Chirurgie de la glande surrénale

Les néoplasmes surrénaliens sont de plus en plus fréquents à mesure que l’utilisation de l’imagerie abdominale augmente. Des études d’autopsie ont examiné la prévalence des masses surrénales accidentelles et ont découvert qu’elles se produisent chez jusqu’à 6% des individus. Les masses surrénales se trouvent chez moins de 1% des personnes de moins de 30 ans et jusqu’à 7% des patients de plus de 70 ans. 

La surrénalectomie mini-invasive par une technique transabdominale laparoscopique a été développée à l’origine au début des années 1990 et a révolutionné le traitement des tumeurs surrénales. Depuis lors, il a été démontré que la surrénalectomie mini-invasive entraîne une réduction de l’hémorragie, une mobilité plus précoce des patients, une durée de séjour plus courte et un retour plus rapide aux activités de routine Ces avantages ont entraîné une augmentation de la fréquence de la chirurgie et l’évolution des indications de la surrénalectomie.

La surrénalectomie laparoscopique est l’étalon-or pour l’élimination des masses surrénales bénignes avec moins de complications. 

Évaluation du patient ayant une masse surrénalienne

Un incidentalome surrénalien, défini comme la découverte d’une masse surrénale inaperçue lors de l’imagerie pour une autre raison, est une première présentation courante d’une masse surrénalienne. Jusqu’à 5% des patients subissant des tomodensitogrammes abdominaux (TDM) pour diverses raisons se sont avérés avoir un incidentalome surrénalien.

Bien que le dépistage biochimique soit indiqué chez toutes les personnes atteintes d’incidentalomes surrénaliens, la majorité des masses surrénaliennes sont bénignes. Une tumeur surrénale hormonalement active ou un cancer suspecté ou prouvé sont deux raisons de surrénalectomie. Le carcinome corticosurrénalien primitif (CAC) ou les métastases d’une autre tumeur primitive sont deux causes possibles de tumeurs malignes surrénales.

Imagerie des masses surrénales

Les masses surrénales sont devenues plus courantes en raison d’une plus grande fréquence et des progrès technologiques en imagerie abdominale. L’imagerie est généralement faite à d’autres fins et n’est pas conçue pour évaluer les glandes surrénales. Certains traits, cependant, peuvent être trouvés pour aider à établir la nature de la lésion en général.

Une taille inférieure à 4 cm, des contours lisses avec des plans intacts à travers les organes et une densité homogène sont des caractéristiques communes des néoplasmes surrénaliens bénins; en revanche, les néoplasmes malins mesurent généralement plus de 6 cm, ont des bordures irrégulières sans plans évidents et sont hétérogènes.

La teneur en graisse intracytoplasmique des adénomes bénins des surrénales est considérable; environ 70% des adénomes surrénaliens sont riches en lipides. En raison de la teneur élevée en lipides, la tomodensitométrie non améliorée peut être utilisée pour identifier les lésions bénignes des lésions malignes à l’aide de la densitométrie, qui est quantifiée en unités de Hounsfield (HU). Initialement, un seuil d’HU inférieur à 0 a été utilisé pour identifier une lésion bénigne, avec une excellente spécificité (100%) mais une faible sensibilité (47%).

Une méta-analyse de 10 études utilisant la tomodensitométrie non améliorée pour analyser 495 lésions surrénales (272 bénignes et 223 malignes) a indiqué qu’un seuil d’HU inférieur à 10 avait une sensibilité de 71% et une spécificité de 98% pour l’identification d’un adénome surrénalien sans imagerie radiologique supplémentaire.   Sans contraste intraveineux, cette approche est devenue la référence pour l’évaluation des lésions surrénales accidentelles. Un HU indéterminé (entre 10 et 30) se trouve dans environ 30% des masses surrénales, nécessitant une tomodensitométrie à contraste accru avec des lavages retardés.

Les tumeurs malignes avec une néovascularisation accrue ont tendance à accumuler plus de contraste; en conséquence, le contraste intraveineux s’échappe plus rapidement des adénomes, riches et pauvres en lipides que des tumeurs malignes surrénales et des phéochromocytomes.

L’IRM peut également être utilisée pour diagnostiquer les lésions surrénales. Bien que les phéochromocytomes puissent avoir un aspect similaire, les lésions surrénaliennes malignes contiennent plus d’eau et moins de graisse que les lésions bénignes, ce qui entraîne un signal plus important sur l’imagerie T2. Les adénomes semblent plus homogènes lorsque le contraste gadolinium est utilisé, tandis que les tumeurs malignes semblent plus hétérogènes.

