Rétraction des paupières

En ophtalmologie, la rétraction des paupières est courante. Son diagnostic et son traitement nécessitent une approche systématique qui commence par des antécédents médicaux approfondis. Il est essentiel que le médecin soit au courant de toute condition qui pourrait aggraver la rétractation. Des antécédents médicaux approfondis et un examen physique aideront le médecin à éviter les erreurs de diagnostic et les interventions chirurgicales inutiles.

Épidémiologie

On pense que les lymphocytes T circulants chez les patients atteints de la maladie de Basedow sont dirigés contre les antigènes réactifs croisés dans l’orbite. Ces lymphocytes T activés et macrophages produisent des cytokines, qui déclenchent la réponse auto-immune qui conduit à la pathologie. 90% des personnes atteintes de la maladie de Basedow connaîtront une rétraction des paupières à un moment donné tout au long de leur traitement. 91% des personnes diagnostiquées ont une hyperthyroïdie, 1% ont une hypothyroïdie, 3% ont une thyroïdite de Hashimoto et 5% ont une euthyroïdie. Un examen médical approfondi par un endocrinologue est essentiel.

Physiopathologie de la rétraction des paupières

La suractivité du muscle releveur, l’amélioration du tonus sympathique entraînant une contraction du muscle de Müller , la proptose du globe oculaire , la fibrose avec contracture de l’aponévrose du releveur et les adhérences du releveur au septum orbitaire sont parmi les nombreux facteurs liés à la rétraction de la paupière supérieure chez les patients atteints d’ophtalmopathie thyroïdienne. On pense que le complexe droit-releveur supérieur surcompense et provoque le retrait de la paupière supérieure en raison de la nature myopathique restrictive des muscles droits inférieurs. La contracture du droit inférieur, la sur-contraction du muscle tarsien inférieur avec un tonus sympathique amélioré, la proptose et la récession chirurgicale antérieure du muscle droit inférieur peuvent tous provoquer une rétraction de la paupière inférieure. Les traumatismes et la chirurgie sont des exemples de facteurs cicatriciels à considérer.

Causes de la rétraction des paupières

La rétraction de la paupière peut être causée par divers facteurs. L’ophtalmopathie liée à la thyroïde est la cause la plus fréquente. Les traumatismes et la chirurgie sont deux exemples de causes cicatricielles. La régénération aberrante du troisième nerf, la ptose unilatérale avec sur-action controlatérale du muscle palpébral releveur, le signe de Collier du syndrome du mésencéphale dorsal, la paralysie périodique hyperkaliémique et l’utilisation systémique chronique de corticostéroïdes sont tous des origines non cicatricielles.

Les fibres nerveuses blessées provoquent un syndrome de mauvaise direction, caractérisé par une régénération anormale du troisième nerf. Il peut y avoir un développement considérable et incontrôlé lorsque les nerfs guérissent. Lorsque vous essayez de regarder en bas, vos paupières supérieures vont se rétracter. Une suractivité du muscle palpébral releveur due à une tentative excessive de soulever l’œil ptotique peut provoquer une rétraction controlatérale de la paupière supérieure chez les patients atteints de ptose unilatérale. La rétraction est généralement améliorée lorsque la ptose est corrigée. À la suite de lésions dans le mésencéphale rostral, le syndrome du mésencéphale dorsal, également connu sous le nom de syndrome de Parinaud, provoque une multitude de problèmes neuro-ophtalmiques. Les tumeurs pinéales et l’infarctus du mésencéphale sont les causes les plus courantes. Cela peut provoquer un retard de la paupière et une rétraction pathologique de la paupière.

