Maladies du foie

Les maladies du foie sont un processus continu d’inflammation, de destruction et de régénération du parenchyme hépatique, qui peut entraîner une fibrose et une cirrhose. Ils sont caractérisés par une détérioration progressive des fonctions hépatiques pour laquelle comprend la synthèse des facteurs de coagulation, d’autres protéines, la désintoxication des produits nocifs du métabolisme et l’excrétion de la bile.

Le spectre des étiologies est large pour les maladies chroniques du foie, qui comprennent les toxines, l’abus d’alcool pendant une période prolongée, les infections, les maladies auto-immunes, les troubles génétiques et métaboliques. La cirrhose est une étape finale de la maladie chronique du foie qui entraîne une perturbation de l’architecture du foie et est actuellement la 11ème cause de décès la plus fréquente dans le monde et le cancer du foie est la 16ème cause de décès; ensemble, ils représentent 3,5 % de tous les décès dans le monde.

Ils représentent environ 2 millions de décès par an dans le monde, 1 million dus à des complications de la cirrhose et 1 million dus à l’hépatite virale et au carcinome hépatocellulaire.

La transplantation hépatique est la deuxième transplantation d’organes solides la plus courante, mais moins de 10% des besoins mondiaux de transplantation sont satisfaits au rythme actuel.

Épidémiologie des maladies du foie

La maladie chronique du foie est l’une des causes fréquentes de décès, en particulier dans les pays en développement. Au cours des dernières années, il y a eu une augmentation de la fréquence des maladies chroniques du foie. La majorité des maladies du foie dans le monde industrialisé comprennent les maladies alcooliques du foie, l’hépatite virale chronique, y compris les hépatites B et C, la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et l’hémochromatose. Aux États-Unis, environ 4,5 millions de personnes (1,8% de la population adulte) souffraient d’une maladie chronique du foie et d’une cirrhose.

Les maladies chroniques du foie et la cirrhose ont été responsables de 41 473 décès (12,8 décès pour 100 000 personnes). La cirrhose est l’une des 20 principales causes d’années de vie ajustées en fonction de l’incapacité et d’années de vie perdues. Environ 2 milliards de personnes dans le monde boivent de l’alcool, et jusqu’à 75 millions ont des troubles de la consommation d’alcool et sont à risque de lésions hépatiques liées à l’alcool.

Plus de 2 milliards de personnes sont obèses ou en surpoids, et plus de 400 millions ont le diabète; les deux sont des facteurs de risque de stéatose hépatique non alcoolique et de carcinome hépatocellulaire. À l’échelle mondiale, la prévalence de l’hépatite virale reste élevée, bien que les lésions hépatiques induites par les médicaments deviennent une cause de plus en plus fréquente d’hépatite aiguë.

Physiopathologie des maladies du foie

Les maladies du foie sont caractérisées par un processus constant et continu de fibrose hépatique, de déformation architecturale du tissu hépatique et de nécrose des cellules hépatiques. Bien que la fibrose soit généralement irréversible, elle peut être réversible à ses débuts. Si elle n’est pas traitée, la maladie chronique du foie entraîne généralement une fibrose permanente, la formation de nodules de régénération et le développement d’une cirrhose du foie.

Le taux de développement de la fibrose est déterminé par les étiologies sous-jacentes, les variables environnementales et les facteurs de l’hôte. Les patients atteints de co-infection VIH-VHC avaient le taux le plus rapide, tandis que la cirrhose biliaire primitive avait le plus lent. Le taux de progression de la fibrose a augmenté avec l’âge, tandis que les femmes ont montré une progression plus progressive de la fibrose hépatique dans toutes les maladies du foie sauf alcooliques. De même, le polymorphisme génétique a été identifié comme une raison sous-jacente des différences dans l’avancement du taux de fibrose et le développement d’une maladie plus grave chez certaines personnes par rapport à d’autres ayant la même étiologie sous-jacente.

La fibrose hépatique est définie comme le dépôt de matrice extracellulaire en réponse à des dommages hépatiques persistants causés par n’importe quelle cause. Les cellules stellaires hépatiques (CSH), qui sont des cellules latentes stockant la vitamine A situées dans la région située entre les sinusoïdes et les hépatocytes, commencent la voie commune.

