Adénome surrénalien

L’utilisation accrue et les progrès techniques des technologies d’imagerie abdominale au cours des dernières années ont entraîné la détection plus fréquente de tumeurs surrénales non détectées auparavant.

Les adénomes surrénaliens sont des néoplasmes bénins du cortex surrénalien. Les adénomes surrénaliens sont l’étiologie la plus fréquente de tumeurs surrénales découvertes fortuitement, souvent appelées incidentalomes surrénaliens. Les adénomes surrénaliens peuvent être hormonaux actifs ou non sécrétants. Ces tumeurs sont souvent découvertes par hasard lors d’une imagerie non liée, et ce n’est que dans quelques cas que les patients signalent des symptômes et / ou des troubles hormonaux, le plus souvent une surproduction d’une hormone surrénalienne.

Les adénomes corticosurrénaliens sont des maladies indépendantes de l’ACTH qui sont fréquemment associées à des syndromes d’hypersécrétion tels que le syndrome de Cushing (hypercorticisme) ou le syndrome de Conn (hyperaldostéronisme), également connu sous le nom d’aldostéronisme primaire. En outre, de nouveaux rapports de cas soutiennent l’association des adénomes corticosurrénaliens avec l’hyperandrogénisme ou l’hyperandrogénisme floridien, ce qui peut entraîner un hirsutisme hyperandrogénique chez les femmes.

Physiologie des glandes surrénales

Le but des glandes surrénales dans le corps humain est de libérer des hormones spécifiques directement dans la circulation sanguine. Beaucoup de ces hormones sont liées à la réaction du corps au stress, et d’autres sont essentielles à la survie. Le cortex surrénalien et la médullosurrénale effectuent des activités différentes et indépendantes dans les glandes surrénales. Une hormone différente est sécrétée par chaque zone du cortex surrénalien. La glande surrénale est responsable de la production de plusieurs hormones importantes, notamment:

Cortisol

Le cortisol est une hormone glucocorticoïde générée par la zone fasciculée qui remplit un certain nombre de fonctions dans le corps. Il aide à la régulation de l’utilisation des lipides, des protéines et des glucides par le corps; supprime l’inflammation; contrôle la pression artérielle; augmente la glycémie; et peut réduire la croissance osseuse. Cette hormone est également responsable du cycle veille/sommeil. Il est sécrété en période de stress pour fournir une explosion d’énergie et l’aider à faire face à un scénario d’urgence.

Aldostérone

Cette hormone minéralocorticoïde libérée par la zone glomérulée est essentielle dans la régulation de la pression artérielle et des électrolytes (sodium et potassium). L’aldostérone signale les reins, les amenant à prendre plus de sel dans la circulation et à libérer du potassium dans l’urine. Cela signifie que l’aldostérone sert également à maintenir le pH sanguin en gérant les niveaux d’électrolytes dans le sang.

DHEA et stéroïdes androgènes

Ces hormones produites par la zone réticulaire sont des hormones mâles faibles. Ce sont des hormones précurseurs qui sont transformées en hormones féminines (œstrogènes) dans les ovaires et en hormones masculines dans les testicules (androgènes). Les ovaires et les testicules, d’autre part, génèrent beaucoup plus d’œstrogènes et d’androgènes.

Épinéphrine (adrénaline) et noradrénaline (noradrénaline)

La médullosurrénale, la région la plus interne de la glande surrénale, régule les hormones qui déclenchent la réponse de combat ou de fuite. La médullosurrénale sécrète de nombreuses hormones, dont les plus importantes sont l’épinéphrine (adrénaline) et la noradrénaline (noradrénaline), qui ont des activités comparables.

Ces hormones peuvent, entre autres, augmenter la fréquence cardiaque et la puissance des contractions cardiaques, augmenter l’apport sanguin aux muscles et au cerveau, détendre les muscles lisses des voies respiratoires et aider au métabolisme du glucose (sucre). Ils régissent également la constriction des vaisseaux sanguins (vasoconstriction), ce qui aide à maintenir la pression artérielle et l’augmente en réaction au stress.

L’épinéphrine et la noradrénaline, comme de nombreuses autres hormones générées par les glandes surrénales, sont fréquemment déclenchées dans des situations physiquement et émotionnellement stressantes lorsque votre corps a besoin de plus de ressources et d’énergie pour résister à une menace inhabituelle.

