Fracture de la hanche

Aperçu

Les fractures de la hanche sont l’une des fractures les plus courantes observées à l’urgence et par les équipes de traumatologie orthopédique. Les termes fracture de la hanche et fracture du col du fémur sont interchangeables. Les deux termes se réfèrent à une fracture fémorale proximale entre la tête fémorale et 5 cm distale du trochanter inférieur.

Ils sont le plus souvent causés par une chute. Les facteurs de risque comprennent l’ostéoporose, la prise de divers médicaments, la consommation d’alcool et le cancer métastatique. Les rayons X sont couramment utilisés pour poser un diagnostic. L’imagerie par résonance magnétique, une tomodensitométrie ou une scintigraphie osseuse peuvent être nécessaires pour poser le diagnostic dans certains cas.

Les opioïdes ou les blocs nerveux peuvent être utilisés pour traiter la douleur. La chirurgie est généralement recommandée dans les deux jours si la santé du patient le permet. Les options chirurgicales comprennent le remplacement total de la hanche ou la stabilisation par vis de la fracture. Après la chirurgie, un traitement pour prévenir les caillots sanguins est conseillé.

Environ 15% des femmes se casseront la hanche à un moment donné de leur vie; les femmes sont plus susceptibles d’être touchées que les hommes. Les fractures de la hanche deviennent plus fréquentes à mesure que les gens vieillissent. Chez les personnes âgées, le risque de décès dans l’année suivant une fracture est d’environ 20%.

Quelle est la fréquence de la fracture de la hanche?

À l’échelle mondiale, l’incidence annuelle des fractures de la hanche était de 1,3 million en 1990, et ce chiffre devrait atteindre 7 à 21 millions d’ici 2050. Aux États-Unis, l’incidence annuelle pour 100 000 personnes est estimée entre 197 et 201 pour les hommes et de 511 à 553 pour les femmes. L’âge moyen des patients présentant une fracture de la hanche est de 80 ans et l’incidence augmente avec l’âge.

On estime qu’un patient dépense 40 000 $ au cours de la première année suivant une fracture de la hanche, et le coût annuel des soins de la fracture de la hanche aux États-Unis dépasse 17 milliards de dollars.

Qui est le plus à risque?

Chaque année, environ 300 000 Américains, la plupart d’entre eux âgés de plus de 65 ans.

Cela arrive plus souvent aux femmes qu’aux hommes. C’est parce que les femmes tombent plus souvent et sont plus susceptibles d’avoir l’ostéoporose, une maladie qui affaiblit les os.

La fracture de la hanche suite à une chute est susceptible d’être une fracture pathologique. Les causes les plus courantes de faiblesse osseuse sont:

• D’autres maladies osseuses métaboliques telles que la maladie de Paget, l’ostéomalacie, l’ostéoporose et l’ostéogenèse imparfaite. Des fractures de stress peuvent survenir dans la région de la hanche avec une maladie osseuse métabolique.
• Niveaux élevés d’homocystéine, un acide aminé « naturel » toxique.
• Les tumeurs osseuses primaires bénignes ou malignes sont des causes rares de fractures de la hanche.
• Les dépôts de cancer métastatique dans le fémur proximal peuvent affaiblir l’os et provoquer une fracture pathologique de la hanche.
• L’infection de l’os est une cause rare de fracture de la hanche.
• Tabagisme (associé à l’ostéoporose).

En outre, les coureurs de fond et les danseurs de ballet développent parfois de fines fissures appelées fractures de stress dans leurs hanches. Ils peuvent grossir avec le temps s’ils ne sont pas traités.

Causes de la fracture de la hanche

La majorité des fractures de la hanche chez les personnes âgées sont le résultat d’une chute. Des antécédents de chutes, des anomalies de la marche, l’utilisation d’aides à la marche, le vertige, la maladie de Parkinson et les médicaments antiépileptiques sont tous des facteurs de risque indépendants de chutes chez les personnes âgées. De nombreux patients ont de multiples facteurs de risque, ce qui, avec la diminution de la qualité osseuse liée à l’âge, est la cause profonde de la majorité des fractures de la hanche.

