Fibroadénome

Aperçu

Les fibroadénomes sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) fréquentes du sein composées de tissus glandulaires et stromaux (connectifs). Les fibroadénomes sont les plus fréquents chez les femmes âgées de vingt à trente ans, bien qu'ils puissent survenir à tout âge. Ils ont tendance à se contracter une fois qu'une femme atteint la ménopause.

Définition des fibroadénomes

Un fibroadénome est une tumeur solide, non cancéreuse, unilatérale et indolore du sein, plutôt que remplie de liquide. Il est le plus fréquent chez les femmes âgées de 14 à 35 ans, mais peut survenir à tout âge. En raison de la diminution des fibroadénomes après la ménopause, ils sont moins fréquents chez les femmes post-ménopausées.

En raison de leur mobilité rapide, les fibroadénomes sont parfois appelés « souris du sein ». Les fibroadénomes sont des masses en forme de marbre de tissus épithéliaux et stromaux trouvées sous la surface du sein. La taille de ces bosses solides et caoutchouteuses aux bords uniformes est souvent variable.

Épidémiologie

Le fibroadénome se développe généralement dans l'enfance. Il est plus fréquent chez les adolescentes et moins commun chez les femmes post-ménopausées. Dans la population générale, la fréquence du fibroadénome diminue avec l'âge et est plus courante chez les femmes de moins de 30 ans. On estime que 10 % de la population féminine mondiale développeront un fibroadénome à un moment donné de leur vie.

Les fibroadénomes représentent environ 50 % de toutes les biopsies du sein, et ce chiffre monte à 75 % pour les biopsies effectuées sur les femmes de moins de 20 ans. Les fibroadénomes sont plus courants chez les femmes issues de milieux socio-économiques élevés et chez les personnes au teint foncé. L'âge des premières règles, la ménopause et les médicaments hormonaux, y compris les contraceptifs oraux, n'ont aucun effet sur le risque de ces lésions.

Le poids corporel et le nombre de grossesses à terme, en revanche, ont été associés négativement à l'incidence des fibroadénomes. De plus, une consommation élevée de vitamine C et le tabagisme ont été associés à une incidence plus faible de fibroadénome.

Étiologie

Les causes du fibroadénome sont inconnues, cependant, les experts pensent que la lésion est causée par une augmentation de la sensibilité des tissus mammaires à l'hormone sexuelle féminine, l'estrogène. Le fibroadénome augmente souvent pendant la grossesse et diminue après la ménopause. Cela confirme l'explication de l'étiologie hormonale. Les femmes qui utilisent des contraceptifs oraux avant l'âge de 20 ans ont plus de chances que la population générale de développer un fibroadénome.

Pathophysiologie

Hormonal

Le fibroadénome se développe à partir des cellules du tissu conjonctif stromal et épithélial dans le sein, qui sont à la fois fonctionnels et mécaniquement significatifs. Ces tissus comprennent des récepteurs aux estrogènes et à la progestérone. En raison de l'augmentation de la synthèse des hormones reproductives féminines pendant la grossesse, les fibroadénomes ont tendance à croître. Les tissus conjonctifs mammaires prolifèrent de manière excessive en raison de la sensibilité hormonale.

Génétique

Un fibroadénome est une tumeur bien circonscrite, non encapsulée, à limites nettes qui n'envahit pas le parenchyme mammaire environnant. Ils sont distingués par une croissance cellulaire stromale et glandulaire (canaux mammaires bénins). Le rapport stroma-glande reste essentiellement stable tout au long de la lésion.

Le stroma est homogène et hypovasculaire, avec des cellules en forme de fuseau et des noyaux ovales à allongés sans caractéristiques de pléomorphisme des cellules stromales. Le stroma peut contenir du muscle lisse, du cartilage et de l'os. Bien que la mitose stromale soit rare, elle peut être détectée, en particulier dans les fibroadénomes des femmes plus jeunes, et ne suggère pas de malignité. Le stroma chez les femmes plus âgées peut être hyalinisé.

Les glandes d'un fibroadénome sont composées de la couche bicellulaire habituelle observée dans les canaux mammaires. La couche glandulaire interne est composée de cellules avec des formes cuboïdes à cylindriques et des noyaux homogènes. Une couche de cellules myoépithéliales externes soutient la couche de cellules internes. La couche myoépithéliale reste intacte dans toute la lésion, indiquant que le fibroadénome est bénin.

L'épithélium peut être impliqué dans des changements bénins tels que l'hyperplasie canalaire, la métaplasie apocrine, la métaplasie squameuse, les changements kystiques et l'adénose sclérosante. Des calcifications dans les glandes sont également possibles. L'épithélium peut présenter des modifications lactationnelles pendant la grossesse.

