Cancer de l’ovaire

Aperçu

Aux États-Unis, le cancer de l’ovaire est la principale cause de mortalité par cancer due aux tumeurs malignes gynécologiques. Les lésions ovariennes malignes comprennent à la fois les lésions primaires qui se développent à partir de tissus ovariens normaux et les lésions secondaires résultant de tumeurs malignes ailleurs dans le corps. Les lésions primaires comprennent le carcinome ovarien épithélial.

Les tests de dépistage existants ont une faible valeur prédictive, ce qui s’ajoute à la misère. Les principales techniques de détection précoce comprennent l’évaluation gynécologique détaillée, l’échographie endovaginale et les marqueurs de laboratoire tels que le test de l’antigène cancéreux 125 (CA-125), qui n’ont démontré aucun avantage substantiel dans la morbidité ou la mortalité de cette tumeur maligne.

La chirurgie et la chimiothérapie à base de sels de platine sont les principaux traitements ; cependant, les inhibiteurs anti-angiogéniques du bévacizumab et de la poly(ADP-ribose) polymérase (PARP) ont gagné du terrain dans la prise en charge de ce cancer gynécologique au cours de la dernière décennie.

Définition du cancer de l’ovaire

Le cancer de l’ovaire est l’une des principales causes de mortalité liée au cancer chez les femmes dans les pays industrialisés. Il doit être détecté tôt afin d’avoir une plus grande chance de le guérir et d’éviter les taux élevés de morbidité et de mortalité. C’est aussi la sixième cause de mortalité chez l’ensemble des femmes. La majorité des cas sont découverts à un stade avancé, ce qui entraîne de mauvais résultats de maladie.

Épidémiologie

En 2020, il y avait environ 21 750 nouveaux cas de cancer de l’ovaire, ce qui représente 1,2% de tous les cas de cancer. On estime que 13 940 personnes en sont mortes. Le taux de survie relative à 5 ans projeté est de 48,6 %. Environ 15,7% des cas de cancer de l’ovaire sont détectés au stade local, et environ 58% sont diagnostiqués au stade métastatique lorsque le taux de survie à 5 ans tombe à 30,2%, au lieu de 92,6% s’il est détecté tôt dans la phase locale.

En 2012-2016, le taux d’incidence moyen pour 100 000 habitants, ajusté à l’âge de la population standard américaine de 2000, était de 11,1. Les Blancs non hispaniques avaient la plus forte incidence (11,6 pour 100 000), suivis des Indiens d’Amérique et des Autochtones de l’Alaska (10,3 pour 100 000), des Hispaniques (10,1 pour 100 000), des Noirs non hispaniques et des insulaires d’Asie et du Pacifique.

Les tumeurs malignes ovariennes sont épithéliales à 90%, le sous-type séreux étant le plus fréquent. Selon les méthodes d’analyse statistiques, les taux ajustés selon l’âge de nouveaux cas de cancer de l’ovaire sont en baisse. 

Étiologie

Le cancer de l’ovaire est lié à un certain nombre de facteurs de risque. Il affecte principalement les femmes ménopausées, l’âge croissant étant lié à une incidence plus élevée, à un stade avancé de la maladie et à des taux de survie déclarés plus faibles.

Selon quelques études cas-témoins, la parité a une fonction protectrice, l’âge plus avancé à l’accouchement étant associé à une incidence plus faible de cancer de l’ovaire. Des antécédents familiaux positifs de cancer du sein ou de l’ovaire sont le facteur de risque le plus important de cancer de l’ovaire, bien que des antécédents personnels de cancer du sein augmentent également le risque. Plusieurs études ont montré que le tabagisme augmente l’incidence des cancers épithéliaux mucineux.

Histopathologie

Les tumeurs séreuses, endométrioïdes, à cellules claires et mucineuses sont les quatre formes histologiques les plus répandues de cancer épithélial de l’ovaire. Ils sont en outre classés en sous-groupes en fonction de leur biologie unique et de leurs réponses thérapeutiques. Les tumeurs de Brenner et séro-mucineuses sont des sous-types rares.