Les fractures de la hanche chez les jeunes adultes sont souvent le résultat d’un traumatisme à haute énergie. Ces patients sont susceptibles d’avoir de multiples blessures et doivent être évalués et pris en charge conformément aux directives locales en matière de traumatisme.

Environ 5% des fractures de la hanche n’ont pas d’antécédents de traumatisme, et une autre cause doit être suspectée dans ces cas. Une fracture pathologique est une fracture causée par un processus pathologique plutôt que par un traumatisme. La malignité et l’utilisation de bisphosphonates sont les deux causes les plus courantes de fractures de la hanche. Beaucoup plus de fractures de la hanche pourraient être classées comme pathologiques en raison de l’ostéoporose sous-jacente, mais ce groupe est rarement étiqueté comme tel.

Signes et symptômes de la fracture de la hanche

La plupart des fractures de la hanche peuvent être diagnostiquées, ou du moins suspectées, uniquement en fonction des antécédents. Une chute, dans la plupart des cas, entraîne une hanche douloureuse et l’incapacité de marcher. Les cliniciens doivent étudier toutes les causes potentiellement dangereuses de la chute, telles que la syncope, l’accident vasculaire cérébral ou l’infarctus du myocarde. Parce que ces patients sont souvent âgés et ont des antécédents médicaux complexes, un historique médical complet est essentiel.

Cela devrait inclure à la fois un historique de la présentation ainsi qu’une évaluation approfondie des antécédents médicaux du patient. Un historique social approfondi qui fournit une mobilité de base ainsi que les circonstances du patient à la maison est également extrêmement précieux et guidera très probablement la réadaptation postopératoire et la planification du congé.

Il est recommandé d’effectuer une évaluation cognitive chez tous les patients présentant des fractures de la hanche. Idéalement, cela devrait être fait à la fois à l’admission et au point de service. L’objectif est de reconnaître les patients atteints de démence sous-jacente ou ceux qui développent un délire aigu, qui sont tous deux associés à un pronostic plus sombre.

L’examen physique révélera la douleur, l’immobilité et éventuellement un membre déformé. Le degré de déformation observé est déterminé par la configuration anatomique de la fracture ainsi que par la quantité de déplacement. La description classique est un membre raccourci et tourné de l’extérieur causé par la traction sans opposition du muscle iliopsoas, qui s’attache au trochanter inférieur. Reconnaissant cela, la déformation soulève la possibilité d’une fracture de la hanche. Un examen plus approfondi révèle fréquemment des douleurs sur l’un ou l’ensemble des éléments suivants: palpation de l’aine ou d’une plus grande palpation du trochanter, charge axiale de la hanche et « roulement d’épingle » de la jambe.

Pour exclure d’autres blessures, une évaluation complète des traumatismes primaires et secondaires doit être effectuée sur le patient. Avant la chirurgie, c’est toujours une bonne idée de vérifier l’état cardiovasculaire et respiratoire du patient. Des tests spécifiques pour déterminer la cause de la chute doivent également être envisagés.

Évaluation du patient présentant une fracture de la hanche

Les radiographies classiques peuvent être utilisées pour diagnostiquer la grande majorité des fractures de la hanche. Une incidence antéro postérieure du bassin, ainsi qu’une incidence profil de la hanche affectée, doivent être obtenues. Les fractures occultes sont celles qui ne sont pas visibles aux rayons X et représentent 2 % à 10 % des fractures de la hanche. Il a été démontré que l’IRM avait une sensibilité de 100% et une spécificité de 93% à 100% dans le diagnostic des fractures occultes de la hanche, ce qui en fait la référence absolue. Si l’IRM n’est pas disponible, la tomodensitométrie est une option viable; cependant, il a le potentiel de manquer des fractures, en particulier celles qui se produisent dans le plan axial.

Le schéma de fracture sur les images radiographiques doit être reconnu car il dictera la prise en charge chirurgicale. Les fractures de la hanche sont généralement décrites en comparant leur emplacement à l’insertion de la capsule articulaire sur le col du fémur. La capsule de l’articulation de la hanche provient de l’acétabulum et englobe tout le col du fémur. La capsule s’insère dans le fémur antérieurement à la ligne intertrochantérique et postérieurement à la crête intertrochantérique.