Préparation à la chirurgie de rétraction des paupières

La paupière supérieure devrait idéalement être inférieure de 1 à 1,5 mm aux limbes à 12 heures. MRD1 (distance réflexe de marge), la distance entre le réflexe de lumière cornéenne et la marge supérieure de la paupière, est la mesure la plus pertinente pour la documentation et la surveillance de la rétraction de la paupière supérieure. La rétraction est définie comme toute mesure supérieure à 5 mm. Il est parfois utile d’évaluer mrD1 avec les lumières baissées, car cela permet d’éviter des valeurs artificiellement basses causées par la photophobie, ce qui est courant chez ces patients. Le limbe inférieur est généralement l’endroit où la paupière inférieure rencontre le limbe inférieur. La mesure MRD2, qui est la distance entre le réflexe lumineux cornéen et la marge inférieure de la paupière, est la plus utile pour documenter et surveiller la rétraction de la paupière inférieure. La rétraction est définie comme toute mesure supérieure à 5 mm. Il est également important de déterminer combien de lagophtalmie il y a après une fermeture douce du couvercle. La cornée doit être étroitement contrôlée pour les symptômes de kératopathie d’exposition, et le film lacrymal doit être évalué. Les photographies prises avant la chirurgie sont nécessaires pour la documentation et la comparaison postopératoire. Une tomodensitométrie non améliorée avec des images axiales et une reconstruction coronale peut être utile si l’ophtalmopathie associée à la thyroïde est prédite, ce qui permet au chirurgien de visualiser l’hypertrophie musculaire extraoculaire probable et d’exclure d’autres maladies orbitaires telles que les entités vasculaires ou néoplasiques. Parce que le contraste iodé peut aggraver l’ophtalmopathie associée à la thyroïde, il est essentiel de l’éviter chez ces patients.

Chirurgie de rétraction de la paupière supérieure

Limiter le spectacle scléral, minimiser la lagophtalmie, réduire l’exposition à la cornée et restaurer un aspect plus normal sont les objectifs du traitement chirurgical de la rétraction de la paupière supérieure. La méthode chirurgicale est déterminée en fonction de la source et de la gravité de la rétractation.

Réparation de la rétraction des paupières avec implant Gold Weight

La méthode chirurgicale pour la lagophtalmie paralytique est déterminée en fonction de la quantité de fonction orbiculaire et du résultat opératoire souhaité. Pour réduire la lagophtalmie et l’exposition à la cornée, de nombreux patients bénéficient d’un poids mis dans la paupière. Ce poids peut être formé d’or ou de platine, et si l’esthétique est une préoccupation, des poids de profil minces sont disponibles.

Avant l’opération, la MRD1, la lagophtalmie et la fonction orbiculaire du patient sont toutes méticuleusement mesurées. En préopératoire, le poids optimal de l’implant est déterminé en appliquant plusieurs poids à partir d’un ensemble de dimensionnement à l’extérieur de la paupière supérieure, à environ 2–3 mm au-dessus de la ligne des cils. En cas de fermeture légère, un poids idéal minimise la lagophtalmie tout en permettant au couvercle de dégager l’axe visuel du regard primaire.

La chirurgie est généralement réalisée en ambulatoire avec sédation intraveineuse et anesthésie locale; cependant, il peut également être effectué sous anesthésie générale ou locale si nécessaire. Le pli de la paupière supérieure est marqué d’un marqueur chirurgical. Dans un mélange 50:50, 2% de lidocaïne avec de l’épinéphrine et 0,5% de bupivacaïne avec de l’épinéphrine sont administrés dans une seringue de 5 mL à l’aide d’une aiguille de calibre 30. Une lame de parker barde est utilisée pour faire une incision cutanée sur le marquage précédemment mis. La surface de la plaque tarsienne est ensuite exposée en disséquant à travers le muscle orbiculaire avec des ciseaux Westcott, des pinces et une cautérisation à haute température. Pour éviter que le poids en or ne soit exposé, une dissection profonde est nécessaire. Lorsque la plaque tarsienne est suffisamment exposée, le poids est placé sur le tarse et positionné de manière à ce que les deux trous pré-percés du poids fassent face aux cils. La suture proline est utilisée pour fixer la plaque en place à travers les trous pré-percés. Pour éviter d’endommager la cornée avec les sutures, des morsures d’épaisseur partielle validées sont utilisées. À l’aide de sutures Vicryl enterrées et interrompues, le muscle orbiculaire est ensuite réajusté sur le poids. Une suture cutanée par le fil résorbable est ensuite utilisée pour ajuster les bords de la peau. La pommade ophtalmique est appliquée sur la plaie et laissée pendant une semaine après la chirurgie.

