Mastectomie totale

Aperçu

Pour les patients candidats à une mastectomie préventive, une mastectomie totale est une intervention qui a fait ses preuves. Cette procédure élimine une plus grande proportion de tissu mammaire que la mastectomie sous-cutanée. La mastectomie totale avec reconstruction rapide a de meilleurs résultats esthétiques que la mastectomie sous-cutanée.

Définition de la mastectomie totale

Une mastectomie est une intervention chirurgicale au cours de laquelle tout ou partie du sein est enlevé. L’expression est dérivée du mot grec mastos, qui signifie « sein de femme », et du terme latin ectomia, qui signifie « excision de ». La mastectomie est divisée en quatre types: partielle, simple, radicale modifiée et radicale. La mastectomie épargnant la peau et la mastectomie épargnant le mamelon-aréolaire sont deux autres variantes de la terminologie ou de la méthode qui sont fréquemment utilisées en conjonction avec la reconstruction mammaire.

Anatomie et physiologie

Le sein est situé sur la paroi thoracique antérieure au-dessus du muscle grand pectoral. La bordure supérieure du sein féminin adulte s’étend de manière inférieure au pli sous-mammaire, se rapprochant du niveau de la deuxième ou de la troisième côte. La bordure sternale est la limite médiale du sein. Le sein s’étend latéralement jusqu’à la ligne mi-axillaire. Postérieurement, environ les deux tiers du sein recouvrent le muscle pectoral majeur, le reste recouvrant le muscle dentelé antérieur et la partie supérieure des muscles abdominaux obliques.

La queue axillaire de Spence fait référence à la région de la partie supérieure de la poitrine qui s’étend latéralement vers l’aisselle. Le sein est divisé en quatre quadrants, ce qui permet une uniformité dans la déclaration des résultats de l’examen physique ou de l’imagerie mammaire.

Les quatre quadrants sont l’intérieur supérieur, l’extérieur supérieur, l’intérieur inférieur et l’extérieur inférieur. Le quadrant externe supérieur du sein contient la majeure partie du tissu mammaire, y compris la queue axillaire de Spence. En conséquence, c’est le site le plus répandu du cancer du sein.

Le sein est composé de tissu mammaire et est entouré de graisse sous-cutanée et de peau , ainsi que de couches fasciales superficielles et profondes. La couche superficielle du fascia pénètre profondément dans le derme et recouvre le sein antérieur avant de s’étendre sur le sein médial et latéral. La couche profonde de fascia superficiel recouvre la surface postérieure du sein et est située avant le fascia majeur du pectoral.

Les ligaments suspenseurs de Cooper sont des bandes fibreuses de tissu conjonctif qui traversent le parenchyme mammaire et pénètrent perpendiculairement au derme à partir de la couche profonde du fascia superficiel. La ptose mammaire est causée par un manque de force dans ces ligaments. Le tissu mammaire est composé de parties parenchymateuses épithéliales ainsi que de stroma.

La composante épithéliale représente environ 10 à 15% du volume total des seins, le reste étant constitué de parties stromales. Le stroma mammaire est composé de 15 à 20 lobes, qui sont subdivisés en 20 à 40 lobules. Les lobules sont constitués de glandes tubulo-alvéolaires qui se ramifient. Le tissu adipeux peut être vu dans les espaces entre les lobes séparés. Chaque lobe s’écoule dans un grand canal lactifère qui s’étend jusqu’au mamelon.

Plusieurs veines qui circulent sur le plan médian et latéralement, ainsi que plusieurs vaisseaux pénétrants plus profondément qui doivent traverser les muscles de la paroi thoracique avant d’atteindre le sein, apportent du sang au sein. L’artère mammaire interne donne naissance à un certain nombre de branches perforantes au milieu. Ces deux à quatre artères perforantes intercostales antérieures pénètrent dans le tissu mammaire sous forme d’artères mammaires médiales après avoir traversé le grand pectoral.

Les branches latérales des artères intercostales postérieures et les branches de l’artère axillaire, y compris l’artère thoracique latérale et les branches pectorales de l’artère thoraco-acromiale, alimentent le sein en sang. Pour atteindre le sein, les vaisseaux latéraux traversent les bords supérieurs et latéraux du muscle pectoral.

Le drainage veineux suit normalement l’approvisionnement artériel, la majorité du drainage allant vers l’aisselle. Les branches perforantes de la veine thoracique interne, les affluents de la veine axillaire et les branches perforantes des veines intercostales postérieures fournissent la majorité du drainage veineux. Parce que les canaux lymphatiques suivent souvent le chemin des vaisseaux sanguins, la connaissance du drainage veineux est vitale. Cet écoulement lymphatique est important car il représente un canal possible pour la propagation du cancer par les canaux lymphatiques et veineux.

