Laryngotomie

Qu’elles soient bloquées, endommagées par un traumatisme ou écrasées de l’extérieur, les pathologies des voies respiratoires aiguës nécessitent un traitement immédiat. Le traitement des voies respiratoires hautes a été documenté. Malgré les progrès réalisés dans notre compréhension de la structure, de la physiologie et de la causalité de la maladie, la gestion des voies respiratoires hautes reste difficile. Une obstruction aiguë des voies respiratoires peut survenir dans le contexte préhospitalier, ainsi que dans le service des urgences, les unités de soins intensifs et les salles d’opération. La prise en charge aiguë des voies respiratoires hautes peut être confiée à des cliniciens à différents stades de développement clinique. De plus, les progrès technologiques et l’anesthésie ont permis à un plus grand nombre de professionnels de faire face aux obstructions aiguës des voies respiratoires.

Dans le traitement des voies respiratoires hautes, le chirurgien thoracique, en particulier, a une responsabilité supplémentaire. La sténose trachéale post-intubation et les lésions cancéreuses des voies respiratoires sont les maladies de l’arbre trachéobronchique les plus répandues qui peuvent entraîner un blocage des voies respiratoires potentiellement mortelles si elles ne sont pas gérées et surveillées adéquatement. En conséquence, les chirurgiens thoraciques sont responsables du traitement et du suivi appropriés et méticuleux de ces patients.

Pour être compétent en assistance respiratoire, le praticien doit connaître les aspects anatomiques, physiologiques et pathologiques importants des voies respiratoires. Ils doivent également connaître les nombreux outils et approches conçus pour atteindre cet objectif. Il est également crucial de comprendre les indications, les contre-indications et les risques de l’intubation endotrachéale. Il est essentiel de comprendre comment évaluer la confirmation de la mise en place correcte du tube endotrachéal. Il est également important de comprendre les distinctions entre les voies respiratoires adultes, pédiatriques et néonatales, ainsi que les voies respiratoires difficiles, car elles peuvent avoir un effet majeur sur la sécurité et l’efficacité des voies respiratoires.

Il existe trois types de laryngotomie : la laryngotomie supérieure (thyrohyoidotomie ou laryngotomie sous-hyoïde), laryngotomie médiane (thyrotomie) et laryngotomie inférieure (cricothyroïdotomie ou cricothyrotomie).

Anatomie et physiologie

Le larynx relie la région inférieure du pharynx à la trachée et il est situé dans le cou antérieur. Il existe six cartilages, dont trois sont singuliers (thyroïde, cricoïde et épiglotte) et trois sont des paires (aryténoïde, cunéiforme, cornicule). Des tissus conjonctifs et musculaires entourent chaque cartilage. Bien que l’os hyoïde ne soit pas un composant de la structure laryngée et soit relié au cartilage thyroïdien via la membrane thyrohyoïde, il joue un rôle clé dans l’action de déglutition des voies aérodigestives supérieures. Le larynx est divisé en trois sections à des fins de classification, chacune comprenant plusieurs sous-sites, en fonction du développement embryologique:

• Supraglotte fait référence à la partie du larynx située au-dessus de l’apex du ventricule. Le ventricule, le repliement vestibulaire, les aryténoïdes, les plis aryépiglottiques et l’épiglotte sont tous inclus.
• Les commissures antérieures et postérieures, ainsi que les cordes vocales, composent la glotte.
• La sous-glotte s’étend de la bordure inférieure de la glotte à la bordure inférieure des cartilages cricoïdes.

La muqueuse laryngée est constituée d’épithélium squameux entrecoupée des glandes muqueuses. L’épithélium squameux stratifié tapisse les vraies cordes vocales.

La branche interne du nerf laryngé supérieur fournit une innervation sensitive au larynx supraglottique. Les nerfs laryngés et laryngés supérieurs et récurrents fournissent une double innervation sensorielle à la muqueuse des vraies cordes vocales. Le nerf laryngé récurrent, d’autre part, fournit une entrée sensorielle au larynx sous-glottique. À l’exception du muscle cricothyroïdien, qui est innervé par la branche laryngée externe du nerf laryngé supérieur, le nerf laryngé récurrent innerve les muscles intrinsèques du larynx. Les branches des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures assurent la circulation vers le larynx.

