Orteils de pigeon 

L'orteil de pigeon est le plus souvent observé chez les nouveau-nés et les jeunes enfants, et les déformations et les déviations angulaires des membres inférieurs sont l’une des causes les plus fréquentes d'orientation vers l’orthopédie pédiatrique. Un changement de rotation n’importe où dans les membres inférieurs fait que le pied pointe vers l’intérieur, ce qui est connu sous le nom d'orteil de pigeon.

Comprendre la croissance et le développement normaux des membres inférieurs des enfants est crucial pour comprendre les maladies variationnelles du membre inférieur. L’antéversion fémorale, ou rotation vers l’avant du col fémoral, est d’environ 40 degrés chez les nouveau-nés. Avec le temps, la rotation interne améliorée de la hanche diminue.

Le degré d’antéversion diminue d’environ de moitié à l’âge de 10 ans. Toute variation par rapport au cours habituel du développement et de la rotation des membres doit être identifiée et distinguée des angulations précoces persistantes et des troubles qui limitent la rotation appropriée.

Épidémiologie

Le metatarsus adductus est la maladie la plus répandue chez les enfants de moins d’un an. Il survient dans environ 1% de toutes les naissances, et il est plus fréquent chez les filles que chez les garçons.

La torsion tibiale interne est la cause la plus fréquente chez les enfants âgés de 1 à 4 ans. Il n’y a pas de biais de genre ou de cause identifiable.

La troisième cause la plus fréquente d'orteil de pigeon chez les enfants est l’augmentation de l’antéversion fémorale. Cela peut se produire pendant la petite enfance, bien que ce soit plus fréquent après l’âge de trois ans, avec un âge moyen de déclaration de 3 à 6 ans. Ceci est deux fois plus fréquent chez les hommes.

Causes de l'orteil de pigeon

Le métatarsus adductus, la torsion tibiale interne et l’antéversion fémorale sont les trois étiologies les plus courantes de l'orteil de pigeon pédiatrique. Chacun a son propre ensemble de résultats typiques et d’âge de présentation.

Physiopathologie

Le métatarsus adductus est caractérisé comme une angulation des métatarsiens vers la ligne médiane, créant l’impression d’un pied en forme de « C », et est attribué au positionnement intra-utérin.

Le tibia est généralement tourné à l’intérieur à la naissance, mais le degré d’angulation varie considérablement.

L’augmentation des pressions intra-utérines peut potentiellement provoquer une antéversion fémorale, exerçant une pression inutile sur les sites de croissance. Le grand trochanter est tourné postérieurement dans ces circonstances parce que le cou du fémur est tourné vers l’intérieur. A cause de la rotation externe physiologique de la hanche tout au long de la croissance du tout-petit, l’enclenchement qui s’ensuit devient de plus en plus perceptible avec la maturité.

Torsion tibiale

La cause la plus fréquente de l'orteil de pigeon est la torsion tibiale, qui est une torsion vers l’intérieur du tibia. On le trouve le plus souvent chez les enfants de moins de 2 ans. Les hommes et les femmes sont également touchés, et environ les deux tiers des individus sont touchés des deux côtés. La torsion tibiale peut durer jusqu’à l’âge adulte, entraînant une maladie fémoro-patellaire.

La rotation latérale du tibia passe normalement d’environ 5 degrés à la naissance à environ 15 degrés à maturité. Alors que la torsion médiale s’améliore avec le temps, la torsion latérale augmente fréquemment à mesure que la progression naturelle va vers une torsion externe supplémentaire. Le degré d’inversion et d’éversion présent au niveau du pied, ainsi que la quantité de rotation possible au niveau de la hanche, déterminent la capacité de s’ajuster à la torsion tibiale. Lorsque le pied se met en adduction en raison d’une torsion interne, le patient tente de compenser en évinçant le pied, en tordant la hanche à l’extérieur, ou les deux. La torsion tibiale externe amène les gens à inverser leurs pieds et à faire pivoter leurs hanches à l’intérieur.

