Cardiopathie ischémique

Aperçu

La cardiopathie ischémique est un processus dynamique caractérisé par l’athérosclérose des artères coronaires ou des changements fonctionnels dans la circulation coronaire qui peuvent être traités par des changements de mode de vie, des traitements médicamenteux et la revascularisation. La maladie peut être stabilisée ou régresser à la suite du traitement. Les manifestations cliniques de la cardiopathie ischémique sont maintenant classées comme syndrome coronarien aigu ou syndrome coronarien chronique, avec la nouvelle nomenclature.

Une diminution de l’incidence de la maladie coronarienne obstructive dans une population symptomatique entraîne une diminution de la probabilité de pré-test et de la probabilité clinique de la maladie, ce qui influence le bilan diagnostique. L’imagerie fonctionnelle ou anatomique non invasive de l’ischémie myocardique est indiquée comme test de première intention pour détecter la maladie coronarienne chez les personnes symptomatiques lorsque l’examen clinique seul ne peut exclure une maladie obstructive.

Qu’est-ce que la cardiopathie ischémique?

L’ischémie est décrite comme un apport sanguin insuffisant (circulation) au niveau d'une zone particulière à la suite d’un blocage des vaisseaux sanguins alimentant cette zone. L’ischémie indique qu’un organe (par exemple, le cœur) ne reçoit pas suffisamment de sang et d’oxygène. La cardiopathie ischémique, également connue sous le nom de maladie coronarienne ou maladie coronarienne, fait référence à des difficultés cardiaques causées par des artères coronaires rétrécies, qui alimentent le muscle cardiaque en sang. Bien que le rétrécissement puisse être causé par un caillot sanguin ou une constriction de l’artère, il est le plus souvent causé par la formation de plaque, connue sous le nom d’athérosclérose.

Lorsque l’apport sanguin au muscle cardiaque est entièrement interrompu, les cellules du muscle cardiaque meurent, entraînant une crise cardiaque, également connue sous le nom d’infarctus du myocarde (IDM). La majorité des personnes atteintes d’une coronaropathie précoce (moins de 50 % de constriction) ne présentent pas de symptômes ou de limitations du flux sanguin. Cependant, les symptômes peuvent se développer à mesure que l’athérosclérose progresse, surtout si celle-ci n’est pas traitée. Ils sont particulièrement susceptibles de se développer pendant l’activité physique ou le stress mental, lorsque la demande en oxygène transporté par le sang augmente.

L’angine de poitrine est l’inconfort ressenti lorsque le muscle cardiaque ne reçoit pas assez d’oxygène. Il s’agit d’une affection clinique caractérisée par des douleurs à la poitrine, à la mâchoire, à l’épaule, au dos ou au bras qui est augmentée par l’activité ou le stress mental et qui est rapidement soulagée par le repos ou par la prise de nitroglycérine. L’angine de poitrine est le plus souvent observée chez les patients atteints de coronaropathie, bien qu’elle puisse également survenir chez les personnes atteintes de valvulopathie, de cardiomyopathie hypertrophique et d’hypertension non contrôlée. Les patients avec des artères coronaires normales peuvent parfois avoir une angine de poitrine due à un spasme coronaire ou à un dysfonctionnement endothélial.

Angine de poitrine

La méthode de classification de la Société canadienne de cardiologie (SCC) est utilisée pour classer l’angine de poitrine ou un analogue angineux (p. ex., la dyspnée d’effort) en fonction d’une description du degré d’activité qui induit les symptômes.

L’angine de classe I est décrite comme une angine qui se développe lors d’efforts intenses, rapides ou prolongés au travail ou aux loisirs, mais pas pendant une activité physique normale. Couper du bois, escalader des collines, faire du vélo, de la danse aérobic, de la danse de salon (rapide) ou de groupe, faire du jogging sur un mile pendant 10 minutes, sauter à la corde, patiner, skier, jouer au tennis ou au squash et marcher 5 miles par heure sont toutes des activités de classe I. 

