Chirurgie oculaire au Lasik

Aperçu

De nos jours, la chirurgie au laser excimère est l’une des opérations ophtalmiques les plus courantes. Des milliers de patients sont opérés chaque année aux États-Unis pour réparer divers problèmes de réfraction. En raison de son innocuité et de son efficacité, le LASIK (kératomileusis in situ assisté par laser) et le PRK (kératectomie photoréfractive) sont devenus les traitements chirurgicaux les plus pratiqués dans ce domaine, bien que les deux présentent certains inconvénients.

L’inconfort postopératoire, le flou et la récupération visuelle retardée sont quelques-uns des problèmes les plus courants associés à la PRK. Le LASIK, d’autre part, comprend des inconvénients tels que les problèmes possibles liés aux lambeaux(intra et postopératoires), les difficultés liées à l’interface et l’ectasie post-LASIK.

Définition de la kératomileusis in situ assistée par laser

Le procédé de kératomileusis in situ assisté par laser (LASIK) est un traitement chirurgical ophtalmologique standard utilisé pour corriger les défauts de réfraction. Le Dr Gholam Peyman a inventé le LASIK en 1989. Le Dr Ioannis a été le premier à publier l’utilisation LASIK comme un traitement hospitalier. Cette chirurgie a rapidement gagné en popularité en raison du temps de récupération plus court et de moins de problèmes post-chirurgicaux, sans compromis d’inefficacité.

Le LASIK a été l’une des procédures chirurgicales les plus inspectées et analysées qui ont fait l’objet d’un examen par la FDA depuis son introduction dans la pratique clinique.

Trente ans plus tard, avec les progrès de la technique et de la technologie, le LASIK continue de produire des résultats efficaces, prévisibles et sûrs, les patients déclarant être satisfaits de la chirurgie par rapport à l’utilisation de lunettes ou de lentilles de contact.

Aperçu historique

Comprendre l’importance du LASIK dans la correction réfractive nécessite une compréhension de son histoire. Le Dr Tsutomu Sato du Japon a fait la première grande avancée dans le traitement réfractif pendant les années 1930 avec la kératotomie radiale. La cornée a été aplatie avec de grandes incisions dans la membrane de Descemet pour  corriger la myopie.

Ces incisions profondes, cependant, ont causé un tas de problèmes, y compris la décompensation cornéenne. Des procédures alternatives, comme la kératectomie hexagonale du Dr Antonio Méndez au Mexique, ont été développées. Il était encore difficile de réparer les personnes atteintes d’astigmatisme ou d’une cornée asymétrique à l’époque.

Keratomileusis est le mot médical pour le remodelage de la cornée, qui a été mis au point par l’ophtalmologiste espagnol José Barraquer dans les années 1950 et 1960. Initialement, il a utilisé un microkératome, un outil mécanique avec une lame tranchante oscillante qui coupe la couche supérieure de la cornée pour générer un lenticule et montrer le stroma sous-jacent.

Anatomie et physiologie

La cornée est responsable d’une partie du pouvoir réfractif de l’œil ; environ les deux tiers du pouvoir de réfraction. Chez les patients myopes, hypermétropes et astigmatiques, le LASIK modifie le pouvoir réfractif de la cornée.

La cornée est un tissu d’un demi-millimètre d’épaisseur qui recouvre la surface antérieure de l’œil. Une couche épithéliale squameuse, la membrane basale antérieure (celle de Bowman), un stroma chargé de kératocytes et de collagène, et la membrane basale postérieure avec un endothélium à une seule couche la séparant de la chambre antérieure de l’œil qui constitue la cinquième couche .

La chirurgie LASIK modifie initialement le pouvoir réfractif de la cornée en formant un lambeau cornéen articulé à partir de l’épithélium, de la membrane de Bowman et de la section superficielle du stroma cornéen. Les couches plus postérieures du stroma sont exposées pour un traitement d’ablation.