Trois ligaments soutiennent la capsule: les ligaments iliofémoral et pubofémoral antérieur et le ligament ischio-fémoral postérieur. Les fractures proches de l’insertion capsulaire sont appelées intracapsulaires, tandis que celles plus éloignées sont appelées extracapsulaires.

Les fractures intracapsulaires de la hanche peuvent être classées selon la classification de Pauwel. Cette classification divise les fractures en trois groupes en fonction de l’angle de la fracture par rapport au plan horizontal :

• Type 1: <30 degrés.
• Type 2: 31-50 degrés.
• Type 3: >50 degrés.

Un angle accru est associé à une augmentation des forces de cisaillement et constitue donc une fracture plus instable avec un potentiel de guérison réduit. Cette classification démontre une variation marquée entre les observateurs, en particulier dans les fractures déplacées.

La classification Garden est un système de classification plus communément reconnu pour les fractures intracapsulaires de la hanche. Il décrit quatre schémas de fracture et les définit en fonction de l’exhaustivité et du déplacement de la fracture:

• Type 1 : fracture incomplète et aucun déplacement.
• Type 2 : fracture complète et aucun déplacement.
• Type 3 : fracture complète et déplacement partiel.
• Type 4 : fracture complète et déplacement complet.

Les fractures extracapsulaires peuvent être divisées en fractures trochantériques et sous-porochantériques. Les fractures trochantériques sont des fractures qui se produisent entre le grand et le petit trochanter. Ces fractures sont historiquement classées selon la classification d’Evan, qui évalue la stabilité de la fracture. Dans la pratique moderne, les fractures extracapsulaires sont généralement décrites à l’aide de la classification AO:

• A1 : fracture stable en deux parties
• A2 : fracture comminutive et instable
• A3 : fracture inversée ou transversale, instable

Reconnaître les différents types de fractures est essentiel car cela détermine le traitement chirurgical. Les fractures sous-spectroscopiques sont celles qui se produisent entre le trochanter inférieur et le distal de 5 cm. Ceux-ci étaient auparavant classés à l’aide du système de classification Russell-Taylor, mais sont maintenant classés à l’aide du système de classification AO révisé. Ces deux approches de catégorisation sont souvent académiques et ont peu d’impact sur la gestion.

À l’admission, tous les patients doivent subir des tests sanguins pour rechercher l’anémie, la fonction rénale et le profil de coagulation dans le cadre de l’évaluation clinique. Une scintigraphie osseuse peut également aider à la gestion de l’ostéoporose sous-jacente ou des déséquilibres calciques. Enfin, étant donné que le traitement opérationnel des hanches cassées est lié à une perte de sang sévère, une correspondance croisée doit être entreprise.

L’évaluation des patients doit être abordée de manière interdisciplinaire, avec la participation des équipes chirurgicales, médicales et anesthésiques, ainsi que des physiothérapeutes, des pharmaciens et des diététiciens. Cette approche multidisciplinaire garantit que le patient est soigneusement analysé et optimisé avant la chirurgie. Il est conseillé aux hôpitaux d’utiliser cette stratégie et de créer un programme de fracture de la hanche afin d’améliorer les résultats postopératoires et de minimiser la mortalité.

Traitement de la fracture de la hanche

Le service des urgences est l’endroit où commence la première prise en charge. Les patients peuvent perdre jusqu’à 1 litre de sang en raison de fractures fémorales proximales, d’où le remplacement du liquide et la transfusion sanguine doivent être considérés comme faits.

Le jeûne préopératoire prolongé doit être évité et les suppléments nutritionnels doivent être rendus accessibles jusqu’à ce que le moment prévu de l’intervention opérationnelle soit déterminé. Le jeûne sur une longue période de temps est lié à une augmentation du catabolisme, de l’hypoglycémie, de l’immunosuppression et de la déshydratation. Les patients souffrant de fracture de la hanche sont plus vulnérables aux problèmes de déshydratation, d’où une hydratation suffisante avant et périopératoire. Les temps de jeûne avant la chirurgie diffèrent selon l’hôpital. La Société européenne d’anesthésiologie recommande un jeûne de 2 heures à partir de liquides et un jeûne de 6 heures à partir de la nourriture avant la chirurgie.

