Polypes nasaux (NP)

Qu’est-ce que les polypes nasaux?

Les polypes nasaux sont des excroissances muqueuses sinonasales inflammatoires et hyperplasiques bénignes. L’incidence la plus fréquente est chez les personnes atteintes de rhinosinusite chronique (SRC). En conséquence, lors de la description des polypes nasaux, l’expression rhinosinusite chronique avec polypose nasale est couramment appliquée.

La polypose est un signe avancé d’allergies incontrôlées, et le traitement de la polypose existante n’est que le début du processus. De plus, le pneumologue doit être conscient des caractéristiques de la thérapie NP qui peuvent avoir une influence majeure sur la maladie pulmonaire obstructive chronique, en particulier l’asthme.

Épidémiologie

La fréquence des NP dans la population générale est estimée à environ 4 %. Il a été démontré que cette fréquence dans les investigations cadavériques était aussi élevée que 40%. Ils affectent principalement les adultes et sont plus fréquents chez les personnes de plus de 20 ans.

Ils sont rares chez les enfants de moins de dix ans et peut-être le premier signe de fibrose kystique. Il y a au moins un ratio hommes/femmes de 2:1. L’asthme affecte jusqu’à un tiers des patients atteints d’NP, bien que les polypes ne soient diagnostiqués que chez 7% des asthmatiques.

Les hommes sont plus susceptibles que les femmes de souffrir de rhinosinusite chronique avec polypose nasale, selon une étude, qui a révélé une prévalence de 38% chez les filles et une prévalence de 62% chez les hommes. Les femmes, en revanche, sont plus susceptibles de développer des maladies graves.

Causes des polypes nasaux

La cause de la NP n’est pas claire. Selon certains points de vue, les polypes sont causés par des maladies qui produisent une inflammation persistante du nez et des sinus nasaux, marquée par un œdème stromal et une infiltration cellulaire variable.

Les polypes localisés, les polypes diffus et les polypes systémiques sont les trois types de polypes nasaux. Les polypes nasaux localisés sont souvent le résultat de processus inflammatoires ou néoplasiques. Les patients atteints de rhinosinusite chronique qui ont une polypose nasale sont plus susceptibles d’avoir une polypose nasale diffuse (CRSwNP). CRSwNP a plusieurs étiologies.

Les patients atteints de mucoviscidose ont une inflammation induite par les neutrophiles dans leurs polypes et peuvent souvent avoir une polypose nasale sévère sans déclencheur allergique clair, bien que l’examen clinique soit tout à fait comparable. La mucoviscidose doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel d’un jeune patient présentant une polypose nasale persistante, en particulier si le patient est d’origine européenne.

Un diagnostic de fibrose kystique doit être posé le plus tôt possible, car il a des ramifications systémiques et génétiques/familiales. Un mécanisme inflammatoire induit par les champignons a également été émis, tout comme une énorme réponse inflammatoire induite par les exotoxines des infections à Staphylococcus aureus. Enfin, les personnes atteintes de troubles systémiques présentant des symptômes nasaux sont appelées polypose nasale systémique.

Physiopathologie

Les polypes nasaux ont un large éventail de pathogenèse. En vieillissant, le corps humain subit une série de changements anatomiques et fonctionnels qui entraînent une stase épaisse du mucus et entravent l’élimination des irritants et des délinquants biologiques (virus, bactéries, champignons), ce qui rend les patients plus susceptibles de développer des polypes.

La fréquence réduite des battements ciliaires avec une mauvaise clairance mucociliaire, l’atrophie de la muqueuse sinonasale avec diminution du système vasculaire et la diminution de la production de mucus font partie des altérations. Tous ces facteurs ont le potentiel d’améliorer la perméabilité de la membrane basale épithéliale et de perturber le contrôle osmotique normal entre les cellules.

Un œdème global et une inflammation chronique se produisent, entraînant une augmentation localisée de la taille des cellules et des tissus. Des facteurs héréditaires ont également été mentionnés (la fibrose kystique n’étant qu’un des facteurs héréditaires, il y en a beaucoup d’autres).

Une étude a révélé un risque 4,1 fois plus élevé chez les parents au premier degré des patients atteints de CRSwNP. Enfin, les personnes ayant une faible immunité innée et adaptative sont plus sensibles à la colonisation bactérienne.

Les patients atteints de colonisation par Staphylococcus aureus présentaient des niveaux plus élevés d’IgE et d’éosinophiles dans les polypes nasaux, selon la recherche. En outre, on pense que les réactions hyperimmunes en présence de composants fongiques ont un rôle dans la création de polypes nasaux.