La torsion fémorale disparaît généralement au moment où le patient atteint l’âge de 8-9 ans. Tous les remodelages auront eu lieu à cet âge, et toute correction supplémentaire sera due à un changement délibéré de posture.

L’antéversion fémorale normale chez un bébé est de 40 degrés et, à l’âge de huit ans, elle aura diminué à 10 degrés. L’acétabulum est de 15 degrés en avant. Le risque d’arthrite de la hanche n’est pas augmenté par une antéversion fémorale. Jusqu’à l’âge de 8 ans, une amélioration spontanée de la position anatomique peut survenir et une correction supplémentaire peut être obtenue en améliorant la démarche par un effort délibéré jusqu’à la puberté.

Parce que la maladie a une histoire naturelle bénigne, avec la majorité des cas se résolvant d’eux-mêmes, l’observation avec une évaluation annuelle est généralement tout ce qui est nécessaire pour la prise en charge. Si l’anomalie est supérieure à trois écarts-types de la moyenne, l’ostéotomie est recommandée.

Épidémiologie

Les individus en Inde se sont avérés avoir moins de torsion tibiale que les Caucasiens, mais à peu près la même quantité que la population japonaise dans une étude de Mullaji et al visant à définir les normes de torsion tibiale. Différents modes de vie et postures de différentes populations, tels que les positions assises à jambes croisées, sont susceptibles de créer des variations dans les niveaux normaux de torsion tibiale.

Présentation clinique

Les détails sur l’âge du patient au début, la gravité, l’invalidité, les jalons et les antécédents familiaux doivent tous être inclus dans l’historique. Metatarsus adductus est la cause la plus fréquente d'orteil de pigeon chez les enfants de moins de 18 mois. La torsion tibiale est la maladie la plus répandue chez les enfants âgés de 18 mois à 3 ans. La torsion fémorale est le diagnostic le plus répandu chez les enfants de plus de 3 ans.

Examen physique

D’autres tests ne sont généralement pas effectués parce que le diagnostic est basé sur des résultats cliniques. Des tests pour exclure la dysplasie de la hanche, les amplitudes de mouvement de la hanche et de la cheville et le varus ou le valgus du genou, qui peuvent tous créer des erreurs d’examen évidentes, doivent être effectués. Les études d’imagerie pourraient être bénéfiques. Cependant, les études d’imagerie ne sont pas nécessaires pour tous les enfants qui sont évalués pour des anomalies de torsion.

En général, les parents sont plus inquiets que les enfants. Une forme sévère d'orteil de pigeon peut amener un jeune à faire un faux pas ou à courir maladroitement, ainsi qu’à entraver la participation sportive et à causer de la douleur. Parce que l’enfant utilise la bordure latérale de la chaussure comme bordure de présentation du pied sur le terrain de jeu, une usure excessive est visible le long de la bordure latérale de la chaussure, principalement dans la moitié avant.

Voici les composants d’un profil de rotation :

• Angle de progression du pied
• Angle cuisse-pied, angle transmalléolaire pour la version tibiale ou la torsion
• Antéversion du fémur (rotation de la hanche)
• La forme du pied

L’angle de progression du pied est la différence d’angle entre l’axe du pied et la ligne de progression. Une rotation externe de 10 à 15 degrés est normale pour la progression de l’angle du pied. Les valeurs de rotation externe sont positives par convention, tandis que les valeurs de rotation interne sont négatives. Voici les différents niveaux de l'orteil de pigeon :

• –5 à –10° est considéré comme léger.
• –10 à –15° est considéré comme modéré.
• Plus de –15° est considéré comme sévère.

Le degré de rotation du tibia le long de son long axe du genou à la cheville est connu sous le nom de version tibiale ou torsion. Le patient est mesuré allongé avec ses genoux fléchis à 90 degrés. Deux tests, l’angle cuisse-pied et l’angle transmalléolaire sont utilisés pour l’évaluer.