En conséquence, pour un traitement centré sur la myopie, la courbure cornéenne centrale est réduite par ablation et le pouvoir réfractif global de l’œil est réduit pour obtenir une emmétropie, ou vision normale. La région paracentrale est aplatie pour le traitement hyperopique pour obtenir une cornée centrale plus raide et une augmentation du pouvoir réfractif. Après un traitement au laser centré sur le stroma, le lambeau est remplacé et la réépithélialisation se produit le long de la marge du lambeau. Les sutures ne sont pas nécessaires.

Indications

Les patients présentant une myopie faible à élevée, avec ou sans astigmatisme, peuvent bénéficier du LASIK. Il a été démontré que le LASIK peut améliorer la myopie; néanmoins, il est généralement recommandé chez les patients présentant une myopie faible à modérée, car ces personnes ont un potentiel plus élevé de développer une emmétropie.

Cette technique s’est également avérée sûre et efficace chez les personnes atteintes d’hypermétropie et d’astigmatisme. Alors que le LASIK peut traiter l’hypermétropie avec des résultats plus prévisibles, il est suggéré que le LASIK soit effectué sur des patients hypermétropes et astigmatiques.

Le type et la gravité de l’erreur de réfraction, ainsi que d’autres facteurs tels que l’âge du patient, l’épaisseur de la cornée, les changements de lentille cristalline, la kératométrie et les résultats de la topographie cornéenne, influencent tous la décision du chirurgien ophtalmologue d’effectuer une ablation au laser excimère ou d’autres options de traitement pour le patient.

Le LASIK est maintenant la thérapie au laser la plus utilisée pour les troubles de réfraction. Outre son utilité pour un large éventail de problèmes de réfraction, les patients ont un inconfort très minime par rapport aux méthodes qui ne génèrent pas de lambeau, avec une période de récupération à la fonctionnalité de base de seulement quelques jours.

Il est essentiel de discuter des attentes réalistes du LASIK avec le patient. Ces opérations sont souvent coûteuses et ne sont pas couvertes par une assurance, car les entreprises les jugent esthétiques plutôt que médicalement nécessaires. L’utilisation de deux lasers (laser excimère et laser femtoseconde) dans la plupart des cliniques explique le coût élevé, qui varie de 1 500 $ à 2 500 $ par œil.

En outre, le patient doit être informé que le LASIK ne traite pas la presbytie et que des lunettes de lecture peuvent toujours être nécessaires. À un âge plus avancé, un retour à la myopie avec développement de la cataracte est possible.

Contre-indications

Contre-indications absolues

• Instabilité réfractive

L’instabilité est définie comme des changements supérieurs à 0,5 D au cours de l’année précédente, et le LASIK n’est pas suggéré pour les patients car il s’agit d’une opération permanente, et l’opération sur des yeux changeant rapidement peut entraîner des conséquences graves telles que l’ectasie postopératoire. La grossesse, l’allaitement et le diabète sucré non contrôlé sont tous des facteurs qui pourraient contribuer à l’instabilité réfractive, selon les recommandations LASIK de la FDA.

• Ectasie cornéenne

Une épaisseur cornéenne typique se situe entre 540 et 550 microns. Le risque de développer une éctasie cornéenne augmente de 5% si la cornée préopératoire est inférieure à 500 microns ou si l’épaisseur stromale résiduelle postopératoire est inférieure à 250 microns.

• Kératocône

En raison de la possibilité d’ectasie cornéenne, une cornée en forme de cône est une contre-indication absolue au LASIK. Un praticien doit également être conscient du kératocône infraclinique, tel que le kératocône fruste (KF), qui est un kératocône qui n’est pas identifiable avec des tests de topographie à fente et cornéenne. En conséquence, il peut s’agir d’un faux négatif.

