Maladies Pleurales

Aperçu

La cavité thoracique est un compartiment délimité par la colonne vertébrale, les côtes et le sternum (os du thorax), et séparé de l'abdomen par le diaphragme. Parmi les autres organes vitaux, la cavité thoracique abrite le cœur, l'aorte thoracique, les poumons et l'œsophage (voie de la déglutition). La cage thoracique et le diaphragme forment la paroi de la cavité thoracique.

La plèvre, une fine membrane lisse qui recouvre la surface intérieure de la cage thoracique et s'étend sur les poumons, tapisse la cavité thoracique. Pendant la respiration, la plèvre génère normalement une petite quantité de liquide qui agit comme un lubrifiant pour les poumons lorsqu'ils se déplacent en avant et en arrière contre la paroi thoracique.

La plèvre et la cavité pleurale sont impliquées dans un certain nombre de maladies, chacune ayant ses propres causes, symptômes et traitements.

Anatomie Pleurale

Le poumon et la paroi interne de la cage thoracique sont séparés par deux couches de plèvre. La plèvre viscérale est une seule couche de cellules mésothéliales qui entourent le tissu pulmonaire. Elle est alimentée en sang par les artères bronchiques, qui alimentent les poumons. Contrairement à la plèvre viscérale, la plèvre pariétale entoure la paroi interne de la cage thoracique et comprend des stomates qui drainent le liquide pleural vers les capillaires lymphatiques dans le tissu conjonctif lâche, qui contient également des artères sanguines systémiques et des nerfs.

Les lymphatiques se drainent dans leurs ganglions lymphatiques régionaux respectifs le long du sternum ou de la vertèbre, pour finalement se drainer dans les canaux lymphatiques thoracique et droit. Les lymphatiques ont un diamètre de 10 à 12 micromètres, qui est suffisamment grand pour contenir des érythrocytes intacts.

Le liquide pleural s'accumule lorsque l'apport dépasse le taux d'élimination (filtration plasmatique capillaire augmentée) ou lorsque le taux d'élimination est ralenti (obstruction du drainage lymphatique). Sauf au niveau de la hilum du poumon, où elles sont continues, la quantité habituelle de liquide pleural sépare les deux plèvres de 10 à 20 micromètres. La plèvre pariétale contient du tissu conjonctif et est innervée par des fibres nerveuses sensorielles, mais la plèvre viscérale manque de tissu conjonctif et est innervée par le nerf vague, la rendant insensible à la douleur.

Le nerf phrénique alimente la plèvre pariétale dans la zone centrale diaphragmatique, et son implication peut produire une douleur référée à l'épaule ipsilatérale. Les nerfs intercostaux des espaces intercostaux appropriés alimentent les différentes sections de la plèvre pariétale.

Les membranes pleurales et le liquide pleural ont pour rôle principal de faciliter le mouvement / glissement sans friction du poumon par rapport à la paroi thoracique. À l'inspiration, une pression négative est créée dans l'espace pleural par le mouvement vers l'extérieur de la cavité thoracique et l'excursion vers le bas du diaphragme, ce qui entraîne une expansion des poumons. Cela crée un gradient de pression négatif par rapport à la pression de l'air. Ce gradient permet à l'air ambiant d'entrer dans les poumons.

Pleurésie

La pleurésie est un signe d'inflammation des plèvres causé par une maladie qui provoque une douleur thoracique localisée. La pleurésie peut survenir en raison d'une maladie pleurale primaire ou d'une maladie systémique. Au cinquième siècle avant J.-C., Hippocrate a décrit la «pleurésie» comme une «douleur sur le côté, de la fièvre et des frissons», suivis d'une «orthopnée» et d'une «tachypnée». La pleurésie a été classée en trois types: «bilieuse», «sanguine» et «sèche».

Épidémiologie

L'épidémiologie de la pleurésie est déterminée par la cause. Les causes de la pleurésie varient selon les caractéristiques régionales, démographiques, professionnelles, comorbides et autres caractéristiques de l'hôte.

