Hystéroscopie

Aperçu

L’examen endoscopique de la cavité utérine via le col de l’utérus est connu sous le nom d’hystéroscopie. Il est utilisé pour diagnostiquer la maladie intra-utérine et comme approche d’intervention chirurgicale (hystéroscopie opératoire).

Une hystéroscopie peut être utilisée pour étudier les symptômes ou les problèmes gynécologiques (par exemple, les règles abondantes, les saignements vaginaux inhabituels, les saignements postménopausiques, les douleurs pelviennes, les fausses couches répétées ou la difficulté à tomber enceinte), diagnostiquer des maladies(par exemple, fibromes et polypes) et traiter des maladies et des problèmes (par exemple, enlever des fibromes, des polypes, des dispositifs intra-utérins (DIU) déplacés et des adhérences intra-utérines).

La perforation utérine se produit lorsque l’hystéroscope ou l’un de ses dispositifs opératoires franchit la paroi utérine. Cela peut entraîner des saignements et des dommages aux organes. La péritonite peut être fatale si d’autres organes, tels que l’intestin, sont affectés lors d’une perforation. Une lacération cervicale, une infection intra-utérine (en particulier lors de longues procédures), des dommages électriques et laser et des problèmes induits par le milieu de distension sont également possibles.

L’utilisation de milieux d’insufflation (également connus sous le nom de distension) peut entraîner des complications importantes, voire mortelles, dues à l’embolie ou à la surcharge liquidienne avec des anomalies électrolytiques. Le milieu d’insufflation sans électrolyte, en particulier, augmente le risque de surcharge liquidienne avec des déséquilibres électrolytiques, y compris l’hyponatrémie, l’insuffisance cardiaque et l’œdème pulmonaire et cérébral. 

Anatomie et physiologie du système reproducteur féminin

1. Organes génitaux externes: Ces structures anatomiques sont apparentes lors de l’inspection et ne nécessitent pas de spéculum. Le pubis, le clitoris, le méat urétral, le vestibule vulvaire, les grandes et petites lèvres, l’orificevaginale, l’hymen, le périnée et l’anus en font partie. La vulve est le terme courant pour désigner les organes génitaux féminins externes.
2. Vagin: Un canal musculaire reliant la vulve et le col de l’utérus. C’est un passage flexible avec une longueur et une largeur variables. Il sert de source de plaisir sexuel ainsi que de voie d’accouchement fœtal. Il régule également le transport du sperme et du sang pendant la menstruation.
3. Col de l’utérus: Le passage du vagin à la cavité utérine. Il mesure normalement environ 2-3 cm de long. Le col de l’utérus présente une ouverture centrale appelée canal cervical, qui est flanquée antérieurement et postérieurement par l’orifice externe et l’orifice interne, respectivement. La largeur du canal varie tout au long de la vie d’une femme, l’accouchement provoquant la dilatation du canal à environ 10 cm.
4. Corpus utérin: L’utérus est situé au milieu du bassin, entre la vessie et le rectum. Il est normalement positionné en antéversion et antéflexion. La position du col de l’utérus par rapport au vagin est appelée version, tandis que la position du fundus par rapport au col de l’utérus est appelée flexion. Les trompes de Fallope sont liées au corpus utérin bilatéralement au niveau du fundus, avec des orifices tubaires visibles lors de l’hystéroscopie.

Types d’hystéroscopie

• Hystéroscopie diagnostique:

L’hystéroscopie diagnostique est effectuée pour diagnostiquer les anomalies utérines. L’hystéroscopie diagnostique est fréquemment utilisée pour confirmer les résultats d’autres examens comme l’hystérosalpingographie (HSG). L’utérus et les trompes de Fallope sont examinés avec un test de colorant aux rayons X appelé HSG. L’hystéroscopie diagnostique est fréquemment effectuée en ambulatoire.

En outre, l’hystéroscopie peut être effectuée en conjonction avec d’autres procédures telles que la laparoscopie ou avant des opérations telles que la dilatation et le curetage (D et C). Votre médecin mettra un endoscope (un tube mince relié à une caméra à fibre optique) dans votre ventre pour inspecter l’extérieur de votre utérus, vos ovaires et vos trompes de Fallope pendant la laparoscopie. L’endoscope est implanté à travers une petite incision près ou sous votre nombril.