Les polypes nasaux sont classés en deux types: ethmoïdal et entrachoanal. Les polypes ethmoïdaux se développent à partir des sinus ethmoïdaux et se dilatent dans la cavité nasale par le méat moyen. Les polypes antrochoaniens, qui se forment souvent dans le sinus maxillaire et se propagent dans le nasopharynx, ne représentent que 4 à 6% de tous les polypes nasaux.

Les polypes antrochoaniens, d’autre part, sont plus répandus chez les enfants, représentant un tiers de tous les polypes de ce groupe démographique. Les polypes ethmoïdaux sont généralement minuscules et nombreux, mais les polypes antrochoanaux sont généralement grands et solitaires.

Symptômes des polypes nasaux

Les patients présentant une obstruction nasale croissante, une congestion nasale et / ou faciale, une rhinorrhée et une diminution de l’odorat doivent être suspectés d’avoir une polypose nasale (symptômes cardinaux du SRC). Les patients doivent être interrogés sur leur susceptibilité à l’aspirine ou aux AINS, ainsi que sur l’existence de l’asthme (triade de Samter).

La présence de symptômes unilatéraux, des antécédents d’épistaxis, des antécédents d’otite moyenne chronique, de bronchite récurrente et / ou de pneumonie doivent alerter le médecin de la possibilité d’étiologies alternatives.

Une rhinoscopie antérieure, qui peut révéler des polypes et d’autres néoplasmes, doit être effectuée dans le cadre de l’examen physique. Une rhinoscopie antérieure ou un examen endoscopique nasal est utilisé pour poser le diagnostic clinique de polypose nasale. Des examens d’imagerie, comme la tomodensitométrie des sinus paranasaux (tomodensitométrie du SNS), sont parfois nécessaires pour déterminer la gravité de la maladie et, si nécessaire, pourraient aider à la planification de la chirurgie.

Bien que certaines personnes atteintes de minuscules polypes nasaux ne présentent aucun symptôme, les éléments suivants sont courants:

• Nez qui coule – peut être chronique, la personne atteinte ayant constamment l’impression d’avoir un rhume
• Nez bouché ou bouché persistant – Dans d’autres situations, le patient peut avoir du mal à respirer par le nez, ce qui entraîne des difficultés de sommeil.
• Goutte à goutte postnasale – une sensation constante de mucus ruisselant au fond de la gorge
• Pas d’odorat ou mauvais sens de l’odorat – peut ne pas s’améliorer après le traitement des polypes
• Mauvais sens du goût
• Douleur au visage
• Mal de tête
• Ronflement
• Démangeaisons autour des yeux
• Apnée obstructive du sommeil (dans les cas graves) – Il s’agit d’une condition potentiellement mortelle dans laquelle le patient cesse de respirer pendant son sommeil.
• Vision double (dans les cas graves) – Si le patient a une sinusite fongique allergique ou une fibrose kystique, cela est plus susceptible de se produire.

Diagnostic

Des antécédents médicaux approfondis et un examen physique sont essentiels. Les patients qui répondent aux critères du SRC doivent toujours subir une évaluation endoscopique à la clinique. L’examen endoscopique révélera des masses unilatérales ou bilatérales, mobiles, lisses, grises et semi-translucides émanant du méat moyen ou de la cavité sphénoethmoïde si des polypes nasaux sont présents.

La présence unilatérale de « polypes nasaux » devrait toujours soulever la possibilité d’un diagnostic différent. Les polypes inflammatoires sont presque toujours bilatéraux. Bien qu’il existe des étiologies unilatérales bénignes de polypes, comme un polype antrochoanal, la suspicion de cancer devrait être élevée et une biopsie devrait être effectuée par un oto-rhino-laryngologiste.

À ce stade, le diagnostic de rhinosinusite chronique avec polypose nasale est généralement établi et le patient doit être envoyé à un traitement médical approprié. Les patients dont les symptômes ne s’améliorent pas malgré un traitement médical approprié peuvent avoir besoin d’être évalués plus avant avec un scanner PNS.

De plus, les personnes présentant des symptômes ou des résultats unilatéraux devraient faire l’objet d’une enquête dès que possible à l’aide d’examens d’imagerie. La chirurgie est considérée comme une option pour les personnes ayant un diagnostic confirmé de rhinosinusite chronique avec polypose nasale qui n’ont pas répondu au traitement conventionnel.