Dans les fibroadénomes, il existe deux motifs de croissance histologique : intracanaliculaire et pericanaliculaire. Dans le motif intracanaliculaire, le stroma comprime et déforme les glandes, créant ainsi des lacunes en forme de fente. Le stroma entoure les glandes sans les déformer, et les glandes conservent leur motif pericanaliculaire de lumières ouvertes.

Symptômes du fibroadénome

Le facteur déterminant le plus important dans l'apparition du fibroadénome est l'âge. Par conséquent, lors de l'anamnèse, l'aspect le plus crucial à considérer est l'âge.

Il est également important d'avoir des antécédents familiaux de cancer du sein. Les patientes ayant des parents au premier degré atteints de cancer du sein doivent être examinées et évaluées plus attentivement que les patientes n'ayant pas ces antécédents familiaux. Le fibroadénome est le plus souvent situé dans le quadrant supéro-externe du sein. Sur le plan physique, il présente les caractéristiques suivantes :

• Non douloureux ou indolore
• Mobile
• Solitaire
• Nodule solide à croissance rapide, avec une consistance caoutchouteuse et des contours réguliers.

Fibroadénomes multiples

On retrouve deux à quatre fibroadénomes dans un seul sein chez 10% à 16% des personnes atteintes de fibroadénomes multiples, qui peuvent apparaître initialement ou être détectés au fil du temps. Contrairement aux femmes qui ont un seul fibroadénome, la majorité des patients atteints de fibroadénomes multiples ont des antécédents familiaux significatifs de ces tumeurs. Un lien probable entre les nombreux fibroadénomes et les contraceptifs oraux a été évoqué mais n'a pas encore été prouvé.

Fibroadénomes géants et juvéniles

Les fibroadénomes géants sont décrits comme des fibroadénomes de plus de 5 cm de diamètre (environ 4% de tous les fibroadénomes); cependant, cette terminologie n'est pas largement reconnue. Les fibroadénomes géants sont le plus souvent observés chez les femmes enceintes ou allaitantes. Lorsqu'ils sont découverts chez une adolescente, le terme fibroadénome juvénile est plus approprié.

Ces lésions, qui représentent 0,5 à 2% de tous les fibroadénomes chez les jeunes femmes, sont des masses qui se développent rapidement et qui entraînent une asymétrie du sein, une distorsion de la peau sus-jacente et une tension du mamelon. Ils semblent être plus cellulaires et avoir moins de composants lobulaires que les fibroadénomes classiques. Les fibroadénomes géants sont cependant des tumeurs bénignes qui ne progressent pas en cancer.

Diagnostic

Les modalités d'imagerie suivantes sont utilisées pour diagnostiquer les fibroadénomes après une anamnèse et un examen physique complets.

Mammographie diagnostique

L'échographie mammaire est fréquemment utilisée pour diagnostiquer les fibroadénomes. Une masse solide ronde ou ovale avec un contour régulier, des échos internes faibles répartis uniformément et une atténuation acoustique intermédiaire sont des paramètres échographiques qui confirment le diagnostic d'un fibroadénome. Cette approche d'imagerie est très utile pour distinguer les lésions solides et kystiques.

Cependant, les tentatives de corrélation entre les caractéristiques échographiques de masses solides correspondant à des fibroadénomes et les résultats pathologiques ont été infructueuses. Les critères échographiques pour les fibroadénomes et le cancer du sein se chevauchent légèrement, et environ 25 % des fibroadénomes ont des bords irréguliers, ce qui peut indiquer que les lésions sont malignes. Dans une autre étude, seulement 82 % des fibroadénomes biopsiés étaient visibles en échographie.

Les caractéristiques mammographiques des fibroadénomes varient d'une masse ovale discrète bien circonscrite de tissu glandulaire mammaire hypodense ou isodense à une masse avec une lobulation massive ou des bords partiellement masqués. Les fibroadénomes involutifs chez les personnes plus âgées, généralement ménopausées, peuvent inclure des calcifications, donnant un aspect caractéristique de calcification en grains de maïs.

CYTOLOGIE PAR ASPIRATION

La ponction à l'aiguille fine (PAF) est une procédure préférée pour évaluer les masses mammaires. Des amas de cellules fusiformes sans cellules inflammatoires ou adipeuses sont retrouvés dans 96% de tous les fibroadénomes ; des agrégats de cellules présentant une configuration papillaire ressemblant à une corne de cerf (amas en cornes de cerf) sont retrouvés dans 93% de tous les cas ; des cellules uniformes avec un cytoplasme bien défini disposées en rangées et en colonnes (plaques en nid d'abeille) sont retrouvées dans 95% de tous les fibroadénomes.

