Adénotonsillectomie

L’amygdalectomie est l’une des procédures chirurgicales les plus populaires aux États-Unis. Chaque année, près de 550 000 cas chez des enfants de moins de 15 ans sont traités. Les troubles respiratoires du sommeil et les infections fréquentes de la gorge sont deux causes courantes de cette opération. L’amygdalectomie a été liée à un certain nombre de problèmes, notamment l’hémorragie, l’insuffisance vélopharyngée et la déshydratation. L’amygdalectomie est définie comme une intervention chirurgicale généralement réalisée avec une adénoïdectomie qui enlève entièrement l’amygdale et sa capsule, en disséquant l’espace périamonisaire entre la capsule de l’amygdale et la paroi musculaire, selon L’Académie de Chirurgie Oto-rhino-laryngo-faciale des États-Unis. Il peut représenter une amygdalectomie avec adénoïdectomie, selon la situation, en particulier en ce qui concerne les troubles respiratoires du sommeil.

L’amygdalectomie est toujours une opération populaire et l’une des interventions chirurgicales majeures les plus courantes chez les enfants, malgré sa longue histoire. Ce traitement est encore controversé, en particulier en ce qui concerne les raisons chirurgicales et la technique chirurgicale.

L’adénoïdectomie est un traitement chirurgical qui enlève les végétations adénoïdes. Le tissu lymphoïde à l’arrière du nez est connu sous le nom de végétations adénoïdes. Ils sont souvent mal compris par la population générale et les non-oto-rhino-laryngologistes parce qu’ils sont rarement vus lors des examens physiques standard en raison de leur position. Malgré le fait que les végétations adénoïdes et les amygdales ont la même constitution tissulaire, les maladies liées aux végétations adénoïdes infectées diffèrent des maladies associées aux amygdales infectées en raison de leur emplacement. Cela ajoute à la confusion parce que les végétations adénoïdes sont parfois regroupées avec les amygdales lorsque des articles universitaires publient des résultats. Une adénoïdectomie est fréquemment réalisée en conjonction avec d’autres chirurgies (par exemple, amygdalectomie, mise en place de tubes de tympanostomie).

Épidémiologie

Étant donné que l’adénotonsillectomie est généralement effectuée dans les cliniques externes, les données ne sont pas soigneusement réglementées ou maintenues, l’obtention de données récentes est difficile. Lorsque l’opération a été principalement menée en milieu hospitalier à la fin des années 1970 et au début des années 1980, de bonnes données ont été recueillies. Plus de 1 million d’amygdalectomie et d’adénoïdectomie, d’amygdalectomie seule ou d’adénoïdectomie seule ont été réalisées aux États-Unis en 1971, dont 55 000 impliquant uniquement une adénoïdectomie.

En 1987, 260 000 traitements combinés ou uniques ont été effectués, avec 15 000 chirurgies d’adénoïdectomie à elles seules. Cependant, les amygdalectomie ambulatoires et l’adénoïdectomie, ainsi que les adénoïdectomies ont commencé à devenir de plus en plus courantes au cours de cette période, ce qui pourrait expliquer une sous-estimation potentielle du nombre total de procédures effectuées. À moins que des préoccupations supplémentaires ou des problèmes médicaux ne nécessitent une admission à l’hôpital ou une nuitée, pratiquement toutes les adénoïdectomies sont maintenant effectuées en ambulatoire. À moins que l’enfant ne soit très jeune ou que d’autres préoccupations ou problèmes médicaux nécessitent une hospitalisation ou une nuitée, l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie sont normalement effectuées dans un environnement ambulatoire.

Les statistiques de toutes les entreprises de soins de santé gérées à travers les États-Unis sont probablement la meilleure source pour déterminer l’incidence réelle et la fréquence des procédures. Le traitement chirurgical majeur le plus courant aux États-Unis est l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie.

Anatomie et physiologie

L’anneau de tissu lymphoïde de Waldeyer comprend les amygdales palatines. La végétation adénoïde, l’amygdale tubaire et l’amygdale linguale sont également incluses. Une capsule fibreuse qui provient du fascia pharyngo-basilairesépare le tissu lymphoïde de la musculature adjacente. L’espace péri-amygdalien est l’espace vide entre la capsule et le muscle. Les amygdales sont situées entre les piliers antérieur et postérieur, qui sont formés par les muscles palato-glosse et palato-pharyngés, respectivement. L’amygdale est latérale au muscle constricteur supérieur. Le nerf glossopharyngé est situé profondément dans ces muscles et est vulnérable aux blessures lors de l’amygdalectomie. Les changements de goût et l’otalgie référée peuvent être causés par un gonflement temporaire autour de ce nerf. La vascularisation des amygdales est assurée par plusieurs vaisseaux sanguins. Les artères linguales, faciales, pharyngées ascendantes et maxillaires internes proviennent toutes de branches de l’artère carotide externe. La branche amygdale est dérivée de l’artère linguale. Une branche palatine amygdale et ascendante émerge de l’artère faciale. Les amygdales sont fournies par l’artère maxillaire interne et l’artère palatale descendante. Cette architecture peut contenir un certain nombre d’anomalies.