Étiologie

L'inflammation pleurale peut survenir à la suite de divers troubles. La pleurésie se développe rapidement (en quelques minutes à quelques heures) dans des crises telles que le pneumothorax, les syndromes coronariens aigus, les embolies pulmonaires, la péricardite aiguë et les lésions de la paroi thoracique. La tachypnée et la dyspnée sont des symptômes courants des causes aiguës et hyperaiguës.

La pleurésie synpneumonique causée par une pneumonie virale et bactérienne peut potentiellement se développer en quelques heures à quelques jours. Les épanchements parapneumoniques surviennent chez 20 à 40 % des patients hospitalisés atteints de pneumonie. La thoracentèse est recommandée pour tout nouvel épanchement, en particulier ceux accompagnés d'une pneumonie probable. La fièvre méditerranéenne familiale, l'endométriose thoracique et les pneumothorax spontanés répétés peuvent tous causer une pleurésie récurrente.

La pleurésie subaiguë ou chronique est couramment associée à l'arthrite rhumatoïde, au cancer ou à la tuberculose (de quelques jours à quelques semaines). Les lymphomes pleuraux, une tumeur fibreuse unique de la plèvre, l'angiosarcome de la plèvre, le blastome pleuropulmonaire et le sarcome synovial sont plus fréquents que les tumeurs pleurales primaires, tous pouvant causer une douleur pleurale. Le mésothéliome est un type rare de pleurésie qui affecte les hommes de plus de 60 ans ayant des antécédents d'exposition professionnelle à l'amiante. Il produit une douleur pleurale persistante, sévère et réfractaire.

Histoire et Examen physique

La pleurésie provoque une douleur thoracique ou à l'épaule aiguë et localisée. Les mouvements respiratoires, tels que la toux, l'éternuement ou les mouvements de la paroi thoracique ou du tronc, l'aggravent. La douleur peut se manifester sous forme de douleur sourde, de brûlure ou simplement de « prise de souffle ». La durée et la fréquence des symptômes peuvent aider à déterminer la cause. Comme pour d'autres causes de douleur thoracique, la pleurésie est diagnostiquée principalement par l'interrogatoire et l'examen physique.

L'acuité du début (par exemple, hyperaiguë - embolie pulmonaire, pneumothorax spontané primaire et inflammation traumatique de la plèvre/pneumothorax traumatique), la durée et l'évolution des symptômes peuvent aider à restreindre le diagnostic différentiel. Une anamnèse approfondie peut aider à découvrir les maladies systémiques sous-jacentes telles que le lupus érythémateux systémique, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et l'infection tuberculeuse.

Les antécédents de voyage, l'utilisation du tabac/cigarette électronique, les antécédents de consommation d'alcool et d'utilisation de drogues illicites (en particulier par voie intraveineuse) peuvent tous donner des indications sur l'étiologie sous-jacente de la pleurésie. L'hémithorax affecté présente une diminution de la résonance à la percussion, des bruits respiratoires réduits et une résonance vocale/tactile, ce qui permet de distinguer l'effusion du pneumothorax (résonant à la percussion). Un frottement pleural peut être détecté à l'auscultation lors de l'inspiration et peut également être ressenti, contrairement à un frottement péricardique qui est audible pendant l'inspiration et l'expiration et peut encore être entendu après l'arrêt des mouvements respiratoires.

Diagnostic

Étant donné que la douleur thoracique est le symptôme le plus courant lors de la présentation, qu'elle est localisée et située à gauche, un examen pour un syndrome coronarien aigu est nécessaire. Si une suspicion clinique prévaut, une histoire détaillée, un électrocardiogramme (ECG) et des troponines sériques doivent être pris en compte. Bien que la douleur thoracique pleurétique ne soit pas un symptôme courant de la maladie coronarienne ischémique, elle peut survenir dans la péricardite aiguë et la dissection aortique, toutes deux pouvant provoquer une douleur substernale localisée ou une douleur transmise à l'épaule.

Une radiographie thoracique peut être utile, bien qu'elle puisse manquer de petits nodules et d'épanchements pleuraux minimes ou localisés. Pour un diagnostic plus précis de pneumothorax, d'embolie pulmonaire aiguë (avec contraste intraveineux) et de nodules/masses pulmonaires, une tomodensitométrie (CT) du thorax peut être requise. L'implication de la plèvre devrait susciter un examen cytologique du liquide pleural pour détecter la présence de cellules malignes.

