions lymphatiques et les métastases impliqués sont de mauvais indicateurs de survie. Le taux de survie à 5 ans des personnes atteintes d’un cancer de stade 4 avec métastases à distance est inférieur à 9%. Si des métastases sont identifiées avant la chirurgie, la chirurgie n’est recommandée que pour les soins palliatifs, l’admission dans des schémas thérapeutiques adjuvants ou potentiellement une seule métastase. Les métastases découvertes après la chirurgie, en particulier les lésions hépatiques, sont liées à un mauvais pronostic, et une intervention chirurgicale supplémentaire chez ces patients doit presque toujours être évitée. Malheureusement, après une ablation chirurgicale complète, les métastases ne sont pas rares. La cause la plus fréquente de mortalité chez ces patients est le carcinome rénal métastatique postopératoire.

Chez 325 patients traités à l’Université de New York, les taux de survie ont été étudiés en fonction du stade chirurgical, de la méthode de traitement et de la caractérisation pathologique de la tumeur sous-jacente. 25% des tumeurs étaient de stade 1, 15,5% de stade 2, 28% de stade 3 et 31,5% de stade 4 au moment du diagnostic initial.

Les patients atteints de tumeurs limitées à la capsule avaient les taux de survie les plus élevés à 5 ans et 10 ans, selon l’analyse rétrospective. Au fur et à mesure que la tumeur se propageait à la graisse périrénale ou aux ganglions lymphatiques régionaux, les taux de survie diminuaient. La migration tumorale dans la veine rénale n’a pas eu d’impact substantiel sur les taux de survie à 5 ans, mais a réduit les taux de survie à 10 ans à 45%. Outre ceux pris en charge avec l’extirpation chirurgicale de la lésion secondaire, les patients ayant des métastases au moment de l’excision chirurgicale ont eu de mauvais résultats, quel que soit le site des métastases ou le type de traitement adjuvant. Un pronostic amélioré était lié à certaines caractéristiques tumorales. Moins de 6 cm de diamètre, aucune infiltration du système collecteur, de la graisse périrénale ou des ganglions lymphatiques voisins, et une majorité de cellules claires ou granulaires se développant en un modèle histologique identifiable figuraient parmi les critères.

Conclusion

Pour le traitement des tumeurs malignes rénales, la néphrectomie radicale s’est avérée être la norme d’or. Le suivi à long terme a montré que la néphrectomie radicale ouverte avait un temps d’hospitalisation court et une gestion efficace du cancer sans différence majeure de survie. Lorsque l’on compare les néphrectomies radicales par laparotomie et laparoscopiques, les taux de complications seraient respectivement de 9,5 % et 11 %. Ainsi, en termes de survie globale sans récidive et de récupération précoce, la néphrectomie radicale laparoscopique surpasse la néphrectomie radicale ouverte.