Tarsorraphie latérale permanente

Lorsque la fonction orbiculaire est perdue et /ou que la cornée est gravement blessée en raison d’une lagophtalmie, une tarsorraphie latérale permanente peut être utilisée pour générer une adhérence durable entre les paupières supérieure et inférieure. Le degré de fermeture des paupières requis est déterminé par la gravité de la lagophtalmie ainsi que par l’objectif chirurgical.

La chirurgie est généralement réalisée en ambulatoire avec sédation intraveineuse et anesthésie locale; cependant, il peut également être effectué sous anesthésie générale si nécessaire. Sur les paupières supérieure et inférieure, un marqueur chirurgical est utilisé pour marquer la quantité requise de fermeture. À l’aide d’une seringue de 5 mL et d’une aiguille de calibre 30, un mélange 50:50 de lidocaïne à 2 % avec de l’adrénaline et de 0,5 % de bupivacaïne avec de l’épinéphrine est administré dans la région. Avec une lame de parker barde, le bord de la paupière est prélevé dans les paupières supérieure et inférieure, préservant ainsi les cils. À l’aide d’une lame, les deux paupières sont séparées en une lame antérieure et postérieure sur la longueur des incisions. Le plan de dissection est allongé de 3 à 4 mm, en le gardant immédiatement antérieur au tarse. Après avoir passé les deux aiguilles d’une suture Proline à double bras à travers un traversin à élastique, chaque bras est passé à travers la peau et sort profondément dans l’incision de la paupière inférieure. Après cela, les deux aiguilles sont passées dans les profondeurs des incisions de la paupière supérieure, émergeant à travers la peau. Les deux aiguilles sont attachées après avoir traversé un deuxième boulon d’élastique. Si nécessaire, une deuxième suture Proline à double bras peut être placée dans la zone avant que le point ne soit serré. Lorsque les sutures sont serrées, les paupières supérieure et inférieure s’ouvrent, créant une large zone d’adhérence entre elles. Il n’y a pas besoin de suture de la peau. Sur les incisions et à l’intérieur de l’œil, une pommade ophtalmique est appliquée. Après la chirurgie, la pommade est maintenue et les traversins sont retirés en 8 à 10 jours.

Müllerectomie

Lorsque l’ophtalmopathie thyroïdienne provoque une rétraction de la paupière supérieure et une exposition, une müllerectomie peut donner un bon résultat en allongeant verticalement la lamelle postérieure de la paupière. Cette opération est réalisée par une incision postérieure, ce qui élimine le besoin d’une incision externe et la cicatrice qui en résulte.

Avant l’opération, la MRD1, la lagophtalmie et la hauteur des fissures palpébrales du patient sont toutes méticuleusement mesurées. La chirurgie de la  müllerectomie est réalisée en ambulatoire sous sédation intraveineuse et anesthésie locale. Sauf si cela est absolument nécessaire, cette procédure ne doit pas être effectuée sous anesthésie générale . Dans une seringue de 5 mL avec une aiguille de calibre 30, un mélange 50:50 de lidocaïne à 2% avec de l’adrénaline et de bupivacaïne à 0,5% avec de l’épinéphrine est administré. La paupière supérieure est ouverte et un anesthésique local est administré à la limite tarsienne supérieure, juste en dessous de la conjonctive. Il est important d’éviter d’injecter le muscle releveur. La conjonctive est hydro-disséquée du muscle de Müller avec cette injection. Une suture de traction en soie est placée à travers la peau de la paupière supérieure, juste au-dessus de la ligne des cils, au centre. Après cela, un rétracteur Desmarres est utilisé pour évacuer la paupière. À la bordure supérieure du tarse, une incision de la boutonnière est faite temporellement à travers la conjonctive. La conjonctive est ensuite disséquée loin de la bordure supérieure du tarse sur les deux tiers temporaux de la paupière avec des ciseaux de Westcott. Les patients thyroïdiens ont une rétraction plus temporal; par conséquent, l’incision n’a normalement pas besoin d’aller au-delà du tiers médian de la paupière. La pression est utilisée pour obtenir l’hémostase. Pour éviter d’endommager les canalisations lacrymales, il est préférable d’éviter une cautérisation excessive. Avec les ciseaux Westcott, la conjonctive est ensuite séparée de ses attaches au muscle de Müller.

