Cardiopathie hypertensive

Aperçu 

La cardiopathie hypertensive se caractérise par une série d’altérations du ventricule gauche, de l’oreillette gauche et des artères coronaires causées par une augmentation prolongée de la pression artérielle. L’hypertension met plus de pression sur le cœur, provoquant des altérations anatomiques et fonctionnelles dans le myocarde. Ces altérations comprennent l’élargissement ventriculaire gauche, qui peut conduire à une insuffisance cardiaque. Les patients atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche ont une morbidité et une mortalité beaucoup plus élevées, bien que le traitement actuel adhère aux recommandations typiques de l’hypertension puisque les effets des médicaments sur la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche sont inconnus.

La cardiopathie hypertensive est sous-classée par la présence ou l’absence d’insuffisance cardiaque, car la prise en charge de l’insuffisance cardiaque nécessite un traitement plus intensif axé sur les objectifs. La maladie cardiaque hypertensive peut entraîner une dysfonction cardiaque diastolique, une insuffisance systolique ou une combinaison des deux. Ces patients courent un risque plus élevé de développer des complications aiguës telles que la décompensation d'une insuffisance cardiaque, un syndrome coronarien aigu ou une mort cardiaque subite. 

L’hypertension perturbe le système endothélial, augmentant le risque de maladie coronarienne et de maladie artérielle périphérique, et constitue donc un facteur de risque important pour le développement de la maladie athéroscléreuse. Cependant, la cardiopathie hypertensive finit par intégrer toutes les conséquences directes et indirectes de l’hypertension artérielle persistante, telles que l’insuffisance cardiaque systolique ou diastolique, l’arythmie par conduction, en particulier la fibrillation auriculaire, et un risque accru de maladie coronarienne.

Quelle est la fréquence des maladies cardiaques hypertensives?

L’hypertension est l’une des maladies les plus courantes aux États-Unis, affectant environ 75 millions d’individus, soit un adulte américain sur trois. Seulement 54% de ces personnes souffrant d’hypertension avaient une prise en charge correcte de la pression artérielle. La prévalence mondiale de l’hypertension est de 26,4%, représentant 1,1 milliard d’individus, mais seulement une personne sur cinq a sa tension artérielle sous contrôle. Selon une recherche, l’hypertension chronique conduit finalement à une insuffisance cardiaque après une durée médiane de 14,1 ans.

Les méta-analyses ont révélé un lien log-linéaire entre l’hypertension artérielle et un risque accru de maladie cardiovasculaire, qui augmente considérablement avec l’âge:

• Chez les patients âgés de 45 à 54 ans - 36,1% des hommes, 33,2% des femmes.
• Chez les patients âgés de 55 à 64 ans, 57,6% des hommes et 55,5% des femmes.
• Chez les patients âgés de 65 à 74 ans, 63,6% des hommes et 65,8% des femmes.
• Chez les patients âgés de 75 ans ou plus, 73,4 % des hommes et 81,2 % des femmes.

Par rapport aux hommes, les femmes ont une prévalence légèrement plus élevée de l’hypertension et un risque trois fois plus élevé d’insuffisance cardiaque. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes d’avoir une pression artérielle incontrôlée, et de nouvelles recherches suggèrent que certains médicaments antihypertenseurs peuvent être moins utiles chez les femmes.

Certains groupes ethniques ont une prédisposition plus élevée à l’hypertension. La prévalence de l’hypertension parmi la population afro-américaine est parmi les plus élevées de tous les groupes ethniques dans le monde à 45,0% pour les hommes et 46,3% pour les femmes. 

Le taux est de 34,5% pour les hommes caucasiens avec 32,3% pour les femmes et de 28,9% pour les hommes hispaniques avec 30,7% pour les femmes. En plus du taux d’hypertension le plus élevé, les Noirs américains ont un risque plus élevé de développer une insuffisance cardiaque, une pression artérielle moyenne plus élevée se développant à un âge plus précoce, et sont moins susceptibles d’être traités. Tous ces facteurs contribuent à une mortalité accrue et à une charge de morbidité plus élevée.

Quelles sont les causes de la cardiopathie hypertensive?