Gestion

Le traitement est déterminé par la cause sous-jacente. Les syndromes coronariens aigus doivent être pris en charge sous la supervision d'un cardiologue expérimenté local. Les dissections aortiques, en particulier de type A (aorte ascendante), doivent être traitées en urgence par un chirurgien cardiovasculaire. En présence d'un pneumothorax, les patients présentant un pneumothorax important (> 2 cm de la paroi thoracique au niveau du hile), une instabilité hémodynamique, un nouveau besoin en oxygène, une dyspnée significative ou ceux sans maladie pulmonaire sous-jacente connue (pneumothorax secondaire spontané) ou traumatisme doivent être évacués d'urgence (pneumothorax traumatique).

Pour les pneumothorax spontanés initiaux hémodynamiquement stables, l'aspiration à l'aiguille (non inférieure à la thoracostomie à tube) est une option, de même que la thoracostomie à tube pour les pneumothorax secondaires spontanés hémodynamiquement instables, les pneumothorax traumatiques ou les hémopneumothorax.

La thromboembolie pulmonaire peut être traitée de diverses manières, notamment par thérapie anticoagulante à domicile, par initiation de l'anticoagulation en hospitalisation, par des médicaments fibrinolytiques systémiques et par des thérapies fibrinolytiques cathéteriques dirigées.

Les déterminants principaux de la gestion hospitalière versus extra-hospitalière sont les besoins en oxygène, la sévérité de la douleur, les signes de contrainte cardiaque droite sur l'angio-scanner thoracique ou l'échocardiogramme, la compromission hémodynamique imminente ou apparente malgré la réanimation volémique, les conditions sociales qui peuvent entraver un suivi immédiat et les comorbidités aiguës ou chroniques qui peuvent justifier une hospitalisation.

Le traitement et l'analyse du liquide pleural en cas d'épanchement pleural dépendent de la taille et des propriétés d'imagerie de l'épanchement. En fonction des caractéristiques radiographiques, de la culture et des valeurs chimiques du liquide pleural, des classifications de l'épanchement pleural ont été proposées.

• Sur la radiographie en décubitus latéral, les épanchements pleuraux de catégorie 1 ont un diamètre inférieur à 10 mm. Les épanchements pleuraux de catégorie 1 ont une probabilité très faible de mauvais résultats et ne doivent pas être échantillonnés.
• Les épanchements pleuraux de catégorie 2 ont un diamètre supérieur à 10 mm mais ne couvrent pas plus de la moitié de l'hémithorax. Il est conseillé que les épanchements pleuraux des catégories 2 à 4 subissent une thoracentèse diagnostique et que l'empyème soit écarté (doit avoir une culture et une coloration de Gram négatives, et un pH supérieur à 7,20). Un épanchement pleural de catégorie 3 implique plus de la moitié de l'hémithorax, des loculations pleurales ou un épaississement de la plèvre pariétale.
• Un pH de 7,20 ou une coloration de Gram/culture positive peuvent également être utilisés pour définir un épanchement pleural de catégorie 3 (empyème).
• Une substance purulente à la thoracentèse définit les épanchements de catégorie 4.

La drainage thoracique est recommandée pour les épanchements pleuraux des catégories 3 et 4. L'empyème, également connu sous le nom d'épanchement de catégorie 4, peut nécessiter une évacuation chirurgicale et une décortication.

En raison du taux de mortalité élevé des épanchements pleuraux de catégorie 3 et 4 (30%), des procédures supplémentaires pour le drainage complet du liquide pleural contaminé comprennent la fibrinolyse intrapleurale suivie de drainage et/ou la décortication chirurgicale.

Prognostic

Le pronostic de la pleurésie et de la douleur thoracique d'origine pleurale dépend de l'étiologie et de l'efficacité du traitement. Si non traités, les syndromes coronariens aigus, la dissection aortique, le pneumothorax et l'embolie pulmonaire ont un taux de morbidité et de mortalité significatif. Si la catégorie 3 et 4 des épanchements pleuraux (également connus sous le nom d'épanchement parapneumonique complexe ou d'empyème) sont laissées non traitées ou traitées de manière inefficace, elles ont un risque de décès significatif (30 %) et de morbidité.

