Leiomyosarcome

Aperçu

Le léiomyosarcome est une tumeur maligne (cancéreuse) du muscle lisse. Les muscles lisses se trouvent dans les organes creux tels que les intestins, l'estomac, la vessie et les artères sanguines. Chez les femmes, l'utérus contient également du muscle lisse. Ces fibres musculaires lisses aident à transporter le sang, la nourriture et d'autres matériaux à travers le corps sans que vous ne vous en rendiez compte.

Le léiomyome est une tumeur bénigne qui provient du même tissu. Bien que les léiomyosarcomes ne soient pas censés se développer à partir de léiomyomes, la catégorisation de certains types de léiomyomes est en train de changer.

Les symptômes varient en fonction de l'emplacement et de la taille de la tumeur. Certaines personnes atteintes de LMS n'ont pas de symptômes lorsque la malignité apparaît pour la première fois. Plus tard, lorsque la tumeur augmente de taille, des symptômes tels que des douleurs, une perte de poids involontaire, des nausées et des vomissements, et une bosse sous la peau peuvent survenir.

Les léiomyosarcomes peuvent être assez imprévisibles; ils peuvent être dormants pendant de longues périodes de temps et réapparaître des années plus tard. Il s'agit d'un cancer résistant, ce qui signifie qu'il est souvent insensible à la chimiothérapie ou à la radiothérapie. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsqu'il peut être enlevé chirurgicalement avec de larges marges lorsqu'il est encore petit et in situ.

Qu'est-ce que le Leiomyosarcome?

Le Leiomyosarcome est une tumeur cancéreuse qui se développe à partir des cellules musculaires lisses. Il existe deux types de muscles dans le corps : les muscles volontaires et les muscles involontaires. Les muscles lisses sont des muscles involontaires, ce qui signifie qu'ils ne sont pas contrôlés par le cerveau.

Les muscles lisses répondent automatiquement à une variété de stimuli. Par exemple, les muscles lisses qui tapissent les parois du système digestif créent des contractions en forme d'ondes (péristaltisme) qui aident à la digestion et au transport des aliments. Les muscles lisses dans les glandes salivaires font pomper la salive dans la bouche lorsqu'une bouchée de nourriture est prise. En réponse au froid, les muscles lisses de la peau provoquent l'apparition de frissons.

Le cancer est une catégorie de troubles définis par un développement cellulaire anormal et incontrôlé qui envahit les tissus environnants et peut se propager (métastaser) vers des sites corporels éloignés via le système sanguin, le système lymphatique ou d'autres voies.

Étant donné que les muscles lisses sont présents dans tout le corps, un léiomyosarcome peut se développer pratiquement partout où il y a des vaisseaux sanguins, y compris le cœur, le foie, le pancréas, les voies génito-urinaires et gastro-intestinales, la région derrière la cavité abdominale (rétropéritoine), l'utérus et la peau. Le léiomyosarcome est le plus souvent observé dans l'utérus. La majorité des léiomyosarcomes gastro-intestinaux ont été classés comme des tumeurs stromales gastro-intestinales.

Quelle est la fréquence du leiomyosarcome?

Le leiomyosarcome (LMS) est une forme de sarcome des tissus mous qui représente 10 % à 20 % de tous les cas de sarcome des tissus mous. Les adultes sont plus susceptibles que les enfants d'avoir un LMS. On estime qu'environ 20 à 30 enfants aux États-Unis sont diagnostiqués avec un LMS chaque année. Le LMS de l'utérus affecte environ 6 personnes par million aux États-Unis chaque année.

Selon l'American Cancer Society, au moins 15 000 nouveaux cas de sarcome des tissus mous sont diagnostiqués aux États-Unis chaque année. Les sarcomes des tissus mous touchent également les hommes et les femmes de manière égale et frappent plus fréquemment les adultes que les enfants ou les adolescents. Les sarcomes des tissus mous représentent 1 % de toutes les malignités chez l'adulte aux États-Unis.

Quelles sont les causes du leiomyosarcome?

Il est incertain de savoir ce qui cause le léiomyosarcome. Les chercheurs estiment que des facteurs héréditaires pourraient jouer un rôle dans le développement du LMS.

