Lipofilling

Il y a plus de deux siècles, l’utilisation de graisse autologue pour combler les déformations et remodeler les caractéristiques du corps a été enregistrée. Czerny, qui a comblé le sein avec un lipome prélevé dans le dos de la patiente, est largement crédité comme étant le premier à décrire l’utilisation de la graisse autologue comme agent de remplissage. Au début du XXème siècle, la greffe de tissu adipeux était une opération bien documentée. Cependant, comme des questions ont été soulevées sur la perte éventuelle de volume dans ces greffes, cela est tombé en disgrâce.

Le lipofilling a été publié pour la première fois par Bircoll, qui a présenté une procédure combinant la liposuccion avec une greffe mammaire autologue de la graisse collectée. La présence de tissus donneurs souples et flexibles essentiellement sans fin a été reconnue comme un avantage majeur de cette nouvelle approche.

Cependant, on craignait au début que le traitement puisse entraîner des cicatrices mammaires, ce qui rendrait le dépistage du cancer du sein difficile. La Société Américaine des chirurgiens plastique et reconstructive a répondu en publiant une déclaration critiquant la surutilisation de la procédure.

Cependant, à peu près au même moment, une quantité importante de preuves ont émergé indiquant que d’autres techniques mammaires, telles que les mammoplasties de réduction, peuvent causer des cicatrices dans le sein qui peuvent être vues pendant le dépistage du cancer du sein. Après le lipofilling, les cicatrices peuvent être beaucoup plus graves qu’on pourrait l’imaginer. De plus, d’autres recherches ont révélé que ces artefacts ont peu d’effet sur le dépistage.

En outre, au fil des ans, un certain nombre de rapports de cas et d’études de cas ont été publiés qui n’ont pas fourni de preuves concluantes pour étayer ces questions et d’autres. Depuis sa description originale, le processus a subi des modifications majeures, ce qui a permis d’améliorer l’assurance de son application, y compris pour la reconstruction mammaire et le remodelage.  La Société Américaine des chirurgiens plastique et reconstructive, maintenant appelée La Société Américaine des chirurgiens plastique, a changé son avis précédent contre le traitement.

Qu’est-ce que le lipofilling?

Le lipofilling, également connu sous le nom de greffe de graisse, d’injections de graisse ou de transfert de graisse, est un traitement qui utilise la propre graisse d’une personne pour combler les plis et les défauts. Il s’agit maintenant d’une approche bien établie qui a été affinée en une technique reproductible au début des années 1990.

Les pommettes enfoncées, l’élimination de la graisse des joues, les plis profonds allant du nez aux coins de la bouche et, dans certains cas, les plis entre les paupières inférieures et la joue sont autant d’indications esthétiques pour le lipofilling. C’est aussi l’une des procédures d’augmentation des lèvres les plus populaires. En outre, le lipofilling peut être utilisé pour réparer une variété d’anomalies, y compris celles causées par une liposuccion inadéquate ou des accidents.

Une liposculpture restreinte avec une ou plusieurs coupes de trois à cinq mm est utilisée pour acquérir la graisse appropriée. Il est généralement obtenu à partir de la cuisse ou de l’abdomen. La centrifugation, la filtration ou le rinçage sont utilisés pour traiter la graisse extraite. Le résultat final est un tissu adipeux liquide pur adapté à l’injection.

La graisse est ensuite injectée dans les zones requises. En introduisant de petites quantités de graisse dans les tissus, la graisse est également dispersée dans toute la région et la graisse injectée est bien entourée de tissu normal. Cela maintient la graisse greffée en contact avec les tissus environnants, qui sont responsables de lui fournir de l’oxygène et des nutriments.

