Glaucome

Aperçu

Le glaucome est la deuxième plus grande cause de cécité irréversible aux États-Unis, et il affecte principalement les personnes âgées. Le glaucome de l’adulte est classé en quatre types : le glaucome primaire à angle ouvert et à angle fermé, le glaucome secondaire à angle ouvert et le glaucome à angle fermé.

Le type le plus fréquent aux États-Unis est le glaucome primaire à angle ouvert (POAG). Le glaucome est décrit comme une perte acquise de cellules ganglionnaires rétiniennes et d’axones à l’intérieur du nerf optique, également connue sous le nom de neuropathie optique, qui provoque une apparence distinctive de la tête du nerf optique et une perte progressive de la vision. Ce modèle de perte de vision périphérique peut également être utilisé pour le différencier des autres types de perte de vision.

À moins que des signes de glaucome précoce ne soient détectés lors d’un examen régulier de la vue, le patient atteint de POAG est souvent asymptomatique jusqu’à ce que les lésions du nerf optique soient graves. Le glaucome aigu à angle fermé, d’autre part, peut apparaître de manière inattendue et provoquer une détérioration plus rapide de la vision, ainsi qu’un œdème cornéen, une gêne oculaire, des maux de tête, des nausées et des vomissements.

Le glaucome secondaire est souvent associé à une lésion ou à une maladie oculaire antérieure, entraînant une augmentation de la pression intraoculaire (PIO) et une neuropathie optique.

Bien qu’il existe des glaucomes congénitaux, infantiles et en développement, ainsi qu’une variation juvénile du POAG, les quatre types de glaucome décrits ci-dessus affectent généralement les personnes de plus de 40 ans. La raison est souvent associée à une augmentation de la pression intraoculaire, mais aucun lien de cause à effet défini n’a été établi. Le développement du glaucome pourrait éventuellement avoir une composante héréditaire. Les paires de jumeaux monozygotes avaient une plus grande proportion de concordance, mais pas de paires, ce qui suggère que les variables environnementales ont un impact sur le développement de la maladie.

Le glaucome ne peut actuellement pas être évité ou guéri, mais son développement peut être géré pour aider à prévenir une perte de vision supplémentaire par des médicaments, une thérapie au laser du glaucome ou des procédures incisionnels de glaucome.

Épidémiologie du glaucome

La neuropathie optique liée au glaucome touche environ 60 millions de personnes dans le monde. La forme à angle ouvert est plus courante parmi la population africaine. Par rapport à d’autres groupes démographiques, les personnes d’ascendance africaine sont jusqu’à 15 fois plus susceptibles de devenir aveugles à cause d’un glaucome à angle ouvert. La communauté des Inuits a la plus forte prévalence de fermeture d’angle, et il a également été prouvé qu’elle a un taux plus élevé chez les femmes que chez les hommes, ainsi que chez les personnes d’origine asiatique, ces populations ayant souvent une chambre antérieure moins profonde.

Le glaucome à angle ouvert représente 90% des cas de glaucome aux États-Unis. Le glaucome à angle fermé représente moins de 10% des cas de glaucome aux États-Unis, mais jusqu’à la moitié des cas de glaucome dans d’autres pays (en particulier les pays d’Asie de l’Est).

L’âge est un facteur de risque clé dans la perte continue de cellules ganglionnaires rétiniennes dans toutes sortes. D’autres facteurs de risque de développer un glaucome comprennent des antécédents familiaux de glaucome (mère, père, frère, sœur ou enfants), des conditions médicales telles que le diabète, l’hypertension artérielle, les maladies cardiaques, les traumatismes oculaires, les différences anatomiques telles que des cornées plus minces, des antécédents de décollement de la rétine, des tumeurs oculaires ou une inflammation, et l’utilisation à long terme de corticostéroïdes.

Causes du glaucome

L’hypertension oculaire (pression élevée dans l’œil) est le facteur de risque le plus important dans la plupart des glaucomes, mais dans d’autres groupes, seulement la moitié des personnes atteintes de glaucome primaire à angle ouvert ont une pression oculaire élevée. L’hypertension oculaire, définie comme une pression intraoculaire au-delà du seuil conventionnel de 21 mmHg (2,8 kPa) ou même de 24 mmHg (3,2 kPa), n’est pas toujours une maladie grave, bien qu’elle augmente le risque de développer un glaucome.

Une recherche a découvert un taux de conversion de 18% dans les cinq ans, ce qui implique que moins d’une personne sur cinq avec une pression intraoculaire accrue peut avoir une perte de champ visuel glaucomateux pendant cette période. Il est discutable de savoir si toutes les personnes ayant une pression intraoculaire accrue devraient être traitées comme le glaucome; à l’heure actuelle, la plupart des ophtalmologistes appuient le traitement des personnes présentant des facteurs de risque supplémentaires.