Cependant, parce que les caractéristiques des tumeurs bénignes et malignes sont si similaires, l’IRM peut ne pas être en mesure d’identifier les adénomes à partir de masses malignes. L’imagerie surrénalienne des radionucléides à l’aide de produits chimiques radiomarqués particuliers qui ciblent les composants de la fonction surrénale et aident à décrire les lésions peut améliorer les lésions surrénales qui ne sont pas bien caractérisées par la tomodensitométrie ou l’IRM. Pour les lésions du tissu médullaire, des radiotraceurs tels que la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) et la fludésoxyglucose F18 (18F FDG) peuvent être utilisés. 

Évaluation biochimique des tumeurs surrénales

La première étape de l’évaluation d’une masse surrénalienne consiste à déterminer son état de fonctionnement. Des antécédents médicaux complets et un examen physique doivent être acquis, avec des questions spécifiques concernant les symptômes d’augmentation de la production d’aldostérone, de cortisol ou de catécholamines. D’autres symptômes constitutionnels, tels que la perte de poids, les antécédents de cancer et les antécédents de tabagisme, doivent être évalués comme un corticosurrénalome primaire ou les métastases surrénales doivent également être évaluées dans le diagnostic différentiel.

Évaluation du patient présentant des métastases aux glandes surrénales  

La cause la plus fréquente de métastases surrénales isolées est le cancer primitif du poumon, bien que d’autres tumeurs malignes primaires comprennent le sein, le mélanome, les reins, le côlon, l’estomac et le lymphome. Bien que les avantages de la chirurgie pour la malignité métastatique soient discutables, des études ont montré que le traitement améliore la survie chez les individus choisis de manière appropriée. Les métastases surrénales doivent être envisagées chez les personnes ayant des antécédents connus de cancer qui ont une masse surrénalienne identifiée lors d’un bilan initial ou d’une surveillance de routine de la tumeur sous-jacente. Pour une tumeur surrénalienne fonctionnelle, l’examen doit impliquer une comparaison avec l’imagerie passée ainsi qu’un test biochimique.

Un examen complet de la récidive locorégionale et d’autres complications est recommandé par les recommandations de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) et de l’American Association of Endocrine Surgeons (AAES) pour la prise en charge de l’incidentalome surrénalien. Si une métastase surrénalienne est suspectée, il est nécessaire de rechercher des emplacements métastatiques. En raison de la sécurité de la chirurgie mini-invasive, elle doit être considérée comme une option de traitement de première intention pour une métastase surrénalienne unique.

Pour les métastases surrénales, il a été démontré que la surrénalectomie laparoscopique est sûre et oncologiquement appropriée. Une étude portant sur 92 personnes ayant subi une surrénalectomie (94 adrénalectomies : 63 ouvertes et 31 laparoscopiques) pour des métastases surrénales isolées a révélé une survie globale médiane de 30 mois et une survie projetée à 5 ans de 31 %. 

Il n’y avait aucune différence dans la récidive locale, le statut de marge, l’intervalle sans maladie ou la survie globale lorsque la chirurgie laparoscopique était comparée à la chirurgie ouverte. La perte de sang a été réduite après une surrénalectomie laparoscopique. Les patients atteints de tumeurs primaires des tissus mous, des reins, des poumons et du pancréas se sont avérés avoir une meilleure survie globale à 3 ans: sarcome (86% vs 30%), rein (72% vs 27%), poumon (52% vs 25%) et pancréas (45% vs 12%). 

Les facteurs de risque de mortalité les plus répandus étaient un délai plus court entre le diagnostic initial et la surrénalectomie, d’autres sites éloignés de la maladie, la chirurgie palliative et la maladie persistante. Une étude multicentrique européenne rétrospective a révélé que 317 personnes avaient subi une surrénalectomie pour des métastases surrénales; la tumeur originelle la plus répandue était le cancer du poumon non à petites cellules (47 %), suivi des tumeurs colorectales (14 %) et rénales (12 %), suivies des cancers colorectaux (14 %) et rénaux (12 %). 

Préparations préopératoires

L’état fonctionnel de la masse détermine la préparation préopératoire. Un blocage a-adrénergique préopératoire est nécessaire pour les patients atteints de phéochromocytome afin de réduire le risque de problèmes cardiovasculaires périopératoires. Les médicaments doivent être commencés 7 à 14 jours avant la chirurgie pour donner suffisamment de temps pour que la pression artérielle et la fréquence cardiaque soient corrigées. Ce n’est qu’après un blocage a-adrénergique a été utilisé que le blocage b-adrénergique peut être utilisé pour traiter la tachycardie réflexive. 

