Dysfonctionnement de la miction

La miction dysfonctionnelle (MD), ou dysfonctionnement de la miction, est une maladie de miction causée par l’activité du sphincter strié dyssynergique chez les personnes qui n’ont pas de problèmes neurologiques. L’obstruction de la sortie de la vessie provoque des difficultés de miction ainsi que des problèmes de stockage lorsque la vessie change à la suite de l’obstruction. Il peut survenir à tout âge. L’incontinence urinaire, l’énurésie nocturne ou l’infection urinaire récurrente sont fréquentes chez les jeunes enfants, mais les problèmes de miction sont plus fréquents chez les adultes. La condition peut se manifester de plusieurs manières, et les conséquences d’un diagnostic de MD peuvent aller de légères à mortelles. L’impact sur la qualité de vie d’une personne peut être important. La maladie développée peut se manifester comme une sorte de vessie neurogène qui est presque impossible à distinguer de la vessie neurogène typique, et les personnes atteintes de cette maladie peuvent développer une hydronéphrose bilatérale et une insuffisance rénale terminale.

En urologie pédiatrique et adulte, le diagnostic de MD est répandu. Cependant, il y a un manque notable de certitude et d’accord dans la littérature sur ce à quoi le mot MD se réfère. Les protocoles d’évaluation sont très différents et sont davantage influencés par la philosophie de l’unité de traitement que par les circonstances du patient.

Définition et terminologie

En 1915, Beer a peut-être été le premier à identifier des difficultés de miction, des infections récurrentes et une incoordination sphinctérienne. Sans diagnostic neurologique, un assortiment confus de mots a été utilisé pour caractériser les personnes atteintes de dyssynergie externe du sphincter au cours du siècle prochain. Les noms Hinman et Allen sont devenus liés à une variante plus agressive de la maladie. Allen a été le premier à inventer le terme de miction dysfonctionnelle en 1977. Plusieurs publications normalisées ont incorporé cette expression depuis lors.

Le rapport terminologique de la Société Internationale de la Continence des Enfants (ICCS) définit un enfant atteint de miction dysfonctionnelle comme quelqu’un qui contracte habituellement le sphincter des voies urinaires pendant la miction, ajoutant que le terme ne devrait être utilisé que si les valeurs mesurées répétées de l’uro-flow montrent un schéma staccato ou à moins d’être vérifié par l’urodynamique.

L’utilisation par l’ICCS du terme «habituellement» implique que :a) il s’agit d’un comportement enseigné et b) le relâchement du sphincter de ces enfants est sous leur contrôle conscient. Bien qu’il y ait certainement des enfants qui ont adopté une mauvaise méthode de miction, de telles preuves font défaut chez un grand nombre d’enfants qui naissent avec la MD. Le ICCS devrait-elle continuer d’inclure un terme subjectif et difficile à vérifier dans la définition? Selon l’article de l’ICCS, la MD provoque des altérations de la vessie et un reflux. Bien que cela puisse être exact chez certains enfants, le concept selon lequel toutes les altérations de la vessie sont causées par le sphincter manque de soutien scientifique.

La Société Internationale de Continence (ICS) décrit la MD comme « un débit intermittent et / ou variable pendant la miction chez les individus neurologiquement normaux en raison de contractions intermittentes involontaires du muscle strié périurétral ». Le rapport de l’ICS, d’autre part, ne fait aucune mention d’un écoulement lent non fluctuant causé par une dyssynergie chez une personne neurologiquement intacte. Alors que le texte indique que le flux variable est causé par des contractions des fibres musculaires péri urétrales, l’électromyographie à l’aiguille, qui peut détecter l’activité de ce muscle, n’est pas largement utilisée dans la plupart des installations d’urodynamique. L’activité du plancher pelvien, des sphincters anaux externes et urétraux est visible sur les électrodes attachées. Il existe également des preuves que la MD peut être causée par une dyssynergie striée du sphincter, une dyssynergie du plancher pelvien, ou les deux. En conséquence, le terme « muscle strié périurétral » pourrait être remplacé par un complexe sphincter-plancher pelvien urétral strié.

Pathogenèse du dysfonctionnement de la miction

La MD a longtemps été considérée comme un trouble habituel, en raison de la pratique incorrecte de l’enfant de contracter plutôt que de libérer le complexe sphincter-plancher pelvien urétral strié pendant la miction. Cela peut se produire à la suite d’un mauvais entraînement à la toilette ou en réaction à l’urgence ou à l’inconfort pelvien. L’urgence peut commencer à la suite d’une suractivité du détrusor ou d’une infection urinaire. Les symptômes urinaires peuvent être aggravés si la constipation est présente. La MD peut être causée par des pratiques chroniques de miction infantile ou fœtale, avoir des racines familiales ou héréditaires, être involontairement induite par des enseignants disciplinaires à l’école et être liée à des problèmes de comportement. Au moins certains patients atteints de MD présentent des anomalies neurogènes sous-jacentes qui deviendront apparentes s’ils sont surveillés pendant une longue période.