En réponse aux lésions hépatiques chroniques, le HSC se différencie en myofibroblastes fibrogéniques prolifératifs, qui régulent à la hausse l’expression des récepteurs inflammatoires tels que les récepteurs de chimiokine, l’ICAM-1 et d’autres médiateurs inflammatoires en sécrétant des chimiokines et d’autres chimioattractifs leucocytaires. Cette phase pro-inflammatoire ou d’initiation affecte également le gène et l’expression phénotypique des cellules hépatiques, les rendant plus sensibles à ces cytokines inflammatoires, et la persistance des cellules HSC activées aboutit à l’accumulation de matrice extracellulaire et à la fibrose progressive.

Histopathologie

Dans les situations pathologiques, les cellules stellaires sont supposées être la source de collagène. Les lésions hépatiques chroniques stimulent les cellules stellaires hépatiques, qui s’activent et se transforment en cellules de type myofibroblaste. La matrice extracellulaire est ensuite disposée. L’inflammation chronique, la libération de cytokines par les cellules parenchymateuses blessées et la perturbation de la matrice extracellulaire sont tous des déclencheurs bien connus des cellules stellaires.

La cirrhose du système biliaire se distingue par une dégénérescence plumeuse des hépatocytes périseptaux, entraînant la formation de « halos » proéminents et de nodules de forme irrégulière (« puzzle » micronodulaire). La fibrose relie progressivement les veines centrales voisines et les voies c portales, entraînant un blocage de l’écoulement veineux et une cirrhose veino-portale ou veino-centrique (« lobulation inversée »).

L’étiologie a un impact sur les schémas de fibrose hépatique. L’infection chronique par le virus hépatotrope entraîne une expansion du portail, une fibrose périportale, une fibrose septale (pontage) et une cirrhose. La stéatose hépatique non alcoolique chez l’adulte et la maladie alcoolique du foie induisent toutes deux une fibrose, qui commence par une distribution périvenulaire centrilobulaire et progresse vers une fibrose sinusoïdale.

Types de maladie du foie

Maladie hépatique aiguë

l’apparition des symptômes ne dépasse pas six mois, puis un patient est considéré comme ayant une maladie hépatique aiguë. La plupart des cas sont des épisodes auto-limitants d’inflammation ou de dommages hépatocytaires, qui disparaissent sans causer d’autres complications.

Maladie chronique du foie

Les patients présentant des symptômes de maladie du foie qui persistent pendant plus de six mois ont une maladie chronique du foie. Il se produit lorsque des changements structurels permanents dans le foie se produisent secondairement à des dommages hépatocytaires de longue date.

Causes des maladies du foie

Maladie alcoolique du foie-maladie du foie résultant de la consommation d’alcool.

La consommation d’alcool est un facteur de risque majeur pour le développement d’une maladie du foie. La maladie alcoolique du foie est un spectre de maladies qui comprend la stéatose hépatique alcoolique avec ou sans hépatite, l’hépatite alcoolique (réversible en raison de l’ingestion aiguë) à la cirrhose (irréversible). Les patients atteints d’un trouble grave de la consommation d’alcool développent principalement une maladie chronique du foie; c’est la cause la plus fréquente de maladie du foie.

Maladies hépatiques non alcooliques (NAFLD/NASH)

Le syndrome métabolique (obésité, hyperlipidémie et diabète sucré) est lié à la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD). La stéatohépatite non alcoolique se développe chez certaines de ces personnes, entraînant une fibrose hépatique. Tous les facteurs de risque du syndrome métabolique ont le potentiel d’exacerber le processus de la maladie.

Hépatite virale chronique

Les infections chroniques par les hépatites B, C et D sont les causes les plus courantes de maladies chroniques du foie en Asie de l’Est et en Afrique subsaharienne.