L’angine de poitrine de classe II est définie comme une angine qui limite légèrement les activités ordinaires, comme marcher ou monter des escaliers rapidement, à plat ou en montée, marcher ou monter des escaliers après les repas; par temps froid ou sous le vent; lors d'un stress émotionnel; seulement pendant les premières heures après le réveil; ou marcher plus de deux pâtés de maisons sur un sol plat et monter plus d’un escalier ordinaire à un rythme normal et dans des conditions normales.

Marcher un ou deux pâtés de maisons sur un sol plat, monter un escalier dans des conditions normales et à un rythme normal, jouer d’un instrument de musique, accomplir des tâches ménagères, jardiner, passer l’aspirateur, promener un chien ou sortir les ordures sont tous des exemples de limitations d’activité physique de classe III.

L'angine de classe IV se distingue par l’incapacité de pratiquer une activité physique sans inconfort; des symptômes angineux peuvent être présents même au repos. Jusqu’à 3 à 4 millions d’Américains peuvent souffrir d’ischémie silencieuse, souvent connue sous le nom d’ischémie sans inconfort ou de crise cardiaque sans avertissement. Les personnes souffrant d’angine de poitrine peuvent également avoir des périodes non détectées d’ischémie silencieuse. Les personnes qui ont eu une crise cardiaque ou qui ont le diabète sont également à risque de développer une ischémie silencieuse. 

Épidémiologie

L’incidence annuelle de l’IDM devrait être de 935 000, dont 610 000 nouveaux et 325 000 infarctus récurrents. La prévalence totale de l’angine de poitrine est de 4,6%, les femmes ayant une prévalence ajustée en fonction de l’âge plus élevée que les hommes. Plus de la moitié de tous les événements cardio-vasculaires chez les hommes et les femmes de moins de 75 ans sont causés par une coronaropathie. Après l’âge de 40 ans, les hommes ont 49% de chances de contracter une coronaropathie et les femmes ont un risque à vie de 32%.

Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de mortalité chez les hommes et les femmes. En 2006, elles étaient responsables d’un décès sur six aux États-Unis; La mortalité par cardiopathie congénitale était de 425 425, tandis que la mortalité par IDM était de 141 462. Toutes les 25 secondes, un Américain aura un événement coronarien, et chaque minute, une personne mourra à la suite d’un événement coronarien. Toutes les 34 secondes, un Américain aura un IDM, et 15% en mourront.

Causes de la cardiopathie ischémique

La maladie cardiaque liée à l’ischémie est une maladie complexe. Les facteurs étiologiques non modifiables et modifiables peuvent être classés de manière générale. Le sexe, l’âge, les antécédents familiaux et la génétique sont des exemples d’éléments non modifiables. Le tabagisme, l’obésité, le taux de cholestérol et les facteurs psycho-sociaux sont tous des facteurs de risque modifiables. Un mode de vie plus accéléré dans le monde occidental a amené les individus à manger plus de fast-foods et de repas malsains, entraînant une augmentation de la prévalence des cardiopathies ischémiques.

De meilleurs soins primaires dans les classes socio-économiques moyennes et supérieures aux États-Unis ont retardé l’événement dans la vie. Le tabagisme reste la principale cause de maladies cardio-vasculaires. La fréquence du tabagisme chez les adultes aux États-Unis a été déterminée à 15,5% en 2016.

Le sexe masculin est susceptible d’être plus sensible que le sexe féminin. L’hypercholestérolémie est toujours un facteur de risque modifiable important pour la maladie coronarienne. L’augmentation des lipoprotéines de basse densité (LDL) augmentait le risque de coronaropathie, tandis que l’augmentation des lipoprotéines de haute densité (HDL) diminuait le risque de coronaropathie.

Physiopathologie

La formation de plaque d’athérosclérose est une caractéristique de la pathogenèse de la cardiopathie ischémique. La plaque est une accumulation de substances grasses qui rétrécit la lumière artérielle et obstrue le flux sanguin. La création d’une « strie lipidique » est la première phase du processus. La formation d’une strie lipidique est causée par le dépôt sous-endothélial de macrophages chargés de lipides, souvent appelés cellules spumeuses. Lorsqu’une insulte vasculaire se produit, la couche intima se rompt et les monocytes se déplacent dans la région sous-endothéliale, où ils se différencient en macrophages.