Physiopathologie de l’adénome surrénalien

Les adénomes corticosurrénaliens, s’ils fonctionnent, peuvent interférer avec les fonctions normales du cortex surrénalien. Les trois zones responsables de la production des trois classes primaires de stéroïdes surrénaliens sont situées dans les glandes surrénales. En conséquence, les adénomes corticosurrénaliens fonctionnels peuvent provoquer une hypersécrétion de stéroïdes surrénaliens chez les patients atteints de troubles endocriniens purs ou mixtes, une maladie connue sous le nom d’hyperadrénalisme.

Histopathologie de l’adénome surrénalien

L’examen histopathologique microscopique d’échantillons de tissus prélevés dans le cortex surrénalien de personnes présentant des symptômes liés à l’adénome comme l’aldéstronisme primaire (PA) montre que les cellules de l’adénome sont plus grandes, ont un cytoplasme distinct et ont plus de variance dans la taille nucléaire. Ce résultat est basé sur une étude d’échantillons de tissus du cortex surrénalien de patients sains (normaux) et atteints (associés à un adénome). 

Épidémiologie de l’adénome surrénalien

Selon les paramètres utilisés, la prévalence rapportée de l’incidentalome surrénalien varie. Selon les données de la tomodensitométrie, la prévalence des incidentalomes surrénaliens varie de 0,35 % à 1,9 %. Une série d’autopsies, en revanche, a révélé une fréquence de 2 %. Les adénomes surrénaliens représentent environ 54% des incidentalomes surrénaliens. Les adénomes surrénaliens sont plus fréquents chez les femmes (55 %) que chez les hommes (45 %).

L’âge moyen au moment du diagnostic est de 57 ans (intervalle de 16 à 83 ans). L’hypersécrétion hormonale est observée dans 15% des incidentalomes surrénaliens. La prévalence rapportée de l’hypercortisolisme varie de 1 % à 29 % (moyenne de 9 %), l’hyperaldostéronisme varie de 1,5 % à 3,3 % et le phéochromocytome varie de 1,5 % à 11 %. 

Dans de rares cas, un patient peut avoir des adénomes bilatéraux, auquel cas d’autres causes de masses surrénales bilatérales, telles qu’une maladie métastatique, une hyperplasie congénitale des surrénales, un lymphome, des infections, des saignements et des maladies infiltrantes des glandes surrénales, doivent être étudiées.

Causes de l’adénome surrénalien

Selon les rapports publiés, la majorité des adénomes corticosurrénaliens sont causés par la croissance néoplasique des cellules corticales surrénales dans les trois différentes couches du cortex surrénalien. Chez l’homme, le cortex surrénalien est divisé en trois zones concentriques: la zone glomérulée, la zone fasciculée et la zone réticulée, qui réagissent aux besoins physiologiques du corps en hormones stéroïdes dans des conditions normales. On pense que le cortex surrénalien est un organe dynamique, les cellules sénescentes étant remplacées par des cellules fraîchement différenciées.

Ce renouvellement continu favorise le remodelage des organes, ce qui ajoute aux propriétés dynamiques du cortex surrénalien. De même, on pense que la physiologie du développement du cortex surrénalien joue un rôle essentiel dans la création de tumeurs malignes corticosurrénales. En conséquence, les voies moléculaires impliquées dans la croissance normale des glandes surrénales sont comme des épées à deux tranchants qui peuvent conduire à la création de tumeurs malignes à l’intérieur du cortex surrénalien.

En outre, de nouvelles recherches suggèrent que des mutations modifiant les voies moléculaires de la région corticosurrénale pourraient induire une prolifération aberrante et une croissance tumorale. La protéine kinase cyclique dépendante de l’AMP a été découverte grâce à ces recherches. Une signalisation a été identifiée comme un modulateur critique de la production de cortisol, et des mutations liées à la dérégulation cyclique AMP - protéine kinase A voies ont été impliquées dans la physiopathologie du système corticosurrénal.

L’adénome surrénalien peut-il être héréditaire?

La majorité des adénomes surrénaliens ne sont pas héréditaires. Ils apparaissent souvent d’eux-mêmes chez les patients qui n’ont pas d’antécédents familiaux de tumeurs malignes. Ils peuvent toutefois se former dans de rares situations chez les patients atteints de maladies génétiques particulières telles que la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) et la polypose adénomateuse familiale (PAF). Ces deux maladies sont héréditaires avec un schéma autosomique dominant.