Une recherche d’une lésion neurologique non diagnostiquée doit être effectuée chez tous les patients présentant une MD sévère inexpliquée. La MD pourrait être le résultat d’une légère lésion neuronale. La technologie d’imagerie actuelle peut ou non être suffisamment sensible pour détecter de telles lésions. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) de routine a un faible rendement de 7 % chez les enfants atteints de troubles des voies urinaires inférieures sans signes et symptômes neurologiques manifestes, mais cela pourrait être amélioré en se concentrant sur les enfants présentant des résultats cutanés aberrants. Certains patients présentant des signes et symptômes neurologiques légers peuvent être diagnostiqués avec le syndrome du moelle attaché. En raison d’un ancrage fixe et inélastique du conus, les personnes ayant une moelle attachée ont leur moelle épinière étirée.

Des rapports récents sur les moelles occultes ou peu attachés sont plus intéressants. Un conus pathologiquement étendu ou un conus qui se trouve en dessous du niveau L2 a été utilisé pour identifier la moelle attaché classique. Cependant, des preuves anecdotiques suggèrent que la moelle peut parfois être excessivement étirée sans être dans un endroit inapproprié après la séparation chirurgicale du filum chez les enfants ayant des emplacements de moelle apparemment normaux. De telles lésions mineures pourraient également expliquer pourquoi certains enfants présentent la maladie avant le début de l’entraînement à la toilette. Chez ces personnes, la division chirurgicale du filum terminale est discutable, mais elle peut soulager le dysfonctionnement de la vessie.

La corrélation d’une expression faciale inhabituelle chez certains enfants atteints de MD est une autre preuve observationnelle possible d’une maladie neurologique inexpliquée chez ces patients. La proximité de la vessie et de l’expression faciale des zones corticales dans le cerveau explique le lien entre l’expression faciale et la fonction de la vessie dans ce syndrome uro-facial. Cela rend une connexion anormale entre les deux centres plus probable.

Il est plus difficile d’expliquer la MD chez les adultes qui en font l’expérience pour la première fois. Sans aucun doute, certaines de ces personnes sont des adultes qui ont grandi avec une pathologie de miction non traitée. Cependant, de nombreuses personnes nient avoir éprouvé des symptômes de miction dans leur jeunesse. Est-ce un comportement que ces personnes ont adopté plus tard dans la vie? Les femmes présentant des symptômes des voies urinaires inférieures sont plus susceptibles de se souvenir d’avoir eu une condition similaire à celle d’un enfant. Les femmes qui ont un reflux vésico-urétéral dans leur enfance sont plus susceptibles d’avoir une activité sphinctérienne aberrante. En conséquence, les modèles d’urine à l’adolescence peuvent être le résultat de troubles infantiles non détectés, du moins chez certaines femmes.

Il est possible que la douleur pelvienne soit à blâmer pour la MD dans certains cas. Cameron a trouvé un blocage de la sortie de la vessie chez 49 % des 230 femmes atteintes du syndrome de la vessie douloureuse qui avaient des données urodynamiques. Cela a été attribué à MD. La douleur à la vessie, selon les auteurs, provoque une contraction réflexe du plancher pelvien pendant la miction, entraînant une MD.

Certains chercheurs ont tenté de faire la distinction entre la dyssynergie du sphincter urétral strié et la dyssynergie du plancher pelvien. Deindl a découvert une relaxation incorrecte des muscles du plancher pelvien et une stimulation externe du sphincter urétral pendant la miction chez 10 des 15 femmes atteintes de MD et de rétention. Seules les femmes ayant une activation du plancher pelvien ont répondu à l’entraînement au biofeedback, ce qui a des implications pronostiques.

Épidémiologie du dysfonctionnement de la miction

On ne sait pas quelle est la véritable estimation de la MD dans la population générale. Les méthodes utilisées pour estimer la population de MD sont controversées. Selon la terminologie utilisée et la méthodologie utilisée, une fourchette de 4 à 46 % a été signalée. Ces estimations sont très probablement une énorme sous-estimation de la prévalence réelle. La valeur la plus élevée de ces données provient d’une enquête démographique menée auprès de 19 245 enfants en Corée du Sud. Malgré le fait que les auteurs ont appelé la maladie MD, il semble qu’ils recherchaient un symptôme urinaire dans la population générale plutôt que le problème particulier de la MD.