Le cancer de l’ovaire est en outre subdivisé en deux sous-types: les tumeurs de type I et de type II, cette dernière étant une variété plus mortelle considérée comme produite par des cycles ovariens continus, entraînant une inflammation et une endométriose. Les carcinomes séreux, endométrioïdes, à cellules claires et mucineuses de bas grade sont toutes sortes de tumeurs I, les tumeurs séromucineuses et de Brenner étant des sous-types rares.

Les tumeurs prolifératives atypiques (borderline) sont la cause la plus fréquente de cancers de type I. Le carcinome séreux de haut grade, le carcinosarcome et le carcinome indifférencié sont des exemples de tumeurs de type II, qui sont principalement dérivées du carcinome intraépithélial tubaire séreux. Les cancers de type I surviennent souvent à un stade précoce et sont de bas grade, à l’exception des tumeurs à cellules claires, qui sont considérées comme de haut grade.

En règle générale, leur activité proliférative est minime. Ils sont diagnostiqués tôt et ont un pronostic favorable. Les tumeurs de type II, d’autre part, sont des cancers de haut grade et pratiquement invariablement à un stade avancé. Par rapport au type I, ils ont une activité proliférative élevée, une croissance rapide et agressive et un degré élevé d’instabilité chromosomique, avec la présence de mutations p53 dans la majorité des cas.

Le sous-type le plus répandu de cancer de l’ovaire est le carcinome séreux de l’ovaire. Il se manifeste par un carcinome de bas grade (10% de toutes les tumeurs séreuses du sous-type) ou un carcinome de haut grade (90% de toutes les tumeurs séreuses du sous-type). Le sous-type de bas grade (LGSC) a moins d’atypie nucléaire, seulement quelques mitoses et moins d’anomalies moléculaires. En revanche, le sous-type de haut grade (HGSC) a plus de copies d’anomalies moléculaires et une atypie nucléaire et une mitose considérables (>12 pour 10 champs de haute puissance).

Les LGSC sont généralement diagnostiqués à un jeune âge et ont un meilleur pronostic que les HGSC, qui apparaissent généralement à un âge plus avancé et ont un taux de mortalité de 70% sur 10 ans. Des recherches plus approfondies ont démontré que le carcinome séreux de bas grade a une fréquence élevée de mutations KRAS et BRAF, tandis que le carcinome séreux de haut grade a une fréquence élevée d’altérations des gènes p53 et BRCA 1 et 2.

On pense que l’endométriose est à l’origine des carcinomes endométrioïdes ovariens. Leurs sections tranchées présentent des régions kystiques avec des masses molles et du liquide sanglant, ainsi que des parties solides moins courantes avec des saignements sévères et une nécrose. Bien qu’aucun indicateur moléculaire important n’ait été identifié dans ce sous-type, la mutation du gène de la bêta-caténine est l’une des anomalies moléculaires les plus répandues.

Les carcinomes endométrioïdes émergeant des ovaires et de l’utérus peuvent être distingués à l’aide de la recherche moléculaire, malgré leurs similitudes physiques. L’instabilité des microsatellites et les mutations PTEN sont plus fréquentes dans les tumeurs malignes endométrioïdes ovariennes que dans les cancers de la cavité utérine. Par rapport aux tumeurs synchrones, le cancer de l’ovaire unique avait une prévalence plus faible de mutation de la bêta-caténine. Ils sont fréquemment découverts à un stade plus précoce, donnant aux femmes atteintes de ce sous-type histologique de cancer de l’ovaire un meilleur pronostic.

Le carcinome mucineux ovarien (MOC) est souvent hétérogène, avec un mélange de tumeurs bénignes et malignes identifiées dans un seul échantillon. Les mutations de KRAS sont fréquentes dans ces cancers. Le sous-type intestinal, qui est généralement lié aux métastases du tractus gastro-intestinal (GI), démontrera l’existence de glandes présentant des caractéristiques cliniques architecturales et cytologiques de l’adénocarcinome; cependant, il peut manquer d’invasion stromale.