Lorsqu'elle est combinée à un diagnostic clinique de fibroadénome, la PAF peut augmenter la sensibilité à 86% avec une spécificité de 76%, mais pour le cancer du sein, la PAF est sensible à 96% et spécifique à 98%. Par conséquent, bien que la cytologie par aspiration puisse confondre les fibroadénomes avec d'autres tumeurs bénignes du sein, le diagnostic erroné d'un processus malin est rare.

L'efficacité diagnostique totale de ces trois modalités, à savoir l'examen physique des seins, l'imagerie et la cytologie, est d'environ 70% à 80%, mais elles donnent une différence correcte de 95% entre une tumeur bénigne et une tumeur maligne. Une période de suivi d'un à trois ans après la détection du fibroadénome et l'exclusion du cancer du sein à l'aide des trois modalités peut améliorer la précision du diagnostic.

Échographie mammaire

L'échographie (US) est une technique qui utilise des ondes sonores pour identifier les caractéristiques des fibroadénomes chez les femmes de moins de 35 ans. L'US distingue facilement les masses solides et kystiques. Un fibroadénome est couramment diagnostiqué comme une masse bien circonscrite, ronde à ovoïde ou macrolobulée, avec une hypoechogénicité relativement constante aux États-Unis. Si nécessaire, une biopsie à l'aiguille de calibre peut être utilisée pour réaliser une biopsie peu invasive.

Gestion

Dans la grande majorité des cas, les fibroadénomes ne nécessitent pas de traitement. Ils diminuent et disparaissent finalement d'eux-mêmes, mais s'ils sont énormes et compriment d'autres tissus mammaires, ils doivent être retirés. Beaucoup de femmes refusent la chirurgie car les lésions sont bénignes et ne présentent aucun risque à long terme de malignité. La chirurgie peut également déformer la forme du sein.

Chirurgie

Si le fibroadénome est volumineux et continue de croître, les médecins peuvent décider de le retirer. Une croissance rapide, une taille supérieure à 2 cm et le souhait du patient sont autant d'indications pour une intervention chirurgicale.

Il existe 2 procédures chirurgicales pour enlever un fibroadénome :

• Lumpectomie ou biopsie excisionnelle: Dans cette procédure, le chirurgien retire le fibroadénome et l'envoie au laboratoire pour une évaluation plus approfondie.
• Cryoablation: Les chirurgiens utilisent des cryoprobes pour congeler et détruire la structure cellulaire du fibroadénome. Pour confirmer la présence de fibroadénome, une biopsie à l'aiguille préalable doit être effectuée avant la cryoablation.

Le risque de manquer un cancer du sein chez les femmes de moins de 25 ans ayant des fibroadénomes identifiés par examen physique, échographie et FNA varie de 1 sur 229 à 1 sur 700. Ce risque reste assez faible chez les femmes de moins de 35 ans. Il a donc été suggéré que les jeunes patients soient surveillés par des examens cliniques périodiques et que les lésions soient retirées chez les femmes de plus de 35 ans.

D'autres chercheurs ont proposé que le seuil d'âge soit fixé à 25 ans. L'excision complète est le meilleur traitement pour de nombreux fibroadénomes. Cependant, si tous les fibroadénomes sont retirés par une seule incision, cette méthode peut entraîner une cicatrice indésirable ou des dommages ductaux importants.

En raison de leur grande taille, le traitement des fibroadénomes géants doit être reporté jusqu'à ce que la situation hormonale de la patiente revienne à la normale et une excision plus petite peut être réalisée. En raison de leur taille importante, l'excision des fibroadénomes juvéniles peut être extrêmement défigurante ; néanmoins, aucune récidive n'a été observée après une excision complète, et une croissance mammaire normale et symétrique peut être attendue.

Biopsie d'exérèse assistée par aspiration (VAC/VAB)

Pour éliminer le fibroadénome, une biopsie d'exérèse assistée par aspiration peut être proposée. Il s'agit d'une méthode permettant de retirer de petits fibroadénomes sous anesthésie locale plutôt que de subir une procédure sous anesthésie générale.

Une petite incision est pratiquée dans la peau après injection d'anesthésique local. Celle-ci est traversée à l'aide d'une sonde creuse reliée à un appareil d'aspiration. À l'aide d'une échographie comme guide, l'appareil d'aspiration attire le fibroadénome à travers la sonde et dans une chambre de collecte. L'équipement de biopsie est utilisé de cette manière jusqu'à ce que le fibroadénome soit complètement excisé. Cela peut suggérer qu'une intervention chirurgicale n'est pas nécessaire.