Une pression artérielle élevée chronique provoque une maladie cardiaque hypertensive. Selon les recommandations 2017 de l’American Cardiology Association / American Heart Association, l’hypertension est définie comme une pression artérielle avec une pression systolique supérieure à 120 mm Hg ou une pression diastolique supérieure à 80 mm Hg. Chaque augmentation de la pression systolique de 20 mmHg et de la pression diastolique de 10 mmHg au-dessus d’une pression artérielle de base de 115/75 double le risque de décès d'origine cardio-vasculaire.

La grande majorité des personnes hypertendues (90 à 95 %) sont classées comme souffrant d’hypertension primaire ou essentielle. La cause de l’hypertension primaire reste inconnue. Cependant, il s’agit très probablement d’une combinaison compliquée d’influences génétiques et environnementales. L’augmentation de l’âge, les antécédents familiaux, l’obésité, les régimes riches en sel (plus de 3 g / jour), l’inactivité physique et la consommation excessive d’alcool sont tous des facteurs de risque de développement de l’hypertension. On a observé que l’hypertension survenait 14,1 ans avant le début de l’insuffisance cardiaque.

Les maladies cardiaques hypertensives représentent environ un quart de toutes les causes d’insuffisance cardiaque. Lorsque des facteurs de risque et un âge particuliers sont pris en compte, l’étude Framingham Heart a révélé que l’hypertension augmente le développement de l’insuffisance cardiaque avec un coefficient de deux chez les hommes et de trois chez les femmes. 

L’étude SPRINT de 2015 a révélé un risque plus faible de progression de l’insuffisance cardiaque chez les personnes ayant une prise en charge plus poussée de la pression artérielle, avec une pression artérielle systolique cible de 120 mmHg (1,3 %) par rapport à 140 mmHg (2,1 %). Un bon contrôle de l’hypertension est associé à une diminution de 64% de la progression de l’insuffisance cardiaque. 

Symptômes et signes de cardiopathie hypertensive

Parce que la plupart des patients souffrant d’hypertension ne présentent des symptômes que tardivement, l’histoire et l’examen physique sont des composants essentiels du traitement des cardiopathies hypertensives. Les patients atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche sont asymptomatiques; néanmoins, en raison de la demande en oxygène plus élevée requise par les myocardiocytes hypertrophiés, l’hypertrophie ventriculaire gauche peut provoquer une gêne thoracique d'angine ou ischémique.

Les patients souffrant d’angine de poitrine ou de maladie coronarienne peuvent présenter une douleur thoracique à l’effort. Certaines personnes ayant une décompensation aiguë de leur insuffisance cardiaque peuvent d’abord présenter un essoufflement. Les patients souffrant d’hypertension artérielle sont à risque de développer une fibrillation auriculaire. Les patients peuvent avoir des palpitations, des accidents vasculaires cérébraux, des étourdissements, une syncope ou même une mort cardiaque brutale à la suite d’anomalies de conduction.

L'anamnèse doit se concentrer sur la gravité, la durée et le traitement actuel de l’hypertension. L’hypertension est un facteur de risque majeur pour le développement d’une variété de troubles cardio-vasculaires, y compris la maladie coronarienne, l’insuffisance cardiaque congestive, la fibrillation auriculaire, la maladie cérébrovasculaire, la maladie artérielle périphérique, l’anévrisme de l’aorte et la maladie rénale chronique. D’autres facteurs de risque cardio-vasculaires modifiables importants, tels que l’hyperlipidémie, le diabète, la consommation d’alcool, le tabagisme, la consommation de drogues et d’autres maladies concomitantes telles que l’insuffisance rénale chronique ou la maladie pulmonaire, doivent être évalués chez les patients.

Le diabète est assez répandu dans ce groupe de patients et sert d’analogue cardio-vasculaire pour le développement de maladies cardio-vasculaires ou de maladies rénales chroniques. Le contrôle glycémique peut être déterminé par le dosage de l’hémoglobine glyquée A1C. L’apnée du sommeil, certains médicaments, les cigarettes, l’obésité et la consommation d’alcool aggravent tous l’hypertension et, s’ils ne sont pas traités, peuvent évoluer vers une hypertension résistante au traitement.

La mortalité cardio-vasculaire prématurée, la mort subite d'origine cardiaque, la maladie valvulaire, la maladie métabolique, l’accident vasculaire cérébral ou l’insuffisance cardiaque doivent toujours être évalués à l’aide de la recherche détaillée d’antécédents familiaux.