Les tumeurs séreuses, endométrioïdes, à cellules claires et mucineuses sont les quatre formes histologiques les plus répandues de cancer épithélial de l’ovaire. Ils sont en outre classés en sous-groupes en fonction de leur biologie unique et de leurs réponses thérapeutiques. Les tumeurs de Brenner et séro-mucineuses sont des sous-types rares.

Le carcinome mucineux invasif est peu fréquent et le pronostic s’avère meilleur que celui du sous-type séreux, car il est généralement découvert au stade I, environ 80% du temps. Les changements moléculaires responsables de la transformation maligne de la tumeur mucineuse bénigne ne sont pas encore clairs.

Symptômes du cancer de l’ovaire

Parce que les symptômes du cancer de l’ovaire ne sont pas spécifiques, ils peuvent être facilement ignorés à un stade précoce parce qu’ils pourraient être attribués à d’autres processus pathologiques probables. Les symptômes apparaissent fréquemment tard dans la progression de la maladie (stade III ou stade IV)

Les symptômes comprennent la plénitude de l’estomac, les ballonnements, les nausées, la distension abdominale, la satiété précoce, la fatigue, le changement dans les selles, les symptômes urinaires, les maux de dos, la dyspareunie et la perte de poids. Les symptômes apparaissent des mois avant un diagnostic de cancer de l’ovaire.

Dans les situations cliniques de suspicion élevée, un examen physique complet doit être effectué, y compris un toucher rectovaginal sur une vessie vide pour rechercher des tumeurs pelviennes et abdominales. Une masse pelvienne palpable ou une ascite, ainsi que des sons respiratoires réduits en raison de la présence d’épanchements pleuraux, peuvent être observés dans des cas avancés. Un nodule de sœur Marie-Joseph est rarement trouvé à la suite de métastases à l’ombilic. Le signe Leser-Trelat, qui fait référence à une augmentation rapide de la présence de kératose séborrhéique, fournit également un signal clinique suggérant l’existence d’un cancer caché.

Le cancer de l’ovaire n’est qu’occasionnellement lié à des troubles paranéoplasiques. La dégénérescence cérébelleuse subaiguë causée par une réponse auto-immune induite par la tumeur aux antigènes cérébelleux peut provoquer une ataxie, une dysarthrie, un vertige nystagmus et une diplopie. Ce syndrome survient fréquemment des mois ou des années avant la tumeur ovarienne sous-jacente. L’état de Trousseau a été lié au cancer de l’ovaire.

L’hypercalcémie peut résulter de quantités élevées de protéines circulantes libérant des hormones parathyroïdiennes, qui peuvent se présenter sous forme d’altération de l’état mental, de lassitude, de constipation, d’inconfort gastrique, d’augmentation de la soif et de fréquence urinaire. Ces signaux d’alerte précoce de différents syndromes paranéoplasiques doivent être examinés longtemps à l’avance afin d’éviter un diagnostic direct de cancer de l’ovaire à un stade avancé où la patiente peut ne pas répondre au traitement curatif.

Comment diagnostiquer le cancer de l’ovaire?

L’imagerie radiologique, en particulier l’échographie endovaginale (TVUS, extrêmement sensible et recommandée) et/ou l’échographie abdominale et pelvienne, est réalisée chez les patientes présentant un degré élevé de suspicion clinique. Il offre une bonne image de la taille, de l’emplacement et de la complexité de la masse ovarienne. D’autres examens d’imagerie utilisant la tomodensitométrie thoracique et abdominale, l’IRM pelvienne et / ou la TEP peuvent être effectuées pour définir l’extension de la tumeur.

Les niveaux de CA-125 sont généralement mesurés en conjonction avec l’imagerie. Les niveaux de CA-125 sont augmentés dans la majorité des tumeurs malignes épithéliales de l’ovaire, mais seulement la moitié des tumeurs de l’ovaire épithéliales à un stade précoce. Les femmes ménopausées avaient une meilleure spécificité et une valeur prédictive positive que les femmes préménopausées. L’endométriose, la grossesse, les kystes ovariens et les troubles péritonéaux inflammatoires ont tous des valeurs élevées de CA-125.