95% du temps, le drainage lymphatique du sein se produit par l’aisselle. Les anatomistes et les chirurgiens diffèrent légèrement dans leurs descriptions des groupes de ganglions lymphatiques. Typiquement, les ganglions axillaires sont définis par leur connexion au muscle petit pectoral. Les ganglions lymphatiques de niveau I sont ceux placés latéralement ou au-dessous de la bordure inférieure du muscle petit pectoral et comprennent souvent les groupes de ganglions lymphatiques mammaires externes, de la veine axillaire et des ganglions lymphatiques scapulaires.

Le groupe des ganglions lymphatiques centraux et probablement certains des ganglions sous-claviers se trouvent profondément dans le muscle petit pectoral dans les ganglions lymphatiques de niveau II. Les ganglions lymphatiques sous-claviculaires sont situés médiaux ou supérieurs à la bordure supérieure du muscle petit pectoral dans les ganglions axillaires de niveau III. Les ganglions de Rotter ou inter-pectoraux, qui sont positionnés entre les muscles grand pectoral et petit pectoral, sont également systématiquement identifiés par les chirurgiens.

Ces nodules de Rotter peuvent s’écouler plus loin dans les groupes de nodules centraux ou sous-claviculaires, indiquant un présumé « canal vacant » pour que les cellules tumorales se propagent du sein aux nœuds de niveau III tout en évitant les niveaux I et II. La chaîne mammaire interne, les zones intramammaires latérales et médiales, la région inter-pectorale et le bassin ganglionnaire sous-claviculaire sont d’autres lieux de drainage lymphatique.

Indications

Un diagnostic de cancer du sein constitue la raison la plus courante d’une mastectomie. Dans la plupart des cas, la pierre angulaire du traitement du cancer du sein est un traitement chirurgical ciblé (mastectomie ou chirurgie mammaire conservatrice), qui peut être associé à un traitement néoadjuvant ou adjuvant, comme la radiothérapie, la chimiothérapie ou les médicaments hormonaux antagonistes, ou une combinaison de ceux-ci.

Les paramètres tumoraux tels que la taille et l’emplacement, ainsi que le désir du patient, jouent un rôle important dans le processus de prise de décision, étant donné que dans de nombreux cas, les taux de survie chez les patients après une mastectomie ou une tumorectomie avec radiothérapie adjuvante sont comparables.

En bref, les cancers du sein peuvent avoir des histologies invasives et non invasives. Le carcinome canalaire invasif est le type de cancer du sein le plus fréquent, représentant environ 85% de tous les cancers du sein invasifs. En revanche, le carcinome lobulaire invasif et d’autres histologies peu courantes, comme le sarcome du sein ou le lymphome, sont significativement moins répandus.

Les carcinomes non invasifs du sein comprennent le carcinome canalaire in situ et le carcinome lobulaire in situ. Ce dernier est souvent considéré comme un facteur de risque de cancer du sein futur et peut être mieux classé comme une lésion précurseur bénigne.

Les patientes atteintes de la maladie de Paget du sein peuvent également être candidates à la mastectomie. La maladie de Paget est un type rare de cancer du sein dans lequel des cellules néoplasiques sont observées dans l’épiderme du complexe mamelon-aréolaire. Bien que la maladie puisse être limitée à un seul endroit, 80 à 90% des personnes auront une tumeur maligne d’accompagnement ailleurs dans le sein affecté.

La méthode habituelle de traitement chirurgical de la maladie de Paget a été la mastectomie totale avec biopsie du ganglion sentinelle axillaire. Lorsqu’elle est associée à une radiothérapie du sein entier, la tumorectomie centrale avec excision totale du complexe mamelon-aréolaire s’est avérée efficace pour le contrôle local chez les patientes sans autres cancers du sein.

En raison de la quantité et de la propagation de la maladie, la mastectomie peut être indiquée chez les personnes dont la maladie est multifocale ou multicentrique à l’intérieur du sein. En outre, les personnes atteintes d’une maladie locorégionale avancée, telle que de grosses tumeurs primaires (lésions T2 de plus de 5 cm) et une atteinte de la peau ou de la paroi thoracique, peuvent bénéficier d’une mastectomie dans de nombreux cas.

En raison de la charge tumorale à l’intérieur des voies lymphatiques dermiques et de l’implication plus répandue du parenchyme mammaire sous-jacent, les patientes atteintes d’un cancer inflammatoire du sein sont traitées par mastectomie en plus de la chimiothérapie systémique et de la radiothérapie.