Diététique:

Il n’y a aucune preuve concluante que les déficits en vitamines induisent le glaucome chez les personnes. En conséquence, la prise de vitamines par voie orale n’est pas une thérapie suggérée. La caféine augmente la pression intraoculaire chez les personnes atteintes de glaucome, mais n’a aucun effet sur les personnes en bonne santé.

Ethnicité:

En raison de leurs plus petites profondeurs de chambre antérieure, de nombreuses personnes d’origine est-asiatique sont prédisposées à développer un glaucome à angle fermé, la majorité des cas de glaucome dans cette communauté impliquant une sorte de fermeture d’angle. Au Canada et au Groenland, il a été démontré que les populations Inuites ont une incidence plus élevée de glaucome que les populations blanches.

Génétique:

Le glaucome est lié à un certain nombre d’anomalies oculaires congénitales / génétiques rares. L’échec de l’atrophie gestationnelle normale du troisième trimestre du canal hyaloïde et de la tunique vasculaire des lentilles est parfois lié à des anomalies supplémentaires.

Autres causes:

D’autres causes de glaucome, connu sous le nom de « glaucome secondaire », comprennent l’utilisation à long terme de stéroïdes (glaucome induit par les stéroïdes), des conditions qui restreignent sévèrement le flux sanguin vers l’œil, telles que la rétinopathie diabétique sévère et l’occlusion de la veine centrale de la rétine (glaucome néovasculaire), les traumatismes oculaires (glaucome à récession angulaire) et l’inflammation de la couche intermédiaire de la structure oculaire vasculaire pigmentaire (uvéite).

Classifications du glaucome

Glaucome primaire :

• Glaucome primaire à angle fermé:

Il est produit par contact entre l’iris et le maillage trabéculaire, ce qui obstrue l’écoulement de l’humeur aqueuse de l’œil. Ce contact entre l’iris et le maillage trabéculaire (TM) peut progressivement compromettre la fonction du maillage jusqu’à ce qu’il ne puisse plus suivre la production aqueuse et que la pression augmente. Un contact prolongé entre l’iris et la MT entraîne la production de synéchies dans plus de la moitié des cas (en fait des « cicatrices »).

Ceux-ci entravent en permanence l’écoulement aqueux. La pression peut s’accumuler rapidement dans l’œil dans de rares circonstances, produisant de l’inconfort et des rougeurs (fermeture symptomatique ou dite « aiguë »). Dans ce cas, la vue peut devenir floue et des halos autour de lumières vives peuvent être visibles. Un mal de tête et des vomissements sont des symptômes possibles.

• Glaucome primaire à angle ouvert:

Il se produit lorsque le nerf optique est endommagé, entraînant une perte progressive du champ de vision. Ceci est lié à une augmentation de la pression intraoculaire. Bien que toutes les personnes atteintes de glaucome primaire à angle ouvert n’aient pas augmenté la pression oculaire au-dessus de la normale, il a été démontré qu’un abaissement supplémentaire de la pression oculaire arrêtait le développement, même dans ces situations.

L’augmentation de la pression est générée par un blocage dans le maillage trabéculaire. Parce que les petits canaux sont obstrués, la pression s’accumule dans l’œil, entraînant une perte de vision subtile et progressive. La vision périphérique est altérée au début, mais si elle n’est pas traitée, la vue complète disparaîtra.

Glaucome développemental:

• Glaucome congénital primitif
• Glaucome infantile
• Glaucome associé à des maladies héréditaires ou familiales

Glaucome secondaire:

• Glaucome inflammatoire:

1. Uvéite de tous types.
2. Iridocyclite hétérochrome de Fuchs.

• Glaucome phacogénique:

1. Glaucome à angle fermé avec cataracte mature.
2. Glaucome phacoanaphylactique secondaire à la rupture de la capsule du cristallin.
3. Glaucome phacolytique dû à un blocage phacotoxique du maillage.
4. Subluxation de la lentille.

• Glaucome secondaire à une hémorragie intraoculaire:

1. Hyphéma
2. Glaucome hémolytique, également connu sous le nom de glaucome érythroclastique

• Glaucome traumatique:

1. Glaucome de récession d’angle: Récession traumatique sur l’angle de la chambre antérieure.
2. Glaucome postchirurgical.
3. Bloc pupillaire aphakique.
4. Glaucome ciliaire.