Les cancers peuvent apparaître chez les patients atteints de cancer, y compris les patients atteints de léiomyosarcome, en raison de changements aberrants dans la structure et l'orientation de cellules spécifiques appelées oncogènes ou gènes suppresseurs de tumeurs. Les oncogènes régulent la prolifération cellulaire, tandis que les gènes suppresseurs de tumeurs régulent la division cellulaire et s'assurent que les cellules meurent au moment approprié. La raison précise de ces altérations génétiques est inconnue.

Cependant, les recherches actuelles révèlent que les défauts de l'ADN (acide désoxyribonucléique), porteur du code génétique du corps, constituent la base fondamentale de la transformation maligne cellulaire. Ces mutations génétiques aberrantes peuvent se développer spontanément pour des raisons inconnues, ou elles peuvent être héritées dans des cas rares.

Facteurs de risque du Leiomyosarcome

Un facteur de risque est quelque chose qui augmente vos chances de contracter une maladie comme le cancer. Les facteurs de risque pour diverses malignités varient. Par exemple, une exposition non protégée au soleil brillant est un facteur de risque pour le cancer de la peau et les anomalies. Le tabagisme est un facteur de risque pour le cancer du poumon et de nombreux autres cancers. Cependant, les facteurs de risque ne nous disent pas tout. Avoir un facteur de risque, voire plusieurs, ne garantit pas que vous aurez un cancer. De plus, de nombreuses personnes développent un cancer sans avoir de facteur de risque.

Néanmoins, les scientifiques ont identifié quelques facteurs de risque qui rendent une personne plus susceptible de développer des sarcomes des tissus mous:

• Radiations données pour traiter d'autres cancers:

L'exposition aux radiations est responsable de moins de 5% des sarcomes. Cependant, les gens peuvent acquérir des sarcomes à la suite de radiations utilisées pour traiter d'autres maladies, telles que le cancer du sein ou le lymphome. Les sarcomes se développent fréquemment dans les zones du corps qui ont été traitées par des radiations. L'intervalle typique entre les traitements de radiothérapie et le diagnostic de sarcome est d'environ dix ans.

Les procédures de radiothérapie ont progressivement évolué au cours des dernières décennies. Les traitements sont maintenant plus précis dans leur ciblage des malignités et plus est compris sur le choix des doses de radiation. Ces avancées devraient réduire le nombre de cancers induits par la radiothérapie.

Cependant, parce que ces tumeurs prennent tant de temps à se développer, les effets de ces mutations peuvent ne pas être reconnus pendant longtemps. Néanmoins, le traitement par radiation est utilisé uniquement lorsque les avantages (taux de survie accru et soulagement des symptômes) l'emportent sur les risques. Plus d'informations peuvent être trouvées sur les Seconds Cancers chez les adultes.

• Les syndromes de cancer familial

Les syndromes de cancer familial sont des affections causées par des anomalies génétiques (mutations) que les personnes ont dès la naissance (généralement héritées d'un parent) et qui sont associées à un risque accru de développer des malignités spécifiques. Certains syndromes de cancer dans les familles augmentent les chances de développer des sarcomes des tissus mous.

   1. Neurofibromatose:

La maladie de von Recklinghausen est un autre nom pour la neurofibromatose. Elle est souvent héréditaire et entraîne la croissance d'un grand nombre de tumeurs bénignes (non cancéreuses) dans les nerfs sous la peau et dans d'autres parties du corps (appelées neurofibromes). Elle est causée par une anomalie (mutation) dans les gènes NF1 et NF2. Environ 5% des personnes atteintes de neurofibromatose présentent un sarcome dans un neurofibrome.

   2. Syndrome de Gardner:

Le syndrome de Gardner est une maladie génétique causée par des mutations du gène APC. Cette affection est une forme de polypose adénomateuse familiale (FAP) et les personnes atteintes présentent un risque élevé de cancer du côlon et de nombreux polypes dans le côlon (et les intestins). Elle provoque également des complications en dehors du côlon, telles que des tumeurs desmoïdes.

   3. Syndrome de Li-Fraumeni:

Le syndrome de Li-Fraumeni est causé par des défauts hérités du gène TP53. Les personnes atteintes de cette affection présentent un risque plus élevé de développer des cancers tels que le cancer du sein, les tumeurs cérébrales, la leucémie et les sarcomes. Malgré cela, seulement 10 à 20 personnes sur 100 atteintes du syndrome de Li-Fraumeni développeront un sarcome des tissus mous.