• Hystéroscopie interventionnelle:

Le but de l’hystéroscopie interventionnelle est de corriger une condition aberrante découverte après une hystéroscopie diagnostique. Si une affection aberrante est découverte lors de l’hystéroscopie diagnostique, une hystéroscopie opératoire peut être effectuée simultanément, éliminant ainsi le besoin d’une deuxième intervention chirurgicale. De petits instruments destinés à résoudre le problème sont soumis à l’hystéroscope lors de l’hystéroscopie interventionnelle.

Utilisations de l’hystéroscopie

 L’hystéroscopie est utile dans un certain nombre de conditions utérines:

1. Syndrome d’Asherman (c’est-à-dire les adhérences intra-utérines): La technique consiste à dissoudre les adhérences dans l’utérus à l’aide de micro-ciseaux (de préférence) ou de modalités d’énergie thermique est connue sous le nom d’adhésiolyse hystéroscopique. Pour réduire le risque de perforation pendant la chirurgie, l’hystéroscopie peut être effectuée en conjonction avec la laparoscopie ou d’autres procédures.
2. Polype de l’endomètre. 
3. Saignements utérins anormaux.
4. Adénomyose.
5. Ablation de l’endomètre
6. Myomectomie pour les fibromes utérins.
7. Malformations utérines congénitales (également connues sous le nom de malformations mullériennes).
8. Évacuation des produits retenus de conception dans certains cas.
9. Retrait des DIU implantés.

L’utilisation de l’hystéroscopie dans le cancer de l’endomètre n’est pas indiqué car on craint que les cellules cancéreuses ne se propagent dans la cavité péritonéale.

L’hystéroscopie a l’avantage de permettre une visualisation directe de l’utérus, évitant ou réduisant ainsi les traumatismes iatrogènes sur les tissus reproductifs délicats susceptibles de causer un syndrome d’Asherman.

L’hystéroscopie permet d’accéder à la jonction utéro-tubaire pour entrer dans la trompe de Fallope; ceci est utile dans les procédures d’occlusion tubaire pour la stérilisation et la falloposcopie.

Dans quels cas l’hystéroscopie est-elle contre-indiquée?

Il y a peu de contre-indications absolues à l’hystéroscopie. L’infection pelvienne en cours, l’herpès génital prodromique ou en cours et la malignité cervicale ou endométriale prouvée en font partie. Les saignements vaginaux modérés représentent une contre-indication relative à l’hystéroscopie. Cependant, une irrigation étendue peut fournir une visualisation adéquate pour l’intervention. La grossesse est également une contre-indication à l’hystéroscopie, à moins qu’elle ne soit nécessaire pour enlever un stérilet conservé ou des produits de conception. 

Comment se déroule la préparation d’une hystéroscopie?

La préparation à l’hystéroscopie comprend un dépistage préopératoire et des tests adaptés aux besoins spécifiques du patient. S’il existe des comorbidités qui augmentent la morbidité opératoire, des tests supplémentaires de clairance préopératoire doivent être effectués. Chez les femmes ménopausées, l’hystéroscopie peut être effectuée à tout moment. 

Les femmes préménopausées doivent savoir que subir une hystéroscopie pendant la phase sécrétoire du cycle menstruel peut entraîner un diagnostic faux positif des polypes de l’endomètre, car l’endomètre peut sembler polypoïde à ce moment-là. L’utilisation du misoprostol pour la dilatation cervicale pré-interventionnelle n’est pas universellement approuvée et n’est pas une pratique courante.

L’hystéroscopie ne nécessite pas l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques. Avant de faire une hystéroscopie, chaque patient doit avoir une anamnèse  et un examen physique complets. En outre, toutes les femmes préménopausées devraient subir un test de grossesse préopératoire. On a constaté que l’administration  de 800 mg d’ibuprofène deux heures avant l’opération permet de réduire la douleur peropératoire. Avant toute opération chirurgicale, un consentement éclairé, y compris une discussion sur les risques, les avantages et les alternatives, doit toujours être recherché et effectué. 

Que se passe-t-il pendant l’hystéroscopie?

L’hystéroscopie a été réalisée dans des hôpitaux, des centres chirurgicaux et des cabinets de médecins. Il est préférable de l’effectuer après une menstruation, lorsque l’endomètre est un peu mince. Sur des patients bien sélectionnés, une hystéroscopie chirurgicale diagnostique et simple peut être effectuée dans un cabinet ou une clinique. L’anesthésie locale est optionnelle.

