Trouble panique

Aperçu

Le trouble panique affecte une proportion importante de la population générale. Il présente le plus grand nombre de consultations chez le médecin de toutes les maladies anxieuses et est une maladie mentale extrêmement coûteuse. Les attaques de panique récurrentes et inattendues définissent le trouble panique. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles de santé mentale (DSM) définit les attaques de panique comme « une poussée soudaine d’effroi ou d’inconfort grave » qui culmine en quelques minutes.

Un épisode panique est accompagné de quatre ou plus d’un certain ensemble de symptômes physiques. Les attaques de panique peuvent survenir aussi fréquemment que plusieurs fois par jour ou aussi rarement que quelques fois par an. Le fait que les épisodes de panique se produisent sans avertissement est une caractéristique distinctive du trouble panique. Souvent, il n’y a pas une seule cause d’attaque de panique. Les patients qui souffrent de ces agressions croient qu’ils sont hors de contrôle. Les attaques de panique, d’autre part, ne se limitent pas au trouble panique.

Ils peuvent coexister avec l’anxiété, les troubles de l’humeur, la psychose, la consommation de drogues et même des maladies médicales. Chez les personnes souffrant d’anxiété et de maladies mentales, les épisodes de panique peuvent être liés à une gravité accrue des symptômes de différents troubles, à des idées et à des comportements suicidaires et à une diminution de la réponse thérapeutique. Faire un diagnostic précis du trouble panique est impossible sans une compréhension claire de ce que sont les attaques de panique.

Il est essentiel de faire la distinction entre les symptômes ressentis pendant ou associés à un véritable scénario d’alarme, tel qu’une menace physique, et une véritable attaque de panique. Selon les critères du DSM 5 (cinquième édition), au moins un épisode de panique doit être suivi d’un mois ou plus de peur persistante d’avoir de futures attaques ou une conduite inadaptée telle que l’évitement des activités professionnelles ou scolaires.

Bien que les attaques de panique puissent être causées par les conséquences directes de la toxicomanie, des produits pharmaceutiques ou d’une condition médicale générale telle que l’hyperthyroïdie ou le dysfonctionnement vestibulaire, elles ne devraient pas être la seule cause. Les sensations d’effroi et d’anxiété que ressentent les personnes atteintes de trouble panique émergent principalement d’une manière somatique plutôt que cognitive. C’est une découverte unique.

Qu’est-ce que le trouble panique?

Le trouble panique et les épisodes de panique sont deux des affections psychiatriques les plus fréquentes. Le trouble panique est distinct de l’attaque de panique, malgré le fait qu’il se caractérise par des attaques de panique récurrentes et soudaines. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles de santé mentale (DSM) définit les attaques de panique comme « une poussée soudaine d’effroi ou d’inconfort grave » qui culmine en quelques minutes. Un épisode de panique est accompagné de quatre ou plus d’un certain ensemble de symptômes physiques.

Épidémiologie

Seuls le trouble d’anxiété sociale, le trouble de stress post-traumatique et le trouble d’anxiété généralisée ont une prévalence au cours de la vie plus élevée que le trouble panique. Notamment, par rapport à la population générale, les personnes souffrant de trouble panique ont des taux considérablement plus élevés au cours de la vie de troubles cardiovasculaires, pulmonaires, gastro-intestinaux et autres troubles médicaux.

Le trouble panique est plus fréquent chez les Américains d’origine européenne que chez les Afro-Américains, les Américains d’origine asiatique ou les Latinos. Les femmes sont plus vulnérables que les hommes. Le trouble panique est plus fréquent à l’adolescence et au début de l’âge adulte, les personnes de moins de 14 ans ayant une fréquence faible.

De nombreuses comorbidités supplémentaires sont partagées par les patients atteints de troubles paniques, notamment le TOC, la phobie sociale, l’asthme, la BPCO, le syndrome du côlon irritable, l’hypertension et le prolapsus de la valve mitrale. Les femmes enceintes souffrant de trouble panique sont également plus susceptibles d’avoir des bébés de faible poids à la naissance.