Glaucome induit par les médicaments:

• Glaucome induit par les corticostéroïdes
• Glaucome de l’alpha-chymotrypsine. Hypertension oculaire postopératoire due à l’utilisation de l’alpha chymotrypsine.

Glaucome d’origine diverse:

• Associé à des tumeurs intraoculaires
• Associé à des décollements de la rétine
• Secondaire à de graves brûlures chimiques de l’œil
• Associé à une atrophie essentielle de l’iris

Glaucome néovasculaire:

Une forme rare de glaucome qui est difficile ou pratiquement impossible à guérir et qui est fréquemment causée par une rétinopathie diabétique proliférative (PDR) ou un blocage de la veine centrale de la rétine (CRVO). D’autres troubles qui causent l’ischémie de la rétine ou du corps ciliaire peuvent également en être la cause. Les personnes dont le flux sanguin vers l’œil est insuffisant sont particulièrement vulnérables à cette maladie.

Le glaucome néovasculaire se développe lorsque de nouveaux vaisseaux anormaux se forment dans l’angle de l’œil, obstruant le drainage. Les personnes souffrant de cette maladie commencent à perdre progressivement la vue. La condition peut survenir soudainement à certains moments, surtout après une chirurgie de la cataracte.

Glaucome toxique:

Il s’agit d’un glaucome à angle ouvert avec une augmentation inexplicable de la pression intraoculaire causée par une étiologie inconnue. La pression intraoculaire peut parfois atteindre 80 mmHg (11 kPa). Il se distingue par une inflammation du corps ciliaire et un œdème trabéculaire étendu, qui peut parfois s’étendre au canal de Schlemm. L’existence d’une chambre antérieure profonde et propre, ainsi que l’absence de mauvaise direction aqueuse, distinguent cette condition du glaucome malin. De plus, l’aspect cornéen est moins flou. Après une dégradation neurorétinienne, l’acuité visuelle peut se détériorer.

Bilan diagnostique du glaucome

Un examen du fond d'œil , des tests de champ visuel, la tonométrie, la tomographie par cohérence optique et la gonioscopie sont utilisés pour évaluer les patients. D’autres tests utiles comprennent l’acuité visuelle pour déterminer si la vision est altérée ou non, la pachymétrie pour évaluer l’épaisseur de la cornée et les scans rétiniens pour surveiller les changements progressifs dans la couche de fibres nerveuses rétiniennes.

Le glaucome est diagnostiqué sur la base des modalités de test mentionnées ci-dessus et des signes cliniques distinctifs de la neuropathie optique progressive ou des anomalies du champ visuel. Il n’existe pas de test de référence pour le diagnostic du glaucome. Pour établir un diagnostic précis et une stadification du glaucome, les fournisseurs doivent détecter l’apparence typique du nerf optique, les facteurs de risque et combiner les résultats des tests auxiliaires.

Actuellement, l’Académie Américaine d’Ophtalmologie conseille des examens oculaires approfondis de routine pour les personnes présentant des facteurs de risque de glaucome sur une base individuelle, en tenant compte de l’âge, des facteurs de risque, de la race et des antécédents familiaux.

Défauts visuels dans le glaucome

Les dommages à la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) provoquent des anomalies du champ visuel dans le glaucome. Le glaucome primaire à angle ouvert est la cause la plus fréquente d’amputation de champ. De nombreux modèles distincts peuvent être remarqués dans le champ visuel en raison de l’architecture unique du RNFL. La majorité des altérations glaucomateuses précoces sont évidentes dans le champ visuel central, principalement dans la région de Bjerrum, à 10-20° de la fixation.

Voici les défauts courants du champ glaucomateux:

• Dépression généralisée: Dans les premiers stades du glaucome et de nombreux autres troubles, les patients souffrent de dépression généralisée. La contraction isoptérique provoque une légère restriction des champs de vision centraux et périphériques, ce qui est classé comme dépression généralisée. Lorsque tous les isoptères présentent une dépression identique au même point, on parle de contraction du champ visuel. Les scotomes paracentraux relatifs sont des endroits où le patient ne peut pas voir des cibles plus petites et plus sombres. Les cibles plus grandes et plus lumineuses peuvent être visualisées. Le glaucome de tension normale est caractérisé par de petites dépressions paracentrales, principalement superonasales (NTG). La cataracte peut également provoquer une dépression généralisée de l’ensemble du champ.

• Exclusion de l’angle mort: « Baring of blind spot » signifie l’exclusion de l’angle mort du champ central en raison de la courbe vers l’intérieur de la limite extérieure du champ central à 30°. Il ne s’agit que d’un changement précoce du champ visuel non spécifique, sans grande valeur diagnostique dans le glaucome.

