Leucémie lymphoïde chronique

Aperçu

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une maladie maligne du sang et de la moelle osseuse. La LLC affecte les globules blancs appelés lymphocytes. Elle met beaucoup de temps à se développer. Elle est la leucémie la plus répandue chez les adultes dans les pays occidentaux, représentant de 25 à 30 % de toutes les leucémies aux États-Unis. Il existe plusieurs variétés de leucémie et le traitement dont vous avez besoin dépend du type que vous avez.

Qu'est-ce que la leucémie?

La leucémie est une forme de cancer qui commence dans les cellules sanguines formant le sang de la moelle osseuse. Lorsqu'une de ces cellules se transforme et devient une cellule de leucémie, elle ne se développe plus correctement et se multiplie de façon incontrôlable. Elle se divise souvent pour produire de nouvelles cellules à un rythme plus rapide que d'habitude. Les cellules atteintes de leucémie ne meurent pas quand elles devraient le faire. Cela leur permet de proliférer dans la moelle osseuse et de chasser les cellules normales.

Les cellules de leucémie quittent finalement la moelle osseuse et entrent dans la circulation sanguine. Cela augmente la concentration de globules blancs dans le sang. Une fois dans la circulation sanguine, les cellules de leucémie peuvent se déplacer vers d'autres organes, où elles peuvent perturber le bon fonctionnement des autres cellules du corps.

La leucémie est distincte des autres cancers qui commencent dans les organes tels que les poumons, le côlon ou le sein et se propagent ensuite à la moelle osseuse. Les cancers qui commencent ailleurs et se propagent à la moelle osseuse ne sont pas considérés comme de la leucémie. Connaître le type spécifique de leucémie permet aux médecins d'estimer de manière plus précise le pronostic de chaque patient et de choisir le traitement approprié.

Qu'est-ce que la leucémie lymphoïde chronique (LLC)?

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une malignité à croissance lente qui affecte principalement les lymphocytes B en développement. Les lymphocytes B (également connus sous le nom de cellules B) sont des globules blancs ayant des fonctions particulières. Dans des circonstances normales, ils créent des immunoglobulines (également connues sous le nom d'anticorps), qui aident à défendre notre corps contre l'infection et la maladie. Chez les personnes atteintes de LLC, les lymphocytes subissent une transformation maligne (cancéreuse) et deviennent des cellules leucémiques.

Il est important de noter que pour de nombreuses personnes, la LLC reste stable pendant des mois voire des années sans avoir d'influence significative sur leur mode de vie ou leur santé générale. Environ 30 à 50 % des personnes diagnostiquées avec une LLC n'ont jamais besoin de traitement et peuvent vivre de nombreuses années malgré leur diagnostic.

Pour d'autres personnes, les cellules leucémiques se multiplient de manière incontrôlable, survivent plus longtemps que prévu et s'accumulent dans la moelle osseuse, la circulation, les ganglions lymphatiques, la rate, le foie et d'autres organes. Étant donné que ces cellules sont aberrantes, elles sont incapables de fonctionner normalement. Une surabondance de lymphocytes envahit la moelle osseuse au fil du temps, perturbant la formation normale des cellules sanguines.

La LLC commence souvent et progresse graduellement sur plusieurs mois et années. Lorsque la plupart des patients sont diagnostiqués pour la première fois, ils n'ont aucun symptôme de leur état. Les personnes dans ces situations n'ont souvent pas besoin de traitement pendant une période prolongée, à l'exception de contrôles réguliers avec leur médecin pour surveiller étroitement leur santé. D'autres peuvent nécessiter un traitement immédiatement après le diagnostic.

Qu'est-ce qu'une leucémie chronique?

Dans la leucémie chronique, les cellules peuvent se maturation partiellement (et sont plus proches des globules blancs normaux) bien qu'elles ne soient pas tout à fait identiques. Ces cellules peuvent sembler normales, mais elles ne le sont pas. Elles ne combattent pas les infections aussi bien que les globules blancs normaux. Les cellules leucémiques ont une durée de vie plus longue que les cellules normales et se multiplient, chassant les cellules normales de la moelle osseuse. Les leucémies chroniques peuvent mettre longtemps à se manifester et la plupart des personnes peuvent vivre avec pendant de nombreuses années. Cependant, les leucémies chroniques sont plus difficiles à traiter que les leucémies aiguës.