Les personnes atteintes de cette maladie sont plus vulnérables aux effets cancérigènes des radiations. Ainsi, si elles ont un cancer qui a été traité par radiothérapie, elles ont de très fortes chances de développer un nouveau cancer dans la zone traitée du corps.

   4. Rétinoblastome:

Le rétinoblastome est un cancer de l'œil chez les enfants qui peut être causé par des anomalies du gène RB1. Les enfants atteints de cette anomalie génétique ont également un risque plus élevé de développer un cancer des os, en particulier si le rétinoblastome a été traité par radiothérapie.

   5. Syndrome de Werne :

Les anomalies du gène RECQL2 causent le syndrome de Werner. Les enfants atteints de cette affection présentent des problèmes similaires à ceux des personnes âgées. Les cataractes, les lésions cutanées et les artères bloquées du cœur (athérosclérose), qui peuvent entraîner des crises cardiaques, en sont des exemples. Ils ont également plus de risques de développer un cancer, en particulier des sarcomes des tissus mous.

   6. Le syndrome de Gorlin:

Le syndrome de Gorlin est également connu sous le nom de syndrome de carcinome basocellulaire nécessité (NBCCS). Il est causé par des mutations dans le gène PTCH1. Les personnes atteintes de cette condition ont un risque significatif d'acquérir une variété de malignités cutanées de cellules basales. Elles sont également plus susceptibles de développer un fibrosarcome et un rhabdomyosarcome.

• Système lymphatique endommagé :

La lymphe est un liquide transparent contenant des cellules du système immunitaire qui circule dans tout le corps via un réseau de vaisseaux lymphatiques. Ces vaisseaux sont reliés à des ganglions lymphatiques (petites collections de cellules du système immunitaire en forme de haricot). Le liquide lymphatique peut s'accumuler et provoquer un œdème lorsque les ganglions lymphatiques sont enlevés ou endommagés par la radiothérapie. Cela s'appelle un lymphœdème.

Le lymphangiosarcome est une conséquence relativement rare du lymphœdème chronique. Il s'agit d'une tumeur maligne (cancer) qui se développe dans les vaisseaux lymphatiques.

• Produits chimiques:

L'exposition au chlorure de vinyle (une substance chimique utilisée dans la fabrication des plastiques) est un facteur de risque de cancer du foie, mais cela n'a pas été démontré pour les sarcomes des tissus mous. L'arsenic a également été associé au sarcome hépatique, mais pas aux sarcomes des tissus mous.

L'exposition à la dioxine et aux herbicides contenant de l'acide phénoxyacétique à des concentrations élevées (comme cela peut se produire chez les travailleurs agricoles) pourrait être un facteur de risque, mais cela n'est pas prouvé. Il n'y a aucune preuve que les herbicides (désherbants) ou les insecticides provoquent des sarcomes aux niveaux auxquels la population générale est exposée.

Peut-on prévenir les sarcomes des tissus mous?

La seule stratégie pour éviter ces sarcomes des tissus mous est de réduire au maximum les facteurs de risque. Cependant, étant donné que la plupart des sarcomes surviennent chez des personnes sans facteurs de risque identifiés, il n'existe actuellement aucune stratégie connue pour éviter la plupart des cas. De plus, dans la plupart des cas, les patients soumis à une radiothérapie ont peu d'options.

Troubles mimant le léiomyosarcome

Les symptômes des maladies suivantes peuvent ressembler à ceux du léiomyosarcome. Les comparaisons peuvent aider au diagnostic différentiel.

1. Léiomyomes:

Il s'agit de tumeurs des muscles lisses bénignes. Cette tumeur est le plus souvent trouvée dans l'utérus et le tractus gastro-intestinal. Des léiomyomes multiples peuvent se produire dans certaines situations. Les léiomyomes ne produisent souvent pas de symptômes (asymptomatiques).

Ils peuvent être liés à des douleurs ou un œdème dans la région affectée dans certaines circonstances.

Les léiomyomes peuvent se développer suffisamment pour comprimer les tissus environnants, entraînant une gamme de symptômes et la nécessité d'une excision chirurgicale. Les léiomyomes peuvent devenir cancéreux dans des circonstances extrêmement rares (transformation maligne). On ne sait pas ce qui cause les léiomyomes.

2. Tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST):

Ce sont des sarcomes des tissus mous, qui sont un type de cancer. Les tumeurs se développent normalement dans le système gastro-intestinal, l'estomac étant l'emplacement le plus fréquent, suivi de l'intestin grêle et du colon/rectum, avec des cas rares se développant dans l'œsophage. Les tumeurs peuvent également se former dans le tissu membraneux tapissant la paroi de l'estomac (péritoine) ou dans un repli de ce tissu membraneux (l'omentum).

Signes et symptômes du léiomyosarcome

La moitié de tous les sarcomes des tissus mous commencent dans le bras ou la jambe. La plupart des personnes remarquent une protubérance qui a augmenté avec le temps (semaines à mois). La bosse peut être douloureuse ou non.

Lorsque les sarcomes se développent à l'arrière de l'abdomen (le rétropéritoine), les symptômes sont souvent causés par des problèmes supplémentaires causés par la tumeur. Ils peuvent, par exemple, provoquer une obstruction ou un saignement de l'estomac ou de l'intestin. Ils peuvent exercer une pression sur les nerfs, les vaisseaux sanguins ou les organes voisins. Ils peuvent devenir suffisamment gros pour que la tumeur soit palpable dans l'estomac. Les tumeurs peuvent parfois causer des douleurs. Quatre sarcomes sur dix ont leur origine dans l'abdomen (ventre). Les sarcomes peuvent se développer dans la poitrine, la tête ou le cou dans de rares situations.

Si vous présentez l'un de ces problèmes, consultez immédiatement un médecin :

• Une nouvelle bosse ou une bosse qui grossit (n'importe où sur votre corps).
• Des douleurs abdominales qui s'aggravent.
• Du sang dans vos selles ou votre vomissure.
• Des selles noires et goudronneuses (lorsque le saignement se produit dans l'estomac ou les intestins, le sang peut devenir noir lorsqu'il est digéré, et il peut rendre les selles très noires et collantes).

Ces symptômes sont plus souvent causés par autre chose que le sarcome, mais ils doivent tout de même être examinés par un médecin.

Comment est-ce diagnostiqué?

Un historique complet du patient, une évaluation clinique approfondie et plusieurs tests, y compris des tests sanguins, le retrait chirurgical et l'inspection microscopique des tissus (biopsies), ainsi que plusieurs méthodes d'imagerie, peuvent être utilisés pour diagnostiquer un léiomyosarcome. Dans certaines circonstances, les individus peuvent ressentir une masse ou une bosse douloureuse dans la région affectée. La différenciation du léiomyosarcome malin de son homologue bénin, le léiomyome, est un élément diagnostique important.

1. Biopsie :

Une aspiration à l'aiguille fine peut être réalisée pour confirmer le diagnostic de léiomyosarcome. L'aspiration à l'aiguille fine (FNA) est une méthode diagnostique qui consiste à insérer une petite aiguille creuse à travers la peau et dans un nodule ou une masse pour extraire de petits échantillons de tissus. Le tissu prélevé est ensuite examiné sous un microscope.

Dans certaines circonstances, la FNA peut être non concluante et les cliniciens peuvent effectuer une biopsie par carotte (Trucut) ou une biopsie incisionnelle. Un petit échantillon de tissu est retiré chirurgicalement et transporté dans un laboratoire de pathologie où il est traité et examiné pour établir sa structure microscopique et sa composition lors de la biopsie par carotte ou incisionnelle (histopathologie).

2. Études d'imagerie:

Les individus atteints de léiomyosarcomes peuvent bénéficier de techniques d'imagerie spécialisées pour aider à évaluer la taille, l'emplacement et l'extension de la tumeur, ainsi que pour aider aux futurs traitements chirurgicaux. La tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'échographie sont des exemples de méthodes d'imagerie. Un ordinateur et des rayons X sont utilisés pour créer une image en coupe transversale de certaines caractéristiques tissulaires lors d'une TDM.

Une IRM crée des images en coupe transversale de certains organes et tissus du corps en utilisant un champ magnétique et des ondes radio. Pendant une échographie, les ondes sonores réfléchies à l'intérieur du corps forment une image des organes internes et d'autres structures.

