Sténose spinale

Aperçu

La sténose spinale est un trouble caractérisé par une compression de la racine nerveuse causée par une variété de causes pathologiques, entraînant des symptômes tels que la douleur, la faiblesse et l’engourdissement. Chaque degré de compression peut provoquer des symptômes distincts en fonction de la position de la colonne vertébrale atteinte, nécessitant une technique de traitement différente.

Qu’est-ce que la sténose spinale?

La sténose spinale est un trouble dans lequel les racines nerveuses sont comprimées à la suite d’une variété de conditions pathologiques, entraînant des symptômes tels que la douleur, l’engourdissement et la faiblesse. Le haut du cou (cervical) et le bas du dos (lombaire) sont les endroits les plus fréquemment touchés, tandis que la colonne vertébrale thoracique peut également être comprimée par une hernie discale. La sténose spinale peut avoir un impact sur trois zones anatomiques distinctes à l’intérieur du canal vertébral.

Tout d’abord, le canal central, qui abrite la moelle épinière, pourrait se rétrécir dans une dimension antéro-postérieure, provoquant la compression des composants neuronaux et la réduction du flux sanguin vers la moelle épinière dans la région cervicale et la cauda equina dans la région lombaire. Deuxièmement, à la suite d’une hernie discale, d’une hypertrophie des facettes articulaires et des ligaments, ou d’un glissement instable d’un corps vertébral par rapport au niveau inférieur, le foramen neural, qui sont des ouvertures à travers lesquelles les racines nerveuses quittent la moelle épinière, peut être comprimé.

Enfin, une hypertrophie articulaire à facettes peut comprimer le renfoncement latéral, qui est exclusivement observé dans la colonne lombaire et est décrit comme l’endroit le long du pédicule qu’une racine nerveuse pénètre immédiatement avant de sortir via le foramen neural.

La majorité des patients ressentiront une certaine forme d’inconfort au dos, mais heureusement, même sans chirurgie, la majorité guérira sans incident. Seulement 1 à 3% auront une hernie discale et moins de 2% souffriront d’une compression de la racine nerveuse.

La sténose spinale est répandue à mesure que les gens vieillissent, mais il est impossible d’anticiper qui peut développer des symptômes. Dans la plupart des situations, les ajustements du mode de vie peuvent limiter le processus dégénératif. 

Anatomie

La sténose du canal central est un rétrécissement du diamètre du canal rachidien sagittal médian qui peut provoquer une claudication neurogène ou une gêne au niveau de la fesse, la cuisse ou la jambe. On le trouve le plus souvent au niveau du disque intervertébral. Cette sténose est causée par une hypertrophie du ligamentum flavum, un processus d’articulation inférieur (IAP), une hypertrophie de la facette vertébrale supérieure, une ostéophytose du corps vertébral, des fractures de compression du corps vertébral et une hernie du noyau pulpeux (HNP).

Dans un canal de taille normale, les anomalies du disque n’induisent normalement pas de symptômes de sténose centrale. Un renflement notable ou une hernie modeste dans un canal minuscule sur le plan du développement, d’autre part, pourrait créer une sténose centrale symptomatique. Les hernies de gros disques peuvent comprimer le sac dural et mettre en péril ses nerfs, en particulier aux niveaux lombaires supérieurs où le sac dural comprend plus de nerfs.

Aux États-Unis, les douleurs aiguës et chroniques au cou et au bas du dos sont d’importants problèmes de santé. Les maux de dos affectent environ 75% de toutes les personnes à un moment donné de leur vie. La majorité des personnes qui arrivent avec un épisode aigu de maux de dos se rétablissent sans chirurgie, mais 3 à 5% ont une hernie discale et 1 à 2% ont une compression de la racine nerveuse. Les patients de plus de 65 ans présentent des symptômes plus chroniques ou récurrents de dégénérescence de la colonne vertébrale.

Le rétrécissement progressif du canal rachidien peut se développer seul ou en conjonction avec des hernies discales aiguës. Les sténoses spinales congénitales et acquises augmentent le risque de lésions neurologiques aiguës du patient. Les épines cervicales et lombaires sont les plus fréquemment touchées par la sténose spinale.

