Hallux valgus

Aperçu

L’hallux valgus est une affection fréquente du pied avec une étiologie et une évolution multiples, complexes et inconnues. L'hallux valgus a une prédilection pour les femmes. C’est une atteinte progressive dont il n’existe aucun traitement connu pour ralentir ou arrêter la progression. Lorsque les mesures non opératoires échouent chez les personnes en bonne santé, une intervention chirurgicale est nécessaire. L’infection et la récidive sont également des effets secondaires de la chirurgie. De nombreuses techniques, y compris la restauration des tissus mous et des os du premier rayon, ont été documentées. La procédure recommandée est déterminée par la gravité de la déformation.

Définition de Hallux valgus

L’hallux valgus (HV), souvent connu sous le nom d’oignon, est l’une des malformations les plus fréquentes de l’avant-pied. La phalange proximale dévie latéralement, tandis que la première tête métatarsienne dévie médialement. Elle est généralement causée par l’adduction du premier métatarse, également connu sous le nom de métatarse primus varus.

L’étiologie précise reste inconnue. L'hallux valgus est particulièrement fréquent chez les femmes et les personnes qui portent des chaussures serrées ou des talons. Un examen physique est généralement utilisé pour diagnostiquer la déformation de l'hallux valgus. Cependant, l’imagerie est importante car elle peut déterminer si la première articulation métatarso-phalangienne (MTP) est endommagée.

Le traitement commence par des thérapies non chirurgicales telles que des chaussures plus grandes, des orthèses et des attelles nocturnes. Si cela est inefficace, la prise en charge chirurgicale est la prochaine étape suggérée. Les patients supportent normalement bien l'intervention, l’union osseuse se produisant 6 à 7 semaines après la chirurgie.

Épidémiologie

La déformation hallux valgus est une maladie assez fréquente. Elle touche environ 23 % des adultes âgés de 18 à 65 ans et jusqu’à 36 % des adultes de plus de 65 ans. En ce qui concerne les femmes adultes, la malformation du VH peut affecter jusqu’à 30% d’entre elles. Par rapport à la population pieds nus, la prévalence est plus élevée chez les personnes qui portent des chaussures ou des talons. Étonnamment, lorsque l’on compare les populations pieds nus d’hommes et de femmes, les femmes présentent une malformation d'hallux valgus deux fois plus souvent que les hommes.

Étiologie

L’étiologie réelle est méconnue, mais il existe de nombreuses théories potentielles. La génétique, un premier métatarse court, un premier métatarse en dorsiflexion, un varus flexible ou rigide d'avant-pied, un pied plat rigide ou flexible, gastrocnemius equinus, une mauvaise mécanique du pied et une hypermobilité articulaire sont tous des contributeurs possibles à la déformation hallux valgus. 

Fait intéressant, certains troubles rhumatismaux, tels que l’arthrite goutteuse, l’arthrite psoriasique et la polyarthrite rhumatoïde, prédisposent les patients à la malformation hallux valgus. En outre, la déformation de l'HV est plus fréquente dans les troubles du tissu conjonctif tels que le syndrome de Marfan, le syndrome d’Ehlers-Danlos et le syndrome de Down.

Une déformation d'HV peut être causée par tout déséquilibre musculaire dans le pied causé par des troubles tels qu’un accident vasculaire cérébral, une paralysie cérébrale ou une myéloméningocèle.

La déformation d'HV est répandue chez les personnes qui portent des talons hauts et des chaussures serrées, et cela est souvent mentionné comme la cause principale. Les hommes qui portent des chaussures sensibles, en revanche, montrent souvent une déformation notable d'HV, mais les femmes qui portent des chaussures qui compriment considérablement leur pied n’ont aucune déformation. Cette caractéristique a conduit à la théorie selon laquelle les chaussures aggravent un défaut osseux sous-jacent plutôt que d’en être la cause principale.