Les patientes qui ont subi une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie ou mastectomie partielle) et qui ont une atteinte de marge avec les cellules tumorales peuvent être candidates à une mastectomie si la réexcision de la marge échoue ou n’est pas techniquement ou esthétiquement possible. Des marges claires ou négatives après l’ablation d’une tumeur initiale sont un élément important pour réduire la probabilité de récidive. La mastectomie est également recommandée pour les personnes atteintes d’un cancer du sein récidivant qui ont déjà subi une tumorectomie et une radiothérapie.

Dans de rares cas, la mastectomie peut être une option pour la réduction du risque ou la prophylaxie chez les personnes qui n’ont pas de diagnostic de cancer. Les patientes qui présentent une mutation génétique BRCA nocive courent un risque élevé de développer un cancer du sein tout au long de leur vie. Les porteurs des mutations BRCA1 ou BRCA2 ont 80 à 85% de chances de développer un cancer du sein.

Contre-indications

La mastectomie peut être effectuée en toute sécurité et facilement dans la plupart des cas si cela est médicalement nécessaire. Il y a quelques variables critiques qui devraient être considérées comme des contre-indications à la chirurgie. Celles-ci sont souvent divisées en deux catégories: systémique et locorégionale. La mastectomie peut être contre-indiquée chez les patients qui ont reçu un diagnostic de maladie métastatique à distance.

En outre, en raison du poids de leur état de santé général et de leur faible niveau de performance, les patients faibles ou âgés présentant des comorbidités médicales majeures ou une défaillance systémique d’organes peuvent ne pas être candidats à une intervention chirurgicale. Les patients qui présentent un risque élevé de décès à la suite d’une chirurgie ou d’une anesthésie ne conviennent pas à la chirurgie. La mastectomie peut être comparativement contre-indiquée chez les patients atteints d’une maladie locorégionale avancée au moment du diagnostic s’il y a une atteinte de la peau ou de la paroi thoracique et des préoccupations quant à la capacité de sceller l’incision chirurgicale ou d’obtenir une marge chirurgicale négative.

Dans certains cas, la chimiothérapie néo-adjuvante, la radiothérapie ou la thérapie endocrinienne peuvent être bénéfiques pour réduire le volume ou l’étendue de la maladie locale et permettre la chirurgie.

Équipement

Une dissection aiguë à l’aide d’une méthode au scalpel ou aux ciseaux peut être utilisée pour effectuer une mastectomie. Une autre option consiste à utiliser un dispositif énergétique comme l’électro-cautérisation ou l’un des nombreux appareils à ultrasons pour séparer le sein des tissus superficiels et retirer les attaches postérieures de la paroi thoracique.

L’équipement chirurgical général standard, tel que les écarteurs et l’aspiration, est fréquemment utilisé. Un drain d’aspiration temporaire et fermé (c.-à-d. un drain de Jackson Pratt) peut être placé dans le lit de la plaie à la discrétion du chirurgien pour réduire le rythme de développement du sérome. La suture la plus souvent utilisée pour fermer l'incision de mastectomie est la suture résorbable.

La biopsie du ganglion sentinelle axillaire est fréquemment utilisée à des fins de stadification après la chirurgie mammaire finale. La plupart des chirurgiens utilisent une approche à double traçage, qui implique généralement l’utilisation de colloïde de sulfure de technétium, qui est injecté dans le sein préopératoire par le département de médecine nucléaire du département de radiologie.

De nombreux chirurgiens injecteront un colorant bleu, tel que le bleu de méthylène ou le bleu isosulfan, dans le sein en per-opératoire pour aider à identifier les ganglions sentinelles axillaires. Pour identifier toute absorption de traceur nucléaire dans l’aisselle et pour guider la dissection et l’exploration dans cette région pour la biopsie, une sonde gamma est nécessaire.

Personnel

Les soins du cancer du sein sont difficiles, nécessitant une équipe de soins multidisciplinaire et interprofessionnelle. La mastectomie est souvent effectuée par un chirurgien généraliste ou un chirurgien du sein / oncologique. Le personnel infirmier péri-opératoire, les fournisseurs d’anesthésiques et les technologues en chirurgie ou les assistants opératoires sont tous engagés dans des chirurgies de mastectomie.

Un radiologue ou un technicien en médecine nucléaire est généralement engagé dans l’injection péri-opératoire de colloïde de sulfure de technétium dans le cadre de la cartographie des ganglions sentinelles pour les patients qui ont besoin d’une biopsie du ganglion axillaire au moment de la mastectomie. Un chirurgien plasticien travaille souvent aux côtés d’un chirurgien général ou d'un chirurgien du sein pour exécuter la bonne chirurgie reconstructive, qui est basée sur de nombreuses caractéristiques du patient, chez les patients ayant des opérations reconstructives.