Ces macrophages absorbent les particules oxydées de lipoprotéines de basse densité (LDL), ce qui entraîne la formation de cellules spumeuses. Les lymphocytes T sont activés et les cytokines ne sont libérées que pour aider au processus pathogène. Les facteurs de croissance libérés activent les muscles lisses, qui captent les particules de LDL oxydées et le collagène et les déposent aux côtés des macrophages activés, augmentant ainsi le nombre de cellules spumeuses. La plaque sous-endothéliale est formée à la suite de cette procédure.

Si l’endothélium n’est pas davantage endommagé, cette plaque peut grossir ou devenir stable avec le temps. Si la lésion devient stable, une couverture fibreuse se développera et la lésion se calcifiera avec le temps. Avec le temps, la lésion peut devenir suffisamment importante sur le plan hémodynamique pour que le tissu cardiaque reçoive pas suffisamment de sang pendant les périodes de demande élevée, ce qui entraîne des symptômes d’angine de poitrine.

Au repos, cependant, les symptômes disparaîtraient à mesure que les besoins en oxygène diminueraient. Une lésion doit être sténosée à au moins 90% afin de provoquer une angine au repos. Certaines plaques peuvent se briser, exposant le facteur tissulaire et entraînant une thrombose. Selon la gravité de l'atteinte, cette thrombose peut entraîner un blocage partiel ou complet de la lumière et le développement d’un syndrome coronarien aigu (SCA) sous la forme d’angine instable, de NSTEMI ou de STEMI.

La classification des cardiopathies ischémiques se fait généralement comme suit:

1. Cardiopathie ischémique stable 
2. Syndrome coronarien aigu (SCA):
• IDM avec sus-décalage de ST (STEMI)
• IDM sans sus-décalage de ST(NSTEMI)
• Angine instable

Symptômes de cardiopathie ischémique

Avant de procéder à un bilan supplémentaire, il est essentiel d’obtenir des antécédents approfondis et un examen physique. La maladie coronarienne peut se présenter sous la forme d’une cardiopathie ischémique stable (SIHD) ou d’un syndrome coronarien aigu (SCA). Si elle n’est pas traitée, elle peut entraîner une insuffisance cardiaque congestive (ICC). Les patients doivent être interrogés sur l’inconfort thoracique, la relation de celle-ci avec l’effort physique et la douleur irradiant dans la mâchoire, le cou, le bras gauche ou le dos.

La dyspnée doit être examinée à la fois au repos et pendant l’exercice. Renseignez-vous sur la syncope, les palpitations, la tachypnée, l’œdème des membres inférieurs, l’orthopnée et la capacité d’exercice. Des antécédents familiaux de cardiopathie ischémique, ainsi que des comportements alimentaires, tabagiques et de style de vie, doivent être recueillis.

L’inspection, la palpation et l’auscultation devraient toutes faire partie de l’examen physique. La détresse aiguë, la distension de la veine jugulaire et l’œdème périphérique doivent tous être recherchés. Lors de la palpation, recherchez des frémissements et des soulèvements fluides. S’il y a un œdème périphérique, le degré de celui-ci doit être évalué. La distension de la veine jugulaire doit être mesurée. Le cœur doit être ausculté aux quatre foyers et les poumons doivent également être auscultés, en mettant l’accent sur les zones inférieures.

Diagnostic

Pour n’en citer que quelques-unes, les principales modalités d’évaluation de la maladie coronarienne comprennent l’ECG, l’échographie, la radiographie, le test d’effort, le cathétérisme cardiaque et les tests sanguins. Ces examens sont effectués en fonction des circonstances dans lesquelles les patients apparaissent. Voici des détails sur les nombreuses méthodes de diagnostic que nous avons pour évaluer la maladie coronarienne:

• Électrocardiogramme (ECG) 

L’électrocardiogramme (ECG) est un test simple mais extrêmement utile dans le diagnostic de la maladie coronarienne. Il détecte l’activité électrique dans le système de conduction cardiaque à l’aide de dix fils placés vers la peau à des endroits spécifiques. Il explique la physiologie ainsi que l’architecture du cœur.