Physiopathologie

L’amygdale linguale, l’amygdale pharyngée (adénoïde) et l’amygdale palatine sont trois masses tissulaires. Les amygdales sont du tissu lymphoïde recouvert d’épithélium respiratoire invaginé, qui génère des cryptes.

Les amygdales sont impliquées dans la production d’immunoglobulines en plus des lymphocytes. Les amygdales sont supposées jouer un rôle dans l’immunité car elles sont les premiers ganglions lymphoïdes dans le tractus aérodigestif. Les amygdales qui sont en bonne santé fournissent une défense immunologique, mais ceux qui sont malades sont moins bons pour fournir leurs fonctions immunitaires. L’augmentation de la transmission d’antigènes, la diminution de la production d’anticorps au-dessus de la ligne de base et les infections bactériennes chroniques sont toutes liées aux amygdales pathologiques.

Indications de l’adénotonsillectomie

Comme indiqué précédemment, les troubles respiratoires du sommeil et l’amygdalite récurrente sont les deux raisons les plus courantes de l’amygdalectomie. L’occlusion supérieure partielle ou totale récurrente pendant le sommeil provoque des troubles respiratoires du sommeil, perturbant la ventilation normale et les cycles de sommeil. Il peut être diagnostiqué en fonction des antécédents médicaux et de l’examen physique du patient. L’hyperactivité, la fatigue diurne et l’irritabilité sont tous des symptômes de troubles respiratoires du sommeil. Le ronflement bruyant, l’apnée observée, les troubles du sommeil, le retard de croissance, les mauvais résultats scolaires et l’énurésie nocturne sont tous des symptômes de troubles respiratoires du sommeil. Par rapport aux enfants sans troubles respiratoires du sommeil, les enfants souffrant de troubles respiratoires du sommeil ont des taux considérablement plus élevés d’utilisation d’antibiotiques, 40% de visites à l’hôpital en plus et une augmentation de 210% de l’utilisation des soins de santé en raison de l’augmentation des infections des voies respiratoires supérieures.  Les troubles respiratoires du sommeil sont le plus souvent causés par des hypertrophies amygdales et adénoïdes. La taille des amygdales ne correspond pas toujours à la gravité des troubles respiratoires du sommeil, et la polysomnographie peut être utilisée pour évaluer les patients présentant des symptômes respiratoires de troubles du sommeil, mais pas d’hypertrophie amygdale.

Chez les patients atteints d’amygdalite récurrente, une patience prudente est indiquée s’ils ont eu moins de sept épisodes au cours de l’année précédente, moins de cinq épisodes par an au cours des deux années précédentes ou moins de trois épisodes par an au cours des trois années précédentes. Si le nombre d’infections atteint ces seuils, une amygdalectomie peut être recommandée comme option de traitement. Une gorge douloureuse et un ou plusieurs des symptômes suivants doivent être documentés pour chaque infection: température supérieure à 38,3 ° C, lymphadénopathie cervicale, exsudats amygdaliens ou streptocoque beta-hémolytique  positif. Une intolérance aux antibiotiques, syndrome de la fièvre périodique, stomatite aphteuse, pharyngite et adénite cervicale ou un abcès péri-amonsillaire chez les patients atteints d’amygdalite récurrente peuvent nécessiter des interventions chirurgicales plus précoces.

L’asymétrie amygdalienne et la malignité sont deux autres raisons de l’amygdalectomie. Le carcinome épidermoïde et le lymphome sont les cancers les plus répandus des amygdales palatines. Le lymphome est la tumeur maligne la plus courante chez les enfants.