Qu'est-ce qu'une leucémie lymphocytaire?

Selon les cellules de la moelle osseuse dans lesquelles commence la malignité, la leucémie est classée comme myéloïde ou lymphocytaire.

Les leucémies lymphocytaires (également connues sous le nom de leucémies lymphoïdes ou lymphoblastiques) débutent dans les cellules précurseurs des lymphocytes. Les lymphomes sont également des malignités qui débutent dans ces cellules. La principale distinction entre les leucémies lymphocytaires et les lymphomes est que les cellules cancéreuses dans la leucémie sont principalement trouvées dans la moelle osseuse et le sang, tandis que les cellules cancéreuses dans le lymphome sont trouvées dans les ganglions lymphatiques et autres organes.

Épidémiologie

La LMC représente de 25 à 30% de toutes les leucémies aux États-Unis. Selon la Société américaine du cancer, il y aura environ 21 040 nouveaux cas de LMC et environ 4 060 décès en 2020. La LMC est responsable de 191 000 cas et 61 000 décès dans le monde chaque année. La LMC peut toucher des personnes dès l'âge de 30 ans. Cependant, elle est principalement trouvée chez les personnes de plus de 70 ans. La LMC est relativement rare chez les enfants.

Il est bien connu que l'incidence augmente considérablement avec l'âge. Les populations masculines ont une incidence légèrement plus élevée de LMC que les populations féminines. Les femmes, cependant, ont une forme plus agressive de la maladie que les hommes, selon les recherches.

La prévalence de la LMC varie selon la zone géographique et la race. La LMC est plus fréquente chez les personnes dans le monde occidental. Elle est significativement plus élevée chez les Caucasiennes que chez les Insulaires du Pacifique ou les Afro-Américaines. La LMC est plus courante dans les pays occidentaux que dans les États-Unis, bien qu'elle soit rare dans les pays asiatiques. La LMC est fréquente chez les Juifs d'origine est-européenne. Elle est plus fréquente chez les Blancs non hispaniques et est rare chez les Asiatiques.

On dit que la LMC a une base héréditaire et qu'elle se produit dans les familles (CLL familiale). Par rapport au père, la deuxième génération de descendants est d'environ 20 ans plus jeune au moment du diagnostic. Les proches parents (frères et sœurs, enfants ou parents) des patientes de LMC ont deux fois plus de chances d'obtenir la maladie.

Causes de la leucémie lymphocytaire chronique

La cause spécifique de la LMC est incertaine. La LMC est probablement causée par des raisons génétiques plutôt que par des influences environnementales. Cependant, il n'y a que quelques facteurs de risque identifiés pour la LMC, tels que l'exposition professionnelle à des produits chimiques spécifiques, l'exposition aux radiations et les fumeurs de cigarettes. 

Les agriculteurs travaillant près des usines de fabrication de caoutchouc et les travailleurs exposés au benzène et aux solvants forts ont été associés à une incidence élevée de LMC. Ces liens, cependant, doivent encore être confirmés. Aucune augmentation de l'incidence de la LMC n'a été signalée chez les survivants d'explosions atomiques. Cependant, le risque d'autres formes de leucémie a augmenté.

L'incidence de la LMC a augmenté dans la communauté minière de l'uranium, qui est exposée à la fois aux rayonnements ionisants et non ionisants. Les fumeurs de tabac et de cigarettes ont un risque beaucoup plus élevé de LMC que les non-fumeurs.

Symptômes de la leucémie lymphoïde chronique

Lorsqu'une numération formule sanguine de routine révèle une lymphocytose aberrante, ce qui conduit au diagnostic de LMC, les patients atteints de LMC sont fréquemment asymptomatiques. Environ 5 à 10 % des patients atteints de LMC présentent des symptômes B tels que :

• Fièvre supérieure à 100,5 degrés F pendant plus de 2 semaines sans preuve d'infection,
• Perte de poids involontaire >/= 10 % du poids corporel au cours des 6 derniers mois
• Sueurs nocturnes abondantes sans preuve d'infection
• Fatigue extrême ; et
• Satiété précoce.