En conséquence, des biomarqueurs alternatifs sont actuellement à l’étude afin d’accroître la spécificité des biomarqueurs du cancer de l’ovaire. La protéine 4 de l’épididyme humain (HE4) est un nouveau biomarqueur à l’étude. Il a été découvert qu’il est plus sensible au cancer de l’ovaire et qu’il est présent dans presque tous les sous-types séreux et endométrioïdes. Selon les recherches actuelles, une combinaison de niveaux élevés de CA-125 et de HE4 est considérée comme prédictive des tumeurs malignes de l’ovaire et pourrait un jour servir d’outil de diagnostic précieux.

Les niveaux de CA-125 peuvent également être utilisés pour générer l’indice de risque de malignité (RMI), qui prend en compte les résultats de TVUS et l’état de ménopause. RMI plus de 200 est lié à une probabilité significative de malignité, avec une spécificité supérieure à 96%.

Pour évaluer le risque de malignité, le risque de l’algorithme de malignité (ROMA) utilise un calcul mathématique qui intègre les valeurs HE-4 et CA 125 ajustées pour l’état pré et post-ménopausique. Le ROMA est un test de dépistage utile qui utilise la haute spécificité de HE4 et la sensibilité élevée de CA-125 pour détecter plus de patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire dans l’ensemble, en particulier dans les premiers stades.

Le patient reçoit généralement le risque d’indice de malignité (RMI), qui comprend les résultats TVUS, l’état de ménopause et les lectures CA-125. Des modèles longitudinaux multimarqueurs sont en cours d’élaboration pour l’identification précoce du cancer de l’ovaire.

Stadification du cancer de l’ovaire

La stadification optimale est obtenue par laparotomie exploratoire et un examen minutieux des régions abdominale et pelvienne pour la maladie, y compris l’examen des surfaces péritonéales avec biopsie et / ou lavage pelvien. Il détermine le stade du cancer de l’ovaire à l’aide du système de stadification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO).

Ensuite, une hystérectomie abdominale complète et une salpingo-ovariectomie bilatérale (BSO) avec curage para-aortique et ganglion lymphatique pelvien et omentum sont effectuées. L’évaluation par un pathologiste des échantillons de tissus aide au diagnostic ultime du type histologique, du grade et de la stadification. 

Traitement du cancer de l’ovaire

Le traitement standard du cancer de l’ovaire chez les femmes est la chirurgie de réduction tumorale sévère et la chimiothérapie. Le but de la chirurgie cytoréductrice est de confirmer le diagnostic, de déterminer l’étendue de la maladie et d’enlever toute tumeur visible. La chimiothérapie néoadjuvante est de plus en plus populaire. 

Chirurgie

Le type d’opération est déterminé par le fait que la maladie peut ou non être observée à l’extérieur des ovaires. Lorsqu’il n’y a pas de maladie visible à l’extérieur des ovaires ou pas de lésion de plus de 2 cm à l’extérieur du bassin, le patient a besoin d’une stadification chirurgicale formelle, qui comprend la cytologie péritonéale, plusieurs biopsies péritonéales, l’omentectomie, l’échantillonnage des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques et les biopsies diaphragmatiques du péritoine.

Si une lésion visible est découverte, une réduction chirurgicale vigoureuse dans le but d’éliminer toutes les lésionsvisibles doit être effectuée. Si le chirurgien conclut qu’une réduction tumorale adéquate n’est pas réalisable, une chimiothérapie néoadjuvante doit être envisagée. La chirurgie pour les personnes atteintes d’une maladie de stade IV doit être personnalisée en fonction de leur présentation.