Il contient généralement 12 pistes sur le papier qui est imprimé après le test, et chaque piste correspond à un endroit distinct du cœur. La vitesse, le rythme et l’axe du cœur sont tous des choses importantes à rechercher sur un ECG. Ensuite, des données sur les processus pathologiques aigus et chroniques peuvent être acquises. Des anomalies du segment ST et des ondes T peuvent être observées dans le syndrome coronarien aigu.

Il est également possible d’observer si un SCA s’est transformé en arythmie. Dans les situations chroniques, l’ECG peut révéler une déviation de l’axe, des blocs de branche et une hypertrophie ventriculaire. L’ECG est également une modalité de test peu coûteuse et facilement accessible qui ne dépend pas du technicien.

• Échocardiographie

L’échocardiographie est un type d’échographie cardiaque. Il s’agit d’un moyen de dépistage non invasif utilisé dans les situations aiguës et chroniques, ainsi que dans les milieux hospitaliers et ambulatoires. Il peut révéler des informations sur le mouvement de la paroi, la régurgitation valvulaire et la sténose, les maladies infectieuses ou auto-immunes et les diamètres des cavités dans des circonstances aiguës.

L'échocardiographie peut également être utilisée pour diagnostiquer des maladies pulmonaires aiguës telles que l’embolie pulmonaire. La cavité péricardique est également évaluée. Elle peut être réalisée dans les situations chroniques pour voir les mêmes informations indiquées ci-dessus ainsi que la réponse au traitement. Elle est également utilisée dans le cadre de tests d'efforts dans un cadre ambulatoire. En plus du diagnostic, l'échographie cardiaque a un but thérapeutique; par exemple, la péricardiocentèse peut être réalisée avec une aiguille guidée par échocardiographie. Ce test dépend du technicien et peut être plus coûteux qu’un ECG.

• Test de résistance

Le test d’effort est une méthode non invasive d’évaluation de la maladie coronarienne. Lorsqu’il est interprété dans une situation appropriée, il est utile de statuer ou d’exclure une maladie cardiaque en cas de suspicion d’angine de poitrine ou d’angine similaire. Le cœur est artificiellement stressé tout au long du test, et si le patient présente des anomalies spécifiques à l'ECG dans les segments ST ou des symptômes d’angine de poitrine, on arrête le test et la maladie coronarienne est confirmée.

• Radiographie du thorax

Une radiographie pulmonaire est un élément important de la première évaluation de la maladie cardiaque. Les clichés d’imagerie postéro-antro-antérieure (PA) et latérale gauche sont typiques. La projection antéro-postérieure (AP) est parfois acquise, en particulier en milieu hospitalier avec le patient allongé; néanmoins, l’interprétation des films AP est sévèrement limitée. L’analyse correcte des vues PA et AP donne des informations importantes et intéressantes sur le cœur, les poumons et le système vasculaire. L’interprétation doit être faite étape par étape pour éviter de négliger des informations vitales.

• Analyses de sang

Les analyses sanguines aident à établir un diagnostic et à évaluer les réponses thérapeutiques. Dans les situations d’urgence, les enzymes cardiaques et les peptides natriurétiques de type B sont fréquemment effectués en plus de la numération formule sanguine et du bilan métabolique. La numération formule sanguine offre des informations sur la surcharge volumique cardiogénique, mais elle a des limites.

Elle peut être exagérée dans la maladie rénale et dans l’obésité. Les enzymes cardiaques telles que la CK et la troponine peuvent détecter un événement d’ischémie aiguë. Dans les maladies chroniques, un panel lipidique peut donner des informations pronostiques précieuses. La protéine C-réactive (CRP) et la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VSH) peuvent être utilisées pour diagnostiquer des maladies telles que la péricardite aiguë. 

