Immunothérapie spécifique aux allergènes
L'immunothérapie spécifique aux allergènes est une thérapie potentiellement modifiante de la maladie, utile dans le traitement de la rhinite/conjonctivite allergique, de l'asthme allergique et de l'hypersensibilité aux piqûres d'insectes. Malgré son utilité démontrée dans ces cas, elle est couramment sous-utilisée au Canada.
La décision de procéder à une immunothérapie spécifique aux allergènes doit être prise au cas par cas, en tenant compte des facteurs individuels du patient tels que le degré de réduction des symptômes pouvant être obtenu par des mesures d'évitement et une thérapie pharmacologique, la quantité et le type de médicaments nécessaires pour contrôler les symptômes, les effets indésirables du traitement pharmacologique et les préférences du patient.
Étant donné que cette méthode de traitement comporte le risque de réactions anaphylactiques, elle ne doit être recommandée que par des médecins bien formés dans le traitement des troubles allergiques. De plus, les injections pour le traitement sous-cutané doivent être administrées sous surveillance médicale dans des cliniques équipées pour gérer l'anaphylaxie.
Comment fonctionne l'immunothérapie spécifique aux allergènes?
Les modifications immunologiques qui se produisent lors de l'immunothérapie spécifique aux allergènes sont complexes et pas entièrement comprises. Cependant, une immunothérapie réussie a été liée à un changement des réponses immunitaires des cellules T helper de type 2, qui sont associées au développement de maladies atopiques, vers des réponses immunitaires de type Th1.
Elle est également liée à la génération de cellules T régulatrices, qui génèrent l'interleukine 10 anti-inflammatoire, ainsi que d'autres protéines, notamment le facteur de croissance transformant (TGF)-bêta.
Il a été démontré que l'interleukine 10 diminue les anticorps immunoglobuline E (IgE) spécifiques aux allergènes, augmente les anticorps immunoglobuline G (IgG) (bloquants) qui jouent un rôle dans les réponses immunitaires secondaires, et diminue la production de cytokines pro-inflammatoires des mastocytes, des éosinophiles et des cellules T.
L'immunothérapie spécifique aux allergènes a également été démontrée pour diminuer le recrutement de mastocytes, de basophiles et d'éosinophiles dans la peau, le nez, les yeux et la muqueuse bronchique après une exposition aux allergènes, ainsi que la libération de médiateurs tels que l'histamine des basophiles et des mastocytes. La recherche sur les mécanismes de l'immunothérapie est actuellement en cours et aidera à mieux expliquer comment ce type de thérapie exerce ses effets thérapeutiques dans les maladies allergiques.
Indications de l'immunothérapie spécifique aux allergènes
Les patients atteints de rhinite/conjonctivite allergique et/ou d'asthme allergique présentant des anticorps IgE spécifiques à des allergènes cliniquement pertinents sont indiqués pour l'immunothérapie spécifique aux allergènes. La principale technique de dépistage des anticorps IgE spécifiques est le test cutané à la piqûre (TCP).
Le TCP peut être remplacé par un test d'IgE spécifiques aux allergènes, qui offre une estimation in vitro des niveaux d'IgE spécifiques du patient contre des allergènes spécifiques. Cependant, les tests cutanés à la piqûre sont généralement considérés comme plus sensibles et plus rentables que les tests d'IgE spécifiques aux allergènes.
Les patients atteints de rhinite/conjonctivite allergique ou d'asthme allergique qui pourraient bénéficier d'une immunothérapie incluent ceux qui présentent des symptômes mal contrôlés par une thérapie pharmacologique ou des mesures d'évitement, qui nécessitent des doses élevées de médicaments, plusieurs médicaments ou les deux pour maintenir le contrôle de la maladie, qui subissent des effets secondaires des médicaments, ou qui souhaitent éviter une utilisation à long terme de la thérapie pharmacologique.
Les personnes de tous âges ayant eu des réactions systémiques aux piqûres d'insectes et présentant des IgE spécifiques aux allergènes du venin peuvent envisager l'immunothérapie du venin. Bien que l'immunothérapie du venin ne soit généralement pas recommandée pour les patients qui ont présenté des réactions cutanées ou locales aux piqûres d'insectes, la recherche montre qu'elle réduit la taille et la durée des réactions locales majeures. Par conséquent, elle peut être bénéfique chez ceux qui ont un antécédent de réactions régionales majeures fréquentes, inévitables et/ou irritantes, ainsi que d'IgE spécifiques au venin détectables.
