Maladies pulmonaires interstitielles

Aperçu

Les maladies pulmonaires interstitielles (MPI) désignent un groupe de troubles qui entraînent une cicatrisation (fibrose) des poumons. La cicatrisation rigidifie les poumons, rendant la respiration difficile et l'apport en oxygène dans la circulation. Les lésions pulmonaires causées par les MPI sont souvent permanentes et s'aggravent avec le temps.

Définition des maladies pulmonaires interstitielles

Les maladies pulmonaires interstitielles (MPI), également connues sous le nom de maladies parenchymateuses diffuses, désignent un groupe de différentes affections pulmonaires regroupées sur la base de caractéristiques cliniques, radiologiques, physiologiques ou pathologiques communes. Le langage complexe rend cette catégorie de troubles difficile à comprendre.

En réalité, la séquence pathogénique consiste en une succession d'inflammations et de fibroses qui vont au-delà de l'altération du lit interstitiel (comme l'indique le nom) pour affecter le parenchyme (alvéoles, canaux alvéolaires et bronchioles). Les causes des maladies infiltrantes sont nombreuses. Beaucoup d'entre elles sont assez rares. Étant donné que le schéma de la diffusion de la maladie diffère d'une population à l'autre, un diagnostic précis est essentiel.

Un examen clinique et une anamnèse approfondis fournissent des informations précieuses qui peuvent être combinées à des tests de laboratoire appropriés, à des examens d'imagerie et, si nécessaire, à une biopsie tissulaire pour parvenir à un diagnostic de MPI confiant, et la tomodensitométrie haute résolution (TDM-HR) du thorax est généralement un élément important de l'évaluation diagnostique. De nombreux types de MPI peuvent réagir de manière spectaculaire aux médicaments anti-inflammatoires immunosuppresseurs si une thérapie est recommandée.

Cependant, les MPI couplées à une fibrose sévère peuvent être difficiles à traiter, et malgré la réalisation de plusieurs études cliniques de phase 3 au cours de la dernière décennie, la découverte d'un traitement pharmacologique viable pour la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) est restée évasive. Néanmoins, les patients atteints de FPI ou de formes avancées de MPI non FPI peuvent bénéficier considérablement d'une détection et d'un traitement précoces de diverses comorbidités fréquentes chez les patients (en particulier les personnes âgées), et les soins de soutien (oxygénothérapie, réadaptation pulmonaire) peuvent améliorer la qualité de vie et soulager les symptômes.

Enfin, la transplantation pulmonaire est une possibilité pour les patients atteints de maladies progressives et sévères qui n'ont pas répondu à une thérapie antérieure ; cependant, seule une petite proportion d'individus atteints de MPI en phase terminale remplissent les conditions d'inscription sur la liste d'attente et reçoivent finalement une transplantation pulmonaire réussie.

Épidémiologie

Il est difficile d'établir les taux d'incidence de la maladie pulmonaire interstitielle aux États-Unis. Beaucoup de personnes pensent que la prévalence est nettement plus élevée que ce qui a été rapporté précédemment. La prévalence déclarée pourrait être si faible en raison d'une défaillance dans la détection de la maladie. La MPI est un diagnostic d'exclusion qui nécessite des recherches supplémentaires.

Il est désormais plus facile de réviser les directives/classifications. L'incidence annuelle est attendue à 30 pour 100 000 personnes. Les hommes ont une prévalence globale de 80,9 pour 100 000 par an, tandis que les femmes ont une prévalence de 67,2 pour 100 000 par an. Ces chiffres proviennent de l'une des plus importantes enquêtes épidémiologiques, menée dans le comté de Bernalillo, au Nouveau-Mexique.

Étiologie

Le système de catégorisation de la maladie pulmonaire interstitielle classe les maladies en fonction de leurs caractéristiques cliniques, histologiques ou radiologiques. La MPI est classée cliniquement en fonction de son étiologie afin de distinguer les composantes exogènes et endogènes. Les maladies de la maladie pulmonaire interstitielle sans étiologie connue sont classées comme idiopathiques/primaires, les approches histopathologiques et radiographiques servant d'infrastructure.

Causes connues

• Exposition environnementale et professionnelle

Une exposition professionnelle ou environnementale à long terme peut avoir un effet nocif sur les poumons. Les poussières minérales, les poussières organiques et les gaz toxiques sont tous des agents courants. De nombreuses formes de poussière minérale ont été associées à la maladie, mais les plus fréquemment citées sont la silice, l'amiante, la poussière de mine de charbon, le béryllium et le métal dur.