Le bilan hépatique peut être utilisé pour dépister un processus infiltrant qui peut endommager à la fois le foie et le cœur en même temps, comme l’hémochromatose. Les tests hépatiques sont également utilisés pour examiner les pressions cardiaques droites élevées, en particulier dans les cas chroniques.

• Cathétérisme cardiaque

Le cathétérisme cardiaque est la méthode de référence et la plus fiable pour évaluer les maladies coronariennes ischémiques. Cependant, il s’agit d’un traitement intrusif avec des risques potentiels. La technique n’est pas adaptée à tout le monde. Les patients ayant une probabilité intermédiaire de pré-test pour la coronaropathie sont généralement les meilleurs candidats pour cela dans des contextes de douleur non imputée à un syndrome coronarien aigu.

Tous les patients faisant un IDM avec sus-décalage de ST (STEMI) et les patients faisant un IDM sans sus-décalage de ST (NSTEMI) sélectionnés reçoivent un cathétérisme cardiaque urgent dans la situation de syndrome coronarien aigu. Cette technique est réalisée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque, nécessite des compétences et est réalisée sous sédation légère. La technique comprend l’exposition au contraste, ce qui peut entraîner des réactions allergiques graves et des lésions rénales.

Traitement des cardiopathies ischémiques 

La maladie coronarienne peut se manifester par une cardiopathie ischémique stable ou un syndrome coronarien aigu (SCA). Le premier apparaît dans un contexte chronique, tandis que le second apparaît dans un contexte aigu. Le traitement est déterminé en fonction du type de maladie. Nous passerons en revue la prise en charge de chaque sous-type séparément:

Cardiopathie ischémique stable

Le symptôme le plus courant de la cardiopathie ischémique stable est l’angine stable. L’angine stable est définie comme une gêne ou une pression thoracique sous-sternale qui augmente avec l’effort ou le stress mental et est atténuée par le repos ou la nitroglycérine et dure au moins deux mois. Il est essentiel de comprendre que les symptômes angineux conventionnels peuvent manquer et qu’ils peuvent se manifester différemment avec des symptômes atypiques et une dyspnée à l’effort dans des groupes démographiques particuliers tels que les femmes, les personnes âgées et les diabétiques.

Des thérapies non pharmacologiques et pharmacologiques sont utilisées pour traiter la cardiopathie ischémique stable. Le sevrage du tabac, l’exercice régulier, la perte de poids, un bon contrôle du diabète et de l’hypertension, ainsi qu’une alimentation équilibrée sont tous des exemples de changements de mode de vie. Les médicaments cardioprotecteurs et antiangineux sont des exemples de traitements médicamenteux.

Chaque patient doit recevoir une combinaison d’aspirine à faible dose, de bêta-bloquants, de nitroglycérine au besoin et d’une statine d’intensité modérée à élevée. Si cela ne règle pas les symptômes, les médicaments bêta-bloquants doivent être augmentés à des fréquences cardiaques de 55 à 60 et l’ajout de bloqueurs des canaux calciques et de nitrates à action prolongée doit être étudié.

Pour soulager les symptômes angineux réfractaires, de la ranolazine peut être ajoutée. Si la prise en charge maximale ne parvient pas à soulager l’angine de poitrine, un cathétérisme cardiaque doit être effectué pour visualiser l’architecture coronaire, et un choix d’intervention coronarienne percutanée (ICP) ou de pontage aorto-coronarien (PAC) doit être fait en fonction du profil du patient. 

Syndrome coronarien aigu

Le syndrome coronarien aigu est caractérisé par une gêne ou une pression thoracique substernale soudaine qui irradie généralement vers le cou et le bras gauche et s’accompagne souvent de dyspnée, de palpitations, de désorientation, de syncope, d’arrêt cardiaque ou d’insuffisance cardiaque congestive à début récent. Un ECG rapide est requis pour que tous les patients ayant un SCA puissent évaluer la thrombolyse de l'IDM (ou TIMI) et est souvent effectué avant l’hôpital par une équipe de services médicaux d’urgence.

