Dysplasie cervicale

Les taux d'incidence de la dysplasie cervicale ont diminué grâce au frottis cervical. Le frottis de Papanicolaou (Pap) est une collecte de cellules de l'épithélium squameux lisse et de l'épithélium cylindrique qui sont proches de la jonction squamo-colonnaire du col de l'utérus. Les cellules squameuses remplacent les cellules cylindriques dans cette région en raison de la métaplasie squameuse. Le virus du papillome humain (VPH), qui est responsable de plus de 90% des cancers du col de l'utérus, peut pénétrer dans les cellules en raison de la croissance et de l'altération des cellules. Les cellules de cette région sont prélevées pour un frottis de Pap, qui dépiste une patiente pour des anomalies telles que la dysplasie cervicale.

Définition de la dysplasie cervicale

La dysplasie cervicale est définie comme des altérations précancéreuses dans les cellules qui tapissent la surface du col de l'utérus, l'ouverture vers l'utérus. Lorsque les cellules sont observées au microscope, une apparence aberrante est appelée dysplasie. Auparavant, les termes de dysplasie légère, modérée ou sévère étaient utilisés pour décrire la gravité et l'étendue des anomalies observées sur une biopsie d'échantillon de tissu. Cette terminologie a été remplacée ces dernières années par une terminologie plus moderne. Ces systèmes sont basés sur des altérations de l'apparence des cellules qui peuvent être observées lorsque des étalements de cellules individuelles sont examinés au microscope (changements cytologiques) ou lorsque des biopsies de tissus sont examinées au microscope (changements histologiques). Les frottis cervicaux collectent des échantillons de cellules de surface pour évaluer si elles sont normales ou anormales, mais ne peuvent pas offrir un diagnostic car seul un échantillon de tissu peut y parvenir.

• Les termes ASCUS (cellules squameuses atypiques de signification indéterminée), LSIL (lésion intraépithéliale squameuse de bas grade) et HSIL (lésion intraépithéliale squameuse de haut grade) sont utilisés pour définir le degré d'anomalies dans les frottis cervicaux. Il est possible de décrire les cellules de l'épithélium glandulaire ainsi que celles de l'épithélium squameux.
• Un col de l'utérus excisé chirurgicalement ou une biopsie cervicale peut être utilisé pour établir le diagnostic pathologique de la néoplasie intraépithéliale cervicale (CIN), une forme de dysplasie cervicale. CIN1 (légère), CIN2 (modérée) et CIN III (sévère) en fournissent la preuve. Ce sont toutes des étapes précoces du cancer.

Dysplasie Cervicale Épidémiologie

Une étude de l'Association Américaine de Santé Universitaire a révélé qu'une femme sur dix en âge universitaire a le papillomavirus humain, l'une des MST qui connaît la plus forte incidence croissante dans le pays. De nombreuses souches du VPH sont responsables de verrues ou de lésions génitales, qui ont été liées à la dysplasie et à la malignité. La plupart des spécialistes s'accordent maintenant à dire que l'infection à VPH cause plus de 90% des cancers du col de l'utérus et que la hausse de la dysplasie chez les jeunes femmes est probablement due à l'infection à VPH.

Une femme est plus susceptible de développer une infection à VPH et un cancer du col de l'utérus si elle a des relations sexuelles avant l'âge de 18 ans ou si elle a plus de trois partenaires sexuels au total. De plus, le tabagisme a été associé à un risque accru de cancer du col de l'utérus. Étant donné que le col de l'utérus et les poumons sont tous deux recouverts de cellules squameuses, les scientifiques suggèrent que la nicotine provoque des changements cellulaires similaires dans les deux organes.

Facteurs de Risque de la Dysplasie Cervicale

L'infection par le papillomavirus humain (HPV) du col de l'utérus conduit généralement à la dysplasie cervicale. Bien qu'il existe plus de 100 formes différentes de HPV, seule une petite partie a été identifiée pour infecter les cellules de la muqueuse du tractus génital féminin. La manière la plus courante dont le HPV, une maladie très répandue, se propage est par le biais de relations sexuelles. La majorité des infections touchent les jeunes femmes, ne causent pas de symptômes et disparaissent d'elles-mêmes sans laisser d'effets durables. Les jeunes femmes ont souvent des infections au HPV fraîches pendant 8 à 13 mois en moyenne. Cependant, il est possible de contracter une autre sous-type de HPV à nouveau. Certaines infections à HPV ne disparaissent pas d'elles-mêmes mais persistent chez certaines femmes pour des raisons inconnues. Les facteurs suivants pourraient affecter la durée de l'infection :

• L'âge avancé
• La durée de l'infection
• La présence d'une infection HPV à haut risque

Le développement de verrues génitales, de modifications précancéreuses (dysplasie) du col de l'utérus et du cancer du col de l'utérus ont tous été liés à une infection persistante au HPV. Bien qu'il semble que l'infection par le HPV soit nécessaire pour la survenue de la dysplasie cervicale et du cancer, toutes les femmes qui ont le virus ne sont pas touchées. La dysplasie cervicale et le cancer doivent également être causés par d'autres causes encore non identifiées. Le risque d'infection augmente avec le nombre de partenaires sexuels car les infections à HPV sont généralement transmises par contact physique intime.