Le mouvement de la colonne cervicale aggrave la sténose spinale congénitale ou acquise. La corde cervicale se dilate en diamètre pendant l’hyperextension. Les racines antérieures sont rétrécies dans le canal par les bords annulaires et les barres osseuses spondylitiques. Les facettes hypertrophiques et le ligamentum flavum replié plus épais dans le canal postérieur compriment les racines du nerf dorsal. Les structures neurales sont liées antérieurement à l’anneau discale bombé et aux barres spondylitiques pendant l’hyperflexion. Lorsqu’un collapsus vertébral se produit, la colonne cervicale perd sa forme, ce qui peut entraîner une compression du cordon antérieur.

L’hypertrophie du ligamentum flavum, l’hypertrophie spondylitique osseuse et le gonflement de l’anneau discale contribuent tous au développement de la sténose spinale centrale dans la région de la colonne vertébrale cervicale centrale. L’importance proportionnelle de chaque composant contribuant au schéma sténotique varie dans chaque situation.

La sténose congénitale de la colonne cervicale peut prédisposer une personne à la myélopathie à la suite d’un traumatisme léger ou d’une spondylose.

Épidémiologie

La sténose spinale affecte entre 250 000 et 500 000 personnes aux États-Unis. Cela équivaut à environ 1 personne sur 1000 de plus de 65 ans et environ 5 personnes sur 1000 de plus de 50 ans. Environ 70 millions d’Américains ont plus de 50 ans, et ce chiffre devrait augmenter de 18 millions au cours de la prochaine décennie seulement, ce qui implique que la fréquence de la sténose spinale augmentera.

La sténose spinale lombaire est toujours le diagnostic préopératoire le plus courant chez les personnes de plus de 65 ans subissant une chirurgie de la colonne vertébrale. Selon les rapports, le piégeage des nerfs latéraux affecte 8 à 11% des personnes. Selon certaines recherches, la sténose de la cavité latérale est la source d’inconfort pour 60% des personnes ayant échoué à la chirurgie du dos.

Jusqu’à 35% des personnes âgées de 20 à 39 ans qui sont asymptomatiques ont un gonflement du disque. Les tomodensitogrammes et les examens IRM chez les patients asymptomatiques de moins de 40 ans montrent une incidence de 4 à 28% de sténose spinale. La plupart des personnes de plus de 60 ans ont un certain degré de sténose spinale. Parce que la grande majorité des personnes atteintes de sténose spinale modérée n’ont aucun symptôme, la prévalence absolue ne peut être calculée.

En raison de l’augmentation du diamètre du ganglion de la racine dorsale et du foramen plus petit qui en résulte, l’incidence de la sténose foraminale augmente dans les niveaux lombaires inférieurs (c’est-à-dire le rapport de la zone racinaire nerveuse). Jenis et An énumèrent les racines les plus touchées comme L5 (75%), L4 (15%), L3 (5,3%) et L2 (4%).

Les niveaux lombaires inférieurs ont augmenté l’obliquité du passage de la racine nerveuse ainsi qu’une prévalence plus élevée de spondylose et de discopathie dégénérative lombaire, ce qui prédispose les individus à l’impact de la racine nerveuse L4 et L5.

La sténose cervicale causée par l’ossification du ligament longitudinal postérieur est plus fréquente chez les Asiatiques, tandis que la sténose spinale lombaire est plus fréquente chez les hommes. Les patients atteints de sténose spinale lombaire en raison de causes dégénératives sont souvent au-delà de l’âge de 50 ans; cependant, la sténose spinale lombaire peut être présente à un plus jeune âge en cas d’anomalies congénitales.

Causes de la sténose spinale

Les étiologies congénitales ou acquises peuvent provoquer une sténose spinale. Les étiologies congénitales ne représentent que 9% de tous les cas. L’achondroplasie, les pédicules plus courts, l’ostéopétrose, le calage vertébral apical, le dysraphisme spinal, l’échec de la segmentation de l’ossification précoce de l’arc vertébral, la cyphose thoraco-lombaire, le syndrome de Morquio et l’exostose osseuse sont des causes congénitales fréquentes.

Les traumatismes, les changements dégénératifs, les causes iatrogènes et les processus systémiques sont les causes les plus courantes de sténose acquise. Le traumatisme provoque souvent un stress mécanique immédiat pour modifier le canal rachidien. Les altérations dégénératives se produisent lorsque le canal central et l’évidement latéral se rétrécissent en raison d’une hernie discale postérieure, d’une hypertrophie du ligamentum flavum ou d’un spondylolisthésis. La sténose spinale iatrogène peut être causée par une laminectomie, une fusion ou une chirurgie de discectomie.