Physiopathologie

L’étiologie de l'hallux valgus est complexe, mais la croyance dominante est qu’il existe un déséquilibre entre les muscles extrinsèques et intrinsèques du pied, avec une atteinte ligamentaire également. La tension exercée par le muscle peroneus longus latéralement et le muscle abducteur de l'hallux médian maintient les premiers métatarses en alignement.

Les ligaments collatéraux à la première articulation métatarso-phalangienne limitent le mouvement le long du plan transversal. Si la pression à la tête du premier métatarse augmente, le métatarse commencera à se déplacer de façon médiane postérieure. Cette force augmente l’angle de l’hallux, qui est encore exacerbé par la stabilisation musculaire pendant la marche.

Le ligament collatéral médian et la capsule médiane deviennent stressés et finissent par se rompre lorsque ces forces entraînent le premier métatarsien médialement et l’hallux latéralement. Les structures latérales (muscle abducteur de l'hallux  et ligaments collatéraux/articulaires latéraux de la capsule) aggravent cette déformation en l’absence de structures de soutien médianes.

Symptômes de l'hallux valgus

Histoire

La déformation d'hallux valgus se manifeste fréquemment par un début progressif persistant. La phalange proximale pronée et dévie latéralement, tandis que la première tête métatarsienne dévie de façon médiane, devenant fréquemment rouge et douloureuse. Les patients signalent généralement un développement persistant de douleur sévère ou profonde à l’articulation métatarso-phalangienne qui s’aggrave avec la déambulation. Une douleur douloureuse à la tête du deuxième métatarse est parfois décrite par le patient. La fréquence, la durée et la gravité de l’inconfort augmentent progressivement à mesure de l'aggravation de l'hallux valgus.

Les patients signalent fréquemment une augmentation de l’ampleur de la malformation. Un autre symptôme typique est un picotement ou un inconfort brûlant à l’aspect dorsal de la malformation. Ce symptôme suggère une névrite cutanée dorsale médiale induite par la compression de la déformation. Ces symptômes sont principalement causés par trois processus distincts:

• L’oignon lui-même est centré sur l’aspect médian du premier métatarse.
• Pression contre les orteils qui sont déplacés de manière supérieure
• Augmentation de la pression sur les os métatarsiens de la deuxième à la cinquième

Les cloques, les ulcérations, la kératose interdigitale et les démangeaisons de la peau à côté de la déformation sont quelques-uns des autres symptômes ressentis par les patients. Ces symptômes peuvent causer une morbidité grave et entravent fréquemment l’activité physique. 

Physique 

Un examen biomécanique sera effectué dans le cadre de l’examen physique pour vérifier les causes possibles de la déformation d'hallux valgus. Le varus ou valgus de l’avant-pied/arrière-pied, la raideur de l’articulation subtalaire, la raideur de l’articulation médio-tarsienne, la position calcanéenne au repos, la torsion tibiale et la posture de position calcanéenne neutre sont toutes des choses courantes à rechercher. Les évaluations de pathologie sont souvent divisées en évaluations non portantes et portantes, comme on le voit ci-dessous.

Sans charge

La position de l’hallux par rapport au deuxième orteil doit être évaluée dans le plan transversal. L’hallux peut être transverse, en remplacement ou en ne roulant pas du tout. La déviation latérale de l’articulation métatarso-phalangienne pourrait indiquer une subluxation au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne. La proéminence médiane nécessite également un examen rigoureux.

L’amplitude de mouvement de la première articulation métatarso-phalangienne doit être évaluée pour un mouvement maximal possible (flexion normale - plantaire inférieure à 15 degrés et dorsiflexion de 65 à 75 degrés). La qualité initiale de l’articulation métatarso-phalangienne est ensuite évaluée (douleur, crépitation). Enfin, l’axe de mouvement de l’articulation métatarso-phalangienne est examiné.

La première articulation métatarso-phalangienne nécessite deux types d’évaluation. Tout d’abord, la position de repos et l’amplitude de mouvement sont évaluées (normale à 10 mm au total, la position de repos doit être neutre). Deuxièmement, le mouvement dans le plan transversal est évalué (l'hallux valgus se présente avec un mouvement accru).