Lorsque les HPV infectent le tractus vaginal, certains types (appelés types à faible risque ; HPV-6, HPV-11) entraînent généralement des verrues ou une dysplasie légère, tandis que d'autres types (appelés types à haut risque de HPV ; HPV-16, HPV-18) sont plus fortement liés à une dysplasie sévère et au cancer du col de l'utérus. Il y a des preuves que la consommation de cigarettes et la suppression du système immunitaire, telle que celle causée par l'infection par le VIH, augmentent le risque de cancer du col de l'utérus et de dysplasie causée par le HPV. Les cancers anaux et péniens chez les hommes, ainsi qu'un sous-type de cancers de la tête et du cou chez les deux sexes, ont tous été liés aux mêmes types de HPV qui causent le cancer du col de l'utérus.

Symptômes de la dysplasie cervicale

La dysplasie cervicale ne cause généralement ni symptômes ni signes. C'est pourquoi le dépistage régulier du frottis est crucial pour la détection et le traitement précoces.

Diagnostic de la dysplasie cervicale

Dépistage de la dysplasie cervicale

Le dépistage régulier est crucial pour identifier et traiter précocement les altérations précancéreuses et prévenir le cancer du col de l'utérus, car la dysplasie cervicale et le cancer du col de l'utérus se développent généralement sur plusieurs années. Le test de Papanicolaou, souvent appelé test de Pap ou frottis de Pap, était autrefois la méthode de dépistage de choix. En utilisant un spéculum dans le vagin pour l'inspection, le professionnel de santé effectue le frottis en prélevant un échantillon de cellules à l'extérieur du col de l'utérus à l'aide d'un écouvillon ou d'une brosse pendant un examen pelvien. Les cellules sont étalées sur une lame de verre, colorées et examinées au microscope pour détecter d'éventuelles anomalies.

L'utilisation de techniques de dépistage plus modernes, telles que les techniques de dépistage liquide pour examiner les échantillons de cellules cervicales, a considérablement augmenté, et ces techniques sont utiles pour détecter les cellules anormales. Les échantillons pour ce test sont prélevés de la même manière que pour un frottis de Pap traditionnel, mais au lieu d'être placés directement sur une lame de microscope pour l'analyse, ils sont placés dans un flacon contenant un liquide.

Le test de Pap a été remplacé par le dépistage du VPH pour identifier l'infection par le papillomavirus humain comme méthode de dépistage approuvée ou préférée. L'American Cancer Society (ACS) recommande que toute personne âgée de 25 à 65 ans ait un test VPH primaire tous les cinq ans. En l'absence de test VPH primaire, le dépistage peut être effectué tous les cinq ans avec un co-test comprenant un test VPH avec un test de Papanicolaou (Pap) ou tous les trois ans avec un test de Pap seul.

De plus, l'ACS conseille aux femmes de plus de 65 ans qui ont eu un dépistage de routine au cours des 10 dernières années avec des résultats négatifs et qui n'ont pas eu de diagnostic de CIN2 ou plus grave au cours des 25 dernières années de cesser le dépistage.

Le U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommande de dépister les femmes âgées de 21 à 29 ans pour le cancer du col de l'utérus en utilisant la cytologie cervicale seule tous les trois ans. L'USPSTF recommande un dépistage tous les 3 ans avec la cytologie cervicale seule, tous les 5 ans avec un test du VPH à haut risque (VPH-HR), ou tous les 5 ans avec un test de VPH-HR combiné à la cytologie (co-test) pour les femmes âgées de 30 à 65 ans.

Testing pour la dysplasie cervicale

D'autres tests diagnostiques sont effectués pour les femmes dont le résultat initial de dépistage est incertain ou anormal :

• Lors d'une technique gynécologique appelée colposcopie, la vulve, les parois vaginales et le col de l'utérus sont éclairés et agrandis afin de détecter et d'évaluer toute anomalie dans ces structures. Un microscope ressemblant à une paire de jumelles est appelé colposcope. L'appareil possède plusieurs lentilles de grossissement. De plus, il contient des filtres de couleur qui permettent au médecin de détecter les anomalies de surface de la vulve, du vagin et du col de l'utérus.
• Une biopsie est un prélèvement de tissu effectué pour examen microscopique. À partir des zones de surface douteuses observées lors de la colposcopie, une biopsie est obtenue. Seul un échantillon de tissu peut fournir un diagnostic.