L'examen physique révèle que 50 à 90 % des patients atteints de LMC présentent une lymphadénopathie localisée/généralisée. Les emplacements les plus fréquents sont les ganglions lymphatiques dans les régions cervicale, supra claviculaire et axillaire. Les ganglions sont solides, non douloureux, sphériques et facilement mobiles lorsqu'ils sont palpés. La splénomégalie est la deuxième augmentation la plus fréquente des organes lymphoïdes, survenant dans 25 à 55 % des cas. Elle est indolore à la palpation sur une surface lisse et dure. L'hépatomégalie survient chez 15 % à 25 % des patients. Le foie est quelque peu agrandi et peut être ressenti de 2 à 6 cm sous la bordure costale droite. Le foie est solide et non douloureux au toucher, avec une surface lisse.

Les malignités cutanées sont une complication raisonnablement courante de la LMC, c'est pourquoi l'inspection de la peau est un aspect important de l'évaluation physique. La peau est le tissu non lymphoïde le plus souvent impliqué chez les patients atteints de LMC. La leucémie cutanée (lésions cutanées) affecte généralement le visage et se présente sous forme de papules, macules, plaques, ulcères, ampoules ou nodules. Une biopsie cutanée peut aider à confirmer le diagnostic de LMC. Des lésions cutanées secondaires peuvent se développer en raison d'hémorragies, de vascularites ou d'infections. Des réactions exagérées aux piqûres d'insectes ont également été documentées chez les patients.

 La splénomégalie et la moelle osseuse hypercellulaire sont causées par l'infiltration néoplasique des cellules B de la rate et de la moelle osseuse. La splénomégalie entraîne une plus grande séquestration des globules rouges et des plaquettes, ce qui provoque une anémie et une thrombocytopénie en réduisant les globules rouges et les plaquettes. Les patients atteints d'anémie éprouvent de la fatigue et des difficultés respiratoires ; les patients atteints de thrombocytopénie saignent/bleuissent facilement, et des pétéchies peuvent être visibles lors de l'examen physique. Le manque de fonctionnement des cellules B réduit la capacité du corps à créer des anticorps pour les réponses immunologiques, entraînant une hypogammaglobulinémie et un risque accru d'infection.

Diagnostic de la LLC

Une analyse de sang périphérique est la première étape dans le diagnostic de la LLC. L'analyse de sang périphérique révèle un compte lymphocytaire absolu supérieur à 5000/mcL ainsi que des cellules de flou, confirmant la LLC. Bien que les lymphocytes B >=5000/mcL sur une analyse de sang périphérique soient les critères diagnostiques de la LLC, un nombre considérable d'individus présentent un compte lymphocytaire absolu supérieur à 100 000/mcL.

La cytométrie en flux sanguin périphérique peut être utilisée pour réaliser une étude immunophénotypique des lymphocytes circulants périphériques, ce qui peut aider à valider la clonalité des lymphocytes B circulants chez les patients atteints de LLC. La cytométrie en flux peut être utilisée pour rechercher les indicateurs immunophénotypiques conventionnels de la LLC dans le sang périphérique et l'aspiration de moelle osseuse. Pour répéter, des niveaux bas d'immunoglobulines sont une caractéristique de la LLC lymphocytaire phénotype (le plus souvent l'immunoglobuline IgM et parfois à la fois l'IgM et l'IgD).

Bien qu'ils ne soient pas nécessaires pour le diagnostic, une aspiration et une biopsie de moelle osseuse sont souvent réalisées dans le cadre d'un bilan diagnostique ou avant une thérapie. Si le matériel de biopsie contient plus de 30% de lymphocytes de toutes les cellules nucléées dans une aspiration de moelle osseuse normo - cellulaire/ hyper cellulaire, le diagnostic de LLC est confirmé.

L'histologie des ganglions lymphatiques d'exérèse montre un effacement important de l'architecture nodale avec quelques centres germinaux probables restants épars. Ces infiltrats de ganglions lymphatiques sont principalement constitués de petits lymphocytes.

L'histologie de la rate montre une pénétration de la pulpe rouge et blanche, la participation de la pulpe blanche étant plus importante que celle de la pulpe rouge. Une tomodensitométrie (TDM), du point de vue de l'imagerie, aide à déterminer le degré de lymphadénopathie et l'infiltration d'organes sous la forme de tailles de la rate et du foie.