Il existe plusieurs virus qui peuvent causer l’hépatite:

• Hépatite A : se propage par voie fécale-orale et est plus fréquente dans les régions où l’hygiène et l’assainissement sont inadéquats. Il n’y a pas de progression de l’infection vers une maladie chronique du foie ou le statut de porteur.
• Hépatite B : peut causer une maladie aiguë ou une infection chronique, et malgré la disponibilité d’une vaccination très efficace et les progrès des médicaments antiviraux, elle continue d’être un grave problème de santé publique dans le monde entier. Le contact avec du sang ou des fluides corporels contaminés provoque une transmission, et il est généralement transféré d’une mère infectée à son bébé pendant la naissance.

Lorsqu’il est exposé au virus dans l’enfance, le risque d’infection chronique est considérable (90%) par rapport à moins de 5 à 10% pour les adultes qui contractent l’infection.

• Hépatite C : virus à diffusion hématogène qui se propage habituellement par le partage de matériel de consommation de drogues injectables. Le tatouage, l’électrolyse, le perçage de l’oreille, l’acupuncture et le transfert de la mère à l’enfant présentent un risque possible d’infection par l’hépatite C.

Les patients sont normalement asymptomatiques après avoir été exposés au virus de l’hépatite C, tandis qu’environ 20% développent une hépatite aiguë et peuvent éprouver de la léthargie, de la faiblesse et de l’anorexie. Environ 85 % des personnes infectées par le virus contractent une maladie chronique. En l’intérieur de 20 ans, 20 à 30 % des personnes atteintes d’une infection chronique par l’hépatite C évoluent vers une maladie hépatique terminale, et un petit nombre d’entre elles développent un carcinome hépatocellulaire.

• Hépatite D: également connu sous le nom de virus delta et ne peut se répliquer qu’en présence du virus de l’hépatite B. La combinaison des deux augmente le risque de progression vers l’hépatite chronique et la cirrhose.
• Hépatite E : transmise par voie fécale-orale. À moins qu’un patient n’ait une maladie du foie préexistante, l’infection est généralement bénigne et ne dure que quelques semaines. L’hépatite E ne provoque pas d’infection chronique.

Maladie du foie génétique:

• Déficit en alpha-1 antitrypsine : C’est la cause génétique la plus fréquente de maladie hépatique chronique chez les enfants.
• Hémochromatose héréditaire: un trouble autosomique récessif de l’absorption du fer dû à une mutation impliquant le gène HFE qui régule l’absorption du fer par l’intestin, un excès de fer est absorbé par le tractus gastro-intestinal. En conséquence, il y a une augmentation pathologique du fer corporel total (comme la ferritine et l’hémosidérine). Ce processus conduit à la génération de radicaux libres hydroxyles, qui à leur tour provoque une fibrose d’organe.
• Maladie de Wilson: trouble autosomique récessif conduisant à une accumulation de cuivre dans le corps (principalement dans le foie et le cerveau), ce qui peut provoquer une hépatite, une fibrose et une cirrhose.

Causes auto-immunes

La maladie hépatique auto-immune est une affection rare dans laquelle les auto-anticorps détruisent le tissu hépatique. La majorité des personnes qui apparaissent avec cette condition ont une cirrhose. Les femmes sont plus susceptibles d’être touchées que les hommes.

• Cirrhose biliaire primitive (CBP): caractérisée par la destruction des canaux biliaires intrahépatiques, ainsi que par une inflammation portale et des cicatrices. Il provoque une jaunisse cholestatique et une fibrose du parenchyme hépatique. La CBP est plus fréquente chez les femmes d’âge moyen. Les niveaux de phosphatase alcaline de PBC augmentent.
• Cholangite sclérosante primitive (CSE) : couramment associée à la colite ulcéreuse. Cette condition est caractérisée par une diminution de la taille des voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques en raison de l’inflammation et de la fibrose.
• Hépatite auto-immune (AIH) : Il s’agit d’une forme d’hépatite inflammatoire chronique, plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, et se caractérise par des auto-anticorps élevés tels que des anticorps antinucléaires, des anticorps anti-muscles lisses et une hypergammaglobulinémie.