Traitement des polypes nasaux

Selon le cas spécifique, la thérapie NP peut inclure une combinaison de thérapies d’observation, médicinales et chirurgicales. En général, les patients sont traités médicalement en soins primaires avant qu’un oto-rhino-laryngologiste n’envisage des options chirurgicales. Les objectifs de la thérapie sont d’éradiquer ou de réduire considérablement la taille du NP, ce qui entraîne une réduction de l’obstruction nasale, une amélioration du drainage des sinus et une olfaction et une restauration du goût.

Traitement médical

Les divers endotypes et phénotypes des polypes nasaux auront un impact sur la façon dont ils seront traités à l’avenir. Pour les personnes atteintes de rhinosinusite chronique avec polypose nasale, les corticostéroïdes intranasaux et les irrigations salines nasales doivent être essayés pendant environ 2 à 3 mois.

Les irrigations salines nasales à haut volume et à basse pression sont sûres et peu coûteuses, et elles améliorent la clairance des antigènes, du biofilm et des médiateurs inflammatoires. Les corticostéroïdes intranasaux soulagent la congestion nasale et réduisent la croissance des polypes.

L’utilisation de corticostéroïdes appliqués par voie topique a aidé à la prise en charge des troubles des voies respiratoires supérieures (NP et rhinite) et inférieurs (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique). Leur efficacité thérapeutique est accomplie par une combinaison d’actions anti-inflammatoires ainsi que la capacité de diminuer l’infiltration éosinophile des voies respiratoires en limitant la viabilité et l’activation améliorées.

Les glucocorticoïdes topiques et systémiques peuvent altérer la fonction des éosinophiles en réduisant directement la viabilité et la fonction des éosinophiles ou en diminuant indirectement la libération de cytokines chimiotactiques par la muqueuse nasale et les cellules épithéliales polypes.

Les corticostéroïdes sont la pierre angulaire du traitement conservateur de l’NP, servant à la fois de traitement primaire et de mesure préventive. En l’absence de symptômes d’avertissement supplémentaires tels que l’inconfort, les saignements ou les polypes unilatéraux, le traitement peut être principalement effectué en soins primaires. Dans les « catégories à risque », telles que celles atteintes de diabète, d’hypertension non contrôlée et d’ulcère peptique, les corticostéroïdes doivent être administrés avec prudence.

Chirurgie des polypes nasaux

Lorsque le traitement médicamenteux de la rhinosinusite chronique avec polypose nasale (CRSwNP) échoue, une chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (FESS) est prévue; cependant, les oto-rhino-laryngologistes ne sont pas d’accord sur le moment où la chirurgie doit être effectuée. Les stéroïdes intranasaux topiques sont un aspect important du traitement par CRSwNP après la chirurgie.

Le blocage physique est enlevé après la chirurgie, rétablissant un drainage muqueux plus normal, mais l’étiologie allergique sous-jacente doit être traitée. Les stéroïdes nasaux topiques et les antihistaminiques sont des traitements standard, ainsi que des tests d’allergie rigoureux et, le cas échéant, une immunothérapie sur mesure.

Des stents biodégradables à éluation de stéroïdes peuvent être insérés pendant la chirurgie à un niveau plus spécialisé. Ces stents maintiennent les sinus ouverts tout en délivrant des stéroïdes au cours des 30 prochains jours ou plus, réduisant ainsi l’inflammation et la récidive. En conséquence, les traitements postopératoires et l’utilisation de stéroïdes oraux diminuent.

Même après la chirurgie, les irrigations salines nasales et les corticostéroïdes intranasaux doivent être poursuivis pour augmenter les chances de succès à long terme. Le but de la chirurgie est de réduire la charge inflammatoire de la maladie et d’améliorer les effets des médicaments locaux dans les cavités sinusales post-chirurgicales.

Pour prévenir les croûtes et les adhérences, il est essentiel de doucher fréquemment la cavité nasale avec une solution saline après la chirurgie. Pour prévenir une récidive, des stéroïdes intranasaux topiques sont également utilisés dans le cadre d’un traitement post-chirurgical.

Si les symptômes d’un patient persistent malgré les traitements susmentionnés, des corticostéroïdes oraux sont parfois utilisés. Pour minimiser les effets secondaires indésirables, les stéroïdes systémiques doivent être utilisés avec prudence.

Un autre traitement qui peut être efficace pour les patients atteints de TRÉRA est la désensibilisation à l’aspirine (polypes nasaux, asthme et sensibilité à l’aspirine). S’il existe des signes d’une exacerbation bactérienne aiguë, des antibiotiques sont souvent administrés. L’utilisation d’antifongiques dans le traitement du CRSwNP est discutable.