En plus du dépistage des IgE spécifiques au venin, les patients qui sont candidats à l'immunothérapie du venin doivent faire mesurer leur tryptase sérique basale, car un taux élevé de cette sérine protéinase a été montré comme étant un facteur de risque important pour des réactions graves avant, pendant et après l'immunothérapie.
Les réactions systémiques graves au venin des hyménoptères (la famille d'insectes comprenant les abeilles et les guêpes) sont rares, mais elles peuvent être mortelles. L'objectif de l'immunothérapie du venin est de réduire la gravité des réactions allergiques et le risque de décès, ainsi que d'améliorer la qualité de vie du patient en lui permettant de travailler ou de jouer à l'extérieur sans crainte de subir une réaction allergique importante.
Contre-indications de l'utilisation de l'immunothérapie spécifique aux allergènes
L'immunothérapie spécifique aux allergènes n'est pas recommandée pour les individus qui présentent des problèmes médicaux augmentant leur risque de décès dû à des réponses systémiques liées au traitement, tels que l'asthme sévère ou mal contrôlé, ou des maladies cardiovasculaires majeures (p. ex. angine instable, infarctus du myocarde récent, arythmie significative et hypertension non contrôlée).
L'utilisation de bêta-bloquants a été liée à des réactions anaphylactiques plus sévères et résistantes au traitement. Par conséquent, l'utilisation de bêta-bloquants est une contre-indication absolue à l'immunothérapie spécifique aux allergènes et une contre-indication relative à l'immunothérapie spécifique aux venins.
L'immunothérapie spécifique aux venins peut être envisagée chez les patients présentant une hypersensibilité potentiellement mortelle aux piqûres d'insectes, même s'ils prennent des bêta-bloquants, car le danger d'une piqûre mortelle est nettement plus élevé que le risque d'une réaction systémique liée à l'immunothérapie.
De plus, les médicaments inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont été associés à un risque accru de réponses sévères à l'immunothérapie spécifique aux venins ainsi qu'aux piqûres d'insectes, bien que cette découverte ne soit pas cohérente. Par conséquent, les personnes recevant une immunothérapie spécifique aux inhalants pourraient envisager d'arrêter les IEC.
Types d'immunothérapie spécifique aux allergènes
Immunothérapie subcutanée
L'immunothérapie subcutanée (SCIT), communément appelée des piqûres d'allergie, est la voie d'administration traditionnelle et consiste en des injections d'extraits d'allergènes administrées par un expert médical. Les régimes d'immunothérapie subcutanée impliquent généralement des injections hebdomadaires pendant une phase d'augmentation de la dose, suivies d'injections mensuelles pendant une phase de maintenance de 3 à 5 ans.
Au cours de la phase d'augmentation de la dose, le patient reçoit des injections avec des concentrations croissantes d'allergènes une à deux fois par semaine. La durée de la phase d'augmentation de la dose varie en fonction de la fréquence des injections, mais elle dure généralement de trois à six mois. Après avoir atteint la dose efficace, la phase de maintenance commence, qui varie en fonction de la réponse individuelle à la phase d'augmentation de la dose.
En prenant en compte l'âge, le type d'allergène et le degré d'allergie d'une personne, il est probable que l'immunothérapie subcutanée aux allergènes offrira de meilleures réponses cliniques et immunologiques que l'immunothérapie sublinguale aux allergènes. Il n'y a pas de changements significatifs dans la qualité de vie par rapport à l'immunothérapie sublinguale aux allergènes.
Il est probable, bien que extrêmement improbable (1 sur 2,5 millions), que les personnes recevant une immunothérapie subcutanée aux allergènes présentent une réaction anaphylactique mortelle. Les effets secondaires de l'immunothérapie subcutanée varient considérablement en fonction de l'extrait allergénique utilisé et du régime d'immunothérapie allergénique utilisé.
La technique "en grappe" consiste à administrer plusieurs doses consécutives en une seule journée. L'approche "traditionnelle" consiste à augmenter progressivement la dose sur environ 15 semaines et l'approche "rapide" implique l'administration de doses incrémentales à des intervalles de 15 à 60 minutes sur 1 à 3 jours.
Il est difficile de réaliser une évaluation adéquate des risques liés à l'utilisation de l'immunothérapie subcutanée aux allergènes par rapport à d'autres formes d'administration d'immunothérapie allergénique en raison de la variabilité des calendriers d'immunothérapie, et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Voie Sublinguale
L'immunothérapie sublinguale consiste à placer des gouttes d'extrait d'allergène ou un comprimé sous la langue, qui sont ensuite absorbés par la muqueuse buccale. L'immunothérapie sublinguale s'est révélée utile dans le traitement des symptômes de la rhinoconjonctivite et de l'asthme. Cependant, l'efficacité varie en fonction du type d'allergène.