Contre-indication de l’Adénotonsillectomie

Contre-indications de l’Adénectomie

L’adénoïdectomie totale présente certaines contre-indications relatives:

• Une maladie hémorragique grave qui pourrait être traitée avec des anticoagulants et des méthodes avant, pendant et après la chirurgie est une contre-indication relative à l’adénoïdectomie.
• Les enfants qui risquent de développer une insuffisance vélopalatale en raison d’un palais court, d’une fente palatine sous-muqueuse, d’une vraie fente palatine, d’une fatigue musculaire ou d’une hypotonie liée à une affection neurologique, au syndrome vélocardiofacial ou au syndrome de Kabuki. Ces problèmes peuvent être résolus par une adénoïdectomie partielle ou une planification préopératoire pour l’orthophonie musculaire post-adénoïdectomie.
• Chez 10% des enfants atteints du syndrome de Down, il existe une instabilité articulaire atlantoaxiale. La chirurgie dans la posture neutre ou après une immobilisation neurochirurgicale peut permettre d’effectuer la chirurgie sans causer de blessure au patient.

Les Contre-indications de l’Amygdalectomie

Les contre-indications à l’amygdalectomie sont les suivantes:

• Tendance au saignement
• risque anesthésique élevé ou maladies médicales incontrôlées
• Anémie
• Infection aiguë

Équipement

L’équipement d’amygdalectomie requis varie en fonction de la procédure utilisée. Un bâillon buccal, une pince Allis, un scalpel, des ciseaux Metzenbaum incurvés, un couteau /dissecteur d’amygdales Fisher, des collets à attacher, des curettes d’adénoïdectomie et une pince adénoïde St. Clair-Thompson sont utilisés pour accomplir une amygdalectomie froide. La cautérisation monopolaire est utilisée pour faire des dissections d’amygdales chaudes. La coblation, qui est une ablation bipolaire par radiofréquence, est une autre possibilité. Des techniques comme Microdébridement sont également utilisées (en particulier lors de l’amygdalectomie intracapsulaire).

Préparation

Quelle que soit la procédure utilisée, l’anesthésique est administré de la même manière. Le patient est intubé et placé en décubitus dorsal. Les tubes endotrachéaux Oral Ring, Adair et Elwyn (RAE) sont préférés par la majorité des chirurgiens. Au milieu du tube, le ruban est appliqué. Après cela, le lit est tourné de 45 à 180 degrés pour permettre au chirurgien de s’asseoir ou de se tenir debout au bord du lit, et un rouleau d’épaule est placé. Un bâillon buccal maintient la bouche du patient ouverte.

Technique d’amygdalectomie

Amygdalectomie chaude

L’amygdalectomie extracapsulaire ou intracapsulaire sont les deux options. Aux États-Unis, la méthode extracapsulaire « chaude » utilisant la cautérisation monopolaire est la plus répandue. L’amygdale est médialisée après que l’extrémité supérieure de l’amygdale est saisie avec la pince Allis. Sous-muqueuse, la marge latérale des amygdales est reconnue. Si une pointe standard est utilisée, la pointe supérieure est coupée avec environ 20 W de puissance. Entre l’amygdale et les muscles, le plan avasculaire est découvert. Dans la plupart des cas, toute l’amygdale palatine est retirée de la pointe supérieure à inférieure. L’emballage, l’aspiration, la cautérisation ou les sutures sont utilisés pour maintenir l’hémostase.

Amygdalectomie froide

Un dissecteur pointu est utilisé pour obtenir une amygdalectomie froide. Avec la pince Allis, l’amygdale est saisie et médiée. Un scalpel est utilisé pour identifier et couper la partie latérale de l’amygdale. Le plan avasculaire est ensuite identifié à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. Une fois à l’intérieur de l’avion, un dissecteur d’amygdales de Fisher sépare l’amygdale de la fosse jusqu’à ce qu’il ne reste que le pôle inférieur de la connexion de l’amygdale. L’amygdale est ensuite séparée de son pôle inférieur à l’aide d’un piège. L’hémostase est maintenue à l’aide d’un tampon d’amygdale, d’une aspiration, d’une cautérisation ou de sutures.

La coblation, qui est comparable à la cautérisation monopolaire, peut être effectuée pour enlever l’amygdale. La coblation utilise l’irrigation saline pour créer un film de plasma ionisé, ce qui provoque la désintégration moléculaire des tissus. Il y a très peu de chaleur générée, et c’est une méthode fréquente pour l’amygdalectomie partielle. Une amygdalectomie partielle peut également être effectuée à l’aide d’un microdébrideur.

Les avantages d’une technique par rapport à l’autre sont encore un point de discorde. Dans l’ensemble, le coût, la réduction des taux de complications (c.-à-d. risques hémorragiques), le temps passé dans la salle d’opération et la douleur postopératoire influencent tous l’avantage d’une procédure. On s’attend à ce que l’amygdalectomie « froide » cause moins de douleur postopératoire, tandis que l’amygdalectomie « chaude » entraînerait moins de perte de sang peropératoire et de temps de chirurgie. La procédure choisie est déterminée par la compétence et le niveau de confort du chirurgien.