Prélèvement de tissus adipeux

On pense que la vitalité des cellules adipeuses et la survie du greffon sont plus élevées lorsque des techniques moins douloureuses de prélèvement des graisses sont utilisées. Plusieurs approches pour le prélèvement des graisses ont été développées, et la recherche est divisée sur la question de savoir si la technique donne plus de cellules adipeuses vivantes et fonctionnelles. L’aspiration sous vide, l’aspiration de seringue et l’excision chirurgicale sont les procédures les plus courantes. L’excision ciblée des graisses est préférée à l’aspiration dans les essais expérimentaux et cliniques actuels. Fagrell et al. ont proposé la greffe de cylindre de graisse, dans laquelle la graisse est poinçonnée dans des cylindres par un instrument de poinçonnage, tandis que Qin et al. ont suggéré la greffe de noyau pour la greffe de bloc parce qu’elle préserve l’architecture et la vitalité du tissu adipeux récolté en prévenant les lésions des cellules adipeuses. Par rapport aux coupes de tissu adipeux frais et aux cellules adipeuses aspirées par seringue, Pu et al. ont découvert une fonction considérablement réduite des cellules graisseuses dans les aspirateurs de liposuccion traditionnels.

Viabilité des tissus adipeux après la récolte

Lorsqu’un volume important de graisse est souhaité, comme en chirurgie mammaire, la lipoaspiration à basse pression négative peut fournir un excès de graisse que l’aspiration à la seringue. Jusqu’à 91% des tissus adipeux peuvent être structurellement perturbés par les pressions de vide élevées des liposuccions traditionnelles. La survie de la graisse collectée peut également être affectée par la taille de la seringue. La chirurgie excisionnelle et le prélèvement de graisse avec une canule de gros calibre réduisent le risque de rupture cellulaire et conservent la structure naturelle du tissu. Campbell et al. ont découvert un lien négatif entre les dommages cellulaires et le diamètre de l’équipement d’extraction des graisses. Erdim et al. ont constaté que les lipo-aspirateurs acquis avec une canule plus grande avaient une vitalité de greffe plus élevée que ceux obtenus avec une canule plus petite .

Prélèvement des graisses avec une seringue

Coleman et al. ont décrit une procédure de prélèvement de graisse qui a causé le moins de dommages aux tissus adipeux. La graisse est aspirée manuellement avec une petite canule dure à 2 trous reliée à une seringue en retirant le piston. Le chirurgien utilise la manipulation numérique pour tirer sur le piston de la seringue et fournir une pression négative modérée lorsque la canule est insérée dans la zone de récolte. Les emballages de graisse passent à travers la canule et le trou de Leuer-Lok dans le barillet de la seringue en raison d’un mélange de légère pression négative et du mouvement de durcissement de la canule à travers les tissus. Lorsque la seringue est pleine, elle est détachée de la canule et remplacée par un bouchon qui ferme l’extrémité Leuer-Lok des seringues. Avant de placer la seringue dans une centrifugeuse, le piston est retiré.

Techniques humides et sèches

Il y a plusieurs dépôts de graisse naturels dans tout le corps; les chirurgiens doivent déterminer le meilleur emplacement après une évaluation approfondie du patient. L’endroit le plus populaire pour la récolte de graisse est le ventre, suivi de la zone trochantérique et de l’intérieur des cuisses et des genoux. Les greffes de graisse peuvent être prélevées en utilisant une technique humide ou sèche. Klein et al. ont décrit la technique humide , qui comprend l’injection d’une solution fluide comprenant 0,9% de NaCl, de l’épinéphrine et un anesthésique local dans la zone donneuse. Illouz et de Villers ont souligné que l’approche humide produit une hydrodissection et un élargissement du tissu adipeux ciblé, ce qui facilite l’aspiration avec moins d’inconfort et de pétéchies. 

Il a été constaté que le forçage de la souche à faible cisaillement favorise la survie du greffon; en fait, la force de cisaillement appliquée à la graisse recueillie a été identifiée comme un déterminant ayant une incidence sur la viabilité des cellules adipeuses. Une technique sèche sans le liquide tumescent pourrait être utilisée à la place. La technique sèche, d’autre part, peut entraîner un besoin plus important d’analgésiques.