Les analgésiques ne sont généralement pas nécessaires. Un blocage paracervical peut être obtenu en injectant de la lidocaïne dans la partie supérieure du col de l’utérus. L’anesthésie générale (masque endotrachéal ou laryngé) ou les soins d’anesthésie surveillés peuvent également être utilisés pour une intervention hystéroscopique (MAC). Pendant la procédure, la patiente est en position gynécologique.

1. Dilatation cervicale:

L’hystéroscope contemporain a un diamètre assez petit pour passer directement dans le col de l’utérus. Une dilatation cervicale peut être nécessaire pour une catégorie des femmes avant l’insertion. La dilatation cervicale peut être accomplie en étendant temporairement le col de l’utérus avec un ensemble de dilatateurs de diamètre croissant. Le misoprostol avant l’hystéroscopie pour la dilatation cervicale semble rendre la chirurgie plus facile et moins complexe uniquement chez les femmes préménopausées.

2. Insertion et inspection:

L’insertion de l’hystéroscope avec sa gaine dans la cavité utérine est guidée par voie rtransvaginale , la cavité est alors insufflée et une inspection est effectuée.  

3. Supports d’insufflation:

La cavité utérine est une cavité prospective qui doit être distendue pour permettre son inspection. En conséquence, lors de l’hystéroscopie, des fluides ou du gaz CO2 sont introduits pour élargir la cavité. La décision est prise selon la technique, l’état du patient et la préférence du médecin.

Les fluides peuvent être utilisés à des fins diagnostiques et chirurgicales. Cependant, le gaz CO2 ne permet pas l’élimination du sang et des débris de l’endomètre pendant le processus, ce qui peut rendre la visualisation par imagerie difficile. En tant que complication, une embolie gazeuse peut survenir. Le gaz CO2 n’est pas largement utilisé comme moyen de distension puisque l’efficacité de la procédure dépend entièrement de la clarté des images vidéo haute résolution devant les yeux du chirurgien.

Le sérum  salé normal et celui de Ringer lactée sont deux solutions électrolytiques. Il est actuellement recommandé d’utiliser des fluides électrolytiques dans des cas diagnostiques et chirurgicaux impliquant de l’énergie mécanique, laser ou bipolaire. Ces fluides ne doivent pas être utilisés avec des équipements électrochirurgicaux monopolistiques car ils conduisent l’électricité. Les fluides non électrolytiques minimisent les problèmes de conductivité électrique, mais ils augmentent également le risque d’hyponatrémie. Parmi ceux-ci figurent le glucose, la glycine, le dextran (Hyskon), le mannitol, le sorbitol et un mélange mannitol/sorbital (Purisol).

Dextran à haute viscosité peut potentiellement causer des problèmes physiologiques et mécaniques. Il a le potentiel de se solidifier sur les instruments, obstruant les vannes et les canaux. Un syndrome de détresse respiratoire (SDRA) chez l’adulte et des problèmes de coagulation ont été documentés. La glycine se métabolise en ammoniac et donc peut franchir la barrière hémato-encéphalique et provoquer de l’agitation, des vomissements et un coma. Lors de l’utilisation d’un équipement électrochirurgical monopolaire, le mannitol 5% doit être utilisé à la place de la glycine ou du sorbitol. Le mannitol 5% a un effet diurétique et peut provoquer  de l’hypotension et un collapsus circulatoire. Chez les patients présentant une malabsorption du fructose, le combo mannitol/sorbitol (Purisol) doit être évité.

Lorsque des solutés sont utilisés pour distendre la cavité, il faut prendre soin d’enregistrer son utilisation (entrée et sortie) pour prévenir la surcharge de liquide et l’intoxication du patient.

4. Procédures interventionnelles:

Si des anomalies sont découvertes, la chirurgie est effectuée à l’aide d’un hystéroscope opératoire avec un conduit pour permettre à l’équipement spécialisé d’entrer dans la cavité. L’ablation de l’endomètre, l’excision des fibromes sous-muqueux et la polypectomie de l’endomètre sont des procédures courantes. Le traitement au laser Nd:YAG a également été appliqué à l’intérieur de l’utérus par hystéroscopie. Les techniques d’ablation des tissus comprennent actuellement la résection à l’anse bipolaire par électrocautérisation et la morcellation.