Test de dysplasie cervicale

D'autres tests diagnostiques sont réalisés pour les femmes dont le résultat de dépistage initial est incertain ou anormal :

Au cours d'une technique gynécologique appelée colposcopie, la vulve, les parois vaginales et le col de l'utérus sont éclairés et grossis pour rechercher et évaluer toute anomalie de ces structures. Un colposcope, un microscope qui ressemble à une paire de jumelles, est utilisé. L'appareil est doté de plusieurs lentilles de grossissement et de filtres de couleur qui permettent au médecin de repérer les anomalies de surface de la vulve, du vagin et du col de l'utérus.

Une biopsie est un prélèvement de tissu effectué pour un examen microscopique. Une biopsie est effectuée à partir des zones de surface suspectes observées lors de la colposcopie. Seul un échantillon de tissu peut fournir un diagnostic.

Stade de la dysplasie cervicale

La néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) est le terme utilisé lorsque des altérations précancéreuses sont découvertes dans des biopsies de tissus du col de l'utérus. Le terme intra-épithélial décrit la présence de cellules aberrantes à l'intérieur du tissu de revêtement épithélial du col de l'utérus. Le terme néoplasie décrit la prolifération de cellules aberrantes. Selon le nombre de cellules aberrantes ou dysplasiques présentes dans le tissu de revêtement cervical, la CIN est classée comme suit :

• CIN 1: la dysplasie est limitée au tiers inférieur de l'épithélium cervical (auparavant appelée dysplasie légère). Cette lésion est considérée comme étant de faible grade.
• CIN 2: il s'agit de lésions de haut grade. Elle fait référence à une dysplasie cellulaire limitée aux deux tiers inférieurs du tissu de revêtement (précédemment appelée dysplasie modérée).
• CIN 3: une autre lésion de haut grade est la CIN 3. Elle décrit des altérations précancéreuses dans les cellules constituant plus des deux tiers de l'épaisseur du revêtement cervical, y compris des maladies à pleine épaisseur précédemment connues sous le nom de dysplasie sévère et de carcinome in situ.

Traitement de la Dysplasie Cervicale

Lorsque tous les sites aberrants ont été visualisés et que le diagnostic de dysplasie de bas grade (légère) (CIN1) est confirmé, la majorité des femmes atteintes connaîtront fréquemment une régression spontanée de la dysplasie mineure sans traitement. Dans certains cas, elle peut persister tandis que dans d'autres cas, elle peut progresser. La surveillance sans traitement spécifique est donc souvent recommandée pour ce groupe. Les femmes diagnostiquées avec une dysplasie cervicale de haut grade (CIN II et CIN III) devraient recevoir un traitement.

Les deux principales catégories de traitements pour la dysplasie cervicale sont la résection (ablation) et la destruction (ablation) de la région aberrante. Les deux formes de traitement fonctionnent de manière équivalente.

La cryothérapie, l'électrocautérisation et le laser au dioxyde de carbone sont les méthodes de destruction (ablation). Les techniques de résection (ablation) comprennent l'hystérectomie, la conisation au couteau froid et la procédure d'excision électrochirurgicale en boucle (LEEP). Étant donné que la prise en charge dépend du diagnostic final des biopsies obtenues, aucun médicament n'est administré pendant la colposcopie initiale.

Photoablation au laser de dioxyde de carbone

Pendant ce processus, également connu sous le nom de laser CO2, la zone anormale est vaporisée à l'aide d'un faisceau de lumière cohérent indétectable. Avant le traitement au laser, un anesthésique local peut être administré pour engourdir la zone. Après l'opération, il peut y avoir une claire perte vaginale et des saignements occasionnels pendant quelques semaines. Les risques de complications sont très minimes avec cette technique. Le rétrécissement de l'ouverture cervicale (sténose) et les saignements retardés sont les conséquences les plus fréquentes. La zone anormale est éradiquée par ce traitement.

Cryothérapie

La cryothérapie est une thérapie ablative, tout comme la procédure au laser. L'oxyde nitreux est utilisé pour congeler la zone anormale. Toutefois, les grandes zones ou les endroits où les anomalies sont déjà étendues ou graves ne sont pas les meilleurs candidats pour cette procédure. Les femmes peuvent remarquer une importante sécrétion vaginale aqueuse pendant quelques semaines après la procédure. Les problèmes significatifs de cette procédure sont peu courants, tout comme avec l'ablation au laser. Ils comprennent des saignements retardés et un rétrécissement de l'ouverture cervicale (sténose). En général, on estime que la cryothérapie n'est pas adaptée aux femmes atteintes de dysplasie cervicale avancée car elle élimine également la zone anormale.