Les preuves les plus solides de l'efficacité de l'immunothérapie sublinguale proviennent d'essais utilisant des allergènes de graminées ou d'acariens pour traiter les symptômes de la rhinite allergique; les preuves ne révèlent qu'une légère amélioration.
L'immunothérapie sublinguale est utilisée pour traiter la rhinite allergique, qui est généralement causée par des allergies saisonnières, et est normalement administrée en une série de doses sur une période de 12 semaines. Elle est plus efficace lorsqu'elle est administrée 12 semaines avant le début de la saison pollinique. Un médecin administre la dose initiale pour vérifier toute réponse inhabituelle ou anaphylaxie. Les doses ultérieures peuvent être administrées à domicile, ce qui en fait une option plus pratique que l'immunothérapie sous-cutanée.
Bien qu'il y ait eu une variété d'effets secondaires associés à l'immunothérapie sublinguale, les effets indésirables significatifs sont extrêmement rares (environ 1,4/100 000 doses), et aucun décès n'a été documenté. L'anaphylaxie a été rapportée dans un nombre modeste de cas. La majorité des effets indésirables sont locaux et disparaissent normalement après quelques jours.
Ils incluent un gonflement de la bouche, de la langue et des lèvres, des maux de gorge, des nausées, des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrhée, des brûlures d'estomac et un œdème de l'uvule. Il n'est pas clair s'il existe des facteurs de risque qui pourraient augmenter la susceptibilité d'une personne à ces conséquences indésirables.
L'immunothérapie sublinguale semble être mieux tolérée et génère moins d'effets indésirables que l'immunothérapie sous-cutanée. L'immunothérapie sublinguale n'a pas été suffisamment étudiée chez les personnes atteintes d'immunodéficience persistante ou de maladies auto-immunes.
Voie Orale
L'immunothérapie orale est un traitement qui consiste à donner à une personne allergique des doses croissantes d'un allergène alimentaire afin de faire monter le seuil qui déclenche une réponse allergique. À long terme, plusieurs participants à des études ont soit été contraints d'ingérer régulièrement l'allergène pour maintenir une désensibilisation alimentaire, soit ont subi des réactions allergiques modérées. De plus, l'immunothérapie orale a été associée à une probabilité accrue pour les individus de nécessiter de l'épinéphrine.
Transdermique
L'immunothérapie transdermique utilise la suppression induite par la peau par l'administration épicutanée d'un antigène pour augmenter le seuil qui déclenche une réponse.
Considérations particulières concernant l'immunothérapie spécifique des allergènes
Bien qu'il n'y ait pas de restriction d'âge définie pour commencer l'immunothérapie spécifique des allergènes, elle doit être utilisée avec prudence chez les enfants de moins de six ans et les personnes âgées. L'immunothérapie est efficace et souvent bien tolérée chez les enfants. Cependant, les enfants de moins de six ans peuvent avoir des difficultés à se conformer au schéma thérapeutique d'immunothérapie et aux injections.
Par conséquent, les cliniciens doivent évaluer les risques et les avantages de la thérapie dans cette population de patients. Les risques et les avantages de l'immunothérapie doivent également être évalués chez les personnes âgées, car ces patients ont souvent des troubles médicaux concomitants qui peuvent augmenter la probabilité d'avoir des événements indésirables liés à l'immunothérapie.
Une attention particulière doit être accordée à l'utilisation de l'immunothérapie spécifique des allergènes chez les femmes enceintes, ainsi que chez les patients atteints de cancer ou de troubles immunitaires / auto-immuns. L'immunothérapie n'est généralement pas commencée chez les femmes enceintes; cependant, elle peut être poursuivie chez les femmes qui la prenaient avant de tomber enceintes.
Enfin, certains médecins hésitent à manipuler le système immunitaire chez les patients atteints de troubles auto-immuns, de syndromes d'immunodéficience ou de cancer. Cependant, une fois que les risques et les avantages du traitement ont été évalués, il n'y a pas de preuve claire que l'immunothérapie spécifique des allergènes est réellement nuisible à ces patients.
Efficacité de l'immunothérapie spécifique aux allergènes
Rhinite allergique
L'immunothérapie aux allergènes est un traitement efficace pour la rhinite allergique/conjonctivite, en particulier chez les individus ayant une rhinite allergique intermittente (saisonnière) provoquée par des pollens tels que les pollens d'arbres, d'herbes et d'ambroisie.