• Maladies systémiques non contrôlées

Le LED, le syndrome de Sjögren, la polyarthrite rhumatoïde, lla maladie de Graves, la maladie de Crohn et le autres troubles qui induisent la kératoconjonctivite sèche ou d’autres types de pathologie oculaire.

• Infection en cours

La blépharite bactérienne et la kératite peuvent augmenter le risque de propagation de l’infection et de l’inflammation à travers la cornée dans l’œil.

Contre-indications relatives

• Âge

Bien que le LASIK ne soit généralement pas recommandé pour les jeunes en raison de changements de réfraction tout au long de la puberté, il a été efficace chez les personnes de moins de 18 ans atteintes de myopie importante ou d’autres maladies graves.

• Zona Ophtalmique ou Kératite Herpétique

L’infection active de l’herpès doit être traitée avant la chirurgie. Une recherche a révélé que l’opération sur des personnes ayant des antécédents d’herpès oculaire est sans danger; néanmoins, il est suggéré que les patients attendent le virus soit en rémission pendant un an  avant de subir une intervention chirurgicale.

• Cataracte

Les patients atteints de cataractes mineures peuvent toujours subir une chirurgie LASIK, mais si la cataracte progresse, l’acuité visuelle peut être compromise malgré le LASIK. Après une chirurgie de la cataracte, l’implantation de lentilles intraoculaires est une méthode indiquée alternative au LASIK.

• Glaucome

Les patients atteints de glaucome qui subissent une chirurgie LASIK peuvent subir une baisse trompeuse de la pression intraoculaire (PIO) en raison d’une diminution de l’épaisseur de la cornée. En outre, les patients atteints de glaucome avancé ont un risque plus élevé de lésion du nerf optique après la chirurgie en raison de l’augmentation transitoire de la pression intraoculaire causée par la première aspiration appliquée à la cornée.

• Dystrophie cornéenne (DC)

Certains troubles, tels que la dystrophie cornéenne endothéliale de Fuchs, peuvent être accélérés par des procédures chirurgicales comme le LASIK. Les patients atteints de divers types de dystrophies cornéennes, telles que la dystrophie cornéenne granulaire et la dystrophie cornéenne en réseau, peuvent bénéficier du  LASIK, bien que la récurrence de la maladie soit possible.

• Chéoïdose

Certaines sources affirment que les personnes ayant des antécédents de chéloïdes peuvent voir leurs résultats chirurgicaux entravés par la maladie. Il a été noté, cependant, que les personnes atteintes de chéloïdes qui subissent une chirurgie réfractive ont des résultats satisfaisants.

• Taille de la pupille

Il a déjà été noté que les patients avec des pupilles plus grandes sont plus susceptibles de rencontrer des problèmes visuels post-chirurgicaux tels que des halos / étoiles éclatant de lumière et d’éblouissement. Cependant, avec l’introduction de nouvelles technologies lasers, de zones d’ablation plus larges et de zones de mélange / transition, le lien entre la taille élevée de la pupille et les difficultés visuelles s’affaiblit.

Équipement

• Laser excimère

La Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a autorisé de nombreux lasers excimères, chacun ayant des avantages qui peuvent être choisis en fonction des besoins du patient. Les lasers diffèrent en termes de taille de faisceau, de vitesse de répétition et d’autres caractéristiques telles que le suivi oculaire.

Aujourd’hui, le LASIK personnalisé est souvent utilisé, soit en utilisant des techniques guidées par topographie (en utilisant la topographie cornéenne mesurée pour régler le laser) ou guidées par le front d’onde (calcul de la réfraction de la lumière sur la cornée pour configurer le laser). Ces lasers personnalisés peuvent être utilisés en combinaison avec des lasers à balayage ponctuel ou à fente pour aider à réduire les problèmes post-chirurgicaux en sculptant avec précision la cornée.