L’hystéroscopie est-elle risquée?

Une hystéroscopie est normalement très sûre, mais il existe une possibilité mineure de problèmes, comme pour toute chirurgie. Les femmes qui reçoivent un traitement lors d’une hystéroscopie courent un risque plus élevé.

Certains des principaux risques associés à une hystéroscopie sont:

1. Perforation utérine:

La perforation utérine est la complication la plus fréquemment rapportée de l’hystéroscopie diagnostique et chirurgicale. La perforation peut se produire à tout moment tout au long de la procédure, bien qu’elle soit plus fréquente lorsque la résection s’étend dans le myomètre utérin. La perforation utérine, qui se produit dans environ 1% des cas, peut être traitée de manière conservatrice ou chirurgicale, en fonction de l’état du patient.

Si la perforation a été causée par une dissection contondante, l’état hémodynamique doit d’abord être évalué avec une faible suspicion de lésion vasculaire. Il n’est pas nécessaire de procéder à une laparoscopie ou à une laparotomie exploratoire si le patient est hémodynamiquement stable et qu’il y a une faible suspicion de lésion artérielle ou viscérale. Une récupération postopératoire prolongée le jour même est conseillée, ainsi que des précautions rigoureuses contre la douleur, les saignements et la fièvre et une surveillance clinique intensive.

Avec une dissection profonde dans le myomètre et une intersection avec une artère perforante, un saignement sans perforation utérine peut survenir. Cette conséquence est plus fréquente après l’hystéroscopie et l’ablation des fibromes sous-séreux de type I et de type II. L’hémorragie peut être contrôlée par électrocautérisation, utérotonique comme l’ocytocine, ou l’implantation d’un cathéter à ballonnet foley dans l’utérus pour tamponner les saignements.

2. Surcharge de fluide:

Les complications associées au milieu de distension utilisé dans l’hystéroscopie justifient un examen complet. Le déficit hydrique est méticuleusement calculé en peropératoire pour quantifier la quantité de liquide absorbée dans la circulation du patient. Le potentiel d’hyponatrémie et d’œdème cérébral subséquent est particulièrement préoccupant, en particulier lorsque des solutions hypotoniques sans électrolyte sont utilisées. L’œdème cérébral peut causer des nausées et des vomissements, des étourdissements, un essoufflement et des maux de tête.

Le mécanisme d’absorption des fluides est lié à la quantité de pression intra-utérine générée par les dispositifs de gestion des fluides hystéroscopiques ainsi qu’à l’absorption veineuse du milieu distendu.

L’hystéroscopie doit être évitée chez les femmes en bonne santé si le déficit hydrique atteint 2500mL lors de l’utilisation de milieux de distension isotoniques et 1000mL lors de l’utilisation de milieux hypotoniques. Chez les femmes présentant des comorbidités qui altèrent la stabilité hémodynamique, telles que des problèmes cardiaques ou pulmonaires, le chirurgien devrait envisager de mettre fin à la procédure avec un déficit hydrique de 1000 ml et 750 mL d’une solution isotonique et hypotonique, respectivement.

3. Embolie:

Si le dioxyde de carbone est utilisé comme milieu de distension pendant l’hystéroscopie, il peut provoquer une embolie. Cette complication peut être fatale en raison du risque de collapsus cardiaque et de décès. Avec l’utilisation du dioxyde de carbone, les études démontrent un large éventail de taux d’embolie gazeuse allant de 10% à 50%. Si cette complication est suspectée, le personnel d’anesthésie doit en informer le chirurgien rapidement et la procédure doit être arrêtée.

La position de Durant (patient en décubitus latéral gauche et Trendelenberg) peut aider à éloigner l’air de la voie de circulation qui mène au ventriculaire droit. En cas d’arrêt cardiaque, un cathétérisme cardiaque peut être effectué pour éliminer l’air embolisé du système circulatoire.

Cette complication iatrogène de l’hystéroscopie peut être évitée en utilisant des milieux de distension liquide, en amorçant l’équipement par la libération de l’air des tubes et en évitant une instrumentation excessive, qui peut introduire de l’air dans le tractus génital.

Quels sont les avantages de l’hystéroscopie?