La MD peut représenter jusqu’à 42 % des références au service d’urologie pédiatrique dans les établissements de soins tertiaires. Dans les centres d’urologie pour adultes, la MD est fréquemment observée chez 0,5 à 2,5 % des patients. Groutz a découvert que les hommes et les femmes avaient la même prévalence, les hommes ayant un âge moyen de 45 ans et les femmes ayant un âge moyen de 51 ans.

Symptômes de dysfonctionnement de la miction

L’incontinence urinaire est fréquente chez les enfants présentant une miction défectueuse, de jour comme de nuit. La fréquence urinaire, l’urgence, l’incontinence par impériosité ou l’énurésie nocturne sont toutes des possibilités. L’hyperactivité du détrusor associé, l’infection urinaire ou la diminution de la capacité de la vessie en raison d’une grosse urine résiduelle peuvent provoquer des symptômes de stockage, qui peuvent être exacerbés par la constipation ou des problèmes de comportement. Certains de ces patients peuvent avoir une expression faciale caractéristique. Les adultes apparaissent fréquemment avec des problèmes de miction ou une rétention inexplicable. Les patients peuvent avoir du mal à se vider dans les espaces publics, ou ils peuvent avoir besoin d’indices physiques ou mentaux pour le faire, comme le bruit de l’eau courante ou la nécessité de se détendre délibérément .

Les symptômes de rétention sont répandus, et ils peuvent être les seuls symptômes présents. L’incontinence par impériosité a été découverte dans 44% des cas, la difficulté à la miction a été constatée dans 55% et la rétention d’urine a été trouvée dans 8% des cas. Dans une autre étude, la fréquence moyenne de l’urine s’est avérée être de 12 chez les hommes et les femmes, avec 4 et 3,5 vides nocturnes chez les hommes et les femmes, respectivement. Les patients atteints de MD ont longtemps été considérés comme étant à risque d’infection des voies urinaires, mais une nouvelle étude réfute cette idée.

Le but de l’histoire est de déterminer le type de symptôme de la vessie, le degré d’inconfort, la santé et la cohérence du système urinaire, et une recherche approfondie d’une raison neurologique fondamentale. Une évaluation des fonctions mentales supérieures et de leur adéquation à l’âge, une évaluation neurologique de base, y compris le dos et la colonne vertébrale, et une évaluation neuro-urologique ciblée doivent toutes faire partie de l’examen médical. La fonction intestinale doit être soigneusement examinée.

Diagnostic de dysfonctionnement de la miction

La plupart des enfants peuvent rester au sec pendant la journée à l’âge de quatre ans. Le dysfonctionnement de la miction n’est pas identifié jusqu’à ce qu’un enfant ait dépassé l’âge de quatre ans et n’ait pas eu d’accident pendant la journée pendant au moins six mois après avoir terminé sa formation à la toilette. L’enfant passera un examen physique dans un premier temps pour voir s’il y a des problèmes anatomiques ou physiologiques qui pourraient déclencher un mouillage diurne.

Si l’examen physique ne révèle aucun problème, le médecin peut effectuer les tests non invasifs suivants:

• Examen cytobactériologique des urines:  Une infection des voies urinaires, qui peut favoriser l’incontinence et l’urgence, sera examinée dans l’urine de l’enfant.
• Échographie du rein et de la vessie: Cette technique d’imagerie peut démontrer à quel point l’enfant peut vider sa vessie.
• Uroflow EMG (électromyogramme): ce test détermine dans quelle mesure la vessie reçoit les impulsions cérébrales.
• Le KUB est une forme de radiographie qui est utilisée pour évaluer si la constipation est la cause de l’incontinence urinaire.

Les médecins peuvent offrir ces tests si l’enfant présente des symptômes complexes ou des symptômes qui ne répondent pas au traitement:

• Le test urodynamique consiste à insérer un cathéter dans l’urètre et à remplir la vessie de solution saline (eau salée) pour permettre aux médecins d’évaluer la force de la vessie.
• Le test VCUG (Voiding Cystourethrogram) détermine l’efficacité du fonctionnement de la vessie de l’enfant.  L’évaluation urodynamique peut être utilisée conjointement avec VCUG.
• Imagerie par résonance magnétique de la colonne vertébrale: Si les médecins soupçonnent que l’enfant a une vessie neurogène, ils peuvent demander une IRM de la colonne vertébrale. Malgré le fait qu’il s’agisse d’une technique non invasive, la plupart des enfants devront être sous sédation.