Signes et symptômes de l’adénome surrénalien

Les adénomes surrénaliens non sécrétants, ou ceux qui libèrent des quantités modestes d’hormones, sont généralement asymptomatiques et sont détectés fortuitement lors de l’imagerie abdominale. L’obésité, l’hypertension, l’hyperglycémie, la fatigue, la dépression, les anomalies menstruelles, la faiblesse musculaire proximale, l’acné, la pléthore faciale, les stries, les fractures et l’ostéopénie peuvent toutes être des indicateurs des tumeurs surrénales sécrétants de glucocorticoïdes. 

Les tumeurs sécrétant de l’aldostérone peuvent provoquer une hypertension résistante, qui est définie comme une pression artérielle incontrôlée malgré l’administration de trois médicaments antihypertenseurs ou plus de différentes classes. La faiblesse musculaire, l’hypokaliémie, l’hypomagnésémie et l’hypernatrémie sont quelques-uns des autres symptômes.

Comment peut-on diagnostiquer l’adénome surrénalien?

Dans l’évaluation des tumeurs surrénales, il y a deux objectifs de base. Le premier but est de distinguer les masses bénignes des masses malignes, et le second est de déterminer si les tumeurs sécrètent des hormones.

Pour le diagnostic des tumeurs surrénales, un scanner est la méthode d’imagerie préférée. La détection du cancer des surrénales est très sensible lorsque la taille de la tumeur est supérieure à 4,0 cm. Lors d’une tomodensitométrie sans contraste, les lésions surrénales de moins de 10 HU (unités de Hounsfield) impliquent fortement un adénome bénin. Certains adénomes bénins peuvent avoir une valeur HU supérieure à dix. Une tomodensitométrie à contraste différé pourrait aider à les distinguer des tumeurs cancéreuses. Pour l’examen des tumeurs surrénaliennes, une IRM est une meilleure option qu’une tomodensitométrie, bien qu’elle soit plus coûteuse.

La biopsie par aspiration à l’aiguille fine des tumeurs surrénales est rarement nécessaire chez les personnes atteintes d’une lésion surrénalienne solitaire qui ont des antécédents de malignité non surrénalienne et aucune métastase supplémentaire. Avant toute opération invasive dans ces situations, un phéochromocytome doit être exclu.

Tous les patients atteints d’adénome surrénalien doivent être examinés à la recherche d’un syndrome de Cushing, et ceux atteints de phéochromocytome et d’hypertension doivent  être examinés à la recherche d’un hyperaldostéronisme.

Un test de suppression de la dexaméthasone à faible dose est utilisé pour identifier le syndrome de Cushing. La plus grande valeur prédictive négative pour le syndrome de Cushing est un taux plasmatique de cortisol inférieur à 1,8 mcg / dL après une injection de nuit de 1 mg de dexaméthasone. Un test anormal est validé en recueillant du cortisol sans urine 24 heures sur 24 et en mesurant les taux plasmatiques d’ACTH. Le syndrome de Cushing est défini par une multiplication par quatre des niveaux de cortisol urinaire sur 24 heures.

Le phéochromocytome est diagnostiqué en mesurant des métanéphrines fractionnées dans l’urine sur 24 heures ou des métanéphrines fractionnées dans le plasma.

Les mesures de l’activité plasmatique de l’aldostérone et de la rénine plasmatique sont recommandées chez les personnes hypertendues atteintes d'un adénome surrénalien. Le diagnostic est vérifié chez les personnes ayant des concentrations plasmatiques d’aldostérone supérieures à 15 ng / dL et une activité de l’aldostérone à la rénine plasmatique supérieure à 20, en établissant un manque de suppressibilité à l’aldostérone avec une charge en sodium. Avant la chirurgie, les personnes de plus de 40 ans devraient avoir un échantillon sélectif de veine surrénale pour des raisons de localisation.

