Neuroplastie épidurale percutanée

Aperçu

La douleur dorsale affecte des millions de personnes et est l'une des principales raisons pour lesquelles les patients recherchent une assistance médicale. La douleur dorsale touche jusqu'à 80 % des personnes à un moment de leur vie, avec une fréquence de la douleur lombaire qui augmente de 2 à 5 % chaque année. De plus, plus de 80 % des personnes touchées signalent des épisodes récurrents.

La hernie discale lombaire (HDL) est une cause courante de compression des racines nerveuses lombaires et représente 4 % de toutes les occurrences de douleur dorsale. La compression de la racine nerveuse lombaire peut également se produire en raison d'une sténose du canal rachidien et du syndrome post-laminectomie.

Il est important de considérer l'implication de la fibrose épidurale comme source de ces maladies, même après une intervention chirurgicale lombaire apparemment réussie. Avant de considérer une opération imminente, lorsque la thérapie conservatrice et les injections de stéroïdes épiduraux ont échoué, la neuroplastie épidurale percutanée a montré des résultats prometteurs dans la gestion des syndromes de douleur sévère. La neuroplastie épidurale percutanée Trans foraminale pourrait être un choix approprié pour le traitement réussi de la radiculopathie lombaire unilatérale liée ou non à la douleur axiale, en particulier lorsqu'il s'agit de douleurs radiculaires lombaires récurrentes qui ont commencé à des niveaux lombaires élevés.

Une thérapie conservatrice avec diverses procédures d'injection épidurale peut être bénéfique pour les personnes souffrant de douleurs dorsales qui n'ont pas de problèmes neurologiques.

Qu'est-ce que la neuroplastie épidurale percutanée (PEN)?

La Neuroplastie Épidurale Percutanée (NEP), également connue sous le nom de neurolyse épidurale percutanée, d'adhésiolyse épidurale percutanée ou de procédure de Racz, est une intervention spinale minimalement invasive qui consiste à insérer un cathéter directement dans le disque hernié ou le tissu cicatriciel qui compromet la racine nerveuse. La NEP est utilisée pour la lyse des cicatrices épidurales, la distribution de médicaments personnalisée, l'instillation de médicaments ventraux et la décompression nerveuse. Un cathéter est avancé jusqu'à l'emplacement de l'adhérence, qui est visualisé par un épidurogramme, et l'adhésiolyse est réalisée.

L'approche de l'adhésiolyse comprend une lyse mécanique avec le cathéter, une lyse chimique à l'aide d'hyaluronidase et une lyse hydrostatique avec une solution saline et des produits de contraste. La NEP a été utilisée pour traiter la douleur persistante causée par le syndrome post-chirurgical, dans lequel des tissus cicatriciels se sont développés dans l'espace épidural.

Elle a été utilisée pour traiter les personnes souffrant de douleurs lombaires persistantes réfractaires ou du syndrome de chirurgie rachidienne échouée. La technique peut également être utile dans le traitement de la sténose spinale et des douleurs radiculaires causées par une hernie discale lombaire, selon les preuves.

Le but de la NEP est de réduire les adhérences anormales, qui pourraient physiquement obstruer l'administration directe de médicaments autour des nerfs, et d'administrer des médicaments à l'endroit prévu. Ainsi, chez les patients présentant des douleurs persistantes dans le bas du dos ou les jambes causées par une hernie discale lombaire, cette chirurgie peut entraîner une réduction de la douleur et une amélioration fonctionnelle.

Si un nerf est comprimé par des tissus cicatriciels, vous pouvez ressentir une douleur allant de "modérée" à "brûlante", des picotements ou des engourdissements.

Un cathéter guidé par fluoroscopie est inséré dans le tissu cicatriciel de la colonne vertébrale lors d'une Neuroplastie, qui est normalement effectuée le même jour. Ensuite, un médicament est injecté à travers le cathéter pour ouvrir la cicatrice, soulageant ainsi la pression sur le nerf.

Le traitement injectable se compose d'une enzyme combinée à une solution saline, d'un stéroïde et d'un anesthésique local. La combinaison enzyme-solution saline aide à la distribution du stéroïde et de l'anesthésique dans les cellules du tissu atteint. Le stéroïde réduit l'inflammation associée, tandis que l'anesthésique local soulage la douleur aiguë.