Une analgésie orale ou intraveineuse doit être administrée, mais il peut être difficile d’obtenir un contrôle adéquat de la douleur. Il est maintenant recommandé d’utiliser un bloc nerveux du fascia iliaque pendant la période préopératoire pour réduire les besoins en analgésie et la morbidité associée. Il n’est pas conseillé d’appliquer une traction des membres ou de tenter une réduction fermée au service des urgences.

La prise en charge définitive dépend en grande partie de l’emplacement et de la configuration de la fracture. La fonction prémorbide et les antécédents médicaux du patient sont également pris en compte, ainsi que ses préférences personnelles. L’approche, comme pour l’évaluation, devrait impliquer l’équipe interprofessionnelle plus large. L’objectif principal est de rétablir l’état de mobilisation du patient le plus rapidement possible, et donc l’intervention chirurgicale est normalement préférée.

Le traitement conservateur des hanches fracturées est associé à une plus grande mortalité à 30 jours et 1 an et est souvent réservé aux personnes qui ne sont pas candidates à la chirurgie. Étant donné que la chirurgie précoce est associée à de meilleurs résultats chez les patients souffrant de fracture de la hanche, il est suggéré que la chirurgie soit effectuée dans les 48 heures suivant l’admission. La chirurgie hyper-aiguë, définie comme une chirurgie effectuée dans les 6 heures, n’a pas réduit la mortalité ou le taux de complications graves, mais elle n’augmente pas non plus le risque pour le patient. La chirurgie hyper-aiguë réduit le taux de délire et raccourcit le séjour à l’hôpital d’un jour.

Fractures intracapsulaires:

Le traitement standard pour les fractures de grade faible (Garden 1 et 2) est la fixation in situ de la fracture avec des vis ou un système de vis / plaque coulissante. Une fois la fracture réduite, cette technique peut également être utilisée pour traiter les fractures déplacées.

Les fractures traitées par réduction fermée peuvent être traitées avec des vis insérées percutanées. De nombreux chirurgiens choisissent d’effectuer une hémiarthroplastie sur des patients âgés présentant des fractures déplacées ou intracapsulaires, ce qui implique de remplacer le composant endommagé de l’os par un implant métallique. Une arthroplastie totale de la hanche peut être indiquée chez les personnes âgées qui sont médicalement saines et qui restent actives. Les personnes âgées mobiles indépendantes souffrant de fractures de la hanche peuvent bénéficier d’une arthroplastie totale de la hanche plutôt que d’une hémiarthroplastie.

La traction est contre-indiquée dans les fractures du col du fémur car elle affecte le flux sanguin de la tête du fémur.

Les preuves les plus récentes suggèrent que les vis et les plaques à angle fixe peuvent avoir peu ou pas de différence en tant qu’implants de fixation interne pour les fractures intracapsulaires de la hanche chez les personnes âgées. Les conclusions sont basées sur des recherches de faible qualité qui ne peuvent pas établir de manière concluante une différence significative dans la fonction de la hanche, la qualité de vie ou la nécessité d’une intervention chirurgicale ultérieure.

Fracture trochantérienne:

Une fracture trochantérienne, qui se produit sous le col du fémur, a une forte probabilité de guérison. Une réduction fermée peut ne pas être suffisante, nécessitant une réduction ouverte. La réduction ouverte a été rapportée pour être utilisée dans 8 à 13% des fractures pertrochantériennes et 52% des fractures intertrochantériennes. Une vis et une plaque de hanche dynamiques, ou une tige intramédullaire, peuvent être utilisées pour traiter les fractures intertrochantériennes et pertrochantériennes.

La fracture guérit généralement en 3 à 6 mois. Parce qu’il n’est répandu que chez les personnes âgées, le retrait de la vis de hanche dynamique n’est généralement pas conseillé afin d’éviter le risque inutile d’une deuxième opération et le risque accru de nouvelle fracture après le retrait de l’implant. L’ostéoporose est la cause la plus fréquente de fractures de la hanche chez les personnes âgées; si tel est le cas, le traitement de l’ostéoporose peut réduire considérablement le risque de fracture supplémentaire. Seuls les jeunes patients sont susceptibles d’envisager de le faire enlever; l’implant peut agir comme un facteur de stress, augmentant ainsi la probabilité d’une rupture en cas d’accident.