Port de charge

La première articulation métatarso-phalangienne nécessite deux types d’évaluation. Tout d’abord, la position de repos et l’amplitude de mouvement sont évaluées (normale à 10 mm au total, la position de repos doit être neutre). Deuxièmement, le mouvement dans le plan transversal est évalué (l'hallux valgus se présente avec un mouvement accru).

Diagnostic

En règle générale, les tests de laboratoire de routine ne sont pas requis. Certains tests de laboratoire, cependant, peuvent être envisagés s’il y a une suspicion de maladie métabolique ou systémique. Le facteur rhumatoïde, l’anticorps anti-nucléaire, la CRP ou protéine c-réactive, la vitesse de sédimentation des érythrocytes, l’acide urique et l'hémogramme en font partie. S’il y a une forte probabilité d’ostéomyélite, le praticien peut explorer l’IRM et l’imagerie des radio-nucléides.

Un examen physique est souvent utilisé pour établir le diagnostic. L’imagerie peut aider les cliniciens à déterminer si et dans quelle mesure la première articulation métatarso-phalangienne a subi une blessure. La radiographie ordinaire et les radiographies du pied (AP et latéral en charge) sont largement utilisées pour l’évaluation. Un déplacement latéral de l’hallux au premier métatarsien est visible à l’imagerie (l’angle normal de l’hallux valgus est inférieur à 15 degrés et l’angle intermétatarsien est inférieur à 9 degrés).

La déviation est généralement dans le plan transversal. Cependant, la déformation de l’hallux valgus peut produire une rotation de l’hallux, ce qui entraîne une rotation de l’ongle sur le plan médian (pronation). Le clinicien peut exécuter la procédure la plus appropriée une fois que la gravité de la déformation a été évaluée.

Sur la base des vues axiales antéro-postérieures, obliques latérales, latérales et sésamoïdes en charge, la déformation est classée comme légère, modérée et sévère. Cette imagerie aide à déterminer l’état structurel du pied. La projection AP aide à déterminer l’angle intermétatarsien, l’angle de l’abduction d’hallux, l’angle d’adduction du métatarse, l’angle interphalangien de l’hallux abductus, la rotation de l’hallux et l’état de la première articulation métatarso-phalangienne.

La projection latérale est utilisée pour évaluer la première position métatarsienne ainsi que l’exostose dorsale/ostéophytes. La projection oblique latérale aide à déterminer la densité osseuse, l’homogénéité et la trabéculation (stock osseux). La projection axiale sésamoïde est utilisée pour détecter les subluxations et les anomalies articulaires dégénératives.

Degré: Angle d’Hallux valgus (HVA) / Angle inter-métatarsien (IMA)

• Normal: moins de 15 degrés / 9 degrés
• Léger: 15 à 30 degrés / 9 à 13 degrés
• Modéré: 30 à 40 degrés / 13 à 20 degrés
• Sévère: plus de 40 degrés / plus de 20 degrés

Prise en charge

Les procédures non chirurgicales et chirurgicales sont utilisées pour traiter les personnes atteintes d'hallux valgus. Les traitements non chirurgicaux sont généralement essayés en premier. Si le traitement médical est inefficace, une réparation chirurgicale doit être explorée. Étonnamment, il n’y a aucune preuve concluante que le traitement conservateur fonctionne. Cependant, l’American College of Foot and Ankle Surgeons préconise toujours une thérapie conservatrice avant d’envisager une intervention chirurgicale. Avant d’envisager des alternatives plus invasives, les patients doivent d’abord essayer des chaussures larges et des orthèses. La projection latérale est utilisée pour évaluer la première position métatarsienne ainsi que l’exostose dorsale/ostéophytes. La projection oblique latérale aide à déterminer la densité osseuse, l’homogénéité et la trabéculation (stock osseux). La projection axiale sésamoïde est utilisée pour détecter les subluxations et les anomalies articulaires dégénératives.