Les interventions chirurgicales qui peuvent être effectuées chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire sont les suivantes:

• Stadification chirurgicale
• Chirurgie cytoréductrice
• Réduction tumorale par intervalles
• Chirurgie laparoscopique
• Chirurgie secondaire

Chimiothérapie

La chimiothérapie postopératoire est recommandée pour toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire, à l’exception de celles atteintes d’une maladie chirurgicale-pathologique de stade I présentant des caractéristiques à faible risque. Le traitement combiné avec un composant de platine et un taxane est la chimiothérapie postopératoire standard pour le cancer de l’ovaire (par exemple, le carboplatine et le paclitaxel). Les agents suivants sont des agents supplémentaires pour les maladies récurrentes:

• Doxorubicine liposomale
• Étoposide
• Topotécan
• Gemcitabine
• Vinorelbine
• Ifosfamide
• Fluorouracile
• Melphalan
• Altrétamine
• Bévacizumab
• Olaparib
• Niraparib
• Rucaparib
• Pazopanib

Les médicaments d’appoint sont les suivants:

• Agents cytoprotecteurs 
• Antiémétiques 

Cancer de l’ovaire récidivant

La progression ou la récidive tumorale affecte environ 80% des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé. L’intervalle sans platine (IAP) est l’un des indicateurs les plus cohérents de la réponse récidivante du cancer de l’ovaire au traitement futur. Le temps écoulé entre l’achèvement du dernier traitement à base de platine et le début de la récidive est appelé PFI. Cependant, la sensibilité au platine est généralement définie comme une période de plus de 6 mois entre le cycle précédent de chimiothérapie à base de platine (CBP) et le début du cycle suivant de CBP.

Les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé sont traitées par une chirurgie réductrice initiale, suivie d’une chimiothérapie à base de platine. Cependant, la chimiothérapie néoadjuvante est conseillée pour les candidats chirurgicaux pauvres ou les personnes dont la chirurgie cyto-réductrice peut ne pas réussir.

Environ 80% des femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire à un stade avancé ont une progression tumorale ou une récidive. L’intervalle libre de platine (IAP) est l’un des prédicteurs les plus fiables de la réponse récidivante au traitement du cancer de l’ovaire. Le PFI est la période entre la fin du dernier traitement à base de platine et le début de la récidive. La sensibilité au platine, d’autre part, est généralement décrite comme un temps de plus de 6 mois entre le dernier cycle de chimiothérapie à base de platine (CBP) et le début du cycle suivant de CBP.

Les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire avancé sont traitées par une chirurgie réductrice suivie d’une chimiothérapie à base de platine. La chimiothérapie néoadjuvante, d’autre part, est recommandée pour les candidats chirurgicaux pauvres ou les patients qui peuvent ne pas avoir une chirurgie cytoréductrice efficace. 

Radio-oncologie

Historiquement, le rayonnement de l’abdomen entier a été utilisé dans le passé; cependant, en raison de l’incidence croissante de la toxicité et des problèmes, son utilisation a diminué. On n’a maintenant recours à la radiothérapie que pour les soins palliatifs dans le cancer de l’ovaire, soit pour la gestion des symptômes, soit pour traiter une propagation localisée de la maladie. Il n’a même pas été constaté que la radiothérapie adjuvante améliore la survie aux premiers stades du carcinome à cellules claires dans une population de patients à haut risque.

En raison du développement de médicaments systémiques supérieurs, la radiothérapie a été reléguée au second plan dans le traitement du cancer de l’ovaire, avec une utilisation très limitée. La SBRT (radiothérapie stéréotaxique du corps) est une radiothérapie palliative relativement récente. Même lorsque le contrôle local est établi, il existe des preuves de taux significatifs de progression à distance des lésions avec son utilisation.

Avec l’avènement de nouveaux traitements tels que la SBRT, la radiothérapie à modulation d’intensité et l’hypofractionnement à faible dose, la fonction de la radiothérapie dans le cancer de l’ovaire localement récidivant, en particulier dans les lésions résistantes à la chimiothérapie, devient de plus en plus importante. 