Fractures sous-trochantériennes:

Les fractures sous-trochantériennes peuvent être traitées avec un clou intramédullaire ou une structure à plaque vissée, ainsi qu’une traction préopératoire, mais cela est rare. Il n’est pas certain qu’un type de clou produise des résultats différents de tout autre type de clou.

Une incision latérale est créée sur le trochanter et un fil de cerclage est enroulé autour de la fracture pour la réduire. Après réduction, un canal directeur pour le clou est créé à travers le cortex proximal et médullaire. Le clou est introduit par le canal et vissé en place proximalement et distalement. Des radiographies sont prises pour confirmer que le clou et les vis sont correctement réduits et placés.

Complications de la prise en charge chirurgicale de la fracture de la hanche.

L’infection des plaies profondes ou superficielles se produit à un taux d’environ 2%. C’est un problème majeur puisque l’infection de surface peut évoluer vers une infection profonde. Cela pourrait entraîner une infection de l’os cicatrisant ainsi qu’une contamination des implants. L’infection est difficile à éradiquer en présence de corps étrangers métalliques tels que les implants. Les bactéries dans les implants sont immunisées contre le mécanisme de défense de l’organisme et les antibiotiques. Le plan de traitement consiste à utiliser un drainage et des antibiotiques pour essayer de garder l’infection limitée jusqu’à ce que l’os guérisse.

L’implant doit ensuite être retiré et l’infection doit disparaître. Les vis et la plaque métalliques peuvent se briser, reculer ou se découper de manière supérieure et pénétrer dans l’articulation, entraînant une défaillance de l’implant. Cela peut se produire à la suite d’une mauvaise pose de l’implant ou si la fixation ne parvient pas à maintenir l’os faible et fragile.

Si l’opération échoue, elle peut être répétée ou remplacée par une arthroplastie totale de la hanche.

Mauvais positionnement: La fracture peut être réparée puis guérie dans une position incorrecte, en particulier la rotation. Cela peut ne pas être un problème grave, ou il peut nécessiter une chirurgie d’ostéotomie ultérieure pour être corrigé.

Pronostic de la fracture de la hanche

Les fractures de la hanche sont extrêmement nocives, en particulier chez les personnes âgées et fragiles. Au cours des trente premiers jours, le risque de décès dû au stress de la chirurgie et des blessures est d’environ 10%. Cela peut atteindre 30% un an après la fracture. Si la maladie n’est pas traitée, la douleur et l’immobilité du patient augmentent le risque. L’immobilité exacerbe des problèmes tels que les plaies de pression et les infections thoraciques. Les fractures de la hanche non traitées ont un très mauvais pronostic.

Conclusion

Une fracture de la hanche est une rupture dans le quart supérieur du fémur, également appelé fémur. Cela peut arriver pour de nombreuses raisons et de plusieurs façons. Les chutes, en particulier celles sur le côté, sont parmi les causes les plus courantes. Certaines fractures de la hanche sont plus graves que d’autres, mais la plupart sont traitées par chirurgie.

Si votre médecin suspecte que vous avez une hanche cassée, il ou elle se renseignera sur toute blessure ou chute récente. Ils effectueront un examen physique et obtiendront des radiographies.

Si l’image radiographique est indistincte, une IRM ou une scintigraphie osseuse peut être nécessaire. Une scintigraphie osseuse est effectuée en injectant une très petite quantité de colorant radioactif dans une veine de votre bras. Le colorant passe dans votre circulation sanguine et dans vos os, révélant des fractures.

La prise en charge est déterminée par le type de fracture, votre âge et votre état de santé général. Cependant, votre médecin vous demandera très probablement une série de tests, y compris des tests sanguins et urinaires, des radiographies pulmonaires et un électrocardiogramme (ECG).

Le meilleur moyen est de s’assurer que vos os restent forts et en bonne santé. À cette fin, votre médecin peut vous conseiller d’essayer un ou plusieurs des éléments suivants: suppléments de calcium, suppléments de vitamine D, bisphosphonates, activité physique régulière, arrêt de la consommation de tabac et d’alcool.