L’objectif du traitement conservateur est de gérer les symptômes. Il ne corrige pas la déformation réelle. Les options de traitements non chirurgicaux comprennent:

• Modification de la chaussure: Chaussures larges à talons bas.
• Orthèses: Améliorent l’alignement et le soutien.
• Analgésiques: acétaminophène et AINS.
• Glace: Glaçage de la déformation enflammée pour réduire l’inflammation.
• Coussinets médiaux pour bunionette: Empêchent l’irritation de l'hallux valgus.
• Étirement: Aide à maintenir la mobilité articulaire dans l’articulation touchée.

Si les procédures non chirurgicales ne parviennent pas à contrôler la douleur, le traitement est considéré comme un échec. La prise en charge chirurgicale doit être envisagée à ce stade. L’indication principale de la chirurgie est basée sur les symptômes (difficulté à déambuler, douleur). Étonnamment, l'aspect radiographique n’a aucune incidence sur le résultat. L’existence de l’arthrite et le degré de déformation aident les médecins à choisir la meilleure procédure chirurgicale.

Plus de 150 méthodes chirurgicales pour le traitement de l'hallux valgus ont été décrites. La méthode la plus courante est une approche ouverte, qui se traduit par une cicatrice de 3 à 5 cm. Il existe cependant des procédures mini-invasives innovantes qui gagnent en popularité.

Une recherche comparant l’ostéotomie ouverte à la chirurgie mini-invasive n’a trouvé aucune différence significative dans le succès chirurgical, mais la procédure mini-invasive a pris moins de temps et a laissé une cicatrice plus petite. Malgré le fait qu’il existe de nombreux processus énoncés, ils incluent toujours l’une des principales approches décrites ci-dessous:

Ostéotomie

Le premier os métatarsien est tranché et repositionné dans une position moins en adduction. La position et le contour de l'incision varient en fonction de la technique chirurgicale. Une ostéotomie de Wilson, par exemple, utilise une incision droite, mais une ostéotomie à chevrons utilise une incision cunéiforme. L'incision peut être faite près de la base métatarsienne (ostéotomie proximale), dans la tige (ostéotomie au foulard) ou dans le cou (ostéotomie distale). L’ostéotomie au chevron a reçu la plus grande attention.

Une expérience contrôlée randomisée comparant l’ostéotomie au chevron à l’absence de traitement ou d’orthèse a révélé que l’ostéotomie au chevron surpassait les autres options de traitement. L’angle de l’hallux abductus était normal après 12 mois dans le groupe ostéotomie, avec un taux de satisfaction de 80%. Cependant, environ 61% des patients du groupe ostéotomie avaient des problèmes de chaussures modérés. Le groupe chirurgical avait également le plus grand nombre de jours de maladie et les coûts de soins des pieds les plus élevés.

Arthroplastie 

Tout en soulageant l’inconfort, la mobilité de la première articulation métatarso-phalangienne est préservée (on remplace l’articulation par un implant ou on enlève l’articulation). Il y a eu des progrès à la fois dans l’hémi-arthroplastie et l’arthroplastie articulaire totale. L’hémiarthroplastie préserve la longueur des orteils et nécessite moins d’excision osseuse. Chez les patients atteints d’hallux rigidus sévère, une arthroplastie inter-positionnelle est réalisée pour aider à maintenir l’amplitude des mouvements articulaires.

La résection de Keller est la plus répandue. Dans cette chirurgie, jusqu’à 50% de la phalange proximale est excisée afin d’augmenter la dorsiflexion et de décompresser l’articulation. Après une arthroplastie de Keller, 75% des patients étaient ravis des résultats et 88% ont obtenu un soulagement total de la douleur. Cependant, environ 12% des patients ont signalé une augmentation de l’inconfort.