Pour compenser la constriction volumique induite par les catécholamines, les patients doivent être invités à augmenter leur consommation de sel et de liquide. Une consultation préopératoire et une conversation avec l’équipe d’anesthésie sont essentielles pour s’assurer qu’ils sont prêts à gérer les changements hémodynamiques tout au long de la chirurgie. Les patients présentant des taux élevés de cortisol peuvent avoir besoin de médicaments périopératoires, ainsi que d’un suivi ambulatoire pour la surveillance et la réduction progressive.

Types de procédures de surrénalectomie

Approche laparoscopique de surrénalectomie transabdominale:

Surrénalectomie transabdominale laparoscopique droite

Le patient est positionné avec le côté droit vers le haut pour une surrénalectomie droite, et une fois les orifices identifiés, la dissection commence par inciser le ligament triangulaire droit.

La majorité de la dissection doit être effectuée avec un instrument à ultrasons ou bipolaire. Cette incision doit être faite jusqu’au diaphragme. Un quatrième orifice (placé à travers le ligament falciforme dans la ligne médiane de l’abdomen) est fréquemment utilisé pour faciliter l’utilisation d’un rétracteur hépatique doux. Une fois que le foie a été complètement mobilisé, il doit être rétracté médialement pour assurer la visibilité de la glande surrénale et de la veine cave inférieure (VCI). La veine surrénale droite s’écoule directement dans la VCI et peut être trouvée en disséquant doucement la glande sur son bord médial.

En utilisant la dissection contondante et électrocautérisation, le plan entre la glande surrénale et la VCI doit être établi doucement. La veine surrénale doit être identifiée avec précision et coupée. Une agrafeuse vasculaire peut être appliquée si la veine surrénale ne peut pas être solidement ligaturée avec des clips seuls. Le reste des attaches médiales et inférodiennes sont divisés une fois que la veine a été fixée. La glande est ensuite soulevée et les attaches postérieures et latérales avasculaires restantes sont ligaturées. La glande est placée dans un sac de récupération et retirée à travers le site d’entrée de 12 mm, qui peut avoir besoin d’être étendu pour enlever correctement les glandes surrénales plus grandes. Le fascia du site du trocart de 12 mm doit être fermé à la fin de l’opération.

Tout au long de l’opération et de la dissection, il est essentiel d’éviter d’appliquer une pression excessive, une rétraction ou un embrayage à la glande surrénale, car cela pourrait entraîner une rupture de la glande. Si une intervention chirurgicale est pratiquée pour un phéochromocytome, il est essentiel de maintenir un contact régulier avec l’équipe d’anesthésie, y compris en informant l’équipe lorsque la veine surrénale est ligaturée. Les équipes d’anesthésie et de chirurgie doivent être préparées à des changements majeurs de la pression artérielle, et la dissection peut devoir être suspendue pour répondre à ces demandes.

Surrénalectomie transabdominale laparoscopique gauche

La surrénalectomie gauche peut être réalisée avec 3 orifices, bien qu’un orifice médian supplémentaire puisse être utilisé pour faciliter la rétraction. La première étape consiste à mobiliser la flexion splénique du côlon. Cette étape peut être nécessaire avant que l’orifice le plus latéral puisse être implanté. Les ligaments spléniques sont ensuite séparés jusqu’au diaphragme, ce qui permet à la rate d’être rétractée médialement.

À ce stade, une extrême prudence est nécessaire pour produire un plan correct entre le pancréas et le rein gauche; Le fascia de Gerota ne devrait pas être accessible. Avec la rate et la queue du pancréas virtuellement mobilisées, un orifice médian supplémentaire peut être inséré pour aider à la rétraction. La glande surrénale doit maintenant être vue à côté du pôle supérieur du rein. La bordure médiane de la glande surrénale doit être disséquée librement à l’aide d’un instrument à ultrasons et d’un mélange de dissection émoussée et d’électrocautérisation. 

Une fois qu’il est correctement disséqué librement, il doit être ligaturé avec un applicateur de clip. La veine phrénique inférieure peut également pénétrer dans la veine surrénale et peut nécessiter une ligature. Une fois la veine surrénale ligaturée, les attaches restantes de la glande peuvent être divisées. La partie inférieure de la glande est élevée pour aider à la division des attaches postérieures et des petites branches artérielles. Une fois que la glande est complètement libre, elle peut être placée dans un sac de récupération pour être retirée.