À travers le muscle de Müller, une autre incision de la boutonnière est pratiquée en direction temporale au bord supérieur du tarse. Cette opération nécessite une compréhension approfondie de l’anatomie de ce muscle. Le muscle de Müller naît au niveau du ligament de Whitnall, à 15-16 mm au-dessus de la bordure supérieure du tarse, de la surface inférieure de l’aponévrose du releveur. Ce muscle sympathiquement innervé s’attache au fornix conjonctival et s’insère sur le bord supérieur du tarse.

Le muscle de Müller est désinséré de la bordure tarsienne supérieure le long des deux tiers temporaux de la paupière après la formation de l’incision de la boutonnière. Grâce à une dissection émoussée et aiguë, le muscle de Müller est méticuleusement séparé de l’aponévrose releveuse. Le patient est ensuite placé en position verticale avec la paupière remise en place. Le patient est invité à ouvrir les yeux afin que le chirurgien puisse évaluer la hauteur et la forme des paupières supérieures. Le muscle de Müller est infiltré avec la combinaison anesthésique locale et un hémostat est serré sur la base du muscle si la taille et la forme sont satisfaisantes. Une cautérisation à haute température est ensuite utilisée pour enlever le muscle. Si la rétraction persiste, deux pinces sont utilisées pour saisir l’aponévrose du releveur au-dessus de la bordure tarsienne supérieure et l’étirer progressivement verticalement. Les lésions cutanées sont évitées à tout prix. Cette technique d’allongement est titrée en étirant le muscle releveur et en évaluant la position de la paupière jusqu’à ce que la marge de la paupière soit à 1 mm sous le limbe supérieur et que la forme soit parfaite. Pour rattacher la conjonctive à la bordure tarsienne supérieure de manière centrale, médiale et latérale, une suture par fil résorbable enterrée et rapide est utilisée dans une méthode interrompue. Après cela, la suture de soie est retirée et une pommade ophtalmique est appliquée sur l’œil. La pommade est utilisée pendant une semaine après la chirurgie. La ptose peut durer jusqu’à une semaine après la chirurgie. Dans les 3-4 semaines, le couvercle devrait être dans une position sûre. Au début de la période postopératoire, le massage des paupières vers le bas peut être bénéfique pour la rétraction continue.

Chirurgie de rétraction de la paupière inférieure

Une technique antérieure ou postérieure peut être utilisée pour traiter la rétraction de la paupière inférieure. Les médecins privilégient la technique postérieure transconjonctivale avec une greffe d’espacement lorsqu’il y a beaucoup de rétraction. L’utilisation d’une greffe d’espacement peut élever la paupière inférieure d’environ 4-5 millimètres. Cette procédure peut être utilisée avec un certain nombre de greffons. Le type de matériau utilisé est déterminé par la disponibilité et le niveau de confort du chirurgien.  Pour chaque millimètre d’élévation, le cartilage auriculaire et d’autres matériaux d’espacement utilisent un rapport de 1 mm. L’Enduragen est un collagène cutané porcin qui est acellulaire. Le produit pré-hydraté a une épaisseur uniforme et peut être coupé à la taille souhaitée . La méthode chirurgicale est la même quel que soit le type d’espaceur utilisé. Le matériau est positionné entre la bordure tarsienne inférieure et la conjonctive fornix inférieure.

La récession du fascia capsulo palpébral sans l’utilisation d’une greffe d’espacement est une autre option pour réparer la rétraction de la paupière inférieure. Une procédure de bande tarsienne latérale est associée à la rétraction des rétracteurs de la paupière inférieure dans cette technique. La technique chirurgicale optimale peut être déterminée en portant une attention particulière à la source et à l’étendue de la rétraction avant la chirurgie.

Avant l’opération, la MRD2, la lagophtalmie et la hauteur des fissures palpébrales du patient sont toutes méticuleusement mesurées. Les opérations sont généralement effectuées en ambulatoire avec sédation intraveineuse et anesthésie locale, bien qu’elles puissent également être réalisées sous anesthésie générale ou locale si nécessaire.