Physiopathologie

La sténose spinale est une maladie qui provoque le rétrécissement du canal vertébral et des cavités latérales. Cela entraîne fréquemment une compression des composants dans le canal rachidien, tels que la moelle épinière, le tissu nerveux environnant et le liquide céphalo-rachidien. Diverses causes peuvent contribuer au rétrécissement.

Cela implique un gonflement ou une saillie du disque intervertébral, une hernie pulpeuse du noyau postérieur, un dépôt de graisse épidurale, une hypertrophie du ligament longitudinal postérieur ou du ligamentum flavum et une hypertrophie de l’articulation facettaire. Une lésion de la moelle épinière peut avoir de graves conséquences telles que le syndrome myélopathique ou le syndrome de la queue de cheval. 

Symptômes de la sténose spinale

Un historique complet des symptômes et un examen physique, en mettant l’accent sur la sensibilité, la force motrice, les réflexes, les tests spécifiques et la démarche, sont couramment utilisés pour évaluer un patient atteint de sténose spinale. La sténose de la colonne cervicale peut provoquer des symptômes radiculaires de compression de la racine nerveuse et une myélopathie due à la compression de la moelle épinière. Les patients se plaignent d’abord de maux de cou ou de bras.

Les symptômes radiculaires surviennent lorsque la racine nerveuse d’un patient est touchée, et ils varient en fonction du niveau affecté. Une hernie discale C5-C6, par exemple, provoque une radiculopathie C6. La plus répandue est une hernie discale C6-C7, qui provoque une chute du poignet et une paresthésie aux deuxième et troisième chiffres. La hernie discale C5-6 est la plus fréquente, entraînant une faiblesse de la flexion de l’avant-bras et une paresthésie du pouce et de l’avant-bras du côté radial.

Une hernie discale C7-T1 peut provoquer une faiblesse dans les muscles intrinsèques de la main ainsi qu’un engourdissement dans les quatrième et cinquième doigts. Enfin, une hernie discale C4-C5 peut provoquer une faiblesse deltoïde et une paresthésie de l’épaule. La douleur et la paresthésie de la tête, du cou et des épaules sont également possibles. La myélopathie spondylotique cervicale peut être trouvée chez les personnes présentant une constriction rachidienne supérieure à plus de 30%, entraînant une maladresse des membres supérieurs, une perturbation de la démarche, une faiblesse des membres inférieurs et une ataxie.

La claudication neurogène, les symptômes de myéloradiculopathie, les anomalies sensorielles, la faiblesse motrice et les réflexes pathologiques peuvent tous résulter d’une sténose de la colonne lombaire. Les patients se plaindront d’une gêne de crampes dans la jambe, le mollet ou les fesses. Ils peuvent ressentir plus d’inconfort lorsqu’ils marchent ou se tiennent debout pendant de longues périodes, et un soulagement lorsqu’ils sont assis ou penchés en avant lorsqu’ils utilisent un caddie.

Les niveaux de L4-L5 et L5-S1 sont les plus fréquemment affectés par la hernie discale. Une hernie discale à L5-S1 peut produire une faiblesse de la flexion plantaire, une perte de sensation de pied latéral et une gêne dans la jambe postérieure. Une hernie discale L4-L5 peut provoquer une chute du pied ainsi qu’un engourdissement dans la toile du gros orteil et la partie dorsale du pied. Enfin, une hernie discale L3-L4 peut provoquer une faiblesse de l’extension du genou, un engourdissement médian du pied et une gêne à la partie antérieure de la cuisse.

Diagnostic

L’imagerie avec une radiographie à libération prolongée, une tomodensitométrie et une IRM peut être utilisée pour poser un diagnostic. Avec l’avènement de l’IRM, les radiographies simples sont d’une utilité minimale, bien que les images dynamiques en modes flexion et extension puissent montrer une instabilité dynamique ou un spondylolisthésis. La tomodensitométrie peut aider à distinguer les disques calcifiés ou les ostéophytes osseux des « disques faibles », à distinguer l’ossification du ligament longitudinal postérieur d’un ligament longitudinal postérieur plus épais et à détecter les fractures osseuses ou les lésions lytiques.

La référence est l’IRM, qui peut détecter les anomalies intrinsèques du cordon, déterminer le degré de sténose spinale et distinguer divers troubles tels que les tumeurs, les hématomes et les infections. Si un patient a un stimulateur cardiaque et est incapable d’obtenir une IRM, un myélogramme CT peut être utilisé pour déterminer la quantité et le degré de sténose.