Aux niveaux 2 et 3, le larynx supraglottique possède un canal lymphatique dense qui s’écoule dans les ganglions lymphatiques. Le canal lymphatique de la partie glottique est assez limité, en particulier près de l’extrémité externe de la véritable corde vocale, qui est sans lymphatique. Les ganglions lymphatiques du paratrachéal et de la jugulaire interne sont drainés par le larynx sous-glottique.

Cricothyrotomie

Un tube est inséré à travers une incision dans la membrane cricothyroïdienne pendant la cricothyrotomie. Les médecins doivent avoir une certaine compréhension de l’anatomie pertinente afin d’effectuer une cricothyrotomie dans des conditions d’urgence. Le cartilage thyroïdien, en dessous du cartilage cricoïde, et latéralement les muscles cricothyroïdiens bilatéraux entourent la membrane cricothyroïdienne. Commencez par appliquer une légère pression au niveau de la proéminence laryngée sur le cartilage thyroïdien, parfois appelé la pomme d’Adam.  Les cordes vocales sont situées dans le cartilage thyroïdien. Vérifiez les anneaux des cartilages cricoïdes sur le bord inférieur. La membrane cricothyroïdienne est située à environ 2,5 cm sous l’éminence laryngée et supérieure au cartilage cricoïde, et peut être ressentie comme une petite dépression entre les deux composants cartilagineux.

Indications de la cricothyrotomie

La cricothyrotomie d’urgence est la dernière étape du protocole de gestion des voies respiratoires d’urgence, et elle est nécessaire lorsque vous êtes incapable d’intuber ou d’oxygéner. Lorsque c’est impossible d'intuber pour oxygéner ou intuber pour ventiler.  Dans une situation où il est impossible d’intuber et d’oxygéner, un retard d’intervention peut rapidement conduire à l’hypoxie cérébrale et à la mort du patient. Dans une situation ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner, une voie respiratoire percutanée doit être prise immédiatement.

Dans toute circonstance où on peut pas intuber, on peut pas oxygéner, une cricothyrotomie immédiate est nécessaire. Impossibilité d’intuber ou d’oxygéner est une condition qu’un clinicien peut rencontrer dans les circonstances suivantes:

• Traumatisme à la bouche ou à la région maxillo-faciale
• Traumatisme de la colonne cervicale
• Saignement oral en abondance
• L’intubation endotrachéale est impossible en raison de problèmes anatomiques
• Vomissements abondants

Contre-indications de la cricothyrotomie

Il n’y a pas de contre-indications absolues à la cricothyrotomie d’urgence dans le scénario où il est impossible d’intuber ou ventiler.

Une chirurgie trachéale possible ou confirmée, un larynx fissuré, une perturbation laryngotrachéale et l’enfant sont toutes des contre-indications relatives. Les patients atteints de laryngite aiguë sont plus susceptibles de développer une sténose sous-glottique, ce qui rend la cricothyrotomie élective une procédure à risque. En raison de la forme en entonnoir des voies respiratoires de l’enfant et d’une probabilité potentiellement plus élevée de sténose sous-glottique, la cricothyrotomie est une contre-indication relative chez les enfants âgés de 6 à 12 ans.

Préparation de cricothyrotomie

Les obstacles les plus importants à une voie respiratoire chirurgicale sont souvent cognitifs. La technique n’est pas plus difficile que l’insertion d’un tube thoracique ou d’une autre procédure d’urgence courante. Cependant, selon les médecins, les expressions « voies respiratoires défaillantes » et « ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner » peuvent être associées à une défaillance personnelle, ce qui entraîne un retard inutile dans le plan de réduction du cou. Une pratique régulière sur simulateurs ou cadavres est nécessaire pour acquérir de l’expérience avec la technique, ce qui aidera à réduire le stress lorsque la procédure est une condition préalable importante. Un clinicien devrait passer par un algorithme des voies respiratoires difficiles avant toute intubation, en particulier s’il s’agit d’une voie respiratoire difficile potentielle, afin de réduire l’anxiété et les difficultés de la dernière étape de cette voie, la cricothyrotomie d’urgence.