Prélèvement de greffe de cartilage d’oreille

Les zones rétro-auriculaires et préauriculaires sont infiltrées avec un mélange 50:50 de lidocaïne à 2% avec de l’adrénaline et de 0,5% de bupivacaïne avec de l’épinéphrine à l’aide d’une seringue de 5 mL et d’une aiguille de calibre 30 pour prélever la greffe de cartilage de l’oreille. Pour garder l’oreille en avant, une suture de traction en soie est placée en mode matelas sur la peau de l’hélice et la peau préauriculaire. Sur la partie aplatie de l’oreille postérieure juste avant l’hélice, un marqueur chirurgical est utilisé pour marquer une ligne d’incision de 24-25 mm de longueur. Une lame de parker barde est utilisée pour faire une incision après les marques. Avec les ciseaux Westcott, une dissection est effectuée vers le bas pour exposer l’apex du cartilage auriculaire. Pour aider à obtenir le bon plan, les ciseaux peuvent être fermement pressés sur le cartilage. La greffe de cartilage mesure généralement de 24 à 25 mm de long. Une règle métallique et une cautérisation à haute température sont utilisées pour marquer cette longueur le long du cartilage. La largeur du cartilage de l’oreille est calculée en utilisant la quantité de rétraction, qui est estimée pré-opératoirement comme MRD2. La largeur de la greffe de cartilage est déterminée par un rapport 1: 1, qui est marqué au-dessus et au-dessous de la ligne droite dans les deux sens. Si la largeur requise est de 4 mm, par exemple, 2 mm sont définis antérieurement et 2 mm sont définis postérieurement à partir du centre de la ligne dessinée sur le cartilage. Cet emplacement peut facilement fournir une greffe d’environ 30 mm de longueur et 8 mm de largeur. L’ellipse du cartilage de l’oreille à enlever est ensuite délimitée à l’aide d’une cautérisation à haute température. Une incision d’épaisseur partielle est créée à travers le cartilage avec une lame de parker barde. Pour minimiser l’incision de la peau sous-jacente, une extrême prudence est requise. Dans une région, une incision de pleine épaisseur dans le cartilage peut être créée, et la greffe peut ensuite être entièrement excisée avec des ciseaux Westcott. Avant de placer la greffe dans la paupière inférieure, des ciseaux Westcott sont utilisés pour enlever tout tissu relié à la greffe. Le défaut du cartilage de l’oreille ne doit pas être cousu. Pour corriger les bords de l’incision, une seule suture simple unie est attachée au centre de la peau auriculaire. La suture de traction en soie est ensuite libérée et la peau de l’oreille est réparée avec une suture fil résorbable. Après la chirurgie, la pommade doit être mise à l’incision.

Réparation de la rétraction des paupières avec greffe

À l’aide d’une seringue de 5 mL et d’une aiguille de calibre 30, un mélange 50:50 de lidocaïne à 2 % avec de l’épinéphrine et de 0,5 % de bupivacaïne avec de l’épinéphrine est injecté dans la marge inférieure de la paupière et le fornix inférieur. Dans le bord de la paupière, une suture TiCron à double bras avec traversin connecté est utilisée comme suture de traction pour la paupière inférieure. Si nécessaire, une suture en soie à double bras avec un traversin à élastique peut être utilisée à la place de la suture TiCron. Cependant, la soie a tendance à induire plus d’inflammation du bord de la paupière pendant la récupération. Après cela, la paupière est ouverte avec un applicateur à pointe de coton. En utilisant la cautérisation à haute température, les rétracteurs de la conjonctive et de la paupière inférieure sont retirés de la bordure tarsienne inférieure le long de la paupière inférieure. Lorsque les rétracteurs de la paupière inférieure, le fascia capsulo palpébral et le muscle tarsien inférieur sont retirés de la bordure inférieure du tarse, la paupière s’élève. Le greffon est maintenant coupé à la bonne taille avec des dimensions identiques à la greffe de cartilage de l’oreille lors de l’utilisation d’Enduragen. Après cela, la greffe est placée dans le défaut sur la paupière inférieure. Entre le greffon et la bordure inférieure du tarse, de multiples sutures vicryl interrompues d’épaisseur partielle et enfouies sont insérées. L’irritation cornéenne postopératoire peut être évitée en enfouissant les nœuds à la bordure tarsienne inférieure. À la marge inférieure du greffon à la conjonctive, de nombreuses sutures vicryl interrompues sont appliquées. La paupière inférieure est ensuite tirée de manière supérieure avec une suture de traction et scotchée au-dessus du front avec du Mastisol et des Steri-Strips, ce qui la met sur un étirement modeste pendant qu’elle guérit. Deux coussinets oculaires sont scotchés au-dessus du site chirurgical avec du ruban adhésif en papier et une pommade ophtalmique est insérée dans l’œil. Dans la plupart des cas, le pansement et la suture de traction sont retirés dans un délai d’une semaine.