Les examens électro-diagnostiques sont fréquemment utilisés pour aider à exclure et à statuer dans un diagnostic. Des tests de conduction nerveuse, une électromyographie à l’aiguille et des potentiels évoqués somatosensoriels ont été effectués.

Le but de l’imagerie de la colonne vertébrale est de localiser l’emplacement et la gravité de la maladie. Il est également utilisé pour aider à distinguer entre les maladies pour lesquelles les patients nécessitent une intervention chirurgicale et celles pour lesquelles les patients peuvent se rétablir avec un traitement conservateur. La radiographie standard, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM), l’imagerie nucléaire et l’angiographie sont toutes des investigations d’imagerie utilisées dans la sténose spinale lombaire.

Traitement de la sténose spinale

Un traitement conservateur avec des médicaments d’appareillage, de repos ou anti-inflammatoires peut être utilisé chez les personnes atteintes de sténose cervicale qui n’ont pas de myélopathie. Pour les patients souffrant de myélopathie, la décompression chirurgicale peut soulager la douleur et la perte sensorielle tout en empêchant l’aggravation de la maladie.

Pour soulager la compression et stabiliser la colonne vertébrale, une décompression et une fusion antérieures ou postérieures peuvent être utilisées, en fonction des niveaux impliqués et de la maladie. Les maux de dos dans la colonne lombaire peuvent être gérés d’abord avec des AINS et une thérapie physique, suivis de techniques interventionnelles de gestion de la douleur pour la douleur persistante.

Lorsque le traitement conservateur échoue ou que le patient développe une myélopathie progressive, des déficiences neurologiques ou une instabilité de la colonne vertébrale, une décompression chirurgicale et une fusion sont conseillées. Selon la nature de la maladie, une approche antérieure, latérale ou postérieure peut être utilisée pour restaurer la lordose lombaire, décompresser la sténose et induire la fusion.

Diagnostic différentiel

• Fracture par compression lombaire
• Discopathie dégénérative lombaire
• Arthropathie à facettes lombaires
• Spondylose lombaire
• Douleur lombaire mécanique
• Réadaptation pour l’arthrose
• Polyarthrite rhumatoïde
• Spondylodiscite
• Imagerie du spondylolisthésis

Sténose spinale lombaire

La sténose spinale lombaire est une cause fréquente d’inconfort dans les jambes et le dos. Il fait référence à une constriction dans la colonne vertébrale, en particulier dans le canal central, la cavité latérale ou le foramen neural. Les symptômes de la radiculopathie lombaire peuvent apparaître lorsque le renfoncement latéral et le foramen neural sont sténosés. Malgré sa fréquence, il n’existe actuellement aucune définition internationalement acceptée de la sténose spinale lombaire, et il n’existe pas non plus de critères de diagnostic radiologique généralement acceptés.

La sténose spinale lombaire est une source majeure de déficience chez les personnes âgées, et c’est la principale raison de la chirurgie de la colonne vertébrale chez les personnes de plus de 65 ans. En conséquence, les médecins doivent détecter et traiter correctement la sténose spinale lombaire.

La spondylose dégénérative est une cause majeure de sténose spinale lombaire. Les disques intervertébraux peuvent se détériorer et faire saillie postérieurement en raison de l’âge, des changements d’usure et des traumatismes, entre autres raisons, générant une charge plus élevée des parties postérieures vertébrales. Ces modifications peuvent entraîner la création d’ostéophytes vertébraux postérieurs (éperons uncinés), une hypertrophie des facettes, des kystes à facettes synoviales et une hypertrophie du ligamentum flavum, qui peuvent tous contribuer à la sténose spinale.

Une autre cause de sténose spinale lombaire est le spondylolisthésis dégénératif. Lors d'une fracture du pars interarticularis en raison de changements dégénératifs dans la colonne vertébrale, l’instabilité qui l’accompagne peut faire avancer la vertèbre. Un glissement antérieur suffisant d’une vertèbre au-dessus de la suivante (le plus souvent L4-sur-L5) peut restreindre le canal rachidien, entraînant une sténose.

Anatomiquement, la sténose spinale lombaire est divisée en deux types: la sténose centrale, qui est causée par une combinaison de ligamentum flavum hypertrophié antérieurement et de disque bombé postérieurement, entraînant une compression du sac dural, et la sténose latérale de la cavité latérale, causée par une arthropathie des facettes articulaires avec prolifération de la facette articulaire supérieure et formation d’ostéophytes.