Le tissu est prélevé et transporté dans un laboratoire pour être étudié au microscope. Pendant quelques jours après le traitement, il peut y avoir des ecchymoses et des douleurs. L'élimination d'un fibroadénome n'a généralement que peu d'effet sur la forme du sein, mais il peut y avoir une petite dépression dans le sein où il a été retiré.

Diagnostic différentiel

Un fibroadénome peut être confondu avec :

• Un kyste mammaire
• Un carcinome mammaire
• Une tumeur phyllode
• Un lymphome du sein
• Une métastase au sein à partir d'un autre site primaire

Le pronostic du fibroadénome est favorable car il s'agit d'une tumeur bénigne qui, dans la majorité des cas, diminue de taille avec le temps.

FIBROADÉNOME ET CANCER DU SEIN

Toute étude sur les liens entre les fibroadénomes et le cancer du sein doit répondre à deux questions clés : si un fibroadénome est un facteur de risque pour le cancer du sein, et si le cancer du sein peut se développer à partir du composant épithélial d'un fibroadénome. Le premier problème a été initialement étudié dans plusieurs études rétrospectives, qui ont révélé un risque de cancer du sein 1,3 à 2,1 fois plus élevé chez les femmes atteintes de fibroadénomes par rapport à la population générale.

Le risque plus élevé persistait et ne diminuait pas avec le temps. Une étude plus récente a adopté le terme « fibroadénome complexe » pour décrire la relation probable entre les caractéristiques histologiques des fibroadénomes et le risque ultérieur de cancer du sein. Cette expression fait référence aux fibroadénomes de plus de 3 mm de diamètre, ou ayant des composants d'adénose sclérosante, de calcifications épithéliales ou de métaplasie apocrine papillaire, et est liée à un risque accru de cancer du sein de 3,1.

Les altérations prolifératives dans le parenchyme proche du fibroadénome ont été liées à une augmentation de 3,88 fois du risque. Par rapport aux femmes témoins ayant des antécédents familiaux de cancer du sein mais sans fibroadénome, le risque relatif pour les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein et un fibroadénome compliqué était de 3,72. Les femmes ayant des fibroadénomes non complexes et sans antécédents familiaux de cancer du sein n'avaient pas un risque accru de développer un cancer du sein dans ces essais.

Les changements malins dans les composants épithéliaux des fibroadénomes sont considérés comme peu fréquents. L'incidence d'un carcinome développé à l'intérieur d'un fibroadénome a été trouvée entre 0,002 et 0,0125 %. Environ la moitié de ces tumeurs étaient un carcinome lobulaire in situ (CLIS), 20 % étaient un carcinome lobulaire infiltrant, 20 % étaient un carcinome canalaire in situ (CCIS), et 10 % étaient un carcinome canalaire infiltrant.

Les résultats cliniques, échographiques et mammographiques sont souvent identiques à ceux des fibroadénomes bénins, et les altérations malignes sont souvent détectées uniquement après l'ablation du fibroadénome.

Suivi des soins

La plupart des femmes ne nécessitent rien de plus que des tests de dépistage de base. Elles continueront à faire évaluer tout changement mammaire par un médecin.

Par rapport aux femmes qui n'ont pas de fibroadénomes, avoir un fibroadénome simple peut augmenter votre risque de cancer du sein. Cependant, si vous avez un fibroadénome compliqué, vous pourriez être légèrement plus exposée à un risque accru de développer un cancer du sein plus tard dans la vie. Sauf si vous avez d'autres facteurs qui augmentent vos chances de développer un cancer du sein, comme des membres de la famille proche atteints de la maladie, vos chances restent faibles.

Dans tous les cas, continuez à faire des contrôles mensuels et demandez à votre médecin quels tests de dépistage vous avez besoin et quand les effectuer.

Conclusion

La majorité des lésions mammaires chez les femmes jeunes sont découvertes lors d'un examen mammaire accidentel, qui est effectué soit par le patient ou par un professionnel de la santé. Bien que les fibroadénomes soient des tumeurs bénignes, il est souvent nécessaire d'établir l'histologie. Les infirmières praticiennes, en particulier, ne doivent jamais supposer que toutes les lésions dures et caoutchouteuses sont bénignes. En cas de doute, une biopsie doit être réalisée par un radiologue ou un chirurgien. Manquer une tumeur maligne du sein chez une femme jeune peut avoir des conséquences graves.