Les maladies cardiovasculaires (p. ex. prolapsus de la valve mitrale, hypertension, cardiomyopathie, accident vasculaire cérébral) sont également des facteurs comorbides; Les personnes souffrant de panique sont environ deux fois plus susceptibles que la population générale de développer une maladie coronarienne. Les patients atteints de trouble panique et de maladie coronarienne peuvent avoir une ischémie myocardique pendant leurs épisodes de panique; par conséquent, le trouble panique est lié à un risque accru de mort subite.

En outre, le trouble panique est retrouvé chez 30% des patients présentant une gêne thoracique et des résultats d’angiographie normaux, et les personnes atteintes de trouble panique ont une consommation d’oxygène et une tolérance à l’exercice plus faibles que la population générale.

L’asthme est associé à une augmentation de 4,5 fois de la probabilité de contracter un trouble panique, et les personnes atteintes de trouble panique sont six fois plus susceptibles d’acquérir de l’asthme que celles qui n’ont pas de troubles anxieux. Les patients souffrant de trouble panique peuvent également présenter des migraines (12,7 %), des céphalées de tension (5,5 %) ou une combinaison de migraines et de céphalées de tension (14,2 %). Les personnes atteintes d’épilepsie avaient une incidence de 6,6% de trouble panique au cours de leur vie.

Environ 10 à 20% des patients souffrant de troubles anxieux abusent de l’alcool et d’autres substances, tandis qu’environ 10 à 40% des buveurs ont un état d’anxiété lié à la panique. Les mères enceintes qui ont un trouble panique tout au long de leur grossesse sont plus susceptibles d’avoir un travail prématuré et des bébés avec  un poids insuffisant pour leur âge gestationnel.

Étiologie

Il existe plusieurs idées et modèles qui traitent de l’origine probable du trouble panique. La plupart suggèrent que les déséquilibres chimiques, tels que l’acide gamma-aminobutyrique, le cortisol et les anomalies de la sérotonine, sont une cause cruciale. On pense qu’une composante génétique et environnementale joue un rôle dans l’étiologie du trouble panique. Plusieurs études ont montré que les expériences stressantes de l’enfance peuvent contribuer au trouble panique à l’âge adulte.

Une étude plus récente suggère que les circuits neuronaux peuvent jouer un rôle plus important dans le trouble panique, où certaines sections du cerveau sont hyperexcitables chez les individus, les prédisposant à la maladie.

Selon certaines recherches, les facteurs génétiques peuvent jouer un rôle dans la genèse du trouble panique. Si un membre de la famille a déjà reçu un diagnostic de syndrome, les parents au premier degré ont 40% de chances de l’acquérir. De plus, les personnes atteintes de trouble panique courent un risque important de contracter d’autres problèmes de santé mentale.

L’hypothèse de la catécholamine propose une sensibilité accrue ou un traitement inapproprié des écoulements adrénergiques du SNC, ainsi qu’une hypersensibilité présynaptique aux récepteurs alpha-2.

La peur est ressentie à la suite d’une activité régulatrice réciproque qui commence dans l’amygdale et est projetée vers le cortex cingulaire antérieur et / ou le cortex orbitofrontal. Les réactions endocrinologiques à la peur sont ensuite médiées par des projections de l’amygdale à l’hypothalamus.

Physiopathologie

De nombreux neurotransmetteurs et peptides présents dans le système nerveux central semblent être impliqués dans les symptômes physiques. Des études d’imagerie cérébrale ont révélé des altérations distinctives, telles qu’une amélioration du flux et de l’activation des récepteurs, dans des emplacements géographiques spécifiques tels que les régions limbiques et frontales. On pense que l’amygdale est la principale source de dysfonctionnement.

La maladie organique et le trouble panique sont étroitement liés d’un point de vue physiopathologique et psychologique. Il y a deux idées principales qui tentent d’expliquer pourquoi les patients sont plus susceptibles d’avoir des attaques de panique.

La première émet l’hypothèse que les patients vulnérables n’ont pas les processus neurochimiques appropriés qui réguleraient habituellement la sérotonine, et que cette sérotonine élevée produit des changements dans le modèle de réseau de peur du système nerveux autonome. La deuxième théorie propose qu’un manque d’opioïdes endogènes provoque une anxiété de séparation et un plus grand sentiment d’étouffement. 