Technique de cricothyrotomie

Pour obtenir une voie trachéale, la science décrit une variété de procédures qui comprennent une variété d’instruments, de dilatateurs et de canules spéciales. La cricothyrotomie assistée par bougie, également connue sous le nom de technique en trois étapes, intègre les étapes les plus importantes de l’approche Seldinger et de l’approche chirurgicale rapide en quatre étapes, ce qui facilite l’accès à la technique pour augmenter le succès dans cette situation rarement réalisée et très stressante.

• Localisez la membrane cricothyroïdienne avec l’index tout en soutenant le larynx entre le pouce et le majeur avec votre main non dominante. Dans la peau recouvrant la membrane cricothyroïdienne, produire une coupe verticale de 3 cm.
• Séparez le tissu sous-cutané avec vos doigts jusqu’à ce que la membrane cricothyroïdienne soit visible. 
• Perforez la membrane cricothyroïdienne verticalement avec le scalpel.
• Faites une petite incision avec votre doigt inséré à l’intérieur.
• Insérez une bougie élastique dans la trachée à travers la coupe, en utilisant le doigt pour la diriger de manière inférieure.
• Passez un tube endotrachéal menotté sur la bougie et dilatez le brassard jusqu’à ce que le ballon ne soit plus visible.
• La capnographie est utilisée pour valider le placement avec un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle.
• Utilisez un dispositif de fixation pour maintenir le tube endotrachéal en place.

Cricothyrotomie standard

• Stabilisez le larynx et utilisez l’index de la main non dominante pour palper la membrane cricothyroïdienne. La marge inférieure du cartilage thyroïdien et la marge supérieure du cartilage cricoïde au centre du cou sont utilisées pour y parvenir.
• Faites une incision verticale dans la peau recouvrant la membrane cricothyroïdienne au centre du cou, en étendant l’incision d’environ 2 à 4 cm de longueur tout en maintenant le larynx stable.
• Palper la membrane cricothyroïdienne et faire une incision horizontale dans la membrane après avoir fait l’incision verticale de la peau. Assurez-vous que le scalpel est pointé de manière inférieure pour éviter les cordes vocales et faites l’incision doucement pour éviter la paroi postérieure des trachées.
• Tout en insérant un crochet trachéal dans l’ouverture sous le cartilage thyroïdien, placez le bout de l’index dans la coupe à travers la membrane cricothyroïdienne. Saisissez la pomme d’Adam et tirez-la vers le haut.
• Pour élargir l’incision horizontale verticalement, utilisez un dilatateur.
• Poussez le tube de trachéostomie de manière inférieure dans la trachée à travers le dilatateur.
• Relâchez le crochet trachéal et le dilatateur.
• Retirer l’obturateur des tubes de trachéostomie.
• Placez la canule du tube de trachéostomie.
• Remplissez le ballon d’air.
• Connectez le tube à un ventilateur ou à un un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle.

Cricothyrotomie à l’aiguille

• Étendez la peau de manière verticale avec le pouce et le majeur de la main non dominante, en palpant la membrane cricothyroïdienne avec l’index pour immobiliser le larynx et produire une tension recouvrant la membrane cricothyroïdienne.
• Avec votre main dominante, perforez la peau recouvrant la membrane cricothyroïdienne à la bordure inférieure avec une seringue remplie de solution saline reliée à un cathéter. À un angle de 30 à 45 degrés, dirigez l’aiguille de manière inférieure. Appliquez une pression négative continue sur la seringue à mesure que vous avancez. Vous avez confirmé le placement dans la trachée lorsque vous voyez des bulles d’air dans la seringue. Arrêtez de faire avancer l’aiguille.
• Avancez le cathéter jusqu’à ce que le moyeu entre en contact avec la peau. Retirez l’aiguille.
• Connectez la seringue saline au cathéter et aspirez l’air pour vérifier l’insertion intratrachéale.
• En toutes circonstances, maintenez le cathéter en position. Ne comptez pas sur une suture pour maintenir le cathéter dans la bonne position.
• Fixez le cathéter à un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle avec 100% d’oxygène ou un tube haute pression. La ventilation doit être effectuée à un rythme de 9 à 11 respirations par minute.