Que traite la Neuroplastie?

Neuroplastie a d'abord été utilisée pour soulager les douleurs dorsales après une chirurgie de la colonne vertébrale. Ses nouvelles indications sont les suivantes :

• Sténose spinale
• Fractures de compression de la colonne vertébrale
• Nerfs enflammés ou pincés
• Disques dégénérés, saillants ou herniés
• Le syndrome des articulations zygapophysaires est causé par des changements dégénératifs dans la colonne vertébrale
• Inflammation épidurale ou fibrose
• Douleur chronique après une chirurgie du cou ou du dos
• Douleur dorsale réfractaire

Causes et diagnostic des adhérences

À l'exception de la compression directe des structures nerveuses due à une hernie discale aiguë ou à des fractures de structures périphériques dues à des accidents, l'activation de médiateurs chimiques est une source clé de douleur dans la plupart des cas de douleur spinale associée à des changements dégénératifs. Il est assez rare qu'il y ait une disparité entre les résultats d'imagerie réels et les symptômes, et il n'est pas rare que la douleur reste non résolue même après avoir éliminé chirurgicalement la pression physique considérée comme la source de l'inconfort.

Il n'est pas clair si l'inflammation intravertébrale est le résultat de changements dégénératifs ou de la hernie du disque intervertébral, ou si l'inflammation précédente est le résultat de changements dégénératifs ou de la hernie du disque intervertébral. Cependant, il est évident que les changements dégénératifs se produisent en raison de multiples facteurs, tels que l'âge, le poids continu et la prédisposition génétique individuelle, et que les changements dégénératifs affectent diverses structures intravertébrales (en particulier la dégénérescence du disque intervertébral). Une réaction inflammatoire endogène et une réponse inflammatoire externe via les vaisseaux sanguins produisent une inflammation des neurones et des tissus adjacents.

Parce que le disque intervertébral est à proximité des vaisseaux sanguins et des nerfs, l'espace épidural antérieur (espace épidural ventral) est l'emplacement le plus susceptible à l'inflammation. Lorsqu'il y a inflammation, il y a rougeur, hyperémie et œdème dans les nerfs et les tissus environnants, ainsi qu'une sensibilisation des nerfs liés à la douleur, ce qui provoque une gêne. La douleur peut être générée soit par une stimulation directe des nerfs par différents médiateurs inflammatoires, soit par la traction ou la compression de structures nerveuses enflammées élargies en réponse aux mouvements corporels.

Les adhérences causées par la fibrose tissulaire sont le résultat final de l'inflammation. Les adhérences iatrogènes graves sont les plus courantes dans l'hémorragie intrathécale épidurale associée à une intervention chirurgicale de la colonne vertébrale ou pendant la phase de cicatrisation des lésions tissulaires induites par une chirurgie en général. Les adhérences se forment en raison d'une réaction inflammatoire et du dépôt de cellules fibrotiques par le noyau pulpeux qui se répand dans l'espace épidural en raison d'une hernie discale ou d'une fuite du composant du noyau pulpeux en combinaison avec des altérations dégénératives.

L'adhérence a un facteur de propension variable en fonction de l'endroit où elle se produit. Les adhérences sont fréquentes dans l'espace épidural antérieur en raison de lésions du disque telles que la hernie discale, et dans la zone épidurale postérieure en raison de lésions du disque telles que la hernie discale. Les adhérences produites par la hernie discale latérale, la croissance facettale et la sténose neuroforaminale sont fréquentes dans l'espace épidural latéral. Par conséquent, il est essentiel de positionner le cathéter dans la lésion correcte à l'avant, à l'arrière et à l'extérieur de la zone épidurale afin de traiter efficacement les adhérences épidurales avec une neuroplastie épidurale.

La lésion spécifique est établie en utilisant des tests de laboratoire, un examen radiographique, une électromyographie ou un test de conduction nerveuse, ainsi que d'autres résultats de laboratoire après avoir déterminé le segment vertébral problématique à partir des symptômes cliniques, des signes et de l'historique médical du patient. La tomographie par ordinateur (CT) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est particulièrement utile pour identifier la fibrose épidurale et les adhérences.