Symptômes du trouble panique

La grande majorité des patients atteints de trouble panique ont une gêne thoracique, des palpitations ou une dyspnée à plusieurs reprises. La diaphorèse, les tremblements, une sensation d’étouffement, des nausées, des frissons, des paresthésies ou des sentiments de dépersonnalisation sont tous des symptômes courants.

Parce que la majorité des patients signalent des symptômes physiques, ils se renseignent souvent pour d’autres raisons de leurs symptômes qui ne sont pas liés à la santé mentale. Ils évitent généralement les soins des spécialistes de la santé mentale en faveur du confort des médecins spécialisés. Il est crucial de réaliser que plusieurs maladies, y compris le syndrome du côlon irritable, l’asthme et le dysfonctionnement des cordes vocales, présentent des symptômes similaires au trouble panique.

Les critères du DSM-5 pour le trouble panique comprennent quatre épisodes de panique ou plus dans les quatre semaines, ou une ou plusieurs attaques de panique suivies d’au moins un mois de peur d’une autre attaque de panique.

Voici les manifestations symptomatiques potentielles d’une attaque de panique:

• Palpitations, cœur battant ou accélération de la fréquence cardiaque
• Transpiration
• Tremblements ou secousses
• Sensation d’essoufflement ou d’étouffement
• Sensation de suffocation
• Douleur ou inconfort thoracique
• Nausées ou détresse abdominale
• Sensation de vertige, d’instabilité, d’étourdissement ou de faiblesse
• Déréalisation ou dépersonnalisation (se sentir détaché de soi-
• Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou
• Peur de mourir
• Sensations d’engourdissement ou de picotement
• Frissons ou bouffées de chaleur

Types d’attaques de panique

Il n’y a pas de déclencheur reconnu pour les épisodes de panique inattendus. Les attaques de panique qui sont liées à la situation (déclenché) se reproduisent constamment en connexion temporelle avec le déclencheur; ces attaques de panique impliquent souvent le diagnostic d’une phobie spécifique. Les attaques de panique sont plus susceptibles de se produire en réponse à un déclencheur spécifique, bien qu’elles ne se produisent pas toujours.

Une variation non douloureuse du trouble panique est associée à des taux élevés d’utilisation des ressources médicales (32 à 41% des personnes atteintes de trouble panique cherchent un traitement pour une gêne thoracique) et à un mauvais pronostic.

Déclencheurs de panique

Les déclencheurs de panique peuvent inclure les éléments suivants:

• Blessures (p. ex., accidents, chirurgie)
• Maladie
• Conflit interpersonnel ou perte
• Consommation de cannabis 
• Utilisation de stimulants, tels que la caféine, les décongestionnants, la cocaïne et les sympathomimétiques 

Évaluer les événements déclencheurs (par exemple, les événements importants de la vie), les phobies, l’agoraphobie, le comportement obsessionnel-compulsif et les idées suicidaires et / ou la planification. Dans une étude, les personnes atteintes d’un trouble panique simple avaient un risque plus élevé de tentatives de suicide au cours de leur vie (7%) que celles sans maladie mentale (1%). Déterminez s’il existe des antécédents familiaux de trouble panique ou d’autres troubles psychiatriques. 

Exclure l’alcool, la nicotine, les substances illégales (p. ex. cocaïne, amphétamine, phencyclidine, nitrate d’amyle, diéthylamide de l’acide lysergique, cannabis) et les produits pharmaceutiques (p. ex., caféine, théophylline, sympathomimétiques, anticholinergiques), y compris les produits en vente libre.

Dans les milieux expérimentaux, l’hyperventilation, l’inhalation de dioxyde de carbone, l’ingestion de caféine ou les perfusions intraveineuses de lactate de sodium hypertonique ou de solution saline hypertonique, de cholécystokinine, d’isoprotérénol, de flumazénil ou de naltrexone peuvent provoquer des symptômes chez les personnes atteintes de trouble panique. Le défi de l’inhalation de dioxyde de carbone provoque des sensations de panique chez les fumeurs en particulier.

Examen physique

Il n’y a pas de symptômes physiques uniques du trouble panique. Si le patient est dans un état de panique aiguë, il ou elle peut physiquement présenter tout symptôme attendu d’un état sympathique élevé. L’hypertension, la tachycardie, la tachypnée modérée, les tremblements mineurs et la peau froide et moite sont des exemples de symptômes non spécifiques.