Avec le patient couché et les jambes fléchies à 90 degrés, l’angle cuisse-pied est mesuré par le haut, l’examinateur se concentrant sur les pieds. C’est l’angle formé par la ligne de l’axe des cuisses et la ligne de l’axe du pied. La rotation vers l’extérieur typique d’un angle cuisse-pied est de 10-15 degrés. Les valeurs de rotation externe sont positives par convention, tandis que les valeurs de rotation interne sont négatives.

L’axe de la ligne reliant les deux malléoles est connu sous le nom d’axe transmalléolaire. L’axe transmalléolaire est tourné vers l’extérieur de 15 à 20°, mesuré par rapport à l’axe du plan coronal, car la malléole latérale est généralement postérieure à la malléole médiale. La torsion tibiale externe est définie comme un axe transmalléolaire qui est tourné vers l’extérieur de plus de 20 degrés, et la torsion tibiale interne est définie comme un axe transmalléolaire qui est tourné vers l’extérieur de moins de 10 degrés.

L’angle axial entre le plan du cou des fémurs et les condyles fémoraux est connu sous le nom d’antéversion fémorale. Il peut être déterminé cliniquement en mesurant la rotation de la hanche. La rotation externe doit être comprise entre 46 et 70 degrés, et la rotation interne doit être comprise entre 10 et 45 degrés. La rotation interne augmente à mesure que l’antéversion fémorale augmente, mais la rotation externe diminue.

Diagnostic de torsion tibiale

Une anamnèse et un examen physique par le pédiatre sont utilisés pour diagnostiquer la torsion tibiale. Au cours de l’évaluation, le médecin obtient les antécédents complets de gestation et de naissance de l’enfant, ainsi que des demandes de renseignements sur tout autre membre de la famille qui a reçu un diagnostic de torsion tibiale. Dans la plupart des cas, un diagnostic peut être déterminé sans l’utilisation d’une radiographie.

Traitement de torsion tibiale

Dans la plupart des cas, le traitement orthopédique n’est pas satisfaisant. Le trouble a un pronostic généralement positif. Étant donné que la plupart des cas se règlent d’eux-mêmes, la surveillance avec une évaluation annuelle est généralement suffisante. Le vrai métatarsus adductus est une déformation positionnelle intra-utérine qui guérit généralement à l’âge de 4 ans dans 90% des cas. Si aucune amélioration n’est apparente, un long plâtre de jambe peut être utilisé pour remédier au problème. Un changement hebdomadaire de plâtre est généralement nécessaire pour une période de 4 à 5 semaines.

Si la déformation est supérieure à trois écarts-types de la moyenne, l’ostéotomie est recommandée.  À tout niveau, des ostéotomies peuvent être effectuées .

Si la déformation est supérieure à trois écarts-types de la moyenne et représente un problème esthétique ou fonctionnel, l’ostéotomie est recommandée. Des ostéotomies sous-spectroscopiques, diaphysaires et distales sont également possibles. Les ostéotomies distales sont moins invasives et entraînent moins de perte de sang et une récupération plus rapide.

Il n’y a pas de contre-indications précises au traitement de la torsion tibiale tant que les indications du traitement sont respectées. L’état neuro-vasculaire limite, une mauvaise santé de la peau et un risque chirurgical élevé constituent tous des contre-indications relatives.

Une autre contre-indication relative à la correction de la torsion tibiale interne est un manque d’inversion. La capacité du patient à positionner le pied vers le bas après une correction de rotation externe est affectée par ce problème. Les patients qui ont eu une torsion interne pendant une longue période en essayant de compenser en tournant leurs pieds. La torsion interne du tibia peut être contrée par une rotation externe excessive de la hanche combinée à un manque de rotation interne, ce qui indique des hanches rétroverties. Des pieds excessivement tournés vers l’extérieur peuvent résulter d’une correction tibiale.