Que peut révéler l’examen clinique?

Sauf dans le cas d’une maladie cardiovasculaire grave, l’examen physique est généralement effectué régulièrement. Un bruit S3 ou S4 peut être découvert lors d’une auscultation cardiaque. Un bruit S4 anormal indique des ventricules raides et hypertrophiques et est extrêmement spécifique aux maladies cardiaques hypertensives. Un S3 anormal implique une hypertrophie légère et excentrique avec insuffisance cardiaque systolique.

Des bruits carotidiens ou des pouls périphériques réduits peuvent survenir chez les patients à risque de maladie athéroscléreuse. Des prises bilatérales de la pression artérielle doivent être réalisées, en particulier chez les personnes atteintes d’une maladie symptomatique aiguë, pour exclure la dissection aortique. Chaque visite devrait inclure un contrôle de la pression artérielle, et une surveillance ambulatoire de la pression artérielle à domicile est conseillée.

L’examen ophtalmique est souvent négligé dans la pratique clinique, malgré le fait qu’il puisse donner des informations sur la quantité et la durée de l’hypertension. L’examen ophtalmique doit porter sur le rétrécissement ou la brèche AV, les taches cotonneuses, l’exsudat et l’hémorragie, ainsi que l’œdème papillaire. La classification de Keith-Wagener-Barker est couramment utilisée pour classer la rétinopathie hypertensive :

• Grade 1 : Rétinopathie non proliférative légère : rétrécissement léger ou sinuosité des artérioles rétiniennes qui indique une hypertension légère et asymptomatique.
• Grade 2 : Rétinopathie non proliférative modérée : rétrécissement ou constriction définitif avec entaille AV ou sclérose présente, ce qui indique souvent une hypertension chronique plus élevée mais probablement asymptomatique.
• Grade 3 :  Rétinopathie non proliférative sévère: montre une hémorragie et des taches exsudatives de coton - la pression artérielle est souvent considérablement élevée et symptomatique, mais les dommages aux organes finaux sont minimes et généralement réversibles.
• Grade 4: Rétinopathie proliférative sévère: en outre, démontre un œdème papillaire et un œdème rétinien - la pression artérielle est constamment élevée et les patients présenteront des symptômes tels que maux de tête, troubles visuels, malaise ou dyspnée; ces patients ont besoin d’une évaluation urgente et d’un suivi étroit car ils ont une mortalité cardio-vasculaire importante.

Diagnostic de la cardiopathie hypertensive

Le bilan de la maladie cardiaque hypertensive devrait se concentrer sur la vérification des dommages probables aux organes terminaux, l’évaluation d’autres facteurs de risque cardiovasculaires et l’évaluation des causes secondaires possibles de l’hypertension si les symptômes cliniques ou un examen physique le suggèrent. 

Les patients doivent être évalués pour rechercher l’existence d’une maladie rénale, pour le diabète et le contrôle glycémique, de l’hyperlipidémie, de la maladie pulmonaire et d’autres maladies concomitantes, y compris la créatinine. Les patients obèses de sexe masculin courent un risque accru d’apnée du sommeil et doivent être testés avec le questionnaire STOP-BANG et référés pour un examen de l’apnée du sommeil si nécessaire. Pour mesurer leur risque cardio-vasculaire et établir la quantité d’intervention requise, tous les patients doivent être évalués à l’aide d’un calculateur de risque cardio-vasculaire sur 10 ans.

• L’ECG est l'examen recommandé pour l’évaluation initiale de la maladie cardiaque hypertensive - il peut démontrer une hypertrophie ventriculaire, une déviation de l’axe gauche ou des anomalies de conduction, les ECG ont une spécificité élevée (75 à 95%) mais une faible sensibilité (25 à 61%) pour la détection des maladies cardio-vasculaires
• Bilan métabolique de base - analyse sanguine du sodium, potassium, calcium, azote uréique, créatinine
• Bilan lipidique
• Numération formule sanguine
• Analyse d’urine avec vérification du rapport albumine protéines urinaire
• TSH en particulier dans le cadre de la fibrillation auriculaire

Une échocardiographie n’est pas indiquée pour une évaluation régulière de l’hypertension car la présence d'hypertrophie ventriculaire gauche ne modifie pas le traitement. Une échocardiographie doit être explorée chez les patients présentant des signes d’insuffisance cardiaque, chez les jeunes enfants de moins de 18 ans et chez les personnes souffrant d’hypertension chronique et non contrôlée.