Avantages de la surrénalectomie transabdominale laparoscopique:

• Peut être combiné avec une autre procédure transabdominale.
• Accès plus facile pour la conversion en procédure ouverte.
• Plus approprié chez les patients obèses.

Inconvénients de la surrénalectomie transabdominale laparoscopique:

• Nécessité de changer de position pour la surrénalectomie bilatérale.
• Besoin de mobiliser les structures abdominales.
• Ne convient pas aux tumeurs malignes connues ou fortement suspectées (CS ou phéochromocytome).
• Preuve d’invasion dans les structures adjacentes.

Surrénalectomie rétro-péritonéoscopique postérieure (SRPP)

Après la mise en place de dispositifs de compression séquentielle et d’un cathéter de Foley, les patients sont intubés en position couchée. Le patient est ensuite déplacé vers la position couchée, jack-knife sur une table Cloward avec une zone ouverte pour l’abdomen entre les supports de hanche pour permettre au contenu de tomber vers l’avant, en prenant soin d’organiser un rembourrage approprié pour le visage du patient. 

Les bras sont soutenus par des planches de bras, avec les coudes pliés à un angle de 90 degrés. Les hanches et les genoux sont également pliés à un angle de 90 degrés, ce qui garantit que le repose-genoux est suffisamment bas pour réduire la tension sur les genoux et empêcher le soulèvement des hanches, ce qui peut diminuer la zone de travail.

La 12ème côte et la crête iliaque sont des marqueurs importants à considérer dans cette position.

La première incision est pratiquée immédiatement en dessous du 12ème point de côte. Les tissus mous sous-jacents sont disséqués et le rétropéritoine est atteint à l’aide d’une dissection aiguë avec des ciseaux Metzenbaum. 

L’index est utilisé pour créer de l’espace, et un orifice de 5 mm est inséré médialement, juste latéralement à la musculature para-épineuse, sous palpation directe. L’orifice latéral de 5 mm est également palpé et implanté à 5 cm latéralement à l’incision d’origine. Après cela, un trocart émoussé de 12 mm avec un ballon gonflant et un manchon réglable est inséré dans l’incision d’origine (milieu).

La cavité rétropéritonéale est ensuite insufflée à une pression de 20 à 24 mm Hg avec un fort débit. Cette pression d’insufflation élevée ouvre efficacement l’espace rétropéritonéal et empêche les saignements des petites veines pour aider à la dissection. Un laparoscope de 10 mm est inséré via le trocart central, et le chirurgien travaille à travers les trocarts médiaux et latéraux pour ligaturer les tissus du rétropéritoine. Une fois l’espace rétropéritonéal créé, le chirurgien opératoire utilise un laparoscope de 5 mm via l’orifice le plus médial et les deux orifices latéraux.

Le pôle supérieur du rein est le premier point de repère à être reconnu après une dissection émoussée soigneuse. La VCI est visible médialement avec une surrénalectomie droite, bien qu’elle puisse être considérablement décompressée en raison de la pression d’insufflation élevée. La glande surrénale doit toujours être mobilisée de manière inférieure, en appuyant doucement sur le rein avec une arachide laparoscopique et en soulevant la surrénale de manière supérieure. Un coagulateur à ultrasons ou un dispositif bipolaire est utilisé pour fendre doucement le tissu le long de la bordure supérieure du rein. La veine surrénale, qui s’étend médiale à la glande surrénale, devrait ensuite être localisée.

Après avoir été soigneusement disséquée librement, la veine est saisie avec une pince sur son côté distal (le plus proche de la surrénale), des clips sont placés deux fois du côté proximal et la veine est séparée par électrocautérisation.

Après avoir créé une zone de travail dans le rétropéritoine, le processus de dissection commence par séparer la partie inférieure de la glande surrénale du pôle supérieur du rein. La glande est ensuite extraite à l’aide d’un sac de récupération entré par l’orifice du milieu. Après cela, le trocart est remplacé et la région rétropéritonéale est vérifiée pour l’hémostase. La pression est réduite à 8 à 12 mm Hg pour permettre la visualisation de tout saignement veineux qui aurait pu être obscurci par la pression d’insufflation élevée. Les ports sont retirés une fois que l’hémostase a été établie.