Les spores de moisissure et les fientes d'oiseaux aérosolisées sont des exemples de poussière organique. Les gaz toxiques (méthane, cyanure) inhalés causent des dommages directs aux voies respiratoires ou entraînent la formation de molécules d'oxygène réactives. La quantité de dommages liés à l'exposition est difficile à quantifier sur le plan épidémiologique. Il est probable qu'elle se produise plus fréquemment que ce qui était précédemment estimé. C'est pourquoi il est crucial d'examiner méticuleusement l'historique professionnel et de résidence complet d'un patient pour rechercher toute indication de liens probables entre agent et maladie.

Maladies auto-immunes

La maladie pulmonaire interstitielle est un aspect typique des troubles rhumatologiques car les maladies du tissu conjonctif et les vascularites affectent toutes les parties des poumons.

ILD induite par des médicaments

Plus de 350 médicaments ont été liés à des problèmes pulmonaires, soit sous forme de métabolites réactifs, soit dans le cadre d'une réaction plus large. Avec des données cliniques adéquates, un diagnostic est réalisable et, dans la plupart des cas, doit être établi après que d'autres causes ont été exclues. Bien que les résultats radiologiques soient variables, puisque les réactions médicamenteuses ont généralement un impact sur le parenchyme, un motif interstitiel est le plus souvent détecté. L'histopathologie varie également. La pneumonie éosinophilique ou la pneumonie d'hypersensibilité sont les motifs les plus fréquemment observés.

Maladie idiopathique

Il s'agit de la variation la plus fréquente. Contrairement à la pneumonie infectieuse, ce groupe primaire est connu sous le nom de pneumonie interstitielle idiopathique, qui est caractérisée par une inflammation et une fibrose. Il y a sept principaux types, distingués par leurs caractéristiques histologiques et leurs différences cliniques. La plupart des cas sont sporadiques, mais les facteurs génétiques peuvent jouer un rôle.

Physiopathologie

La cause de nombreux sous-types de la maladie est peu claire. Quoi qu'il en soit, ils évoluent tous finalement de la même manière. Sur le plan histologique, les altérations morphologiques visibles proviennent d'une série d'inflammations à l'intérieur du parenchyme, qui est la région du poumon impliquée dans les échanges gazeux. Cette zone abrite une variété de protéines et de composants profibrotiques. Après des cycles d'activation répétés, ces protéines provoquent l'accumulation de tissu conjonctif. Le déclencheur peut être une substance chimique reconnue qui s'est déposée dans les tissus pulmonaires. Dans certaines circonstances, la fibrose se développe d'elle-même.

Symptômes

Le symptôme le plus souvent rapporté est un développement lent de la dyspnée, bien qu'il puisse également s'agir d'une toux. Une toux persistante, par exemple, est le symptôme le plus courant chez les personnes atteintes de pneumonie organisatrice bronchiolite oblitérante. Une douleur thoracique pleurétique est rare en général, bien qu'elle survienne dans certains sous-types, tels que la sarcoidose. L'hémoptysie peut survenir en cas d'hémorragies alvéolaires diffuses. Cependant, un patient peut être parfaitement asymptomatique mais avoir une imagerie anormale.

Des détails sur toute exposition environnementale ou professionnelle, les listes actuelles et antérieures de médicaments, les antécédents d'exposition aux radiations, aux fumées, à la poussière ou à l'inhalation de substances toxiques doivent tous être inclus dans l'anamnèse. L'importance des antécédents familiaux ne peut être surestimée, car la génétique peut jouer un rôle. Les symptômes de la maladie rhumatologique doivent être examinés, mais il faut garder à l'esprit que la dyspnée peut être le seul symptôme de la maladie pulmonaire interstitielle associée à une pathologie rhumatologique.

Les crépitements bibasaux à l'examen physique sont caractéristiques mais pas toujours une observation constante. Les patients atteints de maladies graves peuvent présenter un hippocratisme digital ou des symptômes physiques d'hypertension pulmonaire, tels qu'une augmentation de l'intensité de la P2 du deuxième bruit cardiaque.

Diagnostic

Le diagnostic de la maladie pulmonaire interstitielle peut être difficile à établir en raison de la diversité des maladies impliquées et de leur gravité. Un diagnostic précis est essentiel car les différentes maladies ont des approches thérapeutiques et des pronostics différents. Pour cela, une équipe interprofessionnelle peut être impliquée. Le diagnostic commence par une histoire et un examen physique approfondis, suivi de tests de laboratoire, d'imagerie, de tests physiologiques et parfois d'une biopsie.