Il a également été démontré qu'il est bénéfique dans le traitement de la rhinite allergique causée par les acariens, Alternaria, les blattes, les chats et les chiens. Même lorsque les patients sont résistants à la thérapie pharmacologique traditionnelle, leurs symptômes s'améliorent fréquemment.
Les preuves montrent qu'au moins trois ans d'immunothérapie spécifique aux allergènes apportent des avantages chez les personnes atteintes de rhinite allergique qui peuvent durer plusieurs années après l'arrêt de la thérapie. La plupart des allergologues au Canada envisagent d'interrompre l'immunothérapie après 5 ans de traitement acceptable.
Des recherches récentes ont montré que seulement deux ans d'immunothérapie, que ce soit par voie sous-cutanée ou sublinguale, sont insuffisants pour obtenir des résultats à long terme. L'immunothérapie peut potentiellement réduire le risque de développement futur de l'asthme chez les enfants atteints de rhinite allergique.
Asthme
L'immunothérapie s'est avérée utile dans le traitement de l'asthme allergique causé par les pollens de graminées, d'ambroisie, les acariens domestiques, les squames de chats et de chiens, ainsi que l'Alternaria. Une revue Cochrane de 88 études randomisées contrôlées sur l'utilisation de l'immunothérapie spécifique aux allergènes dans le traitement de l'asthme a montré son efficacité pour réduire les symptômes de l'asthme et l'utilisation de médicaments, ainsi que pour améliorer la réponse bronchique.
L'immunothérapie sublinguale, actuellement autorisée au Canada pour les allergies aux graminées, à l'ambroisie et à la rhinite allergique induite par les acariens domestiques, a montré des résultats similaires. Des preuves montrent également que l'immunothérapie spécifique aux allergènes peut aider les personnes atopiques à éviter de développer de l'asthme.
Dans un essai portant sur des enfants souffrant d'allergies aux pollens de graminées et/ou de bouleau, seuls 26 % de ceux qui ont reçu une immunothérapie ont développé de l'asthme trois ans plus tard, contre 45 % de ceux qui n'ont pas reçu d'immunothérapie.
De plus, l'immunothérapie spécifique aux allergènes peut ralentir la progression de l'asthme établi chez les enfants. Une étude publiée dans les années 1960 a découvert que 70 % des enfants traités n'avaient plus d'asthme 4 ans après la fin de l'immunothérapie, contre 19 % des témoins non traités, et que ces effets ont été maintenus jusqu'à l'âge de 16 ans. Il n'y a actuellement aucune preuve que l'immunothérapie modifie la progression de l'asthme existant chez les adultes.
Dermatite atopique
Lorsque la dermatite atopique est liée à une sensibilité aux aéroallergènes, il existe des preuves que l'immunothérapie peut être bénéfique. Une méta-analyse de huit essais portant sur 385 participants a découvert que l'immunothérapie spécifique aux allergènes avait un effet favorable important sur la dermatite atopique. Par conséquent, l'immunothérapie peut être envisagée pour les personnes atteintes de dermatite atopique qui sont allergiques aux aéroallergènes.
Sélection des patients avant l'immunothérapie spécifique des allergènes
Des facteurs individuels tels que le degré de réduction des symptômes par des mesures d'évitement et une thérapie pharmacologique, la quantité et le type de médicaments nécessaires pour contrôler les symptômes, ainsi que les effets indésirables du traitement pharmacologique, doivent être pris en compte lors de la décision de procéder à une immunothérapie spécifique des allergènes.
Les patients choisis pour l'immunothérapie doivent être coopératifs et obéissants. Ceux ayant un antécédent de non-observance ou étant mentalement ou physiquement incapables de communiquer clairement avec leur médecin traitant peuvent être de mauvais candidats pour l'immunothérapie. L'incapacité à communiquer adéquatement avec le médecin rend difficile pour le patient de signaler les signes et symptômes suggestifs de réactions systémiques.
Hypersensibilité au venin
Il est essentiel d'évaluer l'historique naturel de l'allergie au venin avant de procéder à l'immunothérapie au venin. Ceux qui ont présenté des symptômes systémiques après une piqûre sont nettement plus susceptibles de présenter des réactions systémiques sévères lors de futures piqûres que les patients qui ont seulement présenté des réactions locales. La fréquence des réactions systémiques aux piqûres varie de 4 à 10 % chez les personnes ayant présenté une réaction locale significative à 25 à 75 % chez ceux qui ont déjà présenté une réaction systémique.