Adhérences qui ne représentent pas clairement une fibrose épidurale sont difficiles à détecter avec une tomodensitométrie (CT) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). Étant donné que l'endoscopie épidurale pénètre directement dans l'espace épidural et examine visuellement l'état inflammatoire, la fibrose et les adhérences de la lésion, elle peut trouver et diagnostiquer précisément la lésion sans les contraintes de la CT ou de l'IRM. De plus, lors de l'utilisation d'un endoscope épidural, le degré de détachement de l'adhérence peut être immédiatement surveillé en temps réel et le détachement de l'adhérence peut être réalisé physiquement.

Qui est un candidat pour la neuroplastie?

Si vous ne pouvez pas subir une intervention chirurgicale ou si vous ne voulez tout simplement pas subir une intervention chirurgicale de la colonne vertébrale étendue, vous pouvez envisager la neuroplastie.

En général, la neuroplastie doit être évaluée avant une intervention chirurgicale majeure, et toute personne qui n'a pas répondu à une thérapie conservatrice pour la douleur du dos et/ou des extrémités serait un candidat. Les médicaments ou la physiothérapie sont des exemples de thérapies conservatrices.

La neuroplastie peut également être une thérapie très réussie pour les personnes qui ont des altérations de la fonction nerveuse en raison d'une inflammation et d'une irritation liées à une hernie discale. De plus, elle peut aider les personnes qui ressentent une gêne nerveuse en raison d'adhérences épidurales qui se forment après une intervention chirurgicale de la colonne vertébrale.

Pré-examen pour la neuroplastie épidurale

Examen de la neuroplastie épidurale

Un test de coagulation sanguine (TP, TCA, BT, numération plaquettaire) doit être effectué pour identifier précisément l'état du patient par questionnaire, examen physique et examen radiologique, ainsi que pour limiter les chances de saignement épidural pendant le traitement. Vérifiez et préparez toutes les maladies sous-jacentes qui pourraient être affectées par l'intervention chirurgicale. Les patients atteints de maladies du foie, en particulier, doivent faire vérifier leur tendance au saignement par un test de coagulation sanguine, et si une tendance au saignement est présente, elle doit être corrigée avant que le traitement ne soit effectué.

De plus, parce que le processus provoque des changements hémodynamiques, si vous souffrez d'une maladie cardiovasculaire, le système cardiovasculaire actuel est détecté avec précision et l'état du patient est surveillé en permanence pendant ou après la chirurgie pendant une durée définie. De plus, si vous prenez des anticoagulants, vous devez les interrompre à l'avance et exécuter le traitement en gardant à l'esprit la demi-vie du médicament. Chez les patients présentant des problèmes de coagulation sanguine, des infections, une pression intracrânienne élevée, une perturbation de l'occupation de l'espace du système nerveux central ou une maladie cérébrovasculaire, l'élimination de l'adhérence épidurale n'est pas recommandée.

Procedure Chirurgicale

La Neuroplastie Épidurale Percutanée (PEN) a le potentiel d'être une approche thérapeutique efficace pour les douleurs chroniques du bas du dos et/ou radiculaires qui n'ont pas répondu aux traitements conservateurs conventionnels. L'action de la PEN est supposée être due à l'administration de médicaments ciblant la pathologie dans l'espace épidural de la colonne vertébrale. La méthode consiste à éliminer les obstacles qui empêchent les médicaments d'atteindre les zones cibles, comme la fibrose épidurale. Par conséquent, le but de la lyse des adhérences épidurales est de briser les barrières mécaniques qui empêchent le matériau injecté de se propager efficacement dans les régions de la maladie dans l'espace épidural via le cathéter.

Il semble qu'une action de lavage supplémentaire, réduisant la concentration locale de produits chimiques pro-inflammatoires, soit concevable. Bien que la véritable lyse mécanique des adhérences postopératoires ou des tissus cicatriciels par la PEN semble impossible en raison d'études biomécaniques expérimentales, les adhérences légères à modérées peuvent être brisées par un cathéter PEN, permettant aux médicaments d'atteindre le site cible via le nouveau canal créé par le cathéter.