Stades de la LLC

Les stades suivants sont utilisés pour la leucémie lymphocytaire chronique :

Stade 0

Il y a trop de lymphocytes dans le sang dans la leucémie lymphocytaire chronique de stade 0, mais il n'y a pas d'autres indications ou symptômes de leucémie. La leucémie lymphocytaire chronique de stade 0 est à croissance lente.

Stade I

Il y a trop de lymphocytes dans le sang et les ganglions lymphatiques sont plus gros que la normale dans la leucémie lymphocytaire chronique de stade I.

Stade II

Il y a trop de lymphocytes dans le sang dans la leucémie lymphocytaire chronique de stade II, le foie ou la rate est plus gros que la normale, et les ganglions lymphatiques peuvent être plus gros que la normale.

Stade III

Il y a trop de lymphocytes dans le sang et pas assez de globules rouges dans la leucémie lymphocytaire chronique de stade III. Les ganglions lymphatiques, le foie ou la rate peuvent être élargis.

Stade IV

Il y a trop de lymphocytes dans le sang et pas assez de plaquettes dans la leucémie lymphocytaire chronique de stade IV. Les ganglions lymphatiques, le foie ou la rate peuvent être plus gros que la normale, ou il peut y avoir un nombre insuffisant de globules rouges.

Traitement de la leucémie lymphocytaire chronique

Les patients atteints de leucémie lymphocytaire chronique peuvent recevoir divers traitements (LLC). Certains traitements sont courants (déjà utilisés), tandis que d'autres sont étudiés dans des études cliniques. Un essai clinique de traitement est une étude de recherche conçue pour améliorer les médicaments actuels ou recueillir des informations sur les nouveaux traitements pour les patients atteints de cancer.

Lorsque des études cliniques démontrent qu'une nouvelle thérapie est supérieure au traitement conventionnel, le nouveau traitement peut être adopté comme traitement standard. Les patients peuvent choisir de participer à une étude clinique. Certaines études cliniques ne sont disponibles qu'aux personnes n'ayant pas encore commencé le traitement.

Six types de traitement sont utilisés :

    1. Attente vigilante

    L'attente vigilante consiste à surveiller attentivement l'état d'un patient sans intervenir jusqu'à ce que des signes ou des symptômes apparaissent ou changent. C'est également connu sous le nom d'observation. La LLC asymptomatique et symptomatique ou progressive est traitée par une attente vigilante. 

    2. Thérapie ciblée

La thérapie ciblée est un type de traitement du cancer dans lequel des médicaments ou d'autres substances sont utilisés pour localiser et détruire des cellules cancéreuses spécifiques. Les traitements ciblés ont moins de chances de tuer les cellules normales que la chimiothérapie ou la radiothérapie. La LLC est traitée avec de nombreuses formes de thérapie ciblée :

• Thérapie par inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK) : ce médicament inhibe l'enzyme tyrosine kinase, qui cause la division des cellules souches et la production de plus de globules blancs que nécessaire par le corps. Les ITK utilisés pour traiter la LLC symptomatique ou progressive, récurrente ou réfractaire comprennent l'ibrutinib, l'acalabrutinib, l'idélalisib et le duvélisib.
• Thérapie par inhibiteurs de BCL2 : ce médicament inhibe BCL2, une protéine identifiée sur certaines cellules de leucémie. Cela a le potentiel de détruire les cellules de leucémie tout en les rendant plus réceptives à d'autres traitements anticancéreux. Le venétoclax est un inhibiteur de BCL2 utilisé pour traiter la LLC symptomatique ou progressive, récurrente ou réfractaire.
• Thérapie par anticorps monoclonaux : les anticorps monoclonaux sont des protéines du système immunitaire créées en laboratoire pour traiter divers troubles, y compris le cancer. En tant que traitement du cancer, ces anticorps peuvent se lier à une cible spécifique sur les cellules cancéreuses ou d'autres cellules, ce qui peut favoriser la croissance des cellules cancéreuses. Les anticorps peuvent ensuite attaquer les cellules cancéreuses, arrêter leur développement ou empêcher leur propagation. Des perfusions d'anticorps monoclonaux sont utilisées. Ils peuvent être utilisés seuls ou en combinaison pour administrer des médicaments, des poisons ou des matières radioactives directement aux cellules cancéreuses. Le rituximab, l'ofatumumab et l'obinutuzumab sont utilisés pour traiter la LLC symptomatique ou progressive, récurrente ou réfractaire, seuls ou en association avec une chimiothérapie.