En conséquence, les racines nerveuses descendantes sont comprimées. La sténose foraminale est causée par une diminution de la hauteur du disque, une saillie du disque foraminal ou la croissance d’un ostéophyte, entraînant une compression de la racine nerveuse sortante. Enfin, la sténose extra-foraminale est causée par une hernie discale latérale lointaine, entraînant une compression de la racine nerveuse sortante.

La sténose spinale lombaire se manifeste souvent par un inconfort qui est augmenté par une déambulation prolongée, la position debout et l’extension lombaire, et est soulagé par la flexion vers l’avant et le repos. La claudication neurogène est un symptôme courant de la sténose spinale lombaire. Les symptômes sont souvent bilatéraux mais asymétriques. La majorité des patients ont une gêne lombaire, un engourdissement et des picotements. Dans la sténose spinale lombaire, l’engourdissement et les picotements ont souvent un impact sur toute la jambe et affectent rarement simplement une distribution particulière de la racine nerveuse.

La faiblesse affecte environ 43% des patients. Les patients peuvent également dire qu’il est plus facile de monter à l’étage que de descendre en descente, car le dos est plié en avant lors de la montée des escaliers. Les syndromes de la queue–de-cheval ou du cône terminal peuvent survenir chez les personnes qui signalent un dysfonctionnement de l’intestin ou de la vessie, une anesthésie en selle, une faiblesse bilatérale des membres inférieurs et/ou une augmentation des membres inférieurs.

Le but du traitement de la sténose spinale lombaire est de soulager les symptômes et d’améliorer l’état fonctionnel. Le traitement de première intention pour cette maladie est le traitement conservateur. La physiothérapie, les médicaments anti-inflammatoires et les injections épidurales de stéroïdes sont des exemples de traitements conservateurs. Bien qu’il n’y ait pas de protocole de traitement physique conventionnel, de nombreux thérapeutes se concentrent sur l’étirement et le renforcement des muscles du tronc, ce qui peut entraîner une amélioration de la posture et des symptômes.

Bien qu’il existe des avantages à court terme, il n’a pas été démontré que les injections épidurales de stéroïdes lombaires améliorent la douleur et l’invalidité à long terme chez les patients atteints de sténose spinale lombaire, et il n’y a pas de différence statistique entre les injections épidurales avec des anesthésiques seuls et un mélange d’anesthésiques et de corticostéroïdes. Les corsets lombaires peuvent également être utilisés pour soulager la douleur à court terme.

Conclusion 

Le rétrécissement du canal rachidien ou foramina est une observation typique de l’imagerie de la colonne vertébrale senior. Un diagnostic de sténose spinale de la colonne lombaire, de la colonne cervicale ou des deux n’est posé que lorsque des symptômes de claudication neurogène et/ou de myélopathie cervicale sont évidents.

Les patients atteints de sténose spinale sont fréquemment vus par une infirmière praticienne, un médecin généraliste, un urgentiste ou un interniste. Si les patients sont asymptomatiques, il n’y a généralement pas besoin de traitement. Les patients souffrant d’inconfort doivent être invités à s’engager dans un régime d’activité, à arrêter de fumer et à maintenir un poids santé.

Seules quelques personnes devraient être référées à un orthopédiste ou à un neurochirurgien si elles ont une compression nerveuse. Cependant, les médecins généralistes doivent informer le patient des conséquences possibles de la chirurgie, qui peuvent être dévastatrices.

Il est essentiel de réunir une équipe interprofessionnelle de médecins (médecine physique et réadaptation, gestion de la douleur, orthopédistes et/ou neurochirurgiens), de physiothérapeutes, d’ergothérapeutes, de travailleurs sociaux et de gestionnaires de cas qui peuvent collaborer pour coordonner la mobilisation avec la thérapie ambulatoire et la réadaptation multidimensionnelle agressive afin d’améliorer l’état fonctionnel d’un patient.

Dans l’environnement ambulatoire, la sténose spinale lombaire est une maladie fréquente. Ces personnes souffrent de symptômes tels que des douleurs aux jambes et au bas du dos. Ce trouble est très probablement causé par une usure prolongée de la colonne vertébrale. 

Malgré le fait que les examens d’imagerie peuvent démontrer une sténose spinale lombaire, les patients peuvent ou non présenter des symptômes connexes. Vu que rien de prouve la supériorité de la chirurgie par rapport aux thérapies non chirurgicales pour la sténose spinale lombaire, une approche interprofessionnelle est nécessaire.