Par rapport à d’autres procédures plus invasives, l’hystéroscopie peut offrir les avantages suivants:

• Séjour à l’hôpital plus court.
• Temps de récupération plus court.
• Moins de médicaments contre la douleur nécessaires après la chirurgie.
• Éviterl’hystérectomie.
• Potentiellement éviter la chirurgie abdominale « ouverte ».

Devrai-je rester à l’hôpital pendant la nuit après une hystéroscopie?

L’hystéroscopie est considérée comme une chirurgie mineure et ne nécessite généralement pas une nuit à l’hôpital. Une hospitalisation peut être nécessaire dans certains cas, par exemple si votre médecin est préoccupé par votre réaction à l’anesthésie. 

Que se passe-t-il après votre hystéroscopie et votre retour à la maison?

• Retour au travail:

Cela sera déterminé par le type d’anesthésie que vous avez eu et votre profession. Veuillez consulter votre médecin ou votre infirmière avant de quitter la maison. Chaque patient réagit différemment à l’anesthésie, et il n’y a pas de règle absolue pour savoir quand vous pouvez retourner au travail.

La majorité des femmes croient qu’elles peuvent reprendre des activités normales, y compris le travail, le lendemain d’une hystéroscopie. Si elles avaient une hystéroscopie ambulatoire, certaines femmes retournaient au travail plus tard dans la journée. Vous voudrez peut-être prendre quelques jours de congé pour récupérer, surtout si vous avez eu un traitement comme l’ablation des fibromes ou l’ablation de l’endomètre.

• Avoir des rapports sexuels:

Pour aider à prévenir une infection dans l’utérus ou le vagin, il n’est pas recommandé d’avoir des rapports sexuels pendant au moins sept jours après la chirurgie.

• Utilisation de tampons à nouveau:

Les tampons ne doivent pas être utilisés tout au long de vos prochaines règles. Cela aidera à la prévention d’une infection. Les tampons peuvent être réutilisés après vos prochaines règles.

• Rendez-vous de suivi:

Vous pourriez avoir besoin d’un rendez-vous de suivi à la clinique. Votre médecin vous en informera avant votre retour à la maison et un rendez-vous vous sera donné.

Quand obtenir un avis médical?

Contactez votre médecin généraliste ou votre gynécologue si vous remarquez l’un des éléments suivants:

• un saignement persistant rouge vif  du vagin qui devient plus lourd qu’une période normale.
• une douleur intense dans la partie inférieure de votre abdomen.
• une température élevée (38C° ou plus).
• un écoulement vaginal nauséabonde (mauvaise odeur).
• augmentation des nausées et des vomissements.
• douleur ou brûlure lors de l’urine ou nécessité d’uriner fréquemment (cela peut indiquer une infection des voies urinaires).

Conclusion

Une hystéroscopie est une procédure qui visualise  l’intérieur de l’utérus. Elle est effectué à l’aide d’un hystéroscope, un télescope étroit qui est introduit par le col de l’utérus (entrée de l’utérus). L’hystéroscope est attaché à une lumière et à une caméra qui transmet des images à un moniteur, permettant à votre gynécologue de voir dans l’utérus.

Les saignements anormaux, les fibromes, les polypes et les problèmes de grossesse sont tous des indications courantes d’une hystéroscopie. Si vous ne comprenez pas pourquoi vous subissez cette procédure, veuillez consulter votre médecin.

Une hystéroscopie est généralement sans danger, mais comme pour toute chirurgie, il y a un risque infime de problèmes, qui est augmenté si la procédure est utilisée pour effectuer un traitement chirurgical plutôt que simplement pour effectuer une évaluation (hystéroscopie diagnostique). Parmi les dangers les plus graves, on compte:

• lésions accidentelles de l’utérus où une perforation (trou) de  la paroi. Cet accident n’est pas fréquent, mais peut nécessiter un traitement antibiotique à l’hôpital ou, dans de rares cas, une autre opération telle que la laparotomie par laparoscopie pour réparer l’utérus ou d’autres  organes tels que l’intestin.
• dommages accidentels au col de l’utérus .
• infection – cela peut causer des pertes vaginales, de la fièvre et des saignements abondants. C’est généralement traité avec une courte  antibiothérapie par votre médecin.
• saignements excessifs pendant ou après la chirurgie – cela peut être traité avec des médicaments ou une autre procédure; très rarement, il peut être nécessaire d’enlever l’utérus (hystérectomie).