De plus, étant donné que le processus provoque des changements hémodynamiques, si vous avez une maladie cardiovasculaire, le système cardiovasculaire actuel est détecté avec précision et l'état du patient est continuellement surveillé pendant ou après la chirurgie pendant une durée déterminée. De plus, si vous prenez des anticoagulants, vous devez les arrêter à l'avance et exécuter le traitement en gardant à l'esprit la demi-vie du médicament. Chez les patients présentant des problèmes de coagulation sanguine, des infections, une pression intracrânienne élevée, une perturbation de l'occupation de l'espace du système nerveux central ou une maladie cérébrovasculaire, la lyse des adhérences épidurales n'est pas recommandée. 

Après épidurographie et confirmation de la bonne localisation de l'aiguille, un cathéter de Racz est poussé via l'aiguille RK vers la région de la déficience de remplissage ou de la maladie confirmée par IRM. Ensuite, une adhésiolyse a été réalisée et le cathéter a finalement été positionné dans les zones épidurales latérales et ventrales.

Au moins 3 mL d'agent de contraste ont été administrés une fois que le cathéter était correctement positionné. Si aucun remplissage sous-arachnoïdien, intravasculaire ou extra-épidural n'a été noté et si un remplissage suffisant dans les zones cibles a été observé, 6 mL de ropivacaïne à 0,2 % sans conservateur contenant 1500 unités d'hyaluronidase et 4 mL de phosphate de sodium de bétaméthasone ont été administrés. Une heure après la chirurgie, 6 mL de solution de chlorure de sodium à 8 % ont été administrés pendant 30 minutes dans la zone de récupération tout en étant surveillé.

Lorsque tous les paramètres ont été jugés satisfaisants, la ligne intraveineuse et le cathéter épidural ont été retirés et le patient a été autorisé à rentrer chez lui. Le rendez-vous de suivi initial a été fixé deux semaines après le traitement. Au cours de ces deux semaines, tous les patients ont reçu des dosages similaires d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et de relaxants musculaires pour soulager la douleur liée à la procédure.

Surveillance du patient peropératoire

La technique est généralement réalisée sous anesthésie locale. Cependant, même avec une dose modérée de médicaments anxiolytiques, certains patients, en particulier les personnes âgées, peuvent présenter une sédation excessive ou une dépression respiratoire, et dans certaines circonstances, une agitation aiguë. Si cela se produit, la découverte peut être retardée, donc les médicaments anti-anxiété doivent être évités autant que possible.

Surveillance du patient pour la saturation percutanée en oxygène, la pression artérielle et le pouls doit être effectuée au minimum, et la surveillance de l'ECG doit être effectuée pour les patients atteints de maladies cardiovasculaires préexistantes ou ceux qui sont susceptibles de subir des changements rapides de leur système cardiovasculaire en raison de la procédure. Le personnel médical, l'équipement et les médicaments capables de procéder à une réanimation d'urgence doivent être disponibles en cas d'effondrement cardiovasculaire, et l'équipement d'anesthésie générale doit être disponible en cas d'anesthésie spinale totale, qui peut survenir si les médicaments sont administrés de manière accidentelle par voie intrathécale.

Combien de temps prend la récupération de la neuroplastie?

Contrairement à une intervention chirurgicale majeure de la colonne vertébrale, vous pourrez rentrer chez vous le même jour que le traitement et reprendre le travail et/ou votre routine habituelle dès le lendemain de la neuroplastie.

Généralement, le soulagement de la douleur dorsale disparaîtra immédiatement ou diminuera au cours des quelques semaines suivant le traitement. Lorsque l'anesthésique s'estompe, vous pouvez ressentir une légère douleur. Le soulagement de la douleur peut ne pas arriver immédiatement chez certaines personnes, mais peut survenir plus tard lorsque le patient effectue le "nerve flossing".

Le "nerve flossing", souvent appelé "étirement nerveux", comprend des activités visant à mobiliser les nerfs et à réduire les douleurs causées par des nerfs comprimés ou enflammés. Les exercices aident à augmenter la mobilité, à réduire la douleur et à prévenir les lésions nerveuses. Les exercices peuvent également aider à la flexibilité et à la force.