Bien que la pleurite lupique n'ait pas un taux de mortalité élevé, elle entraîne une morbidité sévère. La pleurite lupique affecte 43 % des personnes atteintes de lupus érythémateux systémique à un stade quelconque de l'évolution de leur maladie. Les maladies pleurales malignes ont un pronostic relativement sombre, avec une durée de survie médiane de 13 mois après le diagnostic, selon une étude.

Effusion Pleurale

L'effusion pleurale est l'accumulation de liquide dans la cavité pleurale, située entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale. Elle peut survenir de manière autonome ou être la conséquence d'autres maladies parenchymateuses telles que l'infection, le cancer ou les maladies inflammatoires. L'effusion pleurale est l'une des principales causes de mortalité et de morbidité pulmonaires.

Chaque personne en bonne santé a une petite quantité de liquide pleural, qui lubrifie la région et permet des mouvements pulmonaires réguliers pendant la respiration. Cet équilibre délicat de liquide est maintenu par la pression oncotique et hydrostatique, ainsi que par le drainage lymphatique ; des perturbations de l'un de ces systèmes peuvent entraîner une accumulation de liquide pleural.

Épidémiologie

L'épanchement pleural est la pathologie pleurale la plus répandue, affectant 1,5 million de personnes aux États-Unis chaque année. Les épanchements pleuraux peuvent être causés par diverses maladies, notamment les maladies pulmonaires telles que la pneumonie et l'exposition à l'amiante, les maladies systémiques telles que le lupus et la polyarthrite rhumatoïde, ou la manifestation pleurale de maladies affectant d'autres organes, telles que l'insuffisance cardiaque congestive, la pancréatite, ou les maladies locales de la plèvre telles que les infections pleurales et le mésothéliome.

Étiologie

Selon les critères modifiés de Light, le liquide pleural est classé en transsudat ou exsudat. Si au moins l'une des conditions est satisfaite, le liquide pleural est qualifié d'épanchement exsudatif.

1. Le rapport protéines du liquide pleural/protéines du sérum supérieur à 0,5,
2. Le rapport LDH (lactate déshydrogénase) du liquide pleural/LDH du sérum supérieur à 0,6
3. Le taux de LDH du liquide pleural est supérieur aux deux tiers de la limite supérieure de la valeur normale en laboratoire pour la LDH du sérum.

Les conditions qui affectent les pressions hydrostatiques ou oncotiques dans l'espace pleural, telles que l'insuffisance cardiaque gauche congestive, le syndrome néphrotique, la cirrhose du foie, l'hypoalbuminémie conduisant à la malnutrition, et le début de la dialyse péritonéale, sont des causes courantes de transsudats.

Les exsudats sont couramment causés par des infections pulmonaires telles que la pneumonie ou la tuberculose, le cancer, les troubles inflammatoires tels que la pancréatite, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome post-traumatique cardiaque, le chylothorax (en raison d'une obstruction lymphatique), l'hémothorax (sang dans l'espace pleural), et l'épanchement pleural bénin dû à l'amiante.

Une embolie pulmonaire, qui peut être exsudative ou transsudative, induite par des médicaments (par exemple, méthotrexate, amiodarone, phénytoïne, dasatinib, généralement exsudative), post-radiothérapie (exsudative), une rupture œsophagienne (exsudative), et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne sont quelques-unes des causes moins courantes d'épanchement pleural (exsudatif).

Histoire et examen physique

En fonction du degré d'altération de l'excursion thoracique, un patient atteint d'un épanchement pleural peut être asymptomatique ou présenter une dyspnée d'effort. La pleurésie est une inflammation pleurale active qui provoque une douleur intense, sévère et localisée lors de la respiration ou de la toux. Lorsqu'un épanchement se forme, la douleur peut diminuer, donnant l'impression que la santé du patient s'est améliorée. Une douleur constante est également une caractéristique déterminante des maladies malignes telles que le mésothéliome. Le patient peut également ressentir une toux, de la fièvre et des symptômes systémiques en fonction de l'origine de l'épanchement.