La pression artérielle et la température peuvent se situer dans les limites normales. Un épisode de panique dure généralement de 20 à 30 minutes après son début, mais dans des circonstances exceptionnelles, il peut durer jusqu’à une heure. Au cours d’une crise, les patients peuvent être préoccupés par des problèmes somatiques tels que la mortalité due à des difficultés cardiaques ou pulmonaires. Les patients peuvent consulter  dans la salle d’urgence.

En observant la respiration, l’hyperventilation peut être difficile à identifier car la fréquence respiratoire et le volume courant peuvent sembler normaux. Les patients peuvent souvent soupirer ou avoir de la difficulté à retenir leur souffle. La reproduction des symptômes en cas d'hyperventilation est incertaine. Il peut y avoir un signe Chvostek, un signe Trousseau ou un spasme carpopédal manifeste.

Le reste des résultats de l’examen physique sont habituels dans le trouble panique. Cependant, gardez à l’esprit que le trouble panique est principalement un diagnostic d’exclusion et que l’accent doit être mis sur l’exclusion d’autres maladies.

Diagnostic

Pour diagnostiquer le trouble panique, aucun test spécial biologique, radiologique ou autre n’est nécessaire. Les critères DSM 5 énumérés précédemment peuvent être utilisés pour diagnostiquer le trouble panique. Dans la pratique, les systèmes d’évaluation créés par les cliniciens sont utilisés pour mesurer la gravité des épisodes de panique. Cependant, il est essentiel que les professionnels de la santé effectuent une évaluation complète du patient afin d’exclure d’autres diagnostics. Le diagnostic d’un trouble panique se pose lorsqu’il n’y a pas d’autres maladies médicales ou psychologiques qui peuvent expliquer les symptômes.

Traitement du trouble panique

Les thérapies psychologiques et pharmaceutiques sont couramment utilisées pour traiter le trouble panique. La thérapie cognitivo-comportementale est un type d’intervention psychologique. Il existe des composants de leurs schémas thérapeutiques qui peuvent indirectement améliorer leurs maladies médicales respectives chez les personnes atteintes de trouble panique qui ont également des affections médicales comorbides concomitantes.

L’entraînement respiratoire est un moyen de réduire les symptômes de panique en utilisant le biofeedback de capnométrie pour réduire le nombre d’épisodes d’hyperventilation. Plusieurs de ces stratégies de respiration lente ont été démontrées pour aider les personnes souffrant d’asthme et d’hypertension. Les patients souffrant de maladies cardiovasculaires peuvent bénéficier de la réduction de leur hyperventilation. En réduisant l’activité sympathique, les approches de réduction de l’anxiété et du stress peuvent améliorer les résultats des maladies cardiovasculaires.

Les pierres angulaires du traitement pharmacologique sont les antidépresseurs et les benzodiazépines. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) sont préférés aux inhibiteurs de la monoamine oxydase et aux antidépresseurs tricycliques parmi les nombreux groupes d’antidépresseurs. Pour les personnes atteintes de trouble panique, les ISRS sont considérés comme le choix thérapeutique de première ligne.

Chez les personnes atteintes de maladies coexistantes ou de symptômes graves, il est préférable d’utiliser une benzodiazépine telle que l’alprazolam jusqu’à ce que les antidépresseurs agissent. La gabapentine et la mirtazapine sont indiquées pour les personnes souffrant de troubles liés à la consommation de drogues et de troubles paniques.

Thérapie cognitivo-comportementale

La psychothérapie est indiquée pour les personnes atteintes de trouble panique qui désirent des soins non pharmacologiques et qui sont capables et désireuses de s’engager dans des séances hebdomadaires ou alternées et des activités entre les séances. Le traitement cognitivo-comportemental a les preuves les plus convaincantes (TCC)

Le traitement de choix pour le trouble panique est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), avec ou sans traitement pharmacologique, et elle doit être envisagée pour tous les patients. Cette approche thérapeutique surpasse les thérapies pharmaceutiques en termes d’efficacité, de coût, de taux d’abandon et de taux de récidive. La TCC peut impliquer de remettre en question les croyances anxieuses, de s’exposer à des déclencheurs de peur, de modifier les comportements de maintien de l’anxiété et de prévenir les rechutes.