Antéversion fémorale

L’antéversion fémorale, également connue sous le nom de torsion fémorale ou version fémorale, est l’angle formé par la projection de deux lignes dans le plan axial perpendiculaire à l’arbre fémoral, l’une à travers la région proximale du col fémoral et l’autre à travers la région condylienne distale, indiquant le  degré de torsion du fémur.  autour de l’articulation sont modifiés. En conséquence, l’antéversion fémorale est liée à des anomalies de la démarche et constitue un risque potentiel de problèmes cliniques tels que l’arthrose et l’épiphyse fémorale proximale luxée.

L’antéversion fémorale change de manière significative au cours du développement, passant de 0° en début de grossesse à 30° à l’accouchement, puis retombant à 15° à l’âge adulte.  Outre l’âge, le stress mécanique pendant le mouvement semble avoir une influence majeure sur l’antéversion fémorale , car divers troubles cliniques liés à une locomotion retardée ou altérée sont liés à une antéversion fémorale plus élevée.

Causes de l’antéversion fémorale

Bien que la raison spécifique soit inconnue, l’antéversion fémorale est une affection congénitale (existant dès la naissance) qui survient lorsqu’un enfant est dans l’utérus. Il semble être lié à l’emplacement du bébé dans l’utérus pendant sa croissance. On pense que certaines personnes sont génétiquement sensibles à la maladie parce qu’elle se transmet généralement dans les familles. Cette anomalie de torsion peut également apparaître à la suite d’un traumatisme. Un cal vicieux de torsion peut survenir après une fracture du fémur, entraînant les mêmes complications.

Symptômes d’antéversion fémorale

Voici les signes et symptômes de l’antéversion fémorale:

• Faire la marche du pigeon, chaque pied pointant doucement vers l’autre
• Flexion des jambes. Maintenir l’équilibre en gardant les jambes dans cette position est courant.
• Les douleurs à la hanche, au genou et / ou à la cheville sont courantes.
• La marche produit un craquement dans la hanche.

Diagnostic d’antéversion fémorale

En général, le médecin passera en revue les antécédents médicaux du patient, effectuera un examen physique et surveillera la démarche du patient à la recherche de preuves d'orteils de pigeon. Pour exclure toute déformation, le médecin peut effectuer des radiographies ou une tomodensitométrie. L’antéversion fémorale, en revanche, peut être difficile à détecter dans certaines circonstances. Cela est particulièrement vrai lorsque l’antéversion fémorale s’accompagne d’une anomalie osseuse de rotation secondaire, telle qu’une torsion tibiale externe - un tibia tourné vers l’extérieur. « désalignement tétra-torsionnel », parfois connu sous le nom de « syndrome de désalignement misérable », est un terme utilisé pour décrire ce type de maladie compliquée. Il est difficile à diagnostiquer parce que :

• Les pieds du patient restent parallèles pendant le pas en raison des deux rotations opposées du fémur et du tibia. Cela implique que le désalignement des hanches et des genoux peut passer inaperçu, même si le patient ressent de la douleur ou de l’inconfort.
• Les anomalies de rotation, qui se trouvent sur le plan axial et sont mieux visibles d’en haut, ne sont pas correctement affichées par les rayons X obtenus de l’avant, de l’arrière ou du côté.

Traitement de l’antéversion fémorale

La plupart des enfants atteints d’antéversion fémorale sont traités par des médecins qui les surveillent attentivement pendant plusieurs années. La torsion de l’os de la cuisse chez la plupart des enfants se corrige avec le temps. À l’âge de 9 à 10 ans, la plupart des jeunes ont développé des habitudes de marche normales ou presque normales. D’autres, au moment où ils atteignent l’adolescence, ont développé des habitudes de marche typiques.

Les bretelles, les chaussures spéciales et les exercices aident ou accélèrent rarement le mécanisme naturel d’antéversion fémorale auto-correctrice du corps. Cependant, si les pieds de l’enfant pointent mal vers l’intérieur ou si le problème ne s’améliore pas avec le temps, le médecin de l’enfant peut proposer l’une de ces thérapies.