Indications pour la chirurgie ouverte:

L’utilisation de la surrénalectomie mini-invasive chez les patients soupçonnés d’un cancer corticosurrénalien suspecté a été controversée depuis son introduction. Corticosurrénalome est un cancer rare avec une incidence annuelle de 1 à 2 par million et par an, un risque élevé de récidive et une faible survie à long terme.  Les partisans de la chirurgie ouverte soutiennent que le corticosurrénalome a tendance à pénétrer à travers la capsule tumorale avec une maladie microscopique présente à la surface de la glande, que la laparoscopie peut perturber et disséminer. 

L’AACE/AAES conseille une surrénalectomie ouverte avec lymphadénectomie en cas de suspicion de corticosurrénalome, dans le but de laisser la capsule intacte afin de limiter les risques de récidive locale.  Cependant, selon la déclaration de politique de la Société européenne des chirurgiens endocriniens sur les tumeurs surrénales malignes, l’excision laparoscopique du corticosurrénalome ou éventuellement les tumeurs malignes avec corticosurrénalome préopératoire et peropératoire de stade I à II et de diamètre inférieur à 10 cm peut être entreprise.

Avantages de la surrénalectomie rétro-péritonéoscopique postérieure (PRA):

• Ne pas avoir à mobiliser d’autres organes.
• Non affecté par une chirurgie abdominale antérieure.
• Pas d’insufflation intrapéritonéale (pour les patients présentant un compromis cardiovasculaire ou respiratoire potentiel).
• Même position pour la surrénalectomie bilatérale.

Inconvénients de la surrénalectomie  rétro-péritonéoscopique postérieure (PRA):

• Ne convient pas aux patients obèses.
• Courte distance entre la 12e côte et la crête iliaque (<4 cm).
• Ne convient pas aux tumeurs malignes connues ou fortement suspectées (CS ou phéochromocytome).

Combien coûte la chirurgie de la glande surrénale?

Le coût d’une ablation de la glande surrénale (surrénalectomie) varie de 13 647 $ à 14 754 $ aux États-Unis. 

Temps de récupération de la chirurgie de la glande surrénale

Tout le monde va mieux à un rythme différent, les symptômes de la tumeur et sa surproduction d’hormones disparaîtront presque immédiatement. La plupart des patients se rétablissent sans complications en deux à trois semaines avec moins de temps de récupération chez ceux qui subissent une chirurgie laparoscopique. Si la tumeur était cancéreuse, votre fournisseur de soins de santé vous surveillera pour la récidive du cancer et des traitements supplémentaires peuvent être nécessaires.

Conclusion

Les tumeurs surrénales ou masses surrénales sont des néoplasmes bénins ou malins de la glande surrénale, dont certains sont remarquables par leur prédisposition à l’hypersécrétion des hormones endocriniennes. Le cancer des surrénales est caractérisé par la présence de tumeurs surrénales malignes, qui comprennent le neuroblastome, le carcinome corticosurrénalien et certains phéochromocytomes surrénaliens.

Encore une fois, à mesure que l’utilisation de l’imagerie abdominale augmente, les néoplasmes surrénaliens deviennent plus répandus. Les enquêtes d’autopsie sur l’apparition de masses surrénales accidentelles ont révélé qu’elles se produisent chez jusqu’à 6% des personnes. Les masses surrénales sont découvertes chez moins de 1% des adultes de moins de 30 ans et jusqu’à 7% des patients de plus de 70 ans.

La surrénalectomie laparoscopique permet aux médecins d’enlever une glande surrénale endommagée ou maligne de manière sûre et efficace. Les tumeurs surrénales peuvent être bénignes ou malignes dans la nature. De nombreuses tumeurs surrénales bénignes émettent des hormones telles que le cortisol, l’aldostérone, l’épinéphrine et la noradrénaline, qui peuvent provoquer une pression artérielle élevée, des bouffées vasomotrices, un gain de poids, des maux de tête, des palpitations et d’autres symptômes. Bien que rare, le cancer des surrénales peut se développer pour être assez massif. La majorité des tumeurs surrénales bénignes et malignes sont traitables par laparoscopie.

La surrénalectomie laparoscopique est une approche moins invasive qui offre aux patients moins d’inconfort et des résultats comparables par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle, qui nécessite une incision plus large. Par rapport à la chirurgie ouverte, la surrénalectomie laparoscopique a entraîné beaucoup moins d’inconfort postopératoire, un séjour à l’hôpital plus court, un retour au travail et aux activités quotidiennes plus précoce, un résultat esthétique plus attrayant et des résultats identiques à ceux de la chirurgie ouverte.