Arthrodèse

Amener l’articulation métatarso-cunéiforme (métatarso-phalangienne) dans la bonne position. Cette procédure n’est utilisée que lorsque l’articulation s’est considérablement détériorée et que la restauration de la fonctionnalité est douteuse. L’opération est normalement réservée aux personnes de plus de 65 ans. Jusqu’à 81% des patients ont connu un soulagement de la douleur et une meilleure déambulation après la chirurgie. Les problèmes non syndiqués, en revanche, ont été signalés pour représenter jusqu’à 20% de tous les cas. Les patients se plaignent souvent d’alternatives limitées aux chaussures, de métatarsalgie et d’inconfort articulaire.

Procédures sur les tissus mous 

La méthode McBride concerne en grande partie les tissus mous. Le sésamoïde fibulaire est enlevé au cours de cette chirurgie, entraînant une flexion articulaire interphalangienne, une hyperextension articulaire métatarso-phalangienne et une déviation de l’hallux sur le plan médian. Étonnamment, aucun article n’a évalué de manière indépendante les techniques sur les tissus mous pour la réparation de l'hallux valgus. Dans une étude, la ténotomie du chevron plus adducteur a été comparée à l’ostéotomie au chevron seule. Ils ont découvert peu de variation dans la correction mécanique et aucune variation dans la satisfaction des patients.

Il y a eu très peu d’essais randomisés pour évaluer l’efficacité de ces procédures. Cependant, à mesure que les procédures chirurgicales se sont améliorées, la satisfaction des patients s’est aussi améliorée, variant maintenant de 50 à 90%. Étonnamment, les résultats chirurgicaux ne semblent pas être liés à la satisfaction des patients. On suppose que cela est lié aux attentes post-chirurgicales non satisfaites du patient.

Le type de chirurgie pratiqué a la plus grande influence sur les soins post-opératoires. Cependant, le pansement est fréquemment utilisé pendant la chirurgie pour fournir des forces correctives. Le pansement comprime également la plaie chirurgicale, ce qui contribue à la réduction de l’œdème postopératoire. La capacité au port de charge varie en fonction de l’opération, cependant, il est généralement limité pendant les deux premières semaines. Une fois les sutures retirées, le patient peut commencer des exercices d’amplitude de mouvement et des activités de port de charge. En règle générale, l’imagerie post-chirurgicale est prise, ainsi que lorsque le patient devient plus actif.

La surveillance à long terme vise à déterminer la cause spécifique de l'hallux valgus afin qu'il ne se reproduise pas. Les cliniciens devraient traiter les causes sous-jacentes si elles sont découvertes. Les orthèses peuvent encore être bénéfiques pour les patients en post-opératoire, en particulier dans les maladies qui accélèrent la dégradation des articulations, telles que la polyarthrite rhumatoïde. Des avantages post-chirurgicaux à long terme peuvent être obtenus en régulant mieux ces paramètres.

Diagnostic différentiel

Les maladies à prendre en compte lors de l’évaluation des patients présentant une éventuelle déformation d'hallux valgus:

• Ostéoarthrose
• Maladie de Freiberg
• Hallux rigidus
• Névrome de Morton
• Orteil en gazon
• Goutte
• Articulation septique

Classification

L'évolution de l'hallux valgus est gradée en quatre étapes:

• Étape 1: Déplacement latéral de l’hallux au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne
• Étape 2: Progression de l’abduction de l’hallux (pression de l’hallux contre le deuxième orteil)
• Étape 3: Augmentation de l’angle inter-métatarsien, possible association d'une déformation de l’orteil en marteau 
• Étape 4: Luxation partielle/complète de l’hallux au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne

Pronostic

Le pronostic d'un hallux valgus est généralement favorable. Le traitement conservateur doit d’abord être essayé sur les patients. Si l’inconfort et la fonctionnalité du patient ne s’améliorent pas, une intervention chirurgicale doit être envisagée. La procédure détermine la récupération post-opératoire.