De plus, la majorité des patients qui subissent une mastectomie ont un cancer, et leur équipe de soins post-opératoires comprend l’oncologie médicale et probablement la radio-oncologie. À la suite d’une mastectomie, les patients peuvent avoir besoin d’une assistance en soins infirmiers à domicile ainsi que d’une physiothérapie ou d’une ergothérapie pour maximiser la récupération de la capacité pour les activités quotidiennes.

Préparation

La mastectomie est souvent une opération optionnelle, et les patients doivent se présenter à l’hôpital ou à l’établissement chirurgical le jour de leur intervention. Les antibiotiques pré-opératoires sont recommandés pour les patients subissant une mastectomie, avec ou sans chirurgie axillaire ou reconstruction, afin de réduire le risque d’infection du site chirurgical; cette déclaration de consensus a été publiée par l’American Society of Breast Surgeons en 2017 et a été modifiée. À moins que le patient ne soit allergique à la pénicilline ou qu’il ait des antécédents d’infection à Staphylococcus aureus résistante à la méthicilline, une céphalosporine de première génération est l’antibiotique de choix pour la prophylaxie.

Après l’administration de l’anesthésie, le patient est placé dans une posture couchée dans la salle d’opération et le sein, la paroi thoracique, l’aisselle et le haut du bras sont exposés. De nombreux chirurgiens incluront le sein controlatéral dans le domaine chirurgical. Le site chirurgical est traité stérilement à l’aide d’un agent pour diminuer la présence de flore cutanée et le risque d’infection. Pour l’antisepsie chirurgicale, les préparations cutanées à base d’alcool telles que le gluconate de chlorhexidine sont couramment utilisées.

Les chirurgiens doivent préparer les patients à leur chirurgie et discuter avec eux de l’évolution et des soins post-opératoires attendus en péri-opératoire. De nombreux chirurgiens choisissent d’insérer un drain pendant la mastectomie pour enlever tous les liquides qui peuvent s’accumuler dans le lit de la plaie et pour améliorer l’adhérence du lambeau à la paroi thoracique. Les patients bénéficient d’instructions sur les soins de drainage ainsi que d’un journal précis de l’écoulement. Les patients doivent également être informés de leurs restrictions postopératoires, telles que la levée, la conduite et toute autre limite dans la période de récupération initiale.

Technique

Alors que l’excision chirurgicale du sein remonte au 18ème siècle, William Halsted a détaillé son approche de mastectomie radicale en 1894, déclarant que « le tissu suspecté devrait être enlevé en un seul morceau ». Cette procédure agressive est une résection totale en bloc du sein, y compris le muscle grand pectoral et les lymphatiques régionaux.

Avec cette procédure, une grande quantité de peau a été perdue et une greffe de peau était souvent nécessaire pour couvrir le défaut de la paroi thoracique. Les femmes se sont retrouvées avec des malformations et des déficiences majeures à la suite de ce traitement. En conséquence, de nombreuses améliorations ont été apportées à la procédure afin de réduire la morbidité de la chirurgie.

David Patey a amélioré la mastectomie radicale de Halsted dans les années 1940 en maintenant le muscle pectoral, et ses résultats étaient bons pour moins de problèmes postopératoires, tels que l’inconfort, le lymphœdème et les troubles du mouvement des membres supérieurs.

En 1972, John Madden a défini les critères actuels d’une mastectomie. Cette méthode consiste à créer une incision elliptique autour du sein, y compris le complexe aréolaire du mamelon, et à préserver l’emplacement de la tumeur comme référence focale. Le tissu mammaire est séparé des lambeaux de peau et réséqué à travers l'aponévrose du grand pectoral, tandis que les deux muscles pectoraux sont préservés.

En conséquence, des dommages minimes des tissus neuro-vasculaires et lymphatiques voisins sont nécessaires. La procédure de mastectomie radicale modifiée de Madden comprenait à l’origine une lymphadénectomie axillaire de niveau I à III à des fins de stadification, et cela a été supposé avoir un avantage thérapeutique également. La mastectomie totale, contrairement à cette approche de mastectomie radicale modifiée, fait référence à l’ablation chirurgicale de tissu mammaire en entier. Cependant, il n’y a pas besoin de dissection de nodule axillaire.