• Petit scotome paracentral en forme d’aile: Le petit scotome paracentral en forme d’aile dans la région de Bjerrum est le premier défaut de champ cliniquement significatif observé dans le glaucome. Il peut également être associé à des pas nasaux. Le scotome peut être vu au-dessus ou au-dessous de l’angle mort.

• Le scotome en forme de faucille de Siedel: Le scotome paracentral se joint à l’angle mort pour former le signe de Seidel.

• Scotome à anneau ou double arc:  Deux scotomes arqués se rejoignent pour former un scotome à anneau ou à double arc. Ce défaut est observé dans les stades avancés du glaucome.

• L’étape nasale centrale de Roenne: Il est créé lorsque deux scotomes arqués courent en arcs différents pour former un défaut à angle droit. Ceci est également observé dans les stades avancés du glaucome.

• Défauts du champ périphérique: Des défauts du champ périphérique peuvent survenir aux stades précoces ou avancés du glaucome. Les pas nasaux périphériques de Roenne se produisent en raison de la contraction de l’isoptérie périphérique.

• Vision tubulaire: Parce que les fibres maculaires sont les plus résistantes aux dommages glaucomateux, la vision centrale reste intacte jusqu’à ce que la maladie progresse vers les stades terminaux. La vision tubulaire, également connue sous le nom de vision en tunnel, se caractérise par la perte de la vision périphérique tout en conservant la vision centrale, ce qui entraîne un champ de vision circulaire restreint en forme de tunnel. Il peut être remarqué dans les derniers stades du glaucome. Une autre maladie qui produit la vision tubulaire est la rétinite pigmentaire.

• Îlot temporel de vision: Il est également observé dans les derniers stades du glaucome. Les îlots temporels se trouvent à l’extérieur du champ visuel central de 24 à 30 °, de sorte qu’il peut ne pas être visible avec les mesures de champ central standard effectuées dans le glaucome.

Le glaucome est-il guérissable?

Le traitement du glaucome est adapté au type et à la gravité spécifiques de la maladie. Cependant, à l’heure actuelle, il n’y a aucun traitement qui rétablira la perte visuelle qui s’est déjà produite; il ne peut qu’aider à éviter plus de dommages et de perte de vision. Les tests de champ visuel et la cartographie de la perte de vision sont des outils utiles pour suivre le développement de la maladie.

Les médicaments pour réduire la pression oculaire sont généralement utilisés pour traiter le glaucome à angle ouvert au début. Les analogues de la prostaglandine, les bêta-bloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, un agoniste alpha-2, les médicaments miotiques et, plus récemment, les inhibiteurs de la rho-kinase et les produits pharmaceutiques donneurs d’oxyde nitrique font partie des types de médicaments.

Dans certaines circonstances, la trabéculoplastie au laser est utilisée comme principale option thérapeutique. Si le traitement médicamenteux est inefficace, des traitements tels que la trabéculoplastie au laser, la trabéculectomie, l’insertion d’une valve de drainage / shunt du tube ou le traitement au laser dans le corps ciliaire pour minimiser la production aqueuse peuvent être utilisés pour améliorer le contrôle de la pression intra-oculaire.

MIGS (chirurgie mini-invasive du glaucome) est une autre option émergente pour les personnes atteintes de glaucome léger-modéré. MIGS offre un meilleur profil d’innocuité global que la trabéculectomie traditionnelle et les shunts tubulaires, une période de récupération plus rapide, et s’est avérée efficace pour la réduction de la pression intra-oculaire à la gamme moyenne-élevée des adolescents. L’installation de MIGS a également été démontrée dans des études pour minimiser la quantité de médicaments pour la pression artérielle nécessaires pour maintenir les niveaux de pression intra-oculaire objectifs.

Le glaucome à tension normale peut être traité avec des médicaments hypotenseurs intraoculaires, ainsi que tout autre trouble médical sous-jacent. Les analogues de la prostaglandine, les agonistes alpha-2, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les miotiques sont des exemples de médicaments.

Les bêta-bloquants sont controversés en raison de préoccupations concernant la réduction de la perfusion de la tête du nerf optique, en particulier à la lumière de l’aggravation possible du nadir précoce de la pression artérielle. Si le traitement médicamenteux échoue, une trabéculoplastie au laser ou une chirurgie de filtration peut être utilisée si la perte de vision continue de progresser. Il a été démontré que les patients atteints de glaucome à tension normale réduisaient ou stabilisent leur perte de champ à la suite d’une baisse de 30% de la pression intra-oculaire dans la recherche collaborative sur le glaucome à tension normale.