Complications de la cricothyrotomie

La cricothyrotomie émergente est la dernière étape de la stratégie “Ne peut pas intuber, Ne peut pas oxygéner”, et elle est effectuée pour sauver la vie d’un patient. En conséquence, il s’agit d’une chirurgie où le bénéfice dépasse de loin le danger. Le traitement, cependant, n’est pas sans risques. Les taux de complications varient d’une étude à l’autre, en fonction des circonstances cliniques, de la qualité de la formation et du lieu de la procédure, et peuvent varier de 1% à 53%. L’hémorragie est le problème le plus répandu. L’hémorragie est à prévoir pendant la chirurgie et doit être négligée. En cas de saignement excessif, appliquez une pression ou appliquez une compresse sur la plaie. Les ecchymoses du cartilage trachéal, telles que la thyroïde, le cricoïde ou les anneaux trachéaux, la pénétration de la trachée, le développement d’un faux tractus (placement du tube endotrachéal dans une région possible autre que la trachée) et l’infection sont d’autres problèmes urgents. La sténose sous-glottique et les altérations vocales sont des problèmes à long terme.

Thyrotomie

La thyrotomie est un traitement chirurgical efficace pour les anomalies laryngées; néanmoins, la formation d’adhérence suite à la section antérieure des cordes vocales est un effet secondaire courant et gênant. L’hémi-thyrottomie de Hayashi ne conduit pas à la formation d’adhérences car la commissure antérieure n’est pas endommagée. Cependant, l’accès intralaryngé est insuffisant pour ce type de procédure. Parce que la section inférieure antérieure du cartilage thyroïdien est excisée dans la thyrotomie étendue de Huet et Thomson, une excellente exposition de la cavité intra laryngée est obtenue, plus que dans la thyrotomie régulière. Bien que l’ablation du cartilage n’ait aucun effet sur la fonction, une adhérence est toujours créée à la commissure antérieure, tout comme c’est le cas avec une thyrotomie standard. 

Pour éviter le développement d’adhérences, la thyrotomie partielle a été développée sur la base de deux principes: premièrement, ne pas nuire à la commissure antérieure; et deuxièmement, exciser la section inférieure antérieure du cartilage thyroïdien pour fournir une plus grande zone d’opération.

Indications de la thyrotomie

Voici les indications de la thyrotomie partielle:

1. Toute tumeur dans l’espace sous-glottique
2. Toute tumeur sur la surface inférieure de la corde vocale, en particulier si l’ablation péribuccale  est considérée comme difficile.
3. Sténose du vieillissement de la glotte ou adhérence des deux cordes vocales après une blessure au larynx

Technique de thyrotomie

La procédure de thyrotomie est effectuée dans l’ordre suivant:

• Au niveau de la bordure inférieure du cartilage thyroïdien, une petite incision transversale est faite sur la partie antérieure du cou. Même s'il y a un pli, il est assez facile de faire une incision à ce stade. Des lambeaux de peau supérieurs et inférieurs, y compris les muscles du platysma, sont produits et suturés à la peau près de l’incision. La zone d’opération est maintenue large pendant la chirurgie en utilisant cette approche, ce qui élimine le besoin d’un rétracteur.
• La thyroïde et les cartilages cricoïdes sont accessibles après que le fascia entourant les muscles de la sangle est disséqué au centre. Le ganglion lymphatique pré-laryngé des membranes crico-thyroïdiennes doit être excisé et analysé histopathologiquement.
• L’incision périchondrale est faite à la marge inférieure de la thyroïde du cartilage thyroïdien . Cette incision ne se poursuit pas au-delà de la limite intérieure du point où les deux muscles crico-thyroïdiens se rencontrent. Une petite curette est utilisée pour gratter le périchondre externe vers le haut jusqu’au point médian entre l’incisure supérieure et la marge inférieure du cartilage thyroïdien. La commissure antérieure est située un peu plus haut que cette position. La couche interne du périchondre est également retirée. Ensuite, avec de petites pinces osseuses, la partie inférieure antérieure de la thyroïde ala est excisée, en veillant à ne pas nuire aux muscles cricothyroïdiens.
• Pendant la chirurgie intralaryngée, l’anesthésie par infiltration de la membrane cricothyroïdienne est utile pour réduire les saignements. Une incision verticale est faite sur la membrane cricothyroïdienne de quelques millimètres au-dessus de la bordure supérieure du cartilage cricoïde jusqu’en dessous de la commissure antérieure des cordes vocales après l’injection de 4% de solution de xylocaïne dans la trachée. Une coupe horizontale est créée à partir de l’extrémité inférieure de cette coupe verticale vers l’extrémité non impliquée. Il est parfois produit aux deux extrémités du bord interne des muscles crico-thyroïdiens. Avec le fil cousu dessus, le lambeau de la membrane cricothyroïdienne et la membrane muqueuse de la cavité sous-glotale sont reflétés latéralement vers le haut. Cette opération fournit une vue claire de la partie inférieure du larynx, permettant des opérations intra-laryngées.
• Avant de commencer l’excision, la position et la taille de la lésion doivent être soigneusement vérifiées une fois le larynx ouvert. La chirurgie intralaryngée peut être réalisée au microscope.
• L’ouverture laryngée est prudemment fermée avec des points de suture chromiques interrompus lorsque la chirurgie est terminée. Trois points de suture pour l’incision verticale et un pour la coupe horizontale sont généralement suffisants. Les muscles sterno hyoïdiens sont suturés et la plaie est scellée avec des coutures sous-cutanées continues pour prévenir les cicatrices cutanées.
• Une trachéotomie n’est pas nécessaire dans cette procédure. Il n’y a pas de symptômes d’essoufflement ou d’hémoptysie. Après la chirurgie, le patient reste silencieux pendant quatre ou cinq jours. Il n’y a plus de problèmes avec la voix.