Traitement de l’adénome surrénalien

Les tumeurs surrénaliennes de plus de 4 cm de diamètre, hormonalement indéterminées ou soupçonnées d’être malignes sont traitées par surrénalectomie. La surrénalectomie est également utilisée pour traiter les adénomes bénins des surrénales de moins de 4 cm et hormonaux actifs lors de tests biochimiques (syndrome de Cushing, hyperaldostéronisme et phéochromocytome). Le traitement d’un adénome surrénalien est déterminé par le fait que la tumeur est maligne ou bénigne, la taille de la glande surrénale et de la surrénale atteinte, ainsi que l’hormone libérée:

Syndrome de Cushing

Le syndrome de Cushing induit par un adénome surrénalien est généralement traité par surrénalectomie unilatérale laparoscopique. Il est important de noter que la glande surrénale controlatérale est fréquemment atrophiée et que les patients peuvent nécessiter un traitement postopératoire à l’hydrocortisone jusqu’à ce que l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien se rétablisse, ce qui peut prendre 6 à 18 mois. L’incapacité à sécréter des glucocorticoïdes après la chirurgie peut entraîner une insuffisance surrénalienne aiguë.

La surveillance de la réponse se concentre sur la résolution des résultats et des symptômes initiaux. De nombreuses personnes constatent des améliorations considérables dans la gestion glycémique et / ou l’hypertension. La perte de poids est également fréquente après une intervention chirurgicale réussie. Les changements corporels du syndrome de Cushing sont normalement réversibles, mais ils peuvent prendre des mois ou plus pour se résoudre complètement, et certains patients peuvent ne pas avoir de rémission complète.

Hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn)

Il existe des options de traitement médical et chirurgical pour les personnes atteintes d’hyperaldostéronisme primaire. En général, les interventions chirurgicales sont plus efficaces, tandis que la thérapie médicale est réservée aux personnes inaptes à la chirurgie.

La surrénalectomie totale laparoscopique est l’option chirurgicale recommandée pour l’hyperaldostéronisme primaire causé par un adénome. Les patients doivent consommer un régime riche en sel pendant les premières semaines suivant la chirurgie pour compenser l’hypoaldostéronisme modéré causé par la suppression continue du système rénine-angiotensine. La majorité des patients n’auront pas besoin de suppléments de minéralocorticoïdes.

Les patients atteints d’hyperaldostéronisme qui sont incapables de subir une intervention chirurgicale en raison de la vieillesse ou de comorbidités, ou qui refusent la chirurgie, sont traités avec des antagonistes de l’aldostérone tels que la spironolactone ou l’éplérénone. Cependant, des effets secondaires tels qu’une gynécomastie désagréable, des nausées et des maux de tête peuvent contribuer à une mauvaise observance. Alors que l’éplérénone peut être plus agréable pour beaucoup de gens, mais il peut être moins efficace.

Les adénomes hormonaux inactifs sont d’abord maintenus avec imagerie tous les 3 à 6 mois pendant la première année, puis chaque année pendant les 1 à 2 années suivantes, et ils devraient également avoir une évaluation hormonale répétée chaque année pendant les 5 prochaines années. La surrénalectomie est conseillée si la masse augmente pour atteindre plus de 1 cm de diamètre ou devient hormonalement active.

Phéochromocytome

La principale thérapie curative pour le phéochromocytome est la résection chirurgicale. Une excision réussie nécessite un effort de collaboration de la part de l’endocrinologue et du patient avant la chirurgie, ainsi que de l’équipe chirurgicale et de l’anesthésiste pendant la chirurgie. Une conclusion bénéfique est beaucoup plus difficile à atteindre si toutes les équipes mentionnées ci-dessus ne communiquent pas souvent et adéquatement.

Le Guide de pratique clinique 2014 pour le phéochromocytome de l’Endocrine Society des États-Unis recommande une surrénalectomie laparoscopique (procédure mini-invasive) pour la plupart des tumeurs surrénales, à moins qu’elles ne soient invasives ou supérieures à 6,0 cm.

Il est essentiel de souligner que les tumeurs plus grosses peuvent être traitées à l’aide d’une technique mini-invasive, mais l’équipe doit être prête à passer à une opération ouverte si nécessaire. À moins que la tumeur ne soit petite, non invasive et dans une position facile à manipuler, une approche ouverte (technique chirurgicale conventionnelle) est actuellement choisie pour la maladie extra-surrénalienne.

Alors que les données antérieures indiquaient la nécessité d’une approche mini-invasive avec une maladie maligne et / ou métastatique, les recherches actuelles indiquent qu’une opération réussie est réalisable et entraîne un séjour hospitalier plus court. La littérature au cours de la dernière décennie a également démontré que la technique robotique peut être utilisée avec succès pour les tumeurs surrénales.