La fermeture d’angle est une urgence médicale qui doit être traitée comme telle. Cela est dû au fait que les pressions peuvent être suffisamment élevées pour produire un glaucome, une lésion du nerf ischémique ou une occlusion vasculaire rétinienne. Les patients peuvent prendre des médicaments pour soulager leur pression oculaire le plus tôt possible, mais ils nécessitent généralement une opération au laser connue sous le nom d’iridotomie périphérique au laser. Ce laser fait un petit trou dans l’iris pour soulager le bloc pupillaire, ce qui provoque la normalisation du gradient de pression entre les chambres postérieure et antérieure et résout la bombe de l’iris et ouvre l’angle de drainage de la chambre antérieure.

L’iridoplastie au laser et, moins généralement, la pupilloplastie au laser peuvent être utilisées pour aplatir l’iris périphérique. Parce que le corps ciliaire peut subir des dommages ischémiques lors d’une attaque et diminue la production pendant quelques semaines, il est important d’avoir une gonioscopie de suivi pour s’assurer que l’angle s’est rouvert et de commenter le pourcentage de l’angle avec synéchie antérieure périphérique des crises subaiguës aiguës ou antérieures.

Une fois la crise aiguë passée, les individus courent un risque élevé d’avoir une attaque dans l’œil controlatéral et doivent être évalués par la gonioscopie et, si elle est étroite, l’iridotomie préventive dans l’œil opposé s’impose.

Le glaucome secondaire doit être traité par la cause sous-jacente du glaucome, avec des médicaments pour réduire la pression intraoculaire ajoutés en fonction de la raison sous-jacente.

Pronostic du glaucome

Le glaucome est une affection grave qui, si elle n’est pas traitée, peut entraîner une perte visuelle irréversible. Plus la pression est grande, plus le risque de lésions du nerf optique est élevé. Cependant, avec la thérapie, la plupart des individus ont un pronostic équitable. De faibles pressions intraoculaires peuvent arrêter l’évolution de cette condition en empêchant une perte de champ visuel supplémentaire.

Conclusion

Le glaucome est un groupe de maladies oculaires qui causent des dommages au nerf optique ou à la rétine, entraînant une perte visuelle. La forme la plus fréquente est le glaucome à angle ouvert (grand angle, chronique simple), dans lequel l’angle de drainage du liquide dans l’œil reste ouvert, tandis que le glaucome à angle fermé (angle étroit, congestif aigu) et le glaucome à tension normale sont moins répandus.

Il n’y a pas d’inconfort avec le glaucome à angle ouvert car il se développe lentement au fil du temps. La vision périphérique peut commencer à se détériorer en premier, suivie d’une vision centrale, conduisant éventuellement à la cécité si elle n’est pas traitée. Le glaucome à angle fermé peut se manifester progressivement ou brusquement. Une gêne oculaire sévère, une vision floue, une pupille mi-dilatée, une rougeur de l’œil et des nausées peuvent accompagner l’apparition soudaine. Une fois que le glaucome a causé une perte de vision, il est irréversible. Les yeux atteints de glaucome sont appelés glaucomateux.

Les facteurs de risque de glaucome comprennent l’âge croissant, une pression intraoculaire élevée, des antécédents familiaux de glaucome et l’utilisation d’un traitement aux stéroïdes. Un nombre de 21 mmHg ou 2,8 kPa sur la pression atmosphérique (760 mmHg) est couramment utilisé pour les pressions oculaires, les pressions plus élevées présentant un plus grand danger. Cependant, certaines personnes peuvent avoir une pression oculaire élevée pendant des années sans subir d’agression.

Une lésion du nerf optique peut survenir avec une pression normale, connue sous le nom de glaucome à tension normale. On pense que l’échappement retardé de l’humeur aqueuse par le maillage trabéculaire est le mécanisme du glaucome à angle ouvert, tandis que l’iris empêche le maillage trabéculaire dans le glaucome à angle fermé. Un examen de la vue dilatée est utilisé pour poser un diagnostic. Le nerf optique présente fréquemment un degré excessif de ventouses.

Il est possible de ralentir ou d’arrêter la progression de la maladie en utilisant des médicaments, une thérapie au laser ou une intervention chirurgicale si elle est traitée tôt. Le but de ces thérapies est de réduire la pression oculaire. Il existe plusieurs types de médicaments contre le glaucome disponibles. Les thérapies au laser pour le glaucome à angle ouvert et à angle fermé peuvent être bénéfiques. Chez ceux qui ne réagissent pas adéquatement aux traitements alternatifs, une variété d’opérations de glaucome peuvent être utilisées. Le traitement du glaucome à angle fermé est une urgence médicale.