L'étirement mécanique de la racine nerveuse à l'aide d'activités de "nerve flossing" doit être répété deux à trois fois par jour pendant plusieurs mois pour maximiser l'impact hydrodynamique de l'injection et éviter la réapparition d'entrapment. Des médicaments peuvent être recommandés après le traitement pour réduire et prévenir l'irritation nerveuse.

En général, la neuroplastie doit être effectuée avant des traitements plus invasifs tels que la chirurgie ou la stimulation de la moelle épinière ou des nerfs périphériques. Selon certaines études, le soulagement de la douleur avec la neuroplastie peut durer deux ans ou plus. Dans l'ensemble, la neuroplastie est un outil dans la boîte à outils d'un expert de la colonne vertébrale, mais elle peut être l'outil idéal pour vous.

la récupération de la neuroplastie

La neuroplastie épidurale percutanée (lyse des adhérences épidurales, injection d'une solution saline hypertonique de façon épidurale) est une méthode d'intervention utilisée pour traiter la douleur causée par des problèmes de la colonne vertébrale. La neuroplastie épidurale a été montrée pour être utile dans l'élimination du tissu fibreux de l'espace épidural pour une variété de causes ; néanmoins, le traitement n'est pas sans risque de conséquences catastrophiques.

La neuroplastie n'a été explorée que chez des individus ayant essayé et échoué les traitements conservateurs pour la douleur lombaire et cervicale. Parmi les complications reconnues, on trouve :

• Courbure de la pointe de l'aiguille d'introduction,
• Cisaillement/déchirure du cathéter, 
• Mauvais positionnement du cathéter,
• Obstruction accidentelle du cathéter ou de la pointe du cathéter, 
• Migration du cathéter,
• Hypotension, 
• Dépression respiratoire,
• Incontinence urinaire et/ou fécale,
• Hésitation urinaire, 
• Dysfonction sexuelle,
• Paresthésie,

Abcès épidural, et

• Méningite.

Une des conséquences les plus graves de la méningite bactérienne est la vasculopathie cérébrale. Les grandes artères près de la base du cerveau, les artères de taille moyenne, les petites artères piales et intraparenchymateuses, ainsi que les sinus et veines corticales peuvent être impactés.

Des modifications du flux sanguin cérébral dans les principaux capillaires près de la base du cerveau ont été précédemment démontrées par échographie chez les patients atteints de méningite bactérienne. Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus et d'autres infections ont tous été liés à une infarctus cérébral. Cependant, le processus précis d'occlusion vasculaire est encore inconnu.

La plupart des lésions ischémiques sont probablement expliquées par une vasculite à distance et une diminution de la circulation sanguine cérébrale. L'occlusion des artères cérébrales majeures a été associée à la fois à un spasme vasculaire et à une thrombose. Les lésions ischémiques endommagent généralement le cortex cérébral, mais le cervelet est rarement affecté. La méningite bactérienne avec des conséquences cérébrovasculaires a un pronostic sombre. L'ischémie cérébrale peut entraîner un mauvais résultat en raison d'une lésion cérébrale focale directe et d'une pression intracrânienne élevée causée par un œdème cytotoxique.

Conclusion

La douleur chronique du bas du dos, qu'elle soit associée ou non à une douleur radiculaire, est un problème de santé grave qui touche la majorité de la population à un moment de leur vie. Les conséquences sociales, professionnelles et psychologiques sont significatives, en particulier chez les adultes en âge de travailler. La NEP a démontré une grande efficacité clinique lorsqu'elle est utilisée pour traiter les douleurs dorsales persistantes qui ont résisté à d'autres techniques de traitement conservateur. En effet, la chirurgie a surpassé non seulement la thérapie physique, mais aussi les injections de stéroïdes épiduraux caudaux dans le traitement des douleurs persistantes du bas du dos et des jambes.

La quantité de sténose de la colonne vertébrale n'a aucune influence sur l'efficacité de la neuroplastie. La neuroplastie peut être réalisée dans les colonnes lombaire, thoracique et cervicale, ainsi que par les voies caudale, Trans foraminale et inter laminaire. Les exercices à domicile postopératoires sont une composante essentielle du processus. Les patients souffrant de douleurs chroniques du dos et/ou des extrémités devraient se voir proposer une neuroplastie avant la chirurgie.