• Laser femtoseconde

Les lambeaux peuvent être créés à l’aide d’une variété de techniques, comme indiqué dans la section méthode; cependant, la stratégie habituelle avec le LASIK pour le moment est de produire le volet à l’aide d’un laser femtoseconde. L’avantage de l’utilisation d’un laser par rapport aux procédures mécaniques est que le lambeau peut être généré plus mince et avec plus de précision, ce qui entraîne de meilleurs résultats et moins de problèmes liés au lambeau après la chirurgie.

Préparation

Les lentilles de contact doivent être temporairement arrêtées 1 à 2 semaines avant un test de dépistage pour permettre à la surface cornéenne de se déposer et obtenir des mesures plus précises. Pour aider à détecter toute contre-indication au LASIK, une anamnèse complète et un examen physique doivent être effectués. Avant d’envisager une intervention chirurgicale, un examen complet de la vision doit être effectué en plus des tests d’acuité visuelle. Cet examen doit comprendre un examen à la lampe à fente, un examen ophtalmoscopique, un examen de la sécheresse oculaire et une mesure de la pression intraoculaire.

La kératométrie et la pachymétrie sont utilisées pour évaluer la cornée. Une épaisseur cornéenne normale d’environ 550 microns est requise pour les candidats LASIK. La topographie et la tomographie sont essentielles pour un excellent dépistage réfractif et sont devenues la norme de soins pour le dépistage préopératoire du kératocône.

Les critères de Randleman peuvent aider à sélectionner les personnes qui présentent un risque élevé de développer une ectasie cornéenne post-chirurgicale pour un examen plus complet de l’admissibilité. Les résultats topographiques, l’épaisseur cornéenne, l’âge et la réfraction sphérique manifeste sont tous des facteurs pris en compte. Un score de 4 ou plus indique une probabilité significative de développer une ectasie post-LASIK.

Une fois qu’un patient a été autorisé pour le LASIK, la formule de Munnerlyn est utilisée pour calculer la zone d’ablation et la profondeur pour le traitement LASIK, qui prend en compte l’épaisseur du tissu ablaté, le diamètre de la zone optique et la correction dioptrique. Le pourcentage de tissu altéré (PTA), qui tient compte de l’épaisseur de la cornée, de la profondeur d’ablation et de l’épaisseur du lambeau, aide également les cliniciens à prédire la probabilité d’une ectasie cornéenne post-LASIK; un PTA de 40% ou plus est associé à la formation d’ectasie. 

Technique

Temps préopératoire 

Tous les équipements doivent être soigneusement inspectés pour des raisons de sécurité et pour garantir que les données topographiques du patient sont entrées dans le laser excimère. Le patient doit être informé de la routine de la procédure avant de signer un accord d’autorisation éclairé.

Technique chirurgicale

La chirurgie LASIK est généralement effectuée comme suit: le patient est emmené à la table et mis dans une position couchée confortable. L’autre œil est fermé et l’œil opératoire est maintenu ouvert avec un spéculum. Les gouttes oculaires sont utilisées pour anesthésier l’œil. Un anneau d’aspiration est placé sur la cornée, et un microkératome ou un laser femtoseconde est utilisé pour marquer la cornée pour le développement du lambeau.

Le laser est utilisé pour délimiter le lambeauen générant des bulles de micro-cavitation dans un plan de clivage. Le diamètre, l’épaisseur, l’angle de coupe latérale, la longueur de la charnière et l’emplacement de la charnière du rabat peuvent tous être modifiés. Pour la formation de lambeaux, le laser femtoseconde a pratiquement supplanté le microkératome.

Après la création du lambeau, le chirurgien réfléchit doucement le lambeau pour montrer le stroma sous-jacent. Le chirurgien place et met en marche le laser excimère pour façonner la surface stromale par photoablation. Le lambeau est ensuite remplacé à son emplacement d’origine par le chirurgien. Il est sans danger pour le patient d’avoir une chirurgie LASIK sur les deux yeux le même jour.