Le temps de guérison pour tout traitement osseux, tel qu’une ostéotomie, est d’environ 6 à 7 semaines (correspondant à la consolidation osseuse complète). Si le patient fume, le processus de guérison peut prendre plus de temps. Les patients retournent généralement au travail 6 à 12 semaines après la chirurgie. L’amélioration peut prendre jusqu’à un an après la chirurgie.

Les problèmes post-opératoires diffèrent en fonction de la procédure chirurgicale et de la technique utilisée. La non-consolidation osseuse, l’hématome, l’engourdissement, la défaillance matérielle, l’ostéomyélite, la cellulite, la nécrose avasculaire, l’hallux varus, la réduction de l’amplitude des mouvements articulaires et la récidive sont les conséquences les plus fréquentes.

Le taux de récidive varie selon la procédure, allant de 10% à 47%. La pathogenèse est généralement multiforme, mais elle comprend généralement une prédisposition anatomique, le non-respect des instructions post-opératoires, des comorbidités médicales et une faible compétence chirurgicale.

Complications

L'hallux valgus peut entraîner plusieurs complications, notamment:

• Bursite (la plus fréquente)
• Une deuxième déformation de l’orteil marteau
• Maladie dégénérative de la tête métatarsienne
• Métatarsalgie centrale
• Piégeage du nerf cutané dorsal médial
• Synovite articulaire métatarso-phalangienne

Conclusion 

L’hallux valgus, parfois connue sous le nom d’oignon, est une des déformations les plus fréquentes de l’avant-pied. Il apparaît comme une malformation dans le gros orteil, ce qui le fait se pencher vers les autres orteils. L’articulation devient enflammée et inconfortable. La cause précise reste inconnue. Cependant, il est plus fréquent chez les femmes et celles qui portent des chaussures serrées ou des talons. Un examen physique est généralement utile pour faire le diagnostic.

L’imagerie, d’autre part, est nécessaire car elle aide à déterminer la gravité de l’anomalie. Le traitement commence par des procédures non chirurgicales telles que des chaussures plus grandes, des orthèses et des attelles nocturnes. Si cela est inefficace, une prise en charge chirurgicale est conseillée. Les patients supportent normalement bien la procédure, l’union osseuse se produisant 6 à 7 semaines après la chirurgie.

Si le patient fume, la guérison peut prendre plus de temps et des problèmes tels que la non-consolidation ou l’infection de la plaie sont plus probables. Les patients retournent généralement au travail 6 à 12 semaines après la chirurgie. Il a été démontré que l’amélioration se produit jusqu’à un an après la chirurgie.

Les patients atteints d'hallux valgus bénéficient de l’expertise d’une équipe interprofessionnelle qui comprend des médecins de soins de première intention, des radiologues, des physiothérapeutes, des pharmaciens, des experts de la douleur et des chirurgiens. L’enflure ou la douleur peut amener le patient à consulter son médecin de soins primaires. Un examen physique est généralement utilisé pour faire le diagnostic. Une imagerie supplémentaire peut aider à déterminer la gravité de la déformation et à orienter le traitement.

L’approche initiale consiste à utiliser un traitement conservateur. Si cette stratégie est inefficace, le patient doit être référé à un médecin pour un examen pré-opératoire. Si une intervention chirurgicale est entreprise, la rééducation doit suivre afin de maximiser la fonctionnalité post-opératoire. Un expert de la douleur et un pharmacien peuvent aider à gérer la douleur post-chirurgicale, en mettant l’accent sur la minimisation de l’utilisation d’opioïdes.

Les infirmières orthopédistes peuvent aider à chaque étape du processus, du traitement conservateur à l’assistance pendant la chirurgie et les soins post-opératoires, en passant par le travail avec des thérapeutes pour la réadaptation post-chirurgicale. Les patients doivent faire l’objet d’un suivi prolongé pour s’assurer qu’ils atteignent leurs objectifs de rétablissement. Une communication ouverte entre les membres de l’équipe de traitement interprofessionnelle est essentielle pour obtenir de meilleurs résultats.