Techniques de micro-graisse et de nano-graisse

Les greffes de micro et nano-graisse peuvent être utilisées pour réparer les parties délicates du visage comme les paupières et les lèvres, avec des canules aussi petites que 0,6 mm de diamètre. Par rapport aux macro-graisses, Tonnard et al. ont souligné l’utilisation thérapeutique du transfert de micro-graisses et de nano-graisses. Une canule de petit diamètre a été utilisée pour extraire des nanoparticules de micro-graisse de l’abdomen. À l’aide d’un coupleur Leuer-to-Leuer et de deux petites seringues, une partie de la micro-graisse a été déchiquetée en particules plus fines. Par la suite, les nanoparticules ont été traitées et collectées. Pour servir de normes, les particules macro-graisseuses ont été extraites à l’aide d’une canule conventionnelle. Pour les particules macro-graisses et micro-graisses, l’étude a donné des micrographies qui ont démontré une structure cellulaire normale et des cellules non viables clairsemées. La structure d’origine a été modifiée parce que les greffes de nano-graisse manquaient de tissus adipeux.

Cependant, les nano-greffes ont préservé un grand nombre de cellules souches dérivées de l’adiposité, qui étaient identiques en termes de prolifération et de différenciation aux cellules souches dérivées de l’adipeuse dans les tissus macro-graisseux et micro-adipeux. L’utilisation de greffes de nano-graisse a permis d’améliorer la qualité de la peau sept mois après la chirurgie dans de nombreux cas cliniques. Bien que les nano-greffes n’incluent pas de cellules adipeuses fonctionnelles, la grande quantité de cellules souches dans ces greffes peut être cliniquement efficace pour le rajeunissement de la peau.

Traitement des tissus adipeux

La sédimentation, le filtrage, le rinçage et la centrifugation sont les procédures les plus fréquentes pour préparer des greffes de graisse. Parce que la lipoaspiration comprend non seulement des tissus adipeux, mais aussi des fibres de collagène, du plasma et des débris, le traitement des graisses est effectué. Ces changements peuvent provoquer des réactions inflammatoires à l’emplacement du receveur du greffon, ce qui peut être nocif pour le greffon de graisse. Le sang doit être prélevé car il accélère la détérioration de la graisse qui a été transplantée. De plus, comme les débris seront absorbés après quelques heures, l’injection de débris offre une fausse vue du volume de correction. Il n’y avait pas de variations significatives dans le poids ou la structure des greffons de graisse préparés à l’aide de procédures de centrifugation, de filtration ou de sédimentation dans les essais sur les animaux. En revanche, des investigations chez des patients ont montré que la centrifugation, plutôt que la séparation par gravité, produit de meilleurs résultats.

Des études comparant des méthodes de traitement des graisses telles que la centrifugation, le lavage et la filtration n’ont révélé aucun changement significatif dans la conservation des graisses; néanmoins, la filtration provoque une nodulation, alors que la centrifugation ne l’était pas. Ferraro et al. ont constaté que la centrifugation avec une force supérieure à 50 g endommage la stabilité mécanique du tissu adipeux, augmente la mort cellulaire et l’apoptose, et réduit la capacité de différenciation adipogène et la formation tubulaire. La formation de tubules pendant l’angiogenèse fournit du sang et des nutriments au tissu adipeux, ce qui permet aux greffes de graisse de durer longtemps. Des vitesses de centrifugation plus élevées ont également été liées à une augmentation de la composante fluide, à une diminution du volume de tissu injectable et à une augmentation de la composante huileuse, qui sont toutes liées à la destruction des adipocytes. Coleman a proposé une approche de traitement du transfert de graisse qui a gagné du terrain et qui est maintenant utilisée dans de nombreuses méthodes cliniques de transfert de graisse.