Les tests de laboratoire initiaux comprennent une numération sanguine complète pour rechercher des signes d'anémie hémolytique, telle que dans le lupus érythémateux systémique (LES), ou d'éosinophilie, comme observé dans le LES induit par un médicament. Les tests de la fonction hépatique, rénale et les tests sérologiques doivent également être inclus dans les analyses de laboratoire. Dans certains cas, une recherche infectieuse peut être nécessaire (VIH, hépatite).

Le processus d'imagerie commence par une radiographie thoracique standard. Un motif réticulaire est la caractéristique radiographique la plus couramment observée, bien que des motifs nodulaires ou mixtes puissent également être vus. Certains de ces motifs peuvent parfois aider à limiter les options. Une radiographie montrant une lymphadénopathie médiastinale peut indiquer l'existence d'un lymphome ou d'une sarcoidose. En cas de radiographie thoracique normale, une tomodensitométrie haute résolution (TDM-HR) peut fournir une meilleure représentation de la maladie et aider éventuellement au diagnostic ; la TDM-HR doit être réalisée en décubitus dorsal.

Dans certains cas, la maladie peut présenter un motif radiologique classique, comme la pneumonie interstitielle typique (UIP). Les caractéristiques radiologiques de l'UIP sur la TDM-HR sont des altérations prédominantes sous-pleurales et basales, des motifs réticulaires, des changements en rayon de miel avec ou sans bronchiectasie de traction. Si le diagnostic est toujours incertain après avoir pris en compte l'histoire, les données des tests et les résultats radiographiques, des examens invasifs peuvent être nécessaires. Les résultats du lavage broncho-alvéolaire (LBA) sont généraux, ce qui signifie qu'il n'y a pas d'anomalies dans un LBA qui sont pathognomoniques pour une forme spécifique de MIP.

Le LBA peut cependant être utile pour limiter les alternatives. Par exemple, le LBA indiquera une lymphocytose significative chez les personnes soupçonnées de pneumonie d'hypersensibilité. La décision d'avoir une biopsie pulmonaire doit être prise au cas par cas. Une biopsie pulmonaire n'est pas nécessaire dans tous les cas, mais elle est particulièrement utile dans le diagnostic de la sarcoidose et de la pneumonie interstitielle idiopathique.

Les fonctions pulmonaires complètes et l'oxymétrie sont nécessaires pour tous les patients atteints de maladies interstitielles pulmonaires (MIP) pour le pronostic et le suivi de la maladie.

Radiographies des MIP

Bien que la radiographie thoracique soit souvent le premier test utilisé pour diagnostiquer les troubles interstitiels des poumons, elle peut être normale chez jusqu'à 10% des patients, en particulier au début de la phase de la maladie.

La modalité recommandée est la tomodensitométrie haute résolution (HRCT) du thorax, qui diffère de la tomodensitométrie normale du thorax. Par conséquent, l'HRCT a une résolution environ dix fois supérieure à celle d'un CT thoracique normal, permettant à l'HRCT de révéler des détails qui seraient autrement invisibles.

Cependant, l'apparence radiologique seule est insuffisante et doit être évaluée dans le contexte clinique, en tenant compte du profil temporel du processus de la maladie.

Les maladies interstitielles pulmonaires peuvent être classées selon des motifs radiologiques.

Motifs d'opacités

Consolidation

Aiguë: syndromes hémorragiques alvéolaires, pneumonie éosinophilique aiguë, pneumonie interstitielle aiguë, pneumonie organisée cryptogénique

Chronique: pneumonie éosinophilique chronique, pneumonie organisée cryptogénique, troubles lymphoprolifératifs, protéinose alvéolaire pulmonaire, sarcoidose

Répartition

• Prédominance du lobe supérieur

Histiocytose à cellules de Langerhans pulmonaire, silicose, pneumoconiose des travailleurs du charbon, fibrose pulmonaire liée à la carmustine, broncholite respiratoire associée à une maladie interstitielle pulmonaire.

• Prédominance du lobe inférieur

Fibrose pulmonaire idiopathique, fibrose pulmonaire associée à des maladies du tissu conjonctif, asbestose, aspiration chronique

• Prédominance centrale (périlobaire)

Sarcoidose, bérylliose

• Prédominance périphérique

Fibrose pulmonaire idiopathique, pneumonie éosinophilique chronique, pneumonie organisée cryptogénique.