Traitement du dysfonctionnement de la miction

L’objectif du traitement MD est d’enseigner aux patients comment détendre la sortie de la vessie lors de la miction. Plusieurs traitements ont été essayés, y compris la suggestion ou l’hypnothérapie, le reconditionnement de la vessie, le forage de la vessie, le biofeedback pour le plancher pelvien, les médicaments anticholinergiques pour détendre la vessie et les bloqueurs alpha-adrénergiques pour détendre le col de la vessie, mais aucune stratégie unique ne fonctionne de manière fiable. Pour les personnes dépourvues de facteurs de risque élevés, l’urothérapie conservatrice avec biofeedback est une première ligne de traitement appropriée. Ceux qui présentent des signes à haut risque peuvent avoir besoin de commencer un auto-cathétérisme intermittent propre dès que possible.

Le traitement de ces personnes est identique à celui des patients avec vessie neurogène classique, y compris le cathétérisme intermittent propre et les méthodes de contrôle de la pression de rétention. Un traitement de remplacement rénal, tel que la dialyse et la transplantation, sera nécessaire pour les patients qui se détériorent malgré le traitement ou qui présentent un dysfonctionnement rénal. L’absence de données de haute qualité rend difficile de tirer des conclusions sur le traitement.

Urothérapie

L’urothérapie est un terme qui fait référence à tous les traitements non pharmacologiques et non chirurgicaux qui peuvent améliorer la fonction des voies urinaires. Il a été démontré que l’urothérapie minimise la constipation, les infections urinaires et les traitements de reflux vésico-urétéral chez les patients pédiatriques. Les nombreux éléments des urothérapies ne sont pas standardisés et les mesures peuvent être utilisées conjointement avec des médicaments. L’urothérapie doit être une procédure continue. L’évaluation initiale, la formation et la gestion font toutes partie de la première étape. La deuxième étape implique une série de séances de biofeedback, qui comprennent l’enseignement à l’enfant comment reconnaître et contracter / détendre les muscles du plancher pelvien tout en regardant une courbe d’écoulement urinaire. La troisième étape consiste à prendre soin de l’intestin en continu, à tenir un journal de miction et à faire des exercices du plancher pelvien. Le diagnostic des troubles chroniques du comportement et de la psychologie est la phase finale. Lorsqu’elle est combinée à une progression du traitement en fonction de la réponse, il a été démontré que cette stratégie de gestion avait un taux de réussite de 95 à 100% chez les enfants atteints de MD. Il est important de garder à l’esprit que de nombreux jeunes ont été diagnostiqués uniquement sur la base de symptômes de rétention et de l' écoulement urinaire de staccato.

• Impact des soins intestinaux

Un lien entre les symptômes gastro-intestinaux et les voies urinaires a été proposé par plusieurs auteurs. Dans une étude basée sur la population en Corée du Sud, 46 % des personnes présentaient des symptômes de MD, 31% avaient une fonction intestinale anormale et 18 % avaient les deux, indiquant une corrélation statistiquement significative. La théorie la plus répandue est que les deux systèmes (S2 et S4) partagent une innervation similaire et sont anatomiquement proches. Il est probable que la fonction aberrante du plancher pelvien qui cause la MD pourrait également causer de la constipation à elle seule. D’autres, en revanche, n’ont pas découvert de lien. Un traitement de la constipation agressif peut avoir un effet positif indépendant sur la fonction des voies urinaires, et un tiers des enfants peuvent être en mesure d’éviter les infections urinaires récurrentes.

• Biofeedback

L’hypothèse derrière la thérapie comportementale est que la condition est apprise et donc théoriquement changeante. Des enfants dès l’âge de quatre ans ont bénéficié du biofeedback. Jusqu’à 81% des enfants se rétablissent, avec moins d’incontinence et des infections urinaires récurrentes. Plusieurs séances sont nécessaires, ainsi que des renforts occasionnels. L’amélioration des débits et de l’urine résiduelle n’est pas toujours liée à de meilleurs résultats. À trois ans, le traitement semble être efficace, et il semble même aider les enfants qui ont échoué à l’urothérapie. L’incorporation du biofeedback dans l’urothérapie est plus susceptible d’entraîner une réduction de l’urine résiduelle.

La rétroaction visuelle de la courbe d’écoulement urinaire et l’éducation à l’identification des muscles périnéaux avec des électrodes EMG sont deux approches principales du biofeedback. La première est souvent l’option la plus rapide. Il est possible d’utiliser des sessions uroflow cycliques avec un retour audio, des graphiques ou une animation. Le biofeedback peut également aider les enfants atteints de MD qui ont un mouvement paradoxal du plancher pelvien. Cependant, les implications cliniques de cette observation, qui se produit chez 32% des jeunes en bonne santé, sont inconnues.