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du cancer de l’ovaire comprend:

• Cancer du côlon
• Restes embryonnaires
• Adénocarcinome gastrique
• Carcinome gastro-intestinal métastatique
• Torsion ovarienne
• Kyste péritonéal
• Masse rétropéritonéale
• Fibromes utérins
• Endométriose
• Adénocarcinome papillaire
• Adénocarcinomes séreux
• Adénocarcinomes indifférenciés
• Adénocarcinomes à petites cellules
• Tumeurs de Brenner

Taux de survie du cancer de l’ovaire

Le pronostic du cancer de l’ovaire est étroitement lié au stade de la maladie au moment du diagnostic. Il est également lié à l’état de performance de base, au stade FIGO et à la quantité de maladie restante après la chirurgie cytoréductrice initiale. À 10 ans, le taux de survie médian pour le cancer de l’ovaire est d’environ 40 % à 50 %, la survie liée au stade I allant de 70 % à 92 % et le stade IV étant inférieur à 6 %.

Les femmes atteintes d’un cancer qui a progressé vers les tissus environnants ont un taux de survie à 5 ans de 80%, tandis que celles atteintes d’une maladie métastatique ont un taux de survie à 5 ans de 25%. Les patients souffrant d’une maladie récurrente peuvent être traités. Ils sont cependant souvent incurables. Le temps de survie médian pour le cancer de l’ovaire récidivant sensible au platine est d’environ 3 ans; cependant, il n’est que d’environ 1 an pour les patients résistants au platine.

La majorité de ces patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire développent une obstruction intestinale maligne dans les derniers stades, ce qui est extrêmement difficile à gérer. Dans de tels cas, les soins palliatifs des symptômes sont le pilier. La quantité de maladie restante après la chirurgie est étroitement liée à la survie globale et à la SSP, ce qui fait de la chirurgie de réduction tumorale le meilleur prédicteur du pronostic.

Complications

Les femmes décédées d’un cancer de l’ovaire ont eu une variété de problèmes au cours des 6 derniers mois de leur vie, dont les plus fréquents étaient:

• Fatigue ou faiblesse (75 %)
• Nausées ou vomissements (71 %)
• Constipation (49 %)
• Œdème des pieds (44 %)
• Anémie (34 %) 

Les femmes qui n’étaient pas en mesure de recevoir un traitement avaient généralement des problèmes majeurs tels que l’ascite, le blocage intestinal, l’épanchement pleural et l’obstruction de la vessie, en plus des carences nutritionnelles.

Conclusion 

Malgré la poursuite des essais de recherche et le développement de nouvelles lignes de traitement au cours des dernières décennies, le cancer de l’ovaire reste l’une des tumeurs les plus mortelles chez les femmes. Le mauvais résultat clinique est en grande partie attribuable à l’absence de mesures efficaces de détection précoce du cancer de l’ovaire. Il existe également des preuves de divergence entre les soins et les recommandations établies, ce qui pourrait être attribué à la diversité clinique rencontrée dans les soins du cancer de l’ovaire.

Dans le but de détecter le cancer de l’ovaire à un stade plus précoce et plus traitable, nous devons encore développer des techniques efficaces. La quantité de maladie restante après une chirurgie de cytoréduction est un prédicteur important de la survie du patient. En conséquence, il ne devrait être effectué que par un gynécologue-oncologue expérimenté qui traite un volume élevé de patients dans un grand hôpital occupé (>20 cas par an).

L’une des principales parties est la prise de décision partagée en termes de soins aux patients concernant les nouvelles options de traitement disponibles ou les essais cliniques en passant en revue les avantages, le profil d’innocuité, le contrôle des symptômes et une discussion sur le pronostic. Une étroite collaboration interprofessionnelle, avec des responsabilités substantielles assumées par des oncologues médicaux et des oncologues chirurgicaux, contribue à la prise en charge transparente et réussie des patients. La participation précoce aux soins palliatifs aide à optimiser pleinement le traitement et à améliorer la qualité de vie.

Les patients en rémission clinique devraient recevoir des techniques rentables pour les suivis de surveillance étroite, ainsi qu’une éducation sur les signes signalant le retour de la maladie et l’encouragement au conseil en risque génétique si ce n’est fait avant la phase précoce de la maladie.