Pour des soins optimaux, il est essentiel d’établir la fréquence et le type de symptômes du trouble panique, ainsi que les déclencheurs des symptômes de panique. L’état symptomatique du patient doit être évalué à chaque séance, par exemple, avec des échelles d’évaluation, et les patients peuvent également s’auto-surveiller en tenant un journal quotidien des symptômes de panique.

Diagnostic différentiel

• Angine
• Asthme
• Insuffisance cardiaque congestive
• Prolapsus de la valve mitrale
• Embolie pulmonaire
• Trouble  de consommation de substances
• Autres troubles de santé mentale associés aux attaques de panique

Pronostic

Le trouble panique est une maladie chronique qui a une évolution variée. Dans plus de 85% des cas, un traitement pharmacologique approprié et une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), seuls ou en combinaison, sont bénéfiques. Les patients qui ont une forte fonctionnalité prémorbide et une courte durée de symptômes ont un meilleur pronostic. Environ 10 à 20 % des personnes continuent de présenter des symptômes importants.

Dans l’ensemble, le pronostic à long terme est généralement favorable, avec environ 65% des patients atteints de trouble panique atteignant une rémission dans les 6 mois. Cependant, comme discuté dans l’Historique, les facteurs déclencheurs peuvent provoquer des attaques de panique; plusieurs de ces déclencheurs sont associés à de mauvais résultats, y compris une maladie grave au moment de l’évaluation initiale, une sensibilité interpersonnelle élevée, une faible classe sociale, la séparation d’un parent due à un décès pendant l’enfance, le divorce et le statut de célibataire.

Les patients souffrant de trouble panique ont un risque significativement accru de maladie coronarienne. La panique peut provoquer une ischémie myocardique chez les personnes atteintes d’une maladie coronarienne. Le risque de mort subite peut également être élevé hypothétiquement en raison de la diminution de la variabilité de la fréquence cardiaque et de l’augmentation de la variabilité de l’intervalle QT. Les personnes souffrant de trouble panique ont un taux de suicide beaucoup plus élevé que la population normale.

Complications

Les pensées suicidaires sont plus fréquentes chez les personnes qui souffrent de trouble panique. Elle est également liée à une réduction de la qualité de vie puisque le patient est incapable d’opérer régulièrement dans sa vie sociale et familiale. La maladie est liée à un risque accru de troubles médicaux concomitants ainsi que de tabagisme.

En outre, les personnes souffrant de trouble panique ont un risque beaucoup plus élevé d’abus d’alcool ou de dépendance, ainsi que de suicidalité, que la population générale. Cependant, certaines recherches montrent qu’en l’absence de facteurs de risque supplémentaires, tels que les troubles affectifs, les troubles de la consommation de drogues, les troubles de l’alimentation et les troubles de la personnalité, le trouble panique n’est pas un facteur de risque de suicide.

Éducation des patients

Informer les patients que les raisons du trouble panique sont très probablement biologiques et psychologiques, et que les symptômes de panique ne sont ni mortels ni inhabituels.

Éduquer les patients sur leur diagnostic et leurs choix de traitement, ainsi que sur les effets secondaires potentiels de leurs médicaments de traitement et de toute consommation concomitante de substances, telles que la consommation d’alcool et de drogues récréatives. Ces médicaments psychotropes ont le potentiel de modifier le cours du trouble panique. Bien que certains médicaments semblent soulager l’agonie d’une crise aiguë, ils compromettent souvent la stratégie de traitement à long terme.

Envisager d’enseigner aux patients atteints de troubles paniques les biais cognitifs qui peuvent aggraver l’anxiété. Apprendre aux patients à détecter les signaux de déclenchement afin qu’ils puissent les inclure dans leur plan de thérapie psychologique.

Pour les médicaments psychotropes, obtenir une autorisation verbale éclairée et documenter la discussion sur les risques et les avantages des médicaments de traitement. Encourager des pratiques saines telles que l’exercice et une bonne hygiène du sommeil. La caféine, les boissons énergisantes et autres stimulants en vente libre doivent être évités par les patients.

Discuter avec la famille du patient de la nécessité de réduire les comportements d’évitement du patient et de maintenir l’observance pharmaceutique et l’observance des visites de traitement. Aider la famille à comprendre la nature des symptômes d’anxiété et à prendre des mesures d’adaptation appropriées.