   3. Chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement du cancer qui utilise des médicaments pour arrêter la prolifération des cellules cancéreuses, soit en les tuant, soit en les empêchant de se développer. Les médicaments de chimiothérapie pénètrent dans la circulation et peuvent atteindre les cellules cancéreuses dans tout le corps, qu'ils soient administrés par voie orale ou injectés dans une veine ou un muscle (chimiothérapie systémique). La chimiothérapie combinée est un traitement du cancer qui implique l'utilisation de plusieurs médicaments anticancéreux.

   4. La radiothérapie

La radiothérapie est un traitement contre le cancer qui utilise des rayons X à haute énergie ou d'autres formes de rayonnement pour tuer ou prévenir le développement de cellules cancéreuses. Le traitement par radiation externe consiste à utiliser une machine située à l'extérieur du corps pour diriger le rayonnement vers une partie cancéreuse du corps, telle qu'un amas de ganglions lymphatiques ou la rate. Ce traitement peut être utilisé pour soulager l'inconfort causé par une rate ou des ganglions lymphatiques hypertrophiés.

   5. Immunothérapie

L'immunothérapie est un traitement contre le cancer qui utilise le système immunitaire du patient pour lutter contre la maladie. Des substances produites par le corps ou créées en laboratoire sont utilisées pour augmenter, améliorer ou restaurer les défenses naturelles de l'organisme contre le cancer. Ce traitement contre le cancer est classé comme une thérapie biologique.

   6. Chimiothérapie avec greffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques

La chimiothérapie est utilisée pour éradiquer les cellules cancéreuses. La thérapie contre le cancer détruit des cellules saines, y compris des cellules sanguines formant les cellules. Les traitements pour reconstituer les cellules sanguines incluent des greffes de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques. Les cellules souches (cellules sanguines immatures) sont extraites du sang ou de la moelle osseuse du patient ou du donneur, puis congelées et conservées. Après que le patient a terminé sa chimiothérapie, les cellules souches stockées sont décongelées et réinjectées dans le patient. Ces cellules souches réinjectées se développent en (et reconstituent) les cellules sanguines dans le corps.

Pronostic

La durée de survie des patients atteints de LLC peut varier de 2 à > 20 ans, avec une survie typique de 10 ans. Les patients atteints du stade 0-II de Rai peuvent vivre de 5 à 20 ans sans traitement. Le temps de doublement des lymphocytes, défini comme le nombre de mois nécessaire pour doubler le nombre absolu de lymphocytes, est un indicateur pronostique pour la LLC.

Les individus non traités ayant un temps de doublement des lymphocytes de 12 mois ont une manifestation plus agressive de la LLC. Le pronostic des individus présentant une lymphadénopathie à chaînes multiples, une hépatosplénomégalie, une anémie et une thrombocytopénie est mauvais.

Complications

Les complications de la LLC peuvent inclure une susceptibilité accrue aux infections, en particulier des voies respiratoires, une progression vers un lymphome à grandes cellules B diffuses (syndrome de Richter), un risque accru d'autres cancers (par exemple, des cancers de la peau, des poumons et du tractus gastro-intestinal) et des problèmes du système immunitaire, dans lesquels le système immunitaire attaque les globules rouges ou les plaquettes, bien que cela soit rare.

Conclusion

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une forme de leucémie qui affecte les globules blancs connus sous le nom de lymphocytes. Elle prend beaucoup de temps à se développer. Les ganglions enflés, la perte de poids et les infections qui ne guérissent pas sont tous des symptômes de la LLC. De nombreuses personnes atteintes de LLC sont asymptomatiques. En général, vous commencez par consulter votre médecin traitant, qui peut vous orienter vers un spécialiste et organiser des tests. Si vous avez une LLC à un stade précoce, vous n'aurez peut-être pas besoin d'un traitement immédiat. Si vous avez besoin d'un traitement, vous recevrez une chimiothérapie.