Lésions hépatiques induites par les médicaments:

De nombreux médicaments ont été liés à un dysfonctionnement hépatique. Cela peut être dû à la toxicité directe du médicament ou à la toxicité des métabolites. Les patients atteints d’une maladie hépatique préexistante ne présentent pas un risque élevé d’hépatotoxicité induite par le médicament en général (à l’exception du méthotrexate et du valproate de sodium). Presque tous les types de maladies hépatiques aiguës ou chroniques peuvent être causés par des médicaments. Dans la plupart des situations, l’arrêt du médicament entraînera la résolution des dommages au foie.

Idiopathique/cryptogénique, environ 15%.

Signes et symptômes de maladies du foie

Les signes et symptômes peuvent être non spécifiques, tels que la léthargie, l’anorexie ou la perte de poids, ou ils peuvent être spécifiques à la condition que le patient a développée. L’hypertension portale, l’insuffisance hépatocellulaire et le carcinome hépatocellulaire sont les trois principales conséquences. La maladie chronique du foie décompensée peut se manifester comme l’une des complications énumérées ci-dessous:

Hypertension portale

L’hypertension portale est causée par des causes cirrhotiques et non cirrhotiques de résistance au flux sanguin portal. L’hypertension portale est définie comme une pression veineuse portale de plus de sept millimètres de mercure (mmHg); toutefois, les caractéristiques ou les problèmes cliniques n’apparaissent que lorsque la pression porte dépasse 12 mmHg.

Les causes de l’hypertension portale sont classées comme préhépatiques (p. ex. thrombose de la veine porte), hépatiques (p. ex. cirrhose) et posthépatiques (p. ex. syndrome de Budd Chiari). Les causes les plus répandues de l’hypertension portale sont la cirrhose et la schistosomiase hépatique, la cirrhose étant plus fréquente dans les pays industrialisés. Voici les effets de l’hypertension portale à long terme:

• Varices œsophagienne: se manifeste par une hémorragie mélène ou GI supérieure. La cirrhose du foie provoque une augmentation de la pression portale, ce qui peut entraîner des varices œsophagienne ou gastrique. La conséquence potentiellement mortelle la plus répandue de la maladie chronique du foie est l’hémorragie varique de l’œsophage.
• Méduse caput
• Hémorroïdes rectales
• Ascite: Il s’agit d’une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale en raison de l’augmentation de la pression portale, de la diminution de l’albumine et de la vasodilatation splanchnique (due à la libération d’oxyde nitrique). La plupart des patients développent une ascite dans les derniers stades de la cirrhose. Les résultats cliniques chez ces patients sont une distension abdominale, une matité changeante et une onde fluide.

Encéphalopathie hépatique

L’insuffisance hépatique provoque cette maladie neuropsychiatrique. Dans le foie, les produits métaboliques toxiques tels que l’ammoniac sont détoxifiés. Les patients atteints de cirrhose ont une mauvaise élimination de ces produits chimiques du corps, ce qui entraîne un niveau élevé d’ammoniac. Des niveaux d’ammoniac supérieurs à un certain seuil peuvent affecter la conscience. L’encéphalopathie hépatique peut survenir chez près de la moitié des patients atteints d’une maladie hépatique chronique décompensée.

Le patient peut présenter des symptômes variables tels que la léthargie, l’apathie, la désorientation au temps, le changement de personnalité, un comportement inapproprié, la somnolence à la semi-stupeur ou le coma. Les infections, les saignements gastro-intestinaux, l’hyperkaliémie, les TIPS, les médicaments sédateurs et l’alcalose peuvent tous exacerber l’encéphalopathie hépatique.

Jaunisse

La jaunisse est une décoloration jaunâtre des yeux, de la peau et des muqueuses causée par une surproduction ou une sous-production de bilirubine. Lorsque la bilirubine totale dépasse 2 mg / dl, la jaunisse est cliniquement évidente. Comme pour les maladies chroniques du foie, le parenchyme hépatique est détruit et la bilirubine ne se conjugue pas, ce qui la fait se loger dans de nombreux tissus du corps. En raison de l’accumulation de sel biliaire, il y a un prurit.