Trois couches sont visibles après centrifugation: la première couche contient des lipides, qui peuvent être drainés à l’aide d’un tampon absorbant; la deuxième couche contient du tissu adipeux ; et la troisième couche comprend du sang, du liquide extracellulaire et une anesthésie locale, qui est poussée de la base des seringues. La greffe de tissu adipeux est généralement effectuée sur la couche intermédiaire. Trouver la meilleure procédure de traitement augmentera la quantité de cellules vivantes, ce qui conduira à une meilleure greffe de graisse et à une meilleure conservation au fil du temps.

Injection de tissu adipeux

Malgré une longue histoire d’utilisation thérapeutique et le développement de procédures de lipofilling , il n’y a pas d’accord sur la meilleure approche et la durée des résultats, malgré le fait que les concepts de réimplantation des graisses sont basés sur une vascularisation idéale du site receveur pour une plus grande rétention des graisses. La greffe de graisse est placée au niveau de la région anatomique endommagée par une incision cutanée d’une taille correspondant au diamètre de la canule. On s’attend à ce que les petites canules réduisent les blessures au site receveur, réduisant ainsi la probabilité de saignement, de développement d’hématomes et d’un mauvais apport en oxygène du greffon. Parce que la revascularisation commence à la périphérie, le temps de reperfusion au centre du greffon est plus long. En conséquence, de nombreuses procédures de réinjection de graisse à petit volume sont favorisées par rapport à une seule injection de grand volume. Plusieurs trous sont principalement produits lors de l’insertion à travers plusieurs points d’accès, mais la graisse n’est injectée que lorsque la canule est retirée selon un schéma de ventilation.

Pour minimiser l’augmentation de la pression interstitielle au site receveur et la congestion des tissus adipeux transplantés, les greffes de graisse sont disséminées en petites répliques et étendues à différentes profondeurs dans les tissus mous. Les parties mobiles du visage, telles que la glabelle et les lèvres, sont moins réceptives à la réparation que les parties moins mobiles, telles que les régions malaires et latérales du visage, selon des études sur la préservation de la greffe de graisse. Plusieurs publications utilisent des canules de différents calibres pour l’injection de graisse, et la nature du site récepteur est le facteur le plus important dans le choix de la taille de la canule. Ozsoy et al. ont découvert que l’infiltration de cellules graisseuses avec des canules d’au moins 2,5 mm de diamètre augmentait la survie du tissu. Erdim et coll., d’autre part, n’ont signalé aucun changement significatif dans la viabilité cellulaire lorsque l’aiguille a été ajustée.

Les applications du Lipofilling 

Chirurgie reconstructive du sein

En chirurgie mammaire reconstructive, une greffe de graisse autologue (lipofilling) est systématiquement effectuée. Les chirurgiens esthétiques et les patients qui envisagent une chirurgie reconstructive peuvent avoir des opinions très uniques sur ce qui rend une forme de sein belle, naturelle et parfaite. Après la reconstruction mammaire, le lipofilling est un moyen simple de restaurer le bon aspect du sein. En fait, des anomalies de forme du sein reconstruit peuvent survenir au début ou à la fin de la période postopératoire. En effet, il y a des repères cruciaux dans les seins de la femme; par exemple, l’obtention d’un résultat esthétique satisfaisant après reconstruction mammaire nécessite la formation d’un pli inframammaire bien défini. Le lipofilling peut être utilisé après la réparation de l’implant ou du lambeau musculaire, avec ou sans expansion tissulaire.