Traitement de la cardiopathie hypertensive

L’American Cardiology Association/American Heart Association a révisé les recommandations précédentes de JNC8 et publié des lignes directrices mises à jour pour 2017, classant la pression artérielle dans l’une des quatre catégories suivantes: hypertension normale, élevée, hypertension de stade 1 ou hypertension de stade 2.

• La pression artérielle normale est définie comme la pression artérielle comme une pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg et une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg.
• Une pression artérielle élevée se produit lorsque la pression systolique varie de 120 à 129 mmHg avec une pression diastolique inférieure à 80 mm Hg.
• L’hypertension de stade 1 est définie comme la pression systolique varie de 130 à 139 mmHg ou la pression artérielle diastolique entre 80 et 89 mmHg.
• L’hypertension de stade 2 a une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique de 90 mmHg ou plus.

Le traitement de l’hypertension implique l’utilisation de médicaments antihypertenseurs:

• Les diurétiques thiazidiques, en particulier la chlorthalidone, sont la première ligne pour l’hypertension - les diurétiques sont nécessaires pour les patients atteints d’une maladie hypertensive résistante.
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine/antagonistes des récepteurs de l’angiotensine sont la première ligne pour l’hypertension, en particulier chez les patients atteints de diabète ou d’insuffisance rénale chronique.
• Les inhibiteurs des canaux calciques sont proposés en première intention pour l’hypertension.
• Les bêta-bloquants ne sont actuellement pas une recommandation pour une utilisation dans l’hypertension isolée - ils sont de première intention pour une utilisation dans l’insuffisance cardiaque, les cardiopathies ischémiques, la fibrillation auriculaire.
• Les vasodilatateurs tels que l’hydralazine ne sont pas de première intention et ne doivent être ajoutés que lorsqu’un troisième ou un quatrième médicament est nécessaire pour lutter contre l’hypertension compliquée lorsqu’il existe des contre-indications pour les médicaments de première intention.

Deux antihypertenseurs ou plus sont généralement nécessaires pour une prise en charge optimale, en particulier chez les personnes souffrant d’hypertension de stade 2. Les patients atteints d’hypertension de stade 2 doivent commencer par deux antihypertenseurs et être examinés dans les trente jours pour voir s’ils répondent au traitement médicamenteux. Il n’est pas recommandé de prendre deux médicaments de la même classe en même temps, tels qu’un IEC et un ARA. L’insuffisance cardiaque doit être prise en charge suivant un traitement médical ciblé.

Quel est le résultat de la cardiopathie hypertensive?

La cardiopathie hypertensive est une maladie chronique et progressive qui augmente considérablement le risque de mortalité cardiovasculaire. L’hypertension est un facteur de risque majeur pour le développement d’une variété de troubles cardiovasculaires, y compris la maladie coronarienne, l’insuffisance cardiaque congestive, la fibrillation auriculaire, l'accident vasculaire cérébral, la maladie artérielle périphérique, l’anévrisme de l’aorte et la maladie rénale chronique.

Le pronostic global de la cardiopathie hypertensive est diversifié, et varie selon un certain nombre de circonstances, y compris les manifestations spécifiques de la maladie, l’existence de maladies cardio-vasculaires concomitantes ou de facteurs de risque, et d’autres troubles comorbides. Les calculateurs de risque cardiovasculaire sont accessibles et les individus doivent être classés comme présentant un risque élevé ou faible d’événements cardio-vasculaires. Des formes spécifiques de cardiopathies hypertensives, telles que l’insuffisance cardiaque ou la fibrillation auriculaire, sont associées à un risque significativement élevé de décès d'origine cardio-vasculaire.

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque diastolique ont le même risque et la même morbidité que ceux qui ont une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, avec des taux de mortalité sur 6 mois aussi élevés que 16%.

Complications de la cardiopathie hypertensive

La cardiopathie hypertensive est une complication liée aux problèmes cardio-vasculaires associés à l’hypertension persistante. L’hypertension artérielle est le facteur de risque modifiable le plus courant de maladie cardio-vasculaire précoce et de décès d'origine cardio-vasculaire, et elle nécessite une surveillance continue pour détecter les problèmes et retarder leur progression.