Péritonite bactérienne spontanée (SBP)

C’est l’un des effets les plus graves et les plus angoissants de la maladie chronique du foie. Les bactéries (E. coli, Klebsiella, Streptococcus pneumonia) infectent le liquide ascitique après avoir traversé le système gastro-intestinal. L’inflammation a été causée par l’infection se propageant via le liquide à la membrane péritonéale. La PAS se caractérise par de la fièvre, une gêne abdominale généralisée, des douleurs et l’absence de bruits intestinaux.

Hyperestrinement

Le catabolisme de l’œstrogène est entravé dans les maladies chroniques du foie, entraînant une accumulation d’œstrogènes dans le corps. L’érythème palmaire, les angiomes araignées, la gynécomastie (tissu sous-aréolaire sensible élargi) et l’atrophie testiculaire sont tous des manifestations de l’hyperestrine.

Syndrome héporénal (HRS)

Le syndrome héporénal est une sorte d’insuffisance rénale fonctionnelle dans laquelle les reins restent normaux, mais il y a une diminution progressive de la fonction rénale. C’est un diagnostic d’exclusion. La maladie chronique du foie provoque la production de vasoconstricteurs, ce qui provoque la constriction des artères rénales. Les critères suivants ont été décrits :

• Maladie hépatique chronique avec hypertension portale ou insuffisance hépatique avancée
• Augmentation continue de la créatinine, généralement plus de 0,3 mg / dl dans les 48 heures ou doublant par rapport à la ligne de base dans les sept jours.
• Oligurie avec l’absence ou la protéinurie minimale
• Sodium urinaire inférieur à 10 meq/L
• Incapacité à s’améliorer avec l’expansion du volume et l’arrêt des diurétiques.
• Absence de choc
• Aucune utilisation récente du médicament néphrotoxique
• Absence de maladie parenchymateuse rénale

Coagulopathie

Le foie produit des facteurs de coagulation, de sorte que les patients ont des coagulopathies et manifestent ou contribuent à des ecchymoses et des saignements faciles par le tractus gastro-intestinal.

Diagnostic de la maladie du foie

Le diagnostic de la maladie chronique du foie dépend de l’étiologie et des complications de la maladie.

Hépatites virales B et C : Sérologie, test de la fonction hépatique (AST, ALT) et PCR avec génotype

Maladie alcoolique du foie: Niveaux élevés d’AST>ALT (3: 1) avec des antécédents de consommation chronique d’alcool. Une endoscopie supérieure peut diagnostiquer et traiter les varices œsophagiques. En endoscopie, nous pouvons mesurer la taille des varices. Les petites varices sont inférieures à 5 mm et les grandes varices sont supérieures à 5 mm.

Hémochromatose : Fer sérique élevé, ferritine, diminution du TIBC et biopsie du foie. Les tests génétiques peuvent détecter une mutation dans le gène HFE.

Maladie de Wilson : Cuivre urinaire augmenté, diminution de la céruloplasmine sérique et biopsie du foie. Tests génétiques pour le gène ATP7B.

Stéatose hépatique non alcoolique : Diagnostic de l’exclusion et de l’ALT>AST. L’échographie du foie est informative.

Hépatite auto-immune: Marqueurs auto-immuns élevés anticorps anti-nucléaires, anticorps anti-muscles lisses, anticorps anti-actine et ANCA.

Déficit en alpha 1 antitrypsine : Diminution des niveaux d’alpha-1 antitrypsine

Cirrhose biliaire primitive : Taux de phosphatase alcaline nettement élevés avec un anticorps antimitochondrial

Budd-Chiari et maladie veino-occlusive: Le CBC, le profil de coagulation et les études d’imagerie comme l’échographie Doppler ou la tomodensitométrie avec étude de contraste peuvent évaluer la présence d’un caillot dans la veine hépatique (Budd-Chari) et la veine porte dans la thrombose de la veine porte.

Remède pour les maladies du foie

Les patients atteints d’une maladie chronique du foie présentent principalement l’une des complications:

Varices œsophagiens : L’une des conséquences les plus fatales est le saignement lié aux varices, et le traitement implique une réanimation liquidienne agressive, des vasopresseurs (octréotide, terlipressine) et une endoscopie. En cas d’urgence, la ligature endoscopique de la bande et la sclérothérapie injectable sont les traitements les plus souvent utilisés pour l’hémorragie variqueuse.