Les enfants, ainsi que les personnes ayant présenté des réponses plus légères, sont moins susceptibles de présenter des réactions systémiques récurrentes.
Il est également important de tenir compte de l'emploi et des caractéristiques régionales qui pourraient augmenter le risque de piqûres futures. Les piqûres d'abeilles, par exemple, sont beaucoup plus courantes chez les apiculteurs, leur famille et leurs voisins. Certaines professions, telles que les boulangers, les épiceries et les travailleurs en extérieur, sont plus susceptibles de se faire piquer par une guêpe.
Rhinite allergique
Les patients souffrant de rhinite allergique qui sont incapables de dormir en raison de leurs symptômes ou dont les symptômes nuisent à leur performance au travail ou à l'école malgré les médicaments et les stratégies d'évitement des allergènes sont des candidats idéaux pour l'immunothérapie.
Ceux qui présentent des effets secondaires indésirables des traitements pharmacologiques, tels que des saignements de nez dus aux stéroïdes intranasaux ou une somnolence excessive due aux antihistaminiques, ainsi que ceux qui trouvent la pharmacothérapie contraignante ou inefficace, peuvent être de bons candidats pour l'immunothérapie.
Asthme
Tout comme pour la rhinite allergique et l'allergie au venin, l'immunothérapie spécifique aux allergènes doit être évaluée au cas par cas dans l'asthme. Elle peut être utilisée avant un essai de thérapie aux corticostéroïdes inhalés (CSI) chez les patients atteints d'un asthme allergique très léger et d'une rhinite allergique concomitante, ainsi que comme traitement d'appoint chez les personnes déjà sous CSI.
Si les symptômes de l'asthme sont gérés à l'aide d'inhalateurs combinés, de CSI/antagonistes des récepteurs des leucotriènes (LTRA) et/ou d'omalizumab, l'immunothérapie spécifique aux allergènes peut être envisagée. Pour réduire la probabilité de réactions graves, les symptômes de l'asthme doivent être gérés et le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) doit être supérieur à 70 % de la valeur attendue au moment où l'immunothérapie est administrée.
L'immunothérapie spécifique aux allergènes est-elle sûre?
Lorsqu'elle est utilisée chez des individus correctement sélectionnés, l'immunothérapie spécifique aux allergènes par voie sous-cutanée est généralement sûre et bien tolérée. Cependant, des réactions locales et systémiques sont possibles. Les réactions locales, telles que des rougeurs ou des démangeaisons au site d'injection, peuvent généralement être traitées avec des compresses froides ou des corticostéroïdes topiques, ou avec des antihistaminiques par voie orale. Les réactions systémiques surviennent chez environ 1 à 4% des personnes recevant une immunothérapie spécifique aux allergènes par voie sous-cutanée et peuvent aller de légères à graves.
L'anaphylaxie est la réponse la plus grave. Les réponses anaphylactiques mortelles sont extrêmement rares, se produisant environ une fois toutes les huit millions de doses d'immunothérapie administrées.
L'anaphylaxie provoque divers signes et symptômes qui affectent la peau, le tractus gastro-intestinal, respiratoire et cardiovasculaire. Ces effets apparaissent généralement dans les 30 minutes suivant la réception du traitement par immunothérapie.
En fait, la majorité des décès signalés (73 %) se sont produits dans les 30 minutes suivant l'injection. Il est crucial de noter que les signes et symptômes de l'anaphylaxie sont imprévisibles et peuvent différer d'une personne à l'autre.
Conclusion
La thérapie d'immunothérapie spécifique aux allergènes est un traitement potentiellement modificateur de la maladie pour la rhinite/conjonctivite allergique, l'asthme allergique, l'hypersensibilité aux piqûres d'insectes et la dermatite atopique liée à la sensibilisation aux aéroallergènes.
Bien que le mécanisme d'action de cette thérapie ne soit pas bien compris, il a été lié à un changement des réponses immunitaires Th2 en Th1, ainsi qu'à la production de cellules T régulatrices qui diminuent la réponse immunitaire à des allergènes spécifiques.
L'immunothérapie spécifique aux allergènes est très sûre lorsqu'elle est administrée à des patients soigneusement sélectionnés. Cependant, ce type de traitement présente un risque de réactions anaphylactiques et ne devrait être recommandé que par des médecins bien expérimentés en matière de prise en charge des allergies. En outre, l'immunothérapie ne doit être administrée que par des médecins formés à traiter l'anaphylaxie potentiellement mortelle.