Pour la reconstruction mammaire, une expansion tissulaire adéquate permet l’utilisation de lambeaux autologues ou la pose d’implants artificiels finaux, ce qui pourrait être fait à l’aide d’un logiciel informatique pour aider le chirurgien à choisir l’échantillon tissulaire approprié pour la reconstruction mammaire. L’injection de graisse autologue (lipofilling) semble être un traitement particulièrement utile pour combler les anomalies des plis axillaires sous-claviculaires et antérieurs dans le syndrome de Poland de la paroi thoracique et du sein. L’injection de graisse est rarement utilisée comme procédure autonome; au contraire, il est fréquemment utilisé en conjonction avec d’autres procédures courantes de chirurgie mammaire. Le tissu adipeux qui n’est pas perfusé peut mourir, entraînant des lésions nécrotiques et même une calcification; néanmoins, ce problème peut survenir lors de toute chirurgie mammaire chirurgicale. La greffe de graisse au sein a la capacité d’entraver la détection du cancer du sein; toutefois, aucune preuve substantielle n’a été découverte à l’appui de cette allégation. Le plus grand inconvénient du lipofilling, selon les premières recherches, était la réabsorption du greffon, ce qui entraînait une perte de greffe de 50 à 90%. 

La liquéfaction, la nécrose et la formation de kystes sont plus fréquentes chez les gros greffons, tandis que la résorption est plus fréquente chez les petits greffons. De nombreux médecins utilisent plusieurs transferts pour assurer une prise optimale.

Cicatrices

Les patients qui ont des cicatrices rétractiles et inconfortables qui interfèrent avec leurs activités quotidiennes normales et qui affectent la mobilité de l’articulation peuvent bénéficier d’un traitement de lipofilling. En fait, la greffe de graisse peut être utilisée comme alternative régénérative aux traitements chirurgicaux conventionnels non seulement pour remplacer les cicatrices atrophiques, mais aussi pour minimiser la contracture des cicatrices. La présence de cellules souches dérivées de l’adiposité dans le tissu adipeux le permet. Histologiquement, les greffes de graisse autologues (lipofilling) ont la capacité de régénération du derme et de la graisse sous-cutanée, ainsi que renforcent la fraîcheur dermique et dermo-hypodermique dans les régions cicatricielles, en ajustant la quantité de couche de graisse - qui est considérablement endommagée lors des agressions thermiques et insuffisamment régénérée lors de la régénération tissulaire après tout type de traumatisme - nouvelles fibres de collagène, et la néo-angiogenèse locale.

Le transfert de tissu adipeux, selon Mojallal et al., favorise la néo-synthèse du tissu fibreux à l’emplacement du receveur et épaissit le derme, augmentant ainsi la qualité de la peau. L’effet cicatrisant de la graisse dans les zones endommagées est supposé être dû à la libération de nombreux pièges nerveux, entraînant une réduction de la douleur neuropathique. De plus, pour minimiser la récurrence de la contraction cicatricielle, la réduction de la douleur neurogène peut être maintenue en insérant des greffes de graisse autour du nerf. Le lipofilling a été utilisé pour réparer les cicatrices chez plusieurs individus. Ils ont remarqué une amélioration de la qualité de toutes les cicatrices cicatrisées, à la fois en termes d’esthétique et de fonctionnalité. Tous les patients ont connu un contrôle de la douleur et une flexibilité accrue des cicatrices, ce qui a pu être mesuré scientifiquement.

Les premiers résultats ont été observés deux semaines après le traitement; le soulagement de la douleur et l’amélioration de la flexibilité des cicatrices ont été remarqués à 3 mois, et tous les patients ont maintenu ces améliorations jusqu’à un an. La peau devient plus lisse, plus flexible et extensible grâce aux greffes de graisse autologues, et la couleur est souvent identique à la peau adjacente non affectée. Un autre avantage de l’élimination des cicatrices, à la fois superficielles et profondes, est une mobilité accrue de la partie du corps touchée, en particulier les articulations, les paupières et la bouche endommagées, ainsi que le potentiel de restitution partielle de l’expression faciale pour le patient. L’élimination des cicatrices par greffe de graisse autologue (lipofilling) traite généralement les carences en volume chez les patients souffrant de dépression cutanée sévère, ce qui entraîne d’excellents résultats esthétiques et un impact positif sur l’image de soi du patient.