Les examens physiques peuvent être trompeurs. Il peut y avoir une plénitude des espaces intercostaux et une matité à la percussion du côté concerné en cas d'épanchement important. L'auscultation montre une réduction des bruits respiratoires ainsi qu'une réduction du fremitus tactile et vocal. Le côté supérieur de l'épanchement présente l'évidence la plus marquée d'un égophonie.

Étant donné que l'épanchement pleural peut être causé par diverses maladies, l'histoire et l'examen physique doivent porter sur la source pulmonaire ou systémique sous-jacente de l'épanchement. Dans l'insuffisance cardiaque congestive (ICC), recherchez une distension jugulaire, une S3 et un œdème des membres inférieurs ; dans la cirrhose conduisant à un hydrothorax hépatique, recherchez une ascite et d'autres symptômes de maladie hépatique.

Diagnostic de l'effusion

Pour confirmer l'existence d'une effusion, les radiographies pulmonaires sont importantes. Les résultats de l'effusion varient en fonction de la quantité d'effusion. Un minimum de 200 ml de liquide est nécessaire pour oblitérer l'angle costo-phrénique, souvent appelé le signe du ménisque d'une effusion pleurale, sur une vue postéro-anérieure (PA) debout. Cependant, cette indication peut être identifiée dans une vue latérale avec 50 ml de liquide.

L'échographie thoracique est plus sensible et utile pour diagnostiquer les épanchements pleuraux, et elle aide également à la planification de la thoracentèse. Pour diagnostiquer l'étiologie du liquide pleural chez les adultes, toutes les effusions unilatérales nécessitent une thoracentèse. Cela est également connu pour aider les symptômes du patient et accélérer la guérison.

La disparité est réduite en déterminant si le liquide est un exsudat ou un transsudat. Cependant, les critères de Light doivent être lus cliniquement car ils diagnostiquent à tort 20% des transsudats comme étant des exsudats. Un patient qui a été diurété de manière persistante pour une insuffisance cardiaque, par exemple, pourrait augmenter le taux de protéines dans le liquide pleural et être classé comme un exsudat.

Le pH du liquide, la protéine, l'albumine et la LDH, la glycémie, les triglycérides, la numération cellulaire différentielle, la coloration et la culture de Gram et la cytologie sont tous des tests courants du liquide pleural utilisés pour diagnostiquer l'étiologie. Les exsudats sont distingués par une augmentation des protéines, une augmentation de la LDH et une diminution de la glycémie.

Les niveaux de LDH dans le liquide pleural peuvent dépasser 1000 U/L dans la tuberculose, le lymphome et l'empyème. Un faible pH (inférieur à 7,2) implique un épanchement pleural compliqué dans le contexte d'une pneumonie et nécessite presque systématiquement la mise en place d'un tube thoracique pour le drainage. Un faible pH peut également être causé par une rupture œsophagienne ou une polyarthrite rhumatoïde.

Les comptages cellulaires dans les transsudats démontrent que les cellules mésothéliales prédominent. Les comptages cellulaires dans les effusions parapneumoniques, le lupus pleurite et la pancréatite aiguë sont dominés par les neutrophiles. Les malignités, les lymphomes, la tuberculose, la sarcoidose, l'effusion pleurale rhumatoïde chronique et les cancers sont quelques-unes des causes des épanchements lymphocytaires prédominants. L'éosinophilie dans l'épanchement pleural est rare et survient le plus souvent en présence d'air (pneumothorax), de sang (hémothorax), d'une maladie parasitaire ou d'un épanchement induit par un médicament.

La présence d'organismes par coloration de Gram ou culture conduit au diagnostic d'empyème et nécessite l'insertion d'un tube thoracique pour le drainage du pus. La présence de cellules malignes dans le liquide pleural doit être déterminée par cytologie. La sensibilité de la cytologie du liquide pleural en présence d'épanchement malin est d'environ 60% lors de la thoracentèse initiale, et le rendement s'améliore avec d'autres tentatives, atteignant 95% en trois échantillons sur des jours successifs. Si un épanchement malin est fortement suspecté et que la cytologie est négative, une thoracoscopie médicale avec biopsie pleurale peut être réalisée après deux à trois thoracentèses pour confirmer le diagnostic.