Certaines patientes qui choisissent d’avoir une reconstruction mammaire peuvent être candidates à une mastectomie épargnant la peau et le mamelon, car les procédures de reconstruction se sont améliorées et sont devenues plus populaires. Quelle que soit la technique utilisée, les principes oncologiques priment sur les considérations esthétiques. La mastectomie épargnant la peau, comme son nom l’indique, est destinée à conserver une enveloppe cutanée saine pour une reconstruction mammaire rapide, si des marges acceptables peuvent être établies.

La mastectomie épargnant le mamelon enlève le tissu mammaire et le fascia pectoral tout en laissant intact le complexe mamelon-aréolaire et toute l’enveloppe cutanée du sein. Seules les patientes ayant une reconstruction mammaire urgente sont soumises à cette méthode chirurgicale. Il est crucial de maintenir le flux sanguin vers le complexe aréolaire du mamelon en utilisant cette méthode pour éviter l’ischémie ou l’effondrement du lambeau.

Toutes les procédures de mastectomie mentionnées ci-dessus génèrent des lambeaux uniformes en disséquant juste au-dessus de la couche superficielle du fascia superficiel du sein. L’épaisseur appropriée du lambeau a fait l’objet de vifs débats, l’objectif ultime étant d’éliminer tout le tissu mammaire possible tout en conservant la viabilité de la peau.

Comme indiqué précédemment, quel que soit le type ou l’emplacement de l’incision cutanée utilisée, la dissection de mastectomie doit se poursuivre jusqu’aux bords anatomiques du sein. Pendant que le chirurgien rétracte le tissu mammaire loin du tissu environnant, les lambeaux sont soulevés et rétractés à angle droit par rapport à la paroi thoracique. Le lambeau de peau est élevé de manière supérieure à la clavicule, latéralement à la limite antérieure du latissimus dorsi (muscle grand dorsal), médialement à la bordure sternale et en bas juste en dessous du pli sous-mammaire.

Une fois que les lambeaux superposés ont été disséqués, le sein est excisé avec le muscle grand pectoral, travaillant de la bordure supéro-médiale à la bordure inféro-latérale. Un drain d’aspiration fermé est fréquemment implanté dans le lit de la plaie derrière les lambeaux de peau, et l’incision est fermée en deux couches avec une suture résorbable.

Complications

Dans la plupart des cas, les patients traitent la mastectomie avec succès, avec peu de morbidité et de décès. Cependant, un certain nombre de difficultés sont envisageables. Le développement d’un sérome ou d’un hématome, l’infection des plaies, la désintégration ou la nécrose des lambeaux de peau et le lymphœdème en sont des exemples. Un sérome est une collection de liquide dans une cavité produite chirurgicalement causée par la transsection vasculaire et lymphatique. Pour réduire l’incidence du développement de séromes, la plupart des chirurgiens ont utilisé des drains d’aspiration fermés sous les lambeaux de peau. Environ 8 % des personnes qui suivent une chirurgie mammaire développent une infection du site chirurgical.

Staphylococcus aureus et Streptococcus epidermis sont les organismes incriminés les plus répandus , et les infections doivent être traitées avec un antibiotique approprié, avec ou sans ouverture de la plaie. De même, la nécrose du lambeau affecte environ 8% des patients et est associée à un flux sanguin insuffisant vers le lambeau, à la fermeture de la plaie sous tension, à l’obésité et au type d’incision (vertical ou transversal). La nécrose est traitée par débridement et, si nécessaire, par greffe de peau. Le lymphœdème est moins répandu depuis l’introduction des méthodes de mastectomie modifiées.

Avec une prévalence rapportée de plus de 20%, le curage ganglionnaire axillaire est le facteur de risque le plus important pour le développement du lymphœdème. Le lymphœdème se développe chez 3,5 à 11 % des personnes qui reçoivent une biopsie du ganglion sentinelle. Une intervention précoce avec une thérapie physique et des techniques de massage décompresseur chez les personnes qui contractent un lymphœdème peut aider à prévenir le développement et, dans certaines situations, à minimiser le lymphœdème.

Conclusion 

Une mastectomie complète est une intervention chirurgicale qui enlève tout le sein, y compris le tissu mammaire, le mamelon, l’aréole et la peau, afin de guérir le cancer du sein. Cette méthode, également connue sous le nom de mastectomie simple, peut être utile pour un patient atteint d’un cancer grave qui ne convient pas à une tumorectomie ou à une mastectomie partielle. Pour une plus grande tranquillité d’esprit, certaines patientes choisissent une mastectomie complète plutôt que des chirurgies mammaires conservatrices telles que la tumorectomie.

D’autres choisissent de se faire opérer à titre préventif même s’ils n’ont pas reçu de diagnostic de cancer du sein - parce qu’ils ont une prédisposition génétique ou courent un risque élevé de contracter la maladie.