La procédure prend de 45 minutes à une heure et peut être effectuée sous anesthésie générale ou locale. La plupart des individus tolèrent bien la procédure, cependant, cela varie d’une personne à l’autre. Dans les premiers jours suivant la chirurgie, le patient doit s’attendre à une certaine douleur, congestion et écoulement nasal, mais cela devrait être minime. Les complications de la chirurgie endoscopique des sinus sont rares, bien qu’elles puissent inclure des saignements et des dommages à d’autres tissus de la région, tels que l’œil ou le cerveau.

De nombreux médecins préconisent l’utilisation de stéroïdes oraux avant la chirurgie pour minimiser l’inflammation des muqueuses, réduire les saignements après la chirurgie et aider à la visibilité des polypes. Après la chirurgie, les vaporisateurs nasaux de stéroïdes doivent être pris à titre prophylactique pour retarder ou prévenir une récidive. Même après la chirurgie, les polypes reviennent fréquemment. En conséquence, pour le traitement des polypes nasaux, un suivi continu avec une combinaison de traitements médicinaux et chirurgicaux est suggéré.

Planification du traitement

Il a été démontré que la taille des polypes est réduite par des corticostéroïdes intranasaux tels que le budésonide, le propionate de fluticasone et le furoate de mométasone. Ceux-ci doivent être utilisés deux fois par jour pendant de nombreuses semaines avant que tous les avantages puissent être réalisés. Les corticostéroïdes oraux, d’autre part, peuvent être administrés dans les légumineuses et de manière progressive pour les maladies plus graves. Il n’y a pas d’accord apparent entre les oto-rhino-laryngologistes sur la dose quotidienne maximale de stéroïdes systémiques, ainsi que sur la stratégie de réduction progressive.

Bien que les antibiotiques puissent être utilisés pour traiter les infections aiguës, leur importance dans les polypes nasaux est discutable. Il y a eu des rapports occasionnels de succès avec les macrolides chez les personnes atteintes de polypes nasaux, de faibles IgE et de maladies neutrophiles. Des essais sont en cours pour étudier l’efficacité de cette famille d’antibiotiques.

Cependant, les macrolides doivent être pris avec prudence car ils sont liés à des risques cardiovasculaires. Il a été démontré que la doxycycline est efficace pour réduire légèrement la taille des polypes, l’écoulement post-nasal et les marqueurs inflammatoires.

Remèdes naturels

Si les symptômes d’un polype nasal semblent être liés à une réaction allergique, éviter l’allergène qui cause la réaction aiderait très probablement.

Bien que l’huile d’arbre à thé et d’autres thérapies aient été présentées, il semble y avoir peu de preuves à l’appui de leur efficacité.

Un bain de vapeur pourrait aider à soulager les symptômes de congestion.

La vitamine D peut aider à soulager les symptômes, mais seulement à des doses thérapeutiques élevées. On ne sait pas comment cela fonctionne, comment il devrait être fourni et quel pourrait être son succès.

Les polypes nasaux sont-ils cancéreux?

Les polypes nasaux sont des excroissances anormales qui se forment dans la cavité nasale ou les sinus paranasaux. La majorité des polypes nasaux sont bénins (non cancéreux) et sont causés par une inflammation persistante du nez. Les médecins peuvent généralement distinguer les polypes bénins de la malignité à l’aide d’examens et de tests.

Diagnostic différentiel

Les polypes nasaux ont un large éventail de diagnostics différentiels. En conséquence, une confirmation histopathologique des excroissances nasales est généralement nécessaire. Parmi les diagnostics possibles, on peut :

• Polypes entropiens
• Papillomes inversés
• Papillomes schneideriens
• Carcinome épidermoïde (CSC)
• Lymphome non hodgkinien
• Mélanome
• Esthesioneuroblastome
• Hémangiopéricytome
• Kystes des canaux nasaux
• Gliomes nasaux
• Encéphalocèles
• Angiofibrome nasopharyngé juvénile
• Rhabdomyosarcomes
• Hémangiomes
• Chordomes

Tous les différentiels ci-dessus peuvent être vérifiés avec des biopsies en salle d’opération (OR), surtout si elles sont unilatérales, ce qui augmente la possibilité de néoplasie. Les polypes enlevés lors d’une chirurgie endoscopique des sinus pour une sinusite chronique nécessitent une confirmation histopathologique pour la même raison.

Un examen approfondi des examens d’imagerie préopératoire est nécessaire. Les encéphalocèles, par exemple, peuvent apparaître comme des polypes inflammatoires lors de l’endoscopie nasale, mais leur nature réelle est révélée par l’imagerie CT. Une biopsie de l’encéphalocèle entraînera une fistule du liquide céphalo-rachidien (LCR).