Une surrénalectomie complète ou totale est souvent effectuée; cependant, une procédure connue sous le nom de « parcimonie corticale » pourrait laisser un reste de la glande surrénale dans l’espoir d’éviter le remplacement des stéroïdes à vie si les glandes surrénales gauche et droite doivent être enlevées. Ceci est particulièrement pertinent chez les personnes atteintes de NEM et de maladies liées au VHL, car elles sont plus susceptibles de développer des phéochromocytomes bilatéraux. Le risque de quitter le tissu surrénalien est une maladie récurrente.

Selon une recherche de cohorte récente, malgré un risque de récidive de 13% chez les patients ayant reçu une surrénalectomie corticale épargnant pour le phéochromocytome, il n’y avait aucune différence de survie par rapport à leurs homologues de la surrénalectomie entière.

Pronostic de l’adénome surrénalien

Les patients atteints d’adénomes surrénaliens ont un excellent pronostic à long terme. Les adénomes surrénaliens qui ne fonctionnent pas sont rarement traités. Les incidentalomes surrénaliens sans production anormale d’hormones avaient une probabilité de 17%, 29% et 47% de devenir hormonalement actifs en 1, 2 et 5 ans, respectivement. La conversion de l’adénome surrénalien en cancer corticosurrénalien est très rare.

Conclusion

L’utilisation accrue et les progrès techniques des technologies d’imagerie abdominale au cours des dernières années ont entraîné la détection plus fréquente de tumeurs surrénales non détectées auparavant.

L’adénome corticosurrénalien est une tumeur bénigne fréquente qui se développe à partir du cortex de la glande surrénale. Il est plus fréquent chez les adultes, mais il peut survenir à tout âge. Les adénomes surrénaliens non sécrétants produisent des quantités minimales d’hormones, sont normalement asymptomatiques et sont fréquemment détectés fortuitement lors de l’imagerie abdominale. Les tumeurs surrénales qui produisent des glucocorticoïdes peuvent imiter les symptômes et les signes du syndrome de Cushing. Les adénomes corticaux surrénaliens ne sont pas considérés comme ayant le potentiel de malignité.

Les adénomes surrénaliens sont souvent classés comme des tumeurs endocriniennes inactives en raison du fait que la majorité d’entre elles ne fonctionnent pas et sont asymptomatiques. Les symptômes des adénomes corticosurrénaliens fonctionnels sont compatibles avec des troubles endocriniens mixtes. Les adénomes corticosurrénaliens fonctionnels présentent des symptômes compatibles avec des syndromes endocriniens mixtes.

Dans la plupart des cas rapportés d'un adénome corticosurrénalien, les patients ont présenté un ou plusieurs syndromes endocriniens tels que l’hyperaldostéronisme / syndrome de Conn, l’hypercortisolisme / syndrome de Cushing, l’hyperandrogénisme / féminisation, la virilisation ou l’hirsutisme.

En raison de leur nature asymptomatique, la plupart des cas enregistrés d’adénomes surrénaliens ont été découverts par accident après autopsie ou lors d’une imagerie médicale, à savoir la tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique. Bien que les adénomes corticosurrénaliens soient difficiles à distinguer du cortex surrénalien normal, une fois séparés, ils apparaissent comme des lésions bien circonscrites.

De nombreuses entités primaires, métastatiques, bénignes et malignes sont incluses dans le diagnostic différentiel de l’adénome surrénalien. Parce que les métastases surrénales peuvent être identifiées chez jusqu’à 25% des patients présentant des lésions de source connue, les radiologues doivent régulièrement déterminer si une tumeur surrénalienne est bénigne ou maligne. La question a le potentiel d’avoir un impact direct sur les soins cliniques du patient. Par exemple, un bilan pour un cancer du poumon par ailleurs respectable peut révéler l’existence d’une tumeur surrénalienne, ce qui implique la probabilité d’une tumeur métastatique.

La chirurgie est utilisée pour traiter une tumeur surrénalienne hormonalement active (fonctionnelle). Le traitement d’une tumeur maligne est déterminé par le type de cellule, la dissémination et l’emplacement de la tumeur sous-jacente. Les adénomes corticaux surrénaliens non fonctionnels ne sont pas précancéreux et l’ablation chirurgicale n’est pas recommandée.