 Dans le contexte d’un traitement cognitivo-comportemental (TCC) continu dans lequel le patient apprend des stratégies d’adaptation pour contrôler l’anxiété, les membres de la famille peuvent être très utiles pour aider le patient à surmonter les inquiétudes exagérées et les tentatives d’évitement enracinés.

Bien que les changements alimentaires (par exemple, la supplémentation en 5-hydroxytryptophane ou en inositol) puissent être utiles pour réduire les récidives, la TCC et les médicaments ont des preuves beaucoup plus importantes d’efficacité. Les suppléments à base de plantes doivent être évités jusqu’à ce que le patient en ait parlé avec son psychiatre ou son médecin de soins primaires.

Trouble panique avec agoraphobie

L’agoraphobie avec trouble panique est une maladie phobique-anxieuse où les patients évitent les circonstances ou les endroits dans lesquels ils craignent d’être gênés, ou d’être incapables de fuir ou de recevoir un traitement si une attaque de panique se produit.

Conclusion 

Les attaques de panique peuvent survenir aussi fréquemment que plusieurs fois par jour ou aussi rarement que quelques fois par an. Le fait que les épisodes de panique se produisent sans avertissement est une caractéristique distinctive du trouble panique. Une attaque de panique n’est pas toujours causée par un événement spécifique. Les patients qui souffrent de ces agressions croient qu’ils sont hors de contrôle. Les attaques de panique, d’autre part, ne se limitent pas au trouble panique. Ils peuvent coexister avec l’anxiété, l’humeur, la psychose et les troubles liés à la consommation de drogues.

Il est essentiel de distinguer les deux entités afin d’obtenir un diagnostic approprié de trouble panique. Selon le DSM 5, le trouble panique peut être diagnostiqué lorsque des attaques de panique soudaines récurrentes se produisent, suivies d’un mois ou plus de peur persistante d’avoir de futures attaques, ainsi que d’un changement dans le comportement de l’individu pour éviter une circonstance à laquelle ils attribuent l’attaque.

Bien que les attaques de panique puissent être causées par les conséquences directes de la toxicomanie, des produits pharmaceutiques ou d’une condition médicale générale telle que l’hyperthyroïdie ou le dysfonctionnement vestibulaire, elles ne devraient pas être la seule cause. Lorsque les symptômes sont causés par un autre trouble, le trouble panique n’est pas identifié.

 Par exemple, les épisodes de panique ne peuvent pas être considérés comme une composante du trouble panique lorsqu’ils se produisent au milieu d’un trouble d’anxiété sociale et sont déclenchés par des événements sociaux tels que la prise de parole en public. Une caractéristique distinctive des personnes atteintes de trouble panique est la peur et l’inquiétude qu’elles éprouvent physiquement plutôt que cognitivement.

Le trouble panique n’est pas une condition inoffensive; elle peut avoir un impact substantiel sur la qualité de vie d’une personne et conduire à la tristesse et à l’incapacité. De plus, par rapport à la communauté en général, ces patients courent un risque plus élevé d’alcoolisme et d’abus de substances.

Il n’y a pas de traitement pour le trouble panique, et il peut se manifester de diverses manières, ce qui rend le diagnostic difficile. Étant donné que la majorité des patients atteints de trouble panique arrivent au service des urgences, la responsabilité de l’infirmière et du clinicien d’urgence ne peut être surestimée. Le patient a besoin d’une compréhension claire de la maladie et que les symptômes ne mettent pas sa vie en danger.

Le patient doit être informé des nombreuses thérapies disponibles ainsi que de l’importance de l’observance. De plus, le pharmacien doit déconseiller au patient de consommer de l’alcool ou des drogues récréatives. Le patient doit être formé pour détecter et éviter les déclencheurs. Avant de commencer tout traitement pharmacologique, le patient doit être informé des risques et des avantages potentiels.

De plus, l’infirmière et le clinicien devraient éduquer la famille sur la façon d’aider le patient à surmonter les fausses inquiétudes et autres habitudes. Enfin, le patient doit être instruit sur la façon de vivre un mode de vie sain en pratiquant une bonne hygiène du sommeil, en faisant de l’exercice et en mangeant un aliment nutritif.