Cricothyrotomie VS trachéotomie

Une trachéotomie est une procédure qui consiste à faire un trou (stomie) à l’avant du cou et à le relier à la trachée (trachée). Pour faciliter la ventilation, un tube spécial (trachéotomie) est inséré dans l’orifice. Lorsque la voie respiratoire normale est obstruée ou limitée, une trachéotomie est effectuée. Lorsque des problèmes de santé nécessitent l’utilisation à long terme d’une machine (ventilateur) pour soutenir la respiration, une trachéotomie est souvent nécessaire. Lorsque les voies respiratoires sont brusquement fermées, par exemple après un traumatisme facial ou crânien, une trachéotomie d’urgence peut être nécessaire. Contrairement à une cricothyroïdotomie, une trachéotomie nécessite une anesthésie.

Lorsqu’une trachéotomie n’est plus nécessaire et que le patient peut respirer seul, le tube est retiré et l’ouverture est laissée à cicatriser naturellement ou réparée chirurgicalement. Une trachéotomie peut durer toute la vie dans certaines situations. La majorité des trachéotomies sont pratiquées à l’hôpital. Lorsqu’il n’y a pas d’autres moyens de protéger les voies respiratoires en cas d’urgence ou d’accident, cela peut être fait.

La cricothyroïdotomie est utilisée pour construire une voie respiratoire en cas d’urgence, car la trachéotomie prend plus de temps et elle est plus difficile à faire. C’est un traitement chirurgical moins invasif qui entraîne moins d’hémorragies et prend moins de temps. Une trachéotomie d’urgence est un autre terme pour cela. Un tube de trachéotomie ou un tube endotrachéal de différents diamètres internes est placé à travers une incision dans la peau autour de la pomme d’Adam (membrane cricothyroïdienne).

Conclusion

La gestion des voies respiratoires chez les patients gravement malades reste difficile pour les professionnels de la santé, même ceux qui ont une vaste expérience, et nécessite l’utilisation de normes et de pratiques particulières pour éviter des résultats négatifs. La formation professionnelle, comme les stages cliniques en anesthésie, les cours de gestion des voies respiratoires, les séminaires et la formation par simulation, peut fournir les outils et les capacités de gestion des voies respiratoires nécessaires.

Le débriefing et l’attribution explicite des tâches doivent précéder le travail d’équipe comme condition préalable à la performance. La planification des défaillances dans le cadre d’une stratégie étape par étape pour la réussite et la gestion des voies respiratoires devrait être envisagée dès que possible afin d’éviter des défis supplémentaires et des résultats défavorables. L’apport d’oxygène pendant l’intervention des voies respiratoires doit être optimisé en tout temps et ne doit pas être compromis pour quelque raison que ce soit. Les voies respiratoires hautes doivent être prises en compte lors de la préparation initiale et libérées dès que possible. Toutes les étapes de l’entretien des voies respiratoires doivent être documentées et les rapports doivent contenir des détails sur les défis.