Procédure d'excision électrochirurgicale à boucle (LEEP)

LEEP, ou procédure d'excision électrochirurgicale à boucle, est une méthode simple et peu coûteuse pour enlever les zones aberrantes en utilisant un courant de radiofréquence. Elle est comparable à une biopsie conique mais moins étendue. Elle présente l'avantage par rapport aux procédures destructives de permettre la collecte d'un échantillon de tissu non endommagé pour une évaluation pathologique. Après ce traitement, des pertes vaginales et des saignements sont possibles. Les complications les plus courantes chez les femmes recevant une LEEP comprennent le rétrécissement du col de l'utérus (sténose), qui peut affecter la fertilité et peut-être entraîner un accouchement prématuré lors d'une grossesse ultérieure.

Conisation par énucléation au couteau froid

La conisation, autrefois la principale procédure utilisée pour traiter la dysplasie cervicale, a maintenant été remplacée par de nouveaux traitements. Cependant, une conisation est souvent conseillée lorsque le médecin ne peut pas voir la zone complète qui doit être inspectée pendant la colposcopie. De plus, elle est recommandée si plus d'échantillons de tissu sont nécessaires pour recueillir des informations pour le diagnostic. En utilisant cette méthode, la taille et la forme de l'échantillon peuvent être modifiées en fonction de la situation. Comparée aux autres thérapies, la conisation présente un risque légèrement plus élevé de problèmes cervicaux, tels que des saignements postopératoires et un rétrécissement cervical, qui peuvent affecter la fertilité et provoquer un accouchement prématuré.

Hystérectomie

L'hystérectomie est une procédure chirurgicale qui consiste à retirer l'utérus. Si la dysplasie réapparaît après avoir suivi l'une des options de traitement précédentes, une hystérectomie peut être envisagée.

Pronostic de la dysplasie cervicale

La dysplasie cervicale de bas grade (CIN1) se résorbe souvent d'elle-même sans nécessiter de traitement, mais une surveillance étroite et des tests de suivi sont nécessaires. La plupart des femmes atteintes de dysplasie cervicale répondent bien aux techniques de résection et d'ablation. Cependant, certaines femmes peuvent connaître une récidive après le traitement, ce qui nécessite des soins supplémentaires. Une surveillance est donc nécessaire. La dysplasie cervicale de haut grade peut évoluer en cancer du col de l'utérus si elle n'est pas traitée.

Vaccin contre le cancer du col de l'utérus

Un vaccin est disponible pour neuf souches courantes de HPV liées à la dysplasie et au cancer du col de l'utérus. Ce vaccin (Gardasil 9) confère une immunité contre les types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58 et a été approuvé par la FDA pour une utilisation chez les femmes âgées de 9 à 26 ans.

La propagation des HPV, qui se propagent par contact sexuel, peut être arrêtée en s'abstenant d'activité sexuelle. Étant donné que certaines études ont trouvé une infection génitale au HPV dans des populations de jeunes nourrissons, les mères peuvent transmettre l'infection à leurs bébés par le canal de naissance. En plus de la transmission sexuelle, le HPV peut également être transmis aux organes génitaux par les mains et la bouche.

Le contact direct avec les organes génitaux ou la peau entraîne la transmission du HPV. Le sang ou les organes collectés pour la transplantation ne contiennent pas le virus, et il n'est pas transmis par les fluides corporels. Bien que l'utilisation de préservatifs semble réduire le risque d'infection au HPV pendant les rapports sexuels, cela ne le protège pas totalement. Les techniques de contraception hormonale et les spermicides ne peuvent pas arrêter la propagation de l'infection au HPV.

Conclusion

Les altérations précancéreuses des cellules de la muqueuse du col de l'utérus sont connues sous le nom de dysplasie cervicale. L'infection par le virus du papillome humain (VPH) est la principale cause de la dysplasie cervicale, mais il existe d'autres facteurs contributifs. La population générale contracte fréquemment l'infection à VPH. On ne sait pas pourquoi certaines femmes qui ont une infection à VPH développent une dysplasie et un cancer du col de l'utérus tandis que d'autres non. La dysplasie cervicale ne provoque généralement ni symptômes ni signes. Elle peut être détectée en prélevant un échantillon de tissu du col de l'utérus, du vagin ou de la vulve. Lorsque nécessaire, la zone aberrante est enlevée ou ablatée dans le cadre du traitement. Il existe un vaccin pour neuf souches prévalentes de VPH liées au développement de la dysplasie et du cancer du col de l'utérus.