Des tests de laboratoire et des tests d'imagerie spécialisés peuvent également être effectués pour évaluer l'existence de métastases à distance et l'implication probable des ganglions lymphatiques régionaux.

Pronostic pour une personne atteinte de LMS

Le grade histologique, la taille de la tumeur et la profondeur de la tumeur sont les trois variables pronostiques les plus importantes chez les patients atteints de LMS. La taille de la tumeur, l'implication osseuse ou neurovasculaire, ainsi que le grade de la tumeur sont tous liés à de mauvais résultats, en particulier dans le LMS.

La localisation de la tumeur est un facteur de risque pronostique indépendant. Comparé au LMS rétropéritonéal, le LMS des extrémités a un meilleur résultat. Une enquête rétrospective a révélé que le LMS utérin avait un taux de survie plus faible que le LMS extra-utérin ; cependant, une autre petite étude a montré que le LMS utérin avait un meilleur résultat (la plupart des patients atteints de LMS utérin ont eu une résection quasi-complète dans cette étude).

Le grade histologique est un facteur prédictif qui peut être utilisé indépendamment. Il peut évaluer l'agressivité du cancer, la probabilité de métastases à distance et la survie spécifique à la maladie séparément. Le LMS est un cancer très agressif, avec 90% des patients diagnostiqués avec un carcinome de grade 2 à 3. Même après ajustement pour le grade de la tumeur, le sous-type histologique est un facteur pronostique indépendant. Cependant, les sous-types histologiques n'ont jamais été inclus dans les méthodes de stadification de l'AJCC, y compris la dernière édition AJCC 8e. Comparés à d'autres histologies, les patients atteints de LMS ont une plus grande chance de récidive à distance et une survie spécifique à la maladie inférieure.

Peut-on guérir du léiomyosarcome?

La chirurgie, qui offre la meilleure chance de guérison d'un sarcome des tissus mous, est utilisée comme partie du traitement de tous les sarcomes des tissus mous chaque fois que cela est possible. Il est crucial que votre chirurgien et les autres cliniciens aient de l'expérience dans le traitement des sarcomes. Ces tumeurs sont difficiles à traiter et nécessitent à la fois des connaissances et des compétences. Selon des études, les patients atteints de sarcomes ont de meilleurs résultats lorsqu'ils sont traités dans des centres de cancer spécialisés dans le traitement des sarcomes.

Sarcome des tissus mous de stade I:

Les sarcomes des tissus mous de stade I sont des tumeurs de bas grade de toute taille. Les petites tumeurs (moins de 5 cm ou environ 2 pouces de large) du bras ou de la jambe peuvent être traitées uniquement par chirurgie. L'objectif de la chirurgie est de retirer la tumeur ainsi qu'une partie du tissu normal environnant. Si des cellules cancéreuses sont découvertes dans ou autour des limites du tissu excisé (appelé marges positives ou proches), cela peut indiquer qu'il reste une partie de la tumeur. Dans ce cas, une autre intervention chirurgicale est souvent la meilleure option. Une autre alternative est de suivre la chirurgie par un traitement de radiothérapie. Cela réduit la probabilité que le cancer revienne.

Si la tumeur ne se trouve pas dans un membre (par exemple, dans la tête, le cou ou le ventre), il peut être plus difficile de retirer toute la tumeur tout en laissant suffisamment de tissu normal autour. Avant la chirurgie, la radiothérapie avec ou sans chimiothérapie peut être utilisée pour traiter ces tumeurs. Cela peut permettre de réduire suffisamment la taille de la tumeur pour qu'elle puisse être complètement retirée par chirurgie. Si la radiothérapie n'est pas utilisée avant la chirurgie, elle peut être utilisée après la chirurgie pour réduire la probabilité que la tumeur réapparaisse.

Stades II et III du sarcome des tissus mous:

La majorité des sarcomes de stades II et III sont des tumeurs de grade élevé. Elles ont une croissance et une dissémination rapide. Certains cancers de stade III se sont déjà propagés aux ganglions lymphatiques voisins. Même si ces sarcomes n'ont pas encore migré vers les ganglions lymphatiques, le risque de métastases (dans les ganglions lymphatiques ou des endroits distants) est assez élevé. Ces tumeurs ont également tendance à repousser au même endroit après avoir été enlevées. (C'est ce qu'on appelle une récidive locale.)