Le STEMI est identifié par la présence d’un sus-décalage de ST de 1 mm dans les fils contigus des membres ou précordiaux (à l’exclusion des V2 et V3). Pour être diagnostiqué avec STEMI dans V2 et V3, les hommes doivent avoir des élévations de 2 mm et les femmes doivent avoir des élévations de 1,5 mm.

Les statines à forte dose et les bêta-bloquants doivent également être commencés dès que possible. En fonction des caractéristiques du patient, les inhibiteurs de P2Y12 (prasugrel, ticagrélor ou prasugrel) doivent être commencés. Les patients atteints de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST doivent être traités avec des anticoagulants tels que l’héparine ou l’énoxaparine. Pour les patients ayant des valeurs de TIMI intermédiaires à élevées (>2), un traitement invasif précoce dans les 24 heures est recommandé en cas d'IDM sans sus-décalage de ST.

Des consultations régulières chez les cardiologues et les médecins généralistes sont primordiales pour les soins à long terme de la maladie coronarienne. L’observance des médicaments et les changements de mode de vie sont essentiels.

Diagnostic différentiel

En raison de la proximité du cœur avec les organes environnants tels que les poumons, l’estomac, les grosses veines et les organes musculo-squelettiques, la maladie coronarienne a une grande variété de diagnostics différentiels. La douleur thoracique angineuse aiguë peut être confondue avec la péricardite aiguë, la myocardite, l’angine de Prinzmetal, l’épanchement péricardique, la bronchite aiguë, la pneumonie, la pleurésie, l’épanchement pleural, la dissection aortique, le RGO, l’ulcère peptique, les anomalies de la motilité œsophagienne et la costochondrite.

La cardiopathie ischémique stable peut également être confondue avec le RGO, l’ulcère peptique, la costochondrite et la pleurite. Pour affiner le diagnostic différentiel et obtenir un diagnostic approprié, les antécédents, l’examen physique et les investigations diagnostiques doivent être effectués avec soin.

Pronostic

Le pronostic de la maladie est déterminé par un certain nombre de facteurs, dont certains peuvent être modifiés tandis que d’autres non. Certains des déterminants sont l’âge, le sexe, les antécédents familiaux et la génétique du patient, l’origine ethnique, les habitudes alimentaires et tabagiques, l’observance des médicaments, l’accès aux soins de santé et la situation financière, ainsi que le nombre d’artères atteintes. Le diabète sucré, l’hypertension, la dyslipidémie et la maladie rénale chronique sont tous des maladies comorbides qui influencent le résultat global.

Complications

Les complications les plus courantes liées à la maladie coronarienne sont les arythmies, le syndrome coronarien aigu, l’insuffisance cardiaque congestive, la régurgitation mitrale, la rupture de la paroi libre ventriculaire, la péricardite, le développement d’anévrisme et les thrombus muraux.

Cardiopathie ischémique chez les enfants

La cardiopathie ischémique chez les enfants est fréquemment causée par des défauts anatomiques des artères coronaires proximales, des fistules coronaires, la maladie de Kawasaki ou des lésions de l’artère coronaire pendant la chirurgie cardiaque. L’ischémie peut être diagnostiquée chez les enfants à l’aide d’une échocardiographie de stress ou de repos, de tests de perfusion de radionucléides ou d’imagerie par résonance magnétique cardiaque, mais deux anomalies dans deux régions ne sont pas requises. Le traitement de l’ischémie peut inclure des procédures chirurgicales ou interventionnelles cardiaques.

Conclusion 

La cardiopathie ischémique est l’une des affections cardiaques les plus graves, caractérisée par un manque de flux d’oxygène vers les cellules du myocarde.

L’ischémie du cœur est causée par un mélange de causes changeantes et non modifiables. À chaque rendez-vous de routine, les médecins de soins primaires devraient se concentrer sur la modification des facteurs de risque modifiables. Contrôler le diabète, l’hypertension et le taux de cholestérol, arrêter de fumer, perdre du poids et faire de l’exercice, peuvent avoir un impact significatif. Parce qu’il s’agit d’un problème de santé publique mondial, une plus grande sensibilisation doit être générée dans les programmes scolaires et dans divers médias.