Post-chirurgie

Parce que les yeux secs sont un effet secondaire typique de la chirurgie, le patient utilise des larmes artificielles sans conservateur. Les patients sont encouragés à utiliser des larmes artificielles sur une base régulière, mais si les problèmes persistent, des bouchons ponctuels peuvent être administrés. En outre, le patient reçoit des antibiotiques et des gouttes ophtalmiques stéroïdiennes à utiliser pendant 5 à 14 jours après la procédure.

Le patient retourne chez son chirurgien selon les directives de sa pratique et, après évaluation, peut nécessiter de très petites modifications LASIK pour corriger l’erreur de réfraction restante, appelée chirurgie d’amélioration, généralement dans l’année suivant la première procédure. Les opérations d’amélioration sont effectuées sur environ 10% des patients, avec une fréquence plus élevée chez les patients présentant des corrections initiales élevées, âgés de plus de 40 ans ou souffrant d’astigmatisme.

Autres procédures

D’autres traitements assistés par laser peuvent être disponibles pour les patients présentant des problèmes de réfraction. En outre, à mesure que la technologie a progressé, des variantes du LASIK ont été effectivement adoptées dans la pratique.

Le PRK

Selon une étude, alors que le LASIK produit des résultats d’acuité visuelle plus élevés plus tôt après la chirurgie, les patients PRK ont tendance à conserver une meilleure réfraction des années plus tard. Une autre recherche a révélé que le PRK avait de meilleurs résultats chez les patients présentant une myopie faible à élevée, avec moins de problèmes que le LASIK, malgré des études antérieures montrant que le LASIK avait des résultats supérieurs. De multiples études démontrent que les deux techniques produisent des résultats comparables mais excellents.

Pour déterminer quelle chirurgie entraînerait les meilleurs résultats pour le patient, le médecin doit faire recours à son  jugement clinique. Bien que l’inconfort ait toujours été cité comme un inconvénient duPRK, la combinaison de lentilles de contact bandées et d’AINS a fait preuve d’une récupération post-opératoire sans douleur.

Extraction lenticulaire au  femtoseconde (FLEx) ou extraction lenticulaire par petite incision (SMILE)

L’épithélium squameux est enlevé avec le laser femtoseconde sans laisser de lambeau. Par rapport au LASIK, il est conseillé chez les personnes atteintes d’une plus grande myopie. Comparativement au LASIK, les études ont démontré des résultats cliniques similaires , avec des cas plus faibles de sécheresse oculaire après la chirurgie.

Kératomileusis épithéliale au laser (LASEK)

Le LASEK est un traitement dans lequel une solution d’alcool est utilisée pour aider à éliminer la couche cornéenne superficielle. Pour enlever la couche, Epi-LASEK utilise un épi-microkératome. Les deux stratégies sont des versions de PRK et peuvent être considérées comme des alternatives crédibles.

Complications

• Sécheresse oculaire

La sécheresse oculaire causée par un manque de production de larmes est l’un des effets indésirables transitoires les plus répandus du LASIK. Cela est dû à l’interruption du réflexe lacrymal à la suite de la coupure du tissu nerveux pendant le traitement. Selon plusieurs études, la sécheresse oculaire se développe chez 85 à 98% des patients une semaine après la chirurgie. Après un mois, ce chiffre tombe à environ 60%. Jusqu’à ce que les nerfs repoussent, des larmes artificielles et / ou des bouchons ponctuels sont utilisés.

• Aberrations visuelles

Vingt pour cent  des patients signalent une sorte d’altération visuelle. Certaines personnes peuvent voir des motifs d’éblouissement, de halo ou d’éclatement d’étoiles entourant les lumières, la brume et la diminution de la sensibilité au contraste. Selon la FDA, les déficiences visuelles disparaissent généralement de trois à six mois après le traitement.