Effets secondaires de l’adénotonsillectomie

Après l’amygdalectomie avec l’adénoïdectomie, l’hémorragie est l’une des conséquences les plus fréquentes et les plus effrayantes. Entre 2009 et 2013, des recherches portant sur plus de 100 000 enfants ont révélé qu’environ 3 % des enfants avaient eu des consultations imprévues pour une hémorragie après une amygdalectomie, 1,7 % des patients se sont rendus à la salle d’urgence et 1 % ont dû subir une intervention chirurgicale. Les variations du rythme circadien, les effets vibratoires du ronflement sur l’oropharynx ou la sécheresse de la muqueuse oropharyngée due à la respiration buccale sont les causes d’une hémorragie accrue la nuit, 50% des hémorragies se produisant entre 22 heures et 1 heure du matin. Les patients présentant une coagulopathie documentée peuvent présenter un risque accru de saignement.

Une autre conséquence fréquente après une amygdalectomie est la nausée et les vomissements postopératoires. Il affecte jusqu’à 70% des personnes qui n’ont pas reçu d’antiémétiques prophylactiques. les nausées et les vomissements postopératoires peuvent entraîner des taux d’admission plus élevés, un besoin accru de liquides intraveineux, plus de médicaments contre la douleur et une satisfaction plus faible des patients. Pour prévenir ces complications, une dose unique de dexaméthasone peropératoire est recommandée après une amygdalectomie. Parce que les nausées et les vomissements postopératoires sont plus fréquents dans les 24 heures suivant la chirurgie, certains praticiens donnent fréquemment une dose unique d’ondansétron pour les procédures ambulatoires.

La douleur est la cause la plus fréquente de morbidité après une amygdalectomie, ce qui entraîne une diminution de l’apport oral, une déshydratation, une déglutition difficile et une perte de poids. Il est essentiel que les soignants soient capables de reconnaître les indicateurs de déshydratation et d’encourager leurs enfants à rester hydratés. L’alternance de doses chronométrées d’acétaminophène et d’ibuprofène est un moyen de réduire la douleur oropharyngée.

L’amygdalectomie et l’adénoïdectomie peuvent également provoquer une incompétence vélopharyngée. La parole hyper-nasale et le reflux alimentaire par le passage nasal pendant l’alimentation sont deux symptômes courants.

Conseils après l’adénotonsillectomie

Il est courant que votre enfant ait mal à la gorge. Cela s’aggravera environ trois jours après la chirurgie, mais cela s’améliorera de jour en jour par la suite. Vous devez vous assurer que vous avez suffisamment de médicaments contre la douleur au moins pour les sept prochains jours. Pour s’assurer que votre enfant est à l’aise, les analgésiques doivent être administrés quotidiennement, y compris la nuit, pendant sept jours. Pour rendre manger et boire plus agréables, le traitement de la douleur doit être administré une demi-heure avant les repas. Il est typique que leurs amygdales laissent des croûtes jaunes dans leur gorge. Ceux-ci seront présents pendant environ dix jours. Bien que la gorge de votre enfant puisse être douloureuse lorsqu’il rentre à la maison, il est essentiel que vous vous assuriez qu’il mange et boit régulièrement pour aider la gorge à récupérer. Les lits d’amygdales cicatrisantes doivent être maintenus propres en tout temps avec du pain grillé, des biscuits et des chips. Pendant quelques jours après la chirurgie, les maux d’oreille et l’haleine désagréable sont fréquents, et votre enfant peut ronfler pendant plusieurs semaines jusqu’à ce que l’enflure disparaisse. Il est également habituel pour eux d’avoir un nez congestionné ou bouché. Pendant les premiers jours, votre enfant devrait se détendre autant que possible et éviter tout contact avec d’autres personnes qui ont la toux ou un rhume. Ceci est fait pour éviter l’infection. Ils devront prendre deux semaines de congé de l’école. Pendant les trois premières semaines après la chirurgie, évitez les vols et les voyages internationaux.

Pronostic de l’adénotonsillectomie

L’amygdalectomie ou l’adénotonsillectomie a produit une diminution supplémentaire, mais mineure, des épisodes de maux de gorge, des jours d’absentéisme scolaire dus à des maux de gorge et des infections des voies respiratoires supérieures par rapport à une observation vigilante. D’autres études ont montré que les patients sont plus heureux et ont une meilleure qualité de vie dans l’ensemble.