Le traitement principal de tous les sarcomes de stades II et III est l'ablation chirurgicale de la tumeur. Si le cancer se trouve dans les ganglions lymphatiques, ces derniers seront également retirés. La radiothérapie peut être administrée après la chirurgie.

Si la tumeur est volumineuse ou située dans un endroit difficile d'accès, mais pas dans les ganglions lymphatiques, le patient peut être traité par chimiothérapie, radiothérapie ou les deux avant la chirurgie. (La perfusion isolée des membres est une autre option pour traiter les grosses tumeurs des bras ou des jambes.) L'objectif du traitement est de réduire la tumeur pour qu'elle puisse être retirée plus facilement. Après la chirurgie, une chimiothérapie, une radiothérapie ou les deux peuvent être administrées. Ces thérapies réduisent la probabilité que la tumeur réapparaisse dans ou autour de la même zone où elle est apparue initialement.

Les tumeurs plus petites peuvent être traitées initialement par chirurgie, suivie d'une radiothérapie pour réduire la probabilité de récidive de la tumeur.

Dans de rares cas, une amputation est nécessaire pour enlever l'ensemble du membre avec la tumeur.

La radiothérapie avec ou sans chimiothérapie peut être utilisée seule lorsque l'emplacement ou la taille de la tumeur ou la santé générale du patient rendent la chirurgie impossible.

Stade IV du sarcome des tissus mous:

Lorsqu'un sarcome s'est propagé à d'autres parties du corps, il est classé comme stade IV. Les sarcomes de stade IV sont rarement guérissables. Cependant, certaines personnes peuvent être guéries si la tumeur initiale et tous les sites de propagation du cancer (métastases) peuvent être retirés chirurgicalement. Lorsque le cancer s'est propagé uniquement aux poumons, les chances de succès sont les plus élevées. Les tumeurs primaires de ces personnes doivent être traitées comme dans les stades II ou III, et les métastases doivent être entièrement enlevées si cela est possible. Les médecins continuent de débattre sur le traitement optimal et sur les patients les plus susceptibles d'en bénéficier dans ce domaine.

Surveillance de suivi

Les spécialistes des sarcomes recommandent des scans CT ou IRM du thorax, du pelvis et de l'abdomen :

• tous les 3 à 4 mois jusqu'à ce que vous soyez NED (pas de preuve de maladie) pendant 2 ans.
• tous les 6 mois après avoir été NED pendant 2 à 3 ans.
• une fois par an après avoir été NED pendant 5 ans et plus.

Conclusion

Le léiomyosarcome est un cancer rare qui commence dans le tissu musculaire lisse. Ce tissu musculaire lisse peut être présent dans tout le corps, y compris le système digestif, le système urinaire, les artères sanguines et l'utérus.

Le léiomyosarcome est le plus souvent observé dans l'abdomen ou l'utérus. Il commence par une prolifération de cellules aberrantes et se propage rapidement pour infecter et détruire le tissu corporel normal.

Les signes et symptômes du léiomyosarcome varient selon le lieu où la maladie commence. La douleur, la perte de poids et une bosse ou un gonflement qui peut être ressenti à travers la peau sont tous des symptômes possibles.

Les tests et techniques utilisés pour diagnostiquer le léiomyosarcome varient en fonction de l'emplacement de la malignité, mais peuvent inclure :

• Examen physique : Votre médecin peut vous examiner pour en savoir plus sur ce qui cause les signes et symptômes que vous présentez.
• Examens d'imagerie : Des études d'imagerie telles que l'IRM, le scanner et la tomographie par émission de positons peuvent être utilisées (TEP).
• Prélèvement d'un échantillon de tissu pour les tests (biopsie) : Une biopsie consiste à prélever un échantillon de tissu suspect pour les tests. L'échantillon est soumis à un laboratoire pour être examiné afin de déterminer s'il s'agit d'un léiomyosarcome.

Les thérapies les plus susceptibles d'être bénéfiques pour vous sont déterminées par l'emplacement et la taille de votre léiomyosarcome, ainsi que s'il s'est propagé à d'autres parties de votre corps. Lors de l'élaboration d'un plan de traitement, votre médecin tient compte de votre santé générale ainsi que de vos préférences.