Chez les patients suspectés d’un cancer en milieu préopératoire, un examen complet par imagerie est essentiel. Une tomodensitométrie avec contraste intraveineux (IV) aide à déterminer les contours osseux, la vascularisation des lésions et l’invasion des tissus mous. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) aide à la détection des néoplasmes qui ont progressé dans les espaces périneuraux, orbitaux et intracrâniens.

Il est également bénéfique dans le traitement de la sinusite compliquée. Différents troubles de la cavité nasale s’affichent différemment à l’imagerie. Les patients atteints de polypose nasale, par exemple, présentent des masses de tissus mous lisses, convexes et améliorant la TT. Les carcinomes épidermoïdes, d’autre part, peuvent présenter une dégradation osseuse sur la TT et un regard hypointense sur l’IRM pondérée T2 avec une amélioration homogène sur l’IRM contrastée.

Gestion de la toxicité et des effets secondaires

Les corticostéroïdes intranasaux sont généralement sans danger et ont peu d’effets négatifs lorsqu’ils sont utilisés pour traiter les polypes nasaux. L’épistaxis et les ulcères de la muqueuse nasale ont été décrits comme des effets secondaires rares. Les stéroïdes oraux, bien que plus efficaces, ont une prévalence plus élevée d’effets indésirables systémiques.

Ils doivent être administrés avec prudence aux patients atteints de diabète sucré et d’hypertension, car ils peuvent provoquer une glycémie incontrôlée et des crises hypertensives chez les personnes sensibles. Les ulcères gastriques, l’ostéoporose et les problèmes mentaux sont tous des contre-indications connexes. Ils devraient également être évités chez les personnes qui ont reçu un diagnostic de tuberculose, car ils peuvent recommencer la maladie.

Pronostic

L’endotype du processus de la maladie influence le pronostic des polypes nasaux. La récidive semble être plus importante chez les personnes atteintes de rhinosinusite fongique allergique (AFRS) que chez les personnes atteintes de polypes nasaux liés à l’asthme ou à la sensibilité à l’aspirine, selon un article de Guo M, et al.

Les patients sensibles à l’aspirine, en revanche, avaient une maladie plus répandue et un taux de récidive plus élevé que les patients atteints de polypes nasaux. Un âge plus jeune à la présentation, des scores de Lund-Mackay plus élevés, une ostéite globale élevée et une éosinophilie tissulaire / neutrophilie accrue sont d’autres variables pronostiques possibles liées à de mauvais résultats.

Complications

Les polypes nasaux sont souvent un symptôme d’un processus de maladie sous-jacent; par conséquent, les conséquences sont généralement définies par la condition sous-jacente. Les patients atteints de polypes nasaux présentent des symptômes nasaux obstructifs, ainsi qu’une perturbation du sommeil et, dans une moindre mesure, une lassitude persistante. Les polypes nasaux peuvent restreindre les voies de drainage des sinus paranasaux, permettant aux muqueuses de se développer.

Les mucocèles peuvent provoquer une compression des structures orbitales, entraînant une exophtalmie, une diplopie et un aspect peu attrayant. Certaines personnes peuvent avoir une condition si grave que leur qualité de vie est affectée négativement. Les polypes nasaux peuvent provoquer une anosmie permanente dans ce cas. De plus, les polypes nasaux ont été liés à l’apnée obstructive du sommeil (AOS).

Consultations

Les patients atteints de polypose nasale doivent être évalués par un oto-rhino-laryngologiste pour déterminer la cause sous-jacente et traiter leur état. Plusieurs consultations devraient être explorées si une étiologie sous-jacente a été déterminée et qu’un endotype a été impliqué.

Un allergologue doit être consulté pour les personnes atteintes d’AERD, de rhinosinusite chronique avec polypose nasale et de rhinosinusite fongique allergique; une immunothérapie, une désensibilisation à l’aspirine ou les deux peuvent être nécessaires.

Conclusion

Les polypes nasaux sont des excroissances non cancéreuses et indolores qui tapissent le nez ou les sinus. Les polypes nasaux peuvent devenir enflammés et gros, obstruant les voies nasales et les sinus. Ils sont plus fréquents chez les personnes souffrant d’asthme, d’allergies, d’infections récurrentes ou d’irritation nasale.

Dans de nombreux cas, les patients ne savent pas qu’ils ont des polypes nasaux et ne consultent pas un médecin pour leurs symptômes gênants. Les patients atteints de polypes nasaux doivent être évalués minutieusement après avoir été détectés. Outre l’amélioration de