Résultats associés

• Épanchement pleural ou épaississement

Œdème pulmonaire, maladies auto-immunes, asbestose, carcinomatose lymphangitique, lymphome, lymphangioléiomyomatose, maladies pulmonaires induites par des médicaments

• Adénopathies

Sarcoidose, silicose, bérylliose, carcinomatose lymphangitique, lymphome, pneumonie interstitielle lymphocytaire

• Tests génétiques

Des causes génétiques ont été établies pour plusieurs types de DIP juvéniles et quelques types de DIP adultes. Des analyses de sang peuvent être utilisées pour détecter ceux-ci. Pour un petit nombre de patients, il existe un avantage distinct car un diagnostic moléculaire précis peut être établi ; dans de nombreuses situations, il n'est pas nécessaire de procéder à une biopsie pulmonaire. Des tests sont disponibles pour

Procédures diagnostiques invasives

Une bronchoscopie et/ou une biopsie pulmonaire chirurgicale peuvent être nécessaires pour établir un diagnostic certain de DIP. La bronchoscopie est une intervention relativement sûre lorsqu'elle est réalisée par un bronchoscopiste compétent, les risques les plus importants étant un pneumothorax ou un saignement excessif résultant d'une biopsie transbronchique.

Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) est une procédure simple, et le rapport du groupe de travail ATS récemment publié sur le LBA pour le diagnostic de la DIP suggère d'utiliser une imagerie HRCT récemment obtenue pour choisir une partie appropriée du poumon à partir de laquelle effectuer le LBA à partir d'une position en coin.

En cas de maladie généralisée, le lobe moyen droit ou la lingula du lobe supérieur gauche est probablement l'endroit le plus approprié pour subir un lavage, et les zones présentant une opacification en verre dépoli ou un changement nodulaire abondant sont plus susceptibles de fournir des informations diagnostiques significatives.

Le liquide et le sédiment du LBA peuvent être testés pour la présence d'infections ou de cellules malignes, en plus du nombre total et différentiel de cellules du LBA, et l'apparence physique du liquide du LBA nouvellement extrait peut donner des informations diagnostiques.

Une biopsie pulmonaire chirurgicale (BPC) réalisée par thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) ou par biopsie ouverte est susceptible de fournir un bon spécimen qui révèle un motif histopathologique pouvant généralement être considéré comme diagnostique de manière incontestable pour une entité de maladie spécifique (si elle est correctement réalisée).

Cependant, lors de la réalisation d'une BPC, il convient d'évaluer les risques et les avantages, en particulier chez les patients âgés fragiles, les patients présentant une insuffisance ventilatoire, les patients présentant une hypertension pulmonaire modérée à sévère ou les patients présentant de nombreuses comorbidités. Chez les patients atteints de suspicion de MII, la biopsie pulmonaire ouverte présente un taux de mortalité à 30 jours d'environ 4,3 %, alors que la VATS semble être plus sûre, avec un taux de mortalité à 30 jours associé légèrement inférieur à celui de la biopsie ouverte mais non négligeable, d'environ 2,1 %.

Prise en charge

L'évitement des irritants est essentiel pour les maladies pulmonaires interstitielles dont l'étiologie est établie. L'arrêt du tabac, la réadaptation pulmonaire, qui peut aider à améliorer la fonction respiratoire, et une excellente hygiène pulmonaire seront des mesures de soutien générales. Une oxygénothérapie supplémentaire est nécessaire pour les patients présentant une hypoxémie.

Les corticostéroïdes sont préférés lorsque la maladie progresse malgré l'élimination de la substance responsable. Les corticostéroïdes aident les patients atteints de la pneumonie organisée par bronchiolite oblitérante (BOOP) ou de la pneumonie d'hypersensibilité (HP) rapidement et de manière spectaculaire. Le traitement immunosuppresseur est une thérapie expérimentale pour les cas qui ne répondent pas aux corticostéroïdes.

Les corticostéroïdes et les médicaments immunosuppresseurs sont les traitements de base pour la pneumonie interstitielle idiopathique. Ces médicaments agissent pour stopper le processus inflammatoire dans les poumons. Actuellement, le nintédanib et le pirfénidone sont des médicaments immunosuppresseurs qui ont été autorisés pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique.

Étant donné que l'architecture pulmonaire n'a pas été significativement altérée, plusieurs études ont fourni des preuves indirectes selon lesquelles un traitement précoce au cours de l'évolution de la maladie peut correspondre à une réponse thérapeutique. Il n'y a actuellement aucun médicament pour inverser la fibrose une fois qu'elle a commencé, mais le nintédanib peut réduire l'évolution de la maladie. La transplantation est la seule option thérapeutique qui peut restaurer la fonction physiologique des patients.

Traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI)

Le pronostic de la FPI est généralement sombre, avec une perte progressive de la fonction pulmonaire chez la plupart des patients et des exacerbations brutales qui accélèrent la perte de la fonction pulmonaire et conduisent souvent à la mort. Les traitements traditionnels pour les patients atteints de FPI comprenaient les corticostéroïdes et les médicaments cytotoxiques (par exemple, l'azathioprine, la cyclophosphamide). Cependant, dans aucun essai clinique prospectif randomisé et contrôlé par placebo suffisamment puissant, ces médicaments n'ont été prouvés efficaces de manière significative.

De plus, il a récemment été constaté que l'azathioprine, un médicament qui a été considéré comme efficace dans le traitement de la FPI, était associé à des dommages considérables lorsqu'il était administré aux patients atteints de FPI par rapport à un placebo. Lorsqu'il est devenu clair que le groupe d'azathioprine/N-acétylcystéine (NAC)/prednisone de l'essai clinique NIH PANTHER sur la FPI avait un taux de mortalité et d'autres problèmes plus élevé que les autres groupes de l'étude, NAC seul ou placebo, le groupe d'azathioprine/NAC/prednisone a été interrompu.

Il n'existe aucune alternative thérapeutique approuvée par la FDA pour les patients atteints de FPI, et tout traitement pharmacologique administré aux États-Unis serait considéré comme hors étiquette.

De nombreux médicaments novateurs ciblant la fibrogenèse ont été testés lors d'essais cliniques de phase 3, bien que certains de ces traitements (par exemple, le bosentan, le macitentan, l'ambrisentan, les interférons gamma et bêta) n'aient pas démontré d'avantages malgré des recherches précliniques ou des essais cliniques de phase 2 indiquant une efficacité potentielle. En effet, il peut y avoir une diversité interindividuelle significative dans les défauts génétiques qui prédisposent une personne à développer la maladie, les aspects physiopathologiques du processus de la maladie et les réponses aux traitements.

Il convient de noter qu'un sous-ensemble de patients qui pourraient bénéficier d'un médicament prometteur est peu susceptible d'être identifié dans un essai clinique de phase 3 prospectif, en double aveugle et randomisé, dans lequel ces patients sont combinés avec un nombre beaucoup plus important de sujets inscrits pour lesquels le médicament a peu ou pas d'effet, et la conclusion peut être atteinte que le médicament n'a pas d'avantages malgré son potentiel pour aider un sous-ensemble de patients.

Cependant, les données récentes d'essais cliniques montrent que le pirfénidone ou le nintédanib peuvent avoir une influence substantielle sur la progression de la maladie par rapport à un placebo, et que le pirfénidone a été approuvé et est cliniquement accessible au Japon, en Europe et au Canada. Le traitement par cellules souches, en particulier l'utilisation de cellules souches mésenchymateuses (CSM), a montré des promesses dans des études précliniques, et des résultats préliminaires d'une étude clinique de phase 1 utilisant des CSM dérivées de tissu adipeux ont récemment été rapportés.

Pronostic

Le pronostic des troubles interstitiels pulmonaires diffère selon le sous-groupe. La pneumonie éosinophilique aiguë, la pneumonie interstitielle cellulaire, la BOOP, la pneumonie interstitielle lymphocytaire, la capillarite pulmonaire, la pneumonie interstitielle granulomateuse et finalement, l'alvéolite à protéines sont des sous-classes de traitement typiques. Dans tous les cas, le pronostic est toujours lié au degré de la maladie au moment de la présentation. Les maladies avancées, telles que la fibrose pulmonaire idiopathique, sont connues pour être résistantes au traitement.

Les complications peuvent inclure une hypoxie croissante, une maladie cardiovasculaire, une hypertension pulmonaire et des infections.

Conclusion

La maladie pulmonaire interstitielle est une affection complexe qui nécessite la collaboration d'une équipe multidisciplinaire comprenant le médecin principal, l'infirmier praticien, le pneumologue, le chirurgien thoracique, le pathologiste et le radiologue. Les individus asymptomatiques peuvent être placés sous surveillance après le diagnostic, mais tous les patients symptomatiques nécessitent un traitement.

Une surveillance à long terme est nécessaire car la maladie est connue pour évoluer vers la fibrose et la maladie pulmonaire en phase terminale. Il est vital d'éduquer les patients sur la nécessité d'arrêter de fumer. La plupart des patients ont une qualité de vie médiocre, caractérisée par des difficultés respiratoires importantes et peu d'activité physique.

Pour offrir un diagnostic et une thérapie optimaux aux patients, une équipe interdisciplinaire comprenant le médecin traitant du patient, un pneumologue, le personnel infirmier, les pharmaciens, ainsi que des technologues de la fonction pulmonaire et des thérapeutes respiratoires sont idéalement adaptés pour traiter les maladies pulmonaires interstitielles.