Les patients atteints d’infections fréquentes de la gorge ont été étudiés par Paradise et ses collègues. Les patients atteints d’amygdalectomie avaient moins d’infections de la gorge au cours des deux premières années suivant le traitement que les patients non-amygdalectomisés.

Après une amygdalectomie, les niveaux d’alpha-streptocoques ont augmenté. Cela clarifie pourquoi l’amygdalectomie réduit le risque d’infection streptococcique , y compris la pharyngite.

Selon des recherches récentes sur la persistance de l’apnée obstructive du sommeil chez les enfants après une intervention chirurgicale, l’adénotonsillectomie améliore les troubles respiratoires chez les enfants atteints d’apnée obstructive du sommeil, bien que seulement 25% des patients atteignent une normalisation complète. L’obésité, qui devient de plus en plus fréquente chez les enfants, et l’indice d’apnée-hypopnée au moment du diagnostic sont les facteurs clés du pronostic chirurgical. Les auteurs ont souligné que le traitement non seulement de la maladie attentionnelle, mais aussi des troubles du sommeil sous-jacents, qui ont des impacts négatifs sur le comportement diurne et la concentration, est bénéfique dans les cas de trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité. Enfin, la recherche réalise lentement la forte prévalence de l’apnée obstructive du sommeil dans certains groupes, tels que ceux qui ont une fente palatine.

Avenir et controverses

La recherche sur l’amygdalectomie est toujours importante. On ne sait toujours pas s’il existe une méthode optimale d’amygdalectomie, si les corticostéroïdes périopératoires sont bénéfiques et si l’amygdalectomie ambulatoire est acceptable.

L’amygdalectomie au laser peut être moins douloureuse et efficace que l’amygdalectomie pour traiter le blocage des voies respiratoires causé par une hypertrophie des amygdales. Les adultes peuvent également atteindre cet objectif en réduisant le volume de tissu sous-muqueux avec radiofréquence. Pour démontrer l’efficacité de ces stratégies, des études bien conçues sont nécessaires.

Il est encore nécessaire de poursuivre les recherches sur l’efficacité de l’amygdalectomie dans le traitement des maux de gorge fréquents. Depuis l’étude originale de Paradise et al, qui indiquait que l’amygdalectomie est avantageuse chez les patients souffrant de maux de gorge fréquents, il n’y a pas eu d’études concluantes.

Entre 1985 et 2006, 155 plaintes pour faute professionnelle ont été déposées après une amygdalectomie, selon une enquête menée par 16 compagnies d’assurance responsabilité médicale. 18 % des réclamations concernaient des problèmes de saignement, tandis que 46 % concernaient diverses réclamations telles que des blessures uvulaires et des cicatrices chirurgicales. Les brûlures représentaient 18 % de toutes les réclamations. Ces résultats impliquent que les complications autres que les saignements, qui sont traditionnellement considérés comme la conséquence la plus répandue après une amygdalectomie, représentent la majorité des allégations de faute professionnelle.

En raison des inquiétudes de détresse respiratoire et de décès, la FDA a émis une liste noire mettant en garde l’utilisation de codéine après une amygdalectomie. Alors que l’épidémie d’opioïdes se poursuit, d’autres opiacés sont utilisés pour l’amygdalectomie. La réglementation régionale exige actuellement que les chirurgiens fournissent 5 à 10 jours d’opioïdes, selon le conseil médical du médecin.

Conclusion

L’amygdalectomie et l’adénoïdectomie ont été utilisées pour la première fois pour gérer les angines streptococciques bêta-hémolytique du groupe A et sa conséquence redoutée, la cardiopathie rhumatismale, au début du XXe siècle. De nombreux enfants ont subi des procédures d’amygdalectomie et d’adénoïdectomie qui n’étaient pas nécessaires, en raison d’antécédents négatifs de maladie streptococcique, mais ont été considérés comme des candidats chirurgicaux parce qu’un autre membre de la famille avait une infection streptococcique récurrente ou pire.

Chez les enfants, les troubles respiratoires du sommeil ont remplacé la maladie récurrente comme raison la plus courante d’une amygdalectomie et d’une adénoïdectomie. Le taux de problèmes a diminué à mesure que les procédures chirurgicales et anesthésiques se sont améliorées. Une gestion efficace de la douleur et une réduction des taux de complications hémorragiques et déshydratantes font partie des objectifs thérapeutiques pour l’avenir.