Alpha-bloquants

Dans un sens formel, on ne s'attendait pas à ce qu’un alpha-bloquant aide à la miction chez les patients atteints de MD, qui cible le sphincter strié plutôt que le col de la vessie. Il a été démontré que les alpha-bloquants augmentent le soulagement symptomatique dans des études modestes. Étant donné qu’une amélioration objective peut ne pas être observée, la vérification urodynamique de la réponse est recommandée chez les personnes atteintes de MD sévère. Les adultes et les enfants tolèrent bien le traitement.

Toxine botulique

Les injections de toxine botulique dans le sphincter se sont avérées bénéfiques dans de petites études de cas. L’injection de 500 unités de Dysport (toxine botulique A) dans le sphincter urétral externe de neuf filles atteintes de MD réfractaire a entraîné une augmentation considérable du volume annulé et une diminution des résidus post-vide, mais aucun changement dans les taux d’écoulement urinaire. Sept filles ont pu se débarrasser de leurs problèmes de vidange. Lors d’un suivi de six mois, quatre des six filles qui souffraient d’incontinence avant l’injection ont vu leur incontinence guérie. Dans une autre étude, après la toxine botulique, six des huit patients adultes atteints de VQ ont été annulés. L’injection est généralement administrée périurétrale chez les femmes, tandis qu’elle est injectée cystoscopiquement dans le sphincter chez les hommes. La toxine botulique prend une à deux semaines pour agir. En attendant, les patients peuvent recevoir un cathéter à demeure ou un auto-cathétérisme intermittent.

Neuromodulation

Le dysfonctionnement intraitable des voies urinaires inférieures a été traité par neuromodulation sacrée. L’efficacité et l’efficience de la neuromodulation ont été soigneusement établies. Chez environ les trois quarts des jeunes, les symptômes de rétention disparaissent. Les enfants atteints du syndrome de Down ont été présentés dans deux séries. La réponse de la MD au dispositif de neuromodulation Interstim était minime. L’un des quatre enfants d’un essai a vu sa rétention atténuée, tandis que trois des six enfants sous cathétérisme intermittent propre ont pu arrêter le cathétérisme dans l’autre. Environ 62 % des enfants ayant des difficultés à annuler ont bénéficié de cet essai. Malgré le fait que les deux études ont mené une urodynamique pré-traitement, aucune des deux études n’a rapporté les résultats. La neuromodulation présente également l’avantage supplémentaire de réduire éventuellement les symptômes de la constipation et du côlon irritable. Il a été prouvé que les patients atteints de MD bénéficient d’une stimulation percutanée du nerf tibial administrée pendant 35 minutes sur une base hebdomadaire pendant 12 semaines. Par rapport aux patients ayant une vessie hyperactive, ceux atteints de MD étaient considérablement plus susceptibles d’en bénéficier. Cependant, par rapport à l’urine résiduelle et aux débits, les symptômes de rétention  étaient plus susceptibles de montrer un avantage objectif.

Les résultats à long terme chez les femmes atteintes du syndrome de Fowler, une sorte de MD, sont maintenant connus et démontrent que 79 % des femmes continuent à se vider spontanément après dix ans. La neuromodulation nécessite une surveillance étroite et n’est pas sans danger. Chez 27 % des patients, la procédure échoue et 35 à 50% nécessitent une révision.

Conclusion

Le dysfonctionnement de la miction est un problème répandu chez les jeunes hommes. L’uroflow-métrie est indiquée comme un outil de dépistage important pour les personnes atteintes de dysfonction de miction, malgré le fait que les facteurs de risque de ce trouble sont encore inconnus. En cas de mauvais débit urinaire, une étude urodynamique vidéo est recommandée pour fournir un diagnostic précis. Les deux causes les plus courantes de dysfonctionnement de la miction chez les jeunes hommes sont l’obstruction primaire du col de la vessie et la miction dysfonctionnelle. Un traitement médical avec un alpha-bloquant, un traitement chirurgical avec TUIBN et une urothérapie et / ou un baclofène pour la MD ont tous été recommandés comme possibilités de traitement. L’effet des injections de BoNT-A sur le dysfonctionnement de la miction chez ces patients a été documenté dans plusieurs études. Ces études, en revanche, avaient tendance à avoir de petites populations de patients et manquaient de randomisation et d’un groupe témoin. Des essais plus bien conçus sont nécessaires pour fournir plus de preuves d’approches de prise en charge efficaces pour les jeunes hommes présentant un dysfonctionnement mictionelle.