Le propranolol est utilisé pour la prévention des varices œsophagiennes primaires et secondaires. L’ascite nécessite l’utilisation de diurétiques (furosémide, spironolactone) et de restrictions en sodium.

Encéphalopathie hépatique : Le principe principal du traitement est de traiter les facteurs déclenchants. Les patients atteints d’encéphalopathie hépatique s’améliorent généralement avec l’élimination du facteur précipitant, ainsi que de la rifaximine et du lactulose.

Le lactulose agit en convertissant l’ammoniac en ions ammonium, ce qui réduit l’absorption par le système gastro-intestinal. La rifaximine est un médicament utilisé pour réduire la production d’ammoniac par les bactéries intestinales. Chez les personnes atteintes du syndrome héporénal, une greffe du foie est une thérapie curative.

Syndrome héporénal : L’objectif principal est de corriger la cause sous-jacente. Les modalités de traitement dépendent de la gravité et de l’emplacement du patient, y compris la noradrénaline ou la terlipressine avec perfusion d’albumine ou la midodrine, l’octréotide avec perfusion d’albumine. La procédure TIPS chez certains patients peut aider et la transplantation hépatique est le seul traitement définitif chez le patient qui ne répond pas à tous les autres traitements.

Carcinome hépatocellulaire (CHC) : Le traitement est basé sur le système de stadification du cancer du foie de la clinique de Barcelone dans la gestion du CHC:

• Stade initial (lésion unique de CHC) : résection et ablation.
• Stade intermédiaire : Chimioembolisation transartérielle et radio-embolisation.
• Maladie métastatique : Sorafénib

Aperçus pour la prise en charge de la plupart des maladies hépatiques courantes:

Hépatite virale : antiviraux à action directe permettant d’éradiquer le VHC et d’interféron alpha.

Maladie alcoolique du foie: Abstinence d’alcool.

Stéatose hépatique non alcoolique : Traitement des composants du syndrome métabolique tels que la prise en charge du diabète sucré et de la dyslipidémie.

Hépatite auto-immune: Corticostéroïdes et autres médicaments immunosuppresseurs.

Hémochromatose héréditaire : Phlébotomie et chélateurs du fer.

Maladie de Wilson : Chélateurs de cuivre.

Déficit en alpha-1-antitrypsine: transplantation hépatique.

Hépatite d’origine médicamenteuse : Identifiez et arrêtez la drogue incriminée.

Cholangite biliaire primitive (CBP) : Acide ursodésoxycholique (UDCA).

Cholangite sclérosante primitive (CSE) : transplantation hépatique.

Syndrome de Budd-Chiari: Anticoagulation, thrombolyse ou angioplastie avec ou sans stent, TIPS ou greffe du foie.

Conclusion

Les maladies du foie sont définies comme un processus d’inflammation, de destruction et de régénération du parenchyme hépatique, qui peut entraîner une détérioration des fonctions hépatiques, notamment la synthèse de facteurs de coagulation, d’autres protéines, la désintoxication des produits nocifs du métabolisme et l’excrétion de la bile. Le spectre des étiologies est large, ce qui comprend les toxines, l’abus d’alcool, les infections, les maladies auto-immunes, les troubles génétiques et métaboliques. La cirrhose est une étape finale de la maladie chronique du foie qui entraîne une perturbation de l’architecture du foie. Les signes et symptômes peuvent être non spécifiques, tels que la léthargie, l’anorexie ou la perte de poids, ou ils peuvent être spécifiques à la condition que le patient a développée, comme l’hypertension portale, l’insuffisance hépatocellulaire et le carcinome hépatocellulaire. Les tests de la fonction hépatique, les techniques d’imagerie et les résultats histopathologiques peuvent être utilisés pour diagnostiquer la majorité des personnes atteintes de maladies du foie. Le traitement de la cause sous-jacente, la gestion des complications et le traitement symptomatique sont les principaux composants du processus de traitement.