D'autres tests pouvant être effectués sur le liquide pleural pour déterminer l'étiologie comprennent l'adénosine désaminase (ADA), qui lorsqu'elle est élevée, est suggestive de la tuberculose dans les régions où la tuberculose est prévalente. La présence d'amylase dans le liquide pleural indique une rupture de l'œsophage. Un niveau élevé de NT-proBNP dans le liquide pleural peut être détecté dans l'insuffisance cardiaque. Un chylothorax est indiqué par la présence de plus de 110 mg/dL de triglycérides dans le liquide pleural. Le liquide pleural est normalement de couleur paille, mais s'il est blanc laiteux, un chylothorax est suspecté. Un hémothorax peut être diagnostiqué si l'hématocrite du liquide pleural est supérieur à 0,5 fois celui de l'hématocrite sérique.

Une radiographie thoracique peut montrer un déplacement médiastinal vers la cavité thoracique controlatérale. Si le bronchus est obstrué, la trachée peut également être déplacée du côté ipsilatéral. Une tomodensitométrie peut aider à déterminer la cause d'un problème, comme une malignité.

Gestion

Une fois que l'étiologie de l'épanchement pleural a été identifiée, la cause sous-jacente doit être traitée. Un drainage à l'aide d'un tube thoracique, combiné à des antibiotiques, est souvent nécessaire dans les situations d'épanchements parapneumoniques compliqués ou d'empyème (pH du liquide pleural inférieur à 7,2 ou présence d'organismes). Les drains de petit calibre fonctionnent aussi bien que les drains de gros calibre à cette fin.

Si les antibiotiques appropriés et un drainage suffisant ne sont pas efficaces, une décortication ou un débridement thoracoscopique peut être nécessaire. Des fibrinolytiques intrapleuraux et une instillation de DNase peuvent être utilisés pour améliorer le drainage chez les patients qui ne répondent pas à un traitement antibiotique adéquat et qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

Si un patient présente un épanchement pleural malin mais ne présente pas de symptômes, un drainage n'est pas toujours nécessaire, sauf si une infection sous-jacente est suspectée. La pléurodèse (où l'espace pleural est oblitéré physiquement ou chimiquement en introduisant des irritants dans l'espace pleural) et l'implantation d'un cathéter pleural tunnélisé sont des alternatives pour la gestion des épanchements pleuraux malins qui nécessitent un drainage régulier.

Les épanchements chyleux sont initialement traités de manière conservatrice, mais la plupart nécessitent une intervention chirurgicale.

Il n'est pas recommandé de retirer plus de 1500 ml de liquide en une seule fois, car cela peut entraîner un œdème pulmonaire de réexpansion. Après une thoracocentèse, une radiographie thoracique est nécessaire pour évaluer la quantité de liquide restant et la présence d'un pneumothorax.

Conclusion 

Les maladies pleurales sont des affections qui touchent le tissu qui borde l'intérieur de la cavité thoracique et recouvre l'extérieur des poumons. La plèvre est le tissu, et l'espace pleural est l'étroit espace entre ses deux couches. La zone pleurale est remplie d'une petite quantité de liquide, et lorsque vous respirez, ce liquide aide les couches pleurales à glisser en douceur les unes contre les autres.

Les maladies pleurales sont classées en trois groupes selon leurs causes : la pleurésie, l'épanchement pleural et le pneumothorax. La pleurésie est définie comme une inflammation de la plèvre. L'épanchement pleural et le pneumothorax se produisent lorsque du liquide, du pus, du sang, de l'air ou d'autres gaz s'accumulent dans l'espace pleural en raison d'une infection, d'une affection médicale ou d'une blessure à la poitrine.

La douleur thoracique, l'essoufflement et la toux sont des symptômes courants de toutes les formes de maladies pleurales, bien que le traitement diffère en fonction de la nature et de la gravité de la maladie.