Réparation de la rétraction des paupières avec récession du fascia capsulo palpébral

À l’aide d’une seringue de 5 mL et d’une aiguille de calibre 30, un mélange 50:50 de lidocaïne à 2 % avec de l’adrénaline et de bupivacaïne à 0,5 % avec de l’épinéphrine est injecté dans les paupières supérieure et inférieure latérales, le fornix inférieur et le périoste du bord orbitaire latéral. On écrase le canthus latéral avec un hémostat et on coupe une incision de 10 mm directement de l’angle cantal avec des ciseaux Westcott est la façon dont une canthotomie latérale est effectuée. Les pointes des ciseaux sont utilisées pour palper les crus inférieurs du tendon canthus latéral. La section latérale des paupières inférieures est libérée une fois le tendon sectionné. Pour séparer la conjonctive et le fascia capsulo palpébral, une incision est pratiquée le long de la bordure tarsienne inférieure jusqu’à la ligne du punctum avec des ciseaux Westcott. Le fascia capsulo palpébral est ensuite saisi et traîné de manière supérieure, tandis que le bord tarsien inférieur est maintenu et tiré en dessous. Le fascia capsulo palpébral est ensuite séparé du tissu environnant à l’aide d’une cautérisation à haute température. Cautery permet à la procédure d’avancer rapidement tout en maintenant l’hémostase. Le fascia capsulo palpébral encastré et la conjonctive sont ensuite attachés aux tissus plus profonds à environ 8 mm inférieurs à la bordure tarsienne inférieure à l’aide de trois ou quatre sutures vicryl interrompues et cachées.

La longueur de la bande est déterminée en tirant latéralement sur le bord du couvercle et en marquant l’endroit sur la marge du couvercle où elle touche la bordure intérieure du bord latéral avec un ciseau Westcott. Avec des ciseaux Westcott ou une lame de parker barde, la marge du couvercle et les cils sont enlevés sur cette zone. Avec des ciseaux, un lambeau musculaire de la peau est disséqué de la surface tarsienne antérieure à cet endroit. Les ciseaux sont utilisés pour faire une incision à travers la conjonctive et les rétracteurs de la paupière inférieure le long de la bordure tarsienne inférieure de ce segment. La conjonctive sur la surface postérieure du segment est ensuite désepithélialisée avec des ciseaux Westcott ou une lame. La bande est complétée en coupant le tarse à cet endroit sur une longueur de 2-3 mm à l’aide d’une incision verticale avec des ciseaux. Pour obtenir une bonne vision, la dissection au périoste du bord orbitaire latéral est effectuée à l’aide de ciseaux et d’une cautérisation à haute température. Du postérieur à l’antérieur, les deux bras d’une suture de matelas Proline à double bras sont enfilés à travers la bande tarsienne, et chaque bras est ensuite enfilé à travers le périoste du bord orbitaire latéral à l’intérieur. La suture est ensuite serrée à la bonne tension, ce qui permet de déplacer le couvercle de 2 à 3 mm du globe. Une suture profonde et circulaire en boyau ordinaire est utilisée pour réparer le canthus latéral. Le fil résorbable est utilisé pour sceller la peau du canthus latéral. La pommade ophtalmique est appliquée sur la plaie et administrée au patient après la chirurgie.

Conclusion

Le traitement chirurgical de la rétraction des paupières nécessite un examen approfondi du patient. Le moment de la chirurgie et le type de procédure choisi sont critiques et doivent faire l’objet d’une discussion approfondie avec le patient avant la chirurgie. Il est essentiel de souligner la variabilité de la paupière dans la maladie thyroïdienne, ainsi que les limites que cette condition impose à la prévisibilité de la chirurgie. Réduisez les complications postopératoires et améliorez la satisfaction du patient en ayant une discussion approfondie avec le patient et en utilisant la procédure appropriée.