La torsion peut être grave dans certaines situations, et elle peut ne pas s’auto-corriger au moment où un enfant atteint l’âge de 8 ou 9 ans. Les chirurgiens peuvent effectuer une intervention chirurgicale pour placer le fémur à un angle plus normal chez les enfants présentant une antéversion fémorale significative et non résolue à cet âge.

Le chirurgien tranche le fémur, fait pivoter la boule du fémur dans l’articulation de la hanche à un endroit normal et rattache l’os pendant la procédure.

Metatarsus Adductus

Le métatarse est un ensemble d’os situé au milieu du pied. Chacun des cinq os métatarsiens de chaque pied est attaché aux os séparés des orteils (phalanges). Les os métatarsiens sont pliés vers le centre du corps, connu sous le nom de métatarsus adductus. Cela conduit à une malformation évidente, qui affecte régulièrement les deux pieds.

Metatarsus Adductus: les causes

Le métatarsus adductus n’a pas de cause reconnue. Aucun lien n’a été découvert entre l’âge gestationnel à la naissance, l’âge de la mère à la naissance ou l’ordre de naissance. Selon une idée, la maladie est attribuée au fœtus entassé à l’intérieur de l’utérus pendant le développement. Cela pourrait entraîner une anomalie du pied et une posture inadéquate.

Symptômes du Metatarsus Adductus

Vous pouvez observer que le pied de l’enfant a une forme pliée s’il a un métatarsus adductus. L’avant-pied (moitié avant du pied) pointe vers l’intérieur et peut être quelque peu plié en dessous. L’intérieur du pied semble s’effondrer, tandis que l’extérieur du pied semble être plus arrondi. Contrairement au pied bot, cependant, il n’y a pas de chute de pied.

Diagnostic du Metatarsus Adductus

Un examen physique peut être utilisé pour diagnostiquer le métatarsus adductus. L’arche haute et un gros orteil visiblement plié et fendu sont des signes révélateurs de cette maladie.

Le degré de métatarsus adductus peut être déterminé en mesurant l’amplitude de mouvement du pied. Cette atteinte est divisée en deux types: flexible et non flexible. Le pied peut être étiré manuellement dans un métatarsus adductus flexible. Le type non flexible a un pied rigide qui ne revient pas à sa position habituelle lorsque la force physique est appliquée.

Traitement du Metatarsus Adductus

Dans certaines situations de métatarsus adductus, des exercices d’étirement peuvent être indiqués. Chez la plupart des enfants, cependant, le problème se résout de lui-même. Un traitement avec des plâtres ou des chaussures personnalisées peut être nécessaire à l’occasion.

La chirurgie est rarement nécessaire; cependant, il peut être suggéré pour les enfants âgés de 4 ans et plus qui ont une malformation grave. Pour remodeler le pied, une variété de techniques chirurgicales est disponible. Toutes impliquent de couper des os particuliers (ostéotomie), puis de les redresser avec des plaques ou des vis.

Le métatarsus adductus flexible dure généralement jusqu’à l’âge de 1 ou 2 ans. Le pied revient à la normale dans la grande majorité des cas. Le pied reste modérément déformé chez un infime pourcentage de patients. Même après le traitement, le pied peut devenir rigide et difforme dans de rares circonstances. La dysplasie développementale de la hanche est plus fréquente chez les enfants atteints de métatarsus adductus.

Conclusion

Les problèmes de la jambe sont plutôt fréquents chez les enfants. L’orteil de pigeon est un événement médical typique qui est mieux géré par une équipe multidisciplinaire comprenant des infirmières orthopédiques. Bien que l'orteil de pigeon puisse être peu attrayant, les médecins doivent savoir que la grande majorité des cas disparaissent à mesure que l’enfant grandit. La majorité des cas sont principalement traités par l’observation, en mettant l’accent sur la réassurance parentale. À l’âge de 2 ans, le métatarsus adductus devrait avoir disparu et toute persistance n’est liée à aucun symptôme. Le plâtrage en série doit être envisagé pour les métatarsus adductus rigides et sévères sans flexibilité. La chirurgie prématurée a le potentiel de faire plus de mal que de bénéfices.