• Kératite lamellaire diffuse

Les patients peuvent également avoir une vision floue et une sensation de corps étranger, qui pourrait être causée par une kératite lamellaire diffuse (KLD), souvent connue sous le nom de syndrome des « sables du Sahara » pour les anglo-saxones, une réaction inflammatoire stérile. Sous l’interface du lambeau cornéen, des infiltrats de cellules inflammatoires se produisent. Cette condition peut survenir dans jusqu’à 1 procédure LASIK sur 50. La KLD apparaît souvent un à deux jours après la chirurgie et disparaît dans la semaine avec un traitement à base de corticoïde adéquat.

• Complications du lambeau cornéen

Après la chirurgie, l’incidence des microstries, des macrostries, des boutonnières, du capuchon incomplet, du capuchon libre, du délogement du capuchon et de la croissance épithéliale est minime, avec 0,1 à 4% des patients signalant un certain type de problème. Il a été démontré que les problèmes de lambeau cornéen peuvent entraîner une diminution de l’acuité visuelle. 

• Ectasie post-LASIK

Une cornée mince avant la chirurgie peut augmenter le risque de développer une ectasie ou un amincissement supplémentaire de la cornée. L’incidence a été observée entre 0,04 et 0,6 pour cent. En raison des lambeaux plus étroits formés par le LASIK assisté par femtoseconde, ce problème peut être évité. Les critères de Randleman, comme mentionné dans la section précédente, peuvent également être utilisés pour dépister les patients à haut risque de développer une ectasie. 

• Kératite infectieuse

Après le LASIK, moins de 0,1% des patients développeront une infection. Les bactéries à Gram positif tels que les espèces de Staphylococcus ou les mycobactéries atypiques sont les causes d’infection les plus répandues, surtout si la maladie survient une à deux semaines après la chirurgie.

• Complications rares

La neuropathie optique ischémique, le décollement de la rétine, l’hémorragie vitréenne et la séparation postérieure du vitré sont tous des problèmes LASIK potentiels, mais extrêmement rares, qui surviennent chez moins de 0,1% des patients.

Signification clinique

Bien que le LASIK puisse être utilisé pour corriger les problèmes de réfraction, il a été démontré qu’il est plus fiable chez les personnes atteintes de myopie de -6,0 D ou moins et d’astigmatisme inférieur à 2,0 D. Une recherche récente de méta-analyse a révélé que le LASIK améliore l’acuité visuelle et une sûreté des patients de la même manière que d’autres techniques de chirurgie réfractive. Cette chirurgie offre l’avantage supplémentaire de permettre une récupération plus rapide et moins d’inconfort postopératoire. Plusieurs études montrent que les personnes qui ont subi une chirurgie LASIK étaient satisfaites dans 92% à 95% des cas.

En conclusion 

Diverses approches sont utilisées dans la chirurgie oculaire LASEK pour conserver la très fine couche superficielle cornéenne de cellules (épithélium) nécessaire pour réparer la cornée après la sculpture au laser. Le LASIK utilise un laser ou un instrument mécanique (microkératome) pour générer un lambeau plus épais pour la sculpture au laser.

Les chirurgiens ophtalmiques, les optométristes, les infirmières, les assistants médicaux et les techniciens sont des membres communs de l’équipe de traitement LASIK. Dans l’environnement ambulatoire, les membres de l’équipe collaborent pour trouver les meilleurs candidats pour le LASIK afin d’éviter des dépenses et des problèmes inutiles pour le patient. Le jour de la chirurgie, l’équipe est responsable de suivre les protocoles cliniques standard, tels que l’obtention du consentement éclairé du patient pour la procédure, le marquage correct de l’œil qui recevra quel traitement spécifique, le placement approprié et l’évaluation préopératoire de l’équipement nécessaire pour la procédure, un délai d’attente appelé avant l’opération et l’éducation du patient tout au long du processus de traitement.

La communication entre les membres de l’équipe est essentielle pour tout changement dans l’état du patient avant, pendant ou après la chirurgie, et car elle améliore les résultats pour le patient.