L’hypertension artérielle prolongée augmente l’hypertrophie ventriculaire gauche, ce qui conduit à une insuffisance cardiaque (systolique et diastolique). L’hypertrophie excentrique provoque une augmentation de la demande en oxygène du myocarde, ce qui peut entraîner des symptômes d’angine de poitrine ou d’ischémie. L’hypertrophie musculaire peut altérer les voies de conduction, conduisant à la fibrillation auriculaire et à l’accident vasculaire cérébral ischémique.

Les changements aigus de la pression artérielle peuvent prédisposer les individus à l’hémorragie intracérébrale ou à la rétinopathie. L’hypertension prolongée est le facteur de risque le plus courant pour le développement d’une maladie cardiaque, qui comprend la maladie athéroscléreuse, l’insuffisance cardiaque, la valvulopathie, la fibrillation auriculaire et l'accident vasculaire cérébral, l’insuffisance rénale chronique, la maladie de la rétine et les maladies métaboliques. L’hypertension prolongée est responsable de plus de la moitié de tous les accidents vasculaires cérébraux et des cardiopathies ischémiques.

Comment prévenir les cardiopathies hypertensives?

Les personnes souffrant d’hypertension artérielle peuvent ne pas être conscientes de leur maladie en l'absence de symptômes. La détection précoce de l’hypertension artérielle peut aider à éviter les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, les problèmes de vision et les maladies rénales chroniques.

Les changements de mode de vie, tels que les conseils diététiques, l’encouragement à la perte de poids et à l’activité aérobique régulière, la modération de la consommation d’alcool et le sevrage tabagique, peuvent minimiser le risque de maladie cardio-vasculaire et de mortalité. Le contrôle de l’hypertension et la réduction du risque de maladie cardio-vasculaire peuvent également nécessiter un traitement médicamenteux, tout comme la prise en charge de l’insuffisance cardiaque ou le contrôle des arythmies cardiaques. 

Les patients atteints d’une cardiopathie hypertensive doivent éviter d’utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des antitussifs et des décongestionnants contenant des sympathomimétiques, sauf indication contraire de leur médecin, car ils pourraient aggraver l’hypertension et l’insuffisance cardiaque.

Selon le JNC 7, les objectifs de pression artérielle devraient être les suivants:

• Moins de 140/90mm Hg chez les patients souffrant d’hypertension non compliquée.
• Moins de 130/85mm Hg chez les patients diabétiques et ceux atteints d’insuffisance rénale avec moins de 1g/24 heures de protéinurie.
• Moins de 125/75 mm Hg chez les patients atteints d’insuffisance rénale et de plus de 1 g/24 heures de protéinurie.

Conclusion

La cardiopathie hypertensive fait référence à un groupe de problèmes issus d'une hypertension artérielle qui endommagent le cœur. Lorsqu’une association causale entre la maladie cardiaque et l’hypertension est indiquée ou suggérée sur le certificat de décès, le terme englobe l’insuffisance cardiaque et d’autres conséquences cardiaques de l’hypertension. En 2013, les cardiopathies hypertensives ont causé le décès d'un total de 1,07 million de personnes.

La cardiopathie hypertensive est caractérisée par des altérations physiques ainsi que par une modification de la physiologie du muscle cardiaque, des artères coronaires et des grands vaisseaux. L’hypertrophie ventriculaire gauche est le facteur de risque cardio-vasculaire le plus puissant, ainsi qu’une réponse de l’organe cible à l’augmentation de la post-charge. La régression de l’hypertrophie réduit la morbidité et la mortalité.

L’insuffisance cardiaque peut survenir en l’absence d’une diminution de la contractilité myocardique. La cardiopathie ischémique se développe lorsqu’il n’y a pas de maladie coronarienne épicardique. Il existe un lien entre la taille de l'oreillette gauche et la fibrillation auriculaire. Les personnes hypertendues sont plus susceptibles de souffrir d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles et de décès par arrêt cardiaque brutal. 

L’association entre la taille des racines aortiques et la pression artérielle est plus faible que prévu; cependant, la relation entre la dissection aortique et la pression artérielle est plus grande. La survie s’améliorera grâce à une surveillance et à un traitement attentifs de l’hypertrophie ventriculaire gauche, de l’insuffisance cardiaque, des cardiopathies ischémiques et de la fibrillation auriculaire.