Brûlure

Une brûlure est un événement qui change la vie et qui a des répercussions de grande portée. Les brûlures restent une difficulté majeure dans le domaine de la cicatrisation des plaies cutanées, malgré l’amélioration des taux de survie. Les patients présentant des brûlures importantes n’ont pas assez de peau pour couvrir les brûlures, et les remplacements cutanés et les autogreffes épithéliales cultivées actuellement disponibles sont inefficaces . En raison du rejet de la greffe, la peau greffée à partir de dons n’est actuellement pas un choix; cependant, l’augmentation de la tolérance immunitaire grâce au traitement par cellules souches peut être en mesure de résoudre ce problème. En raison de la restauration des appendices cutanés et des risques réduits de cicatrices hypertrophiques, la médecine régénérative utilisant des cellules souches est un traitement efficace, à faible morbidité et de haute qualité pour la couverture cutanée des brûlures. Chez plus de 74% des personnes blanches souffrant de brûlures au troisième degré, des cicatrices hypertrophiques se développent. En raison de questions esthétiques et fonctionnelles, ainsi que des inquiétudes concernant la vie psychologique et sociale du patient, les conséquences des brûlures continuent d’être un problème.

La greffe de graisse sous-cicatricielle et intra-cicatricielle est une procédure relativement nouvelle d’amélioration des cicatrices. Les cicatrices de brûlures, même les plus anciennes, ne peuvent pas être qualifiées de cicatrices inactives, selon Bruno et al., qui ont constaté qu’elles sont marquées par un blocage de la maturation ainsi que par un état inflammatoire et hyper-vascularisé. Le lipofilling entraîne un changement substantiel dans cette condition, le tissu devient considérablement plus histologiquement similaire au tissu normal. Brongo et al. ont rapporté leurs résultats avec le lipofilling pour réparer les marques de brûlure dans une autre enquête. Un questionnaire, ainsi que des investigations physiques et histologiques, ont été utilisés pour évaluer la progression des cicatrices un an après le traitement. Tous les patients ont signalé une amélioration de leur état clinique au cours de la période d’un an. À la lumière des tissus émergents, les découvertes histopathologiques ont révélé de nouveaux dépôts de collagène, une néo-angiogenèse et une prolifération cutanée, montrant une régénération tissulaire.

Cliniquement, la structure, la douceur, l’épaisseur, la couleur et la flexibilité de la peau traitée étaient meilleures et la rétraction des cicatrices était réduite. Gal et al., d’autre part, ont abordé huit enfants et adolescents brûlés avec un seul lipofilling et n’ont trouvé aucune différence dans la cicatrisation par rapport à un groupe témoin ayant reçu des injections de solution saline. Les résultats recommandent que les effets puissent être attribués au fait qu’ils n’ont fait qu’une seule procédure de lipofilling . Des traitements de lipofilling en série, selon Strong et al., peuvent être nécessaires pour réparer les emplacements récepteurs endommagés.

Conclusion

L’utilisation du lipofilling comme procédure de reconstruction sûre a été validée par la pratique au cours des deux décennies précédentes. Bien que d’autres recherches soient nécessaires, l’utilisation de cette approche n’a pas été liée à une augmentation du risque de tumorigenèse ou du risque général de récidive chez les patientes atteintes d’un cancer du sein invasif initial. Les patientes présentant des lésions intra-épithéliales telles qu’un carcinome canalaire in situ, en particulier celles de moins de 55 ans qui subissent une intervention chirurgicale mammaire conservatrice pour un carcinome canalaire de haut grade in situ avec un score de prolifération élevé, devraient être informées des préoccupations soulevées concernant un risque accru possible de récidive locale et de la nécessité de poursuivre les recherches sur le sujet.

L’ensemble de preuves les plus substantiels soutient le lipofilling assisté par cellules, qui est l’une des modifications de la technique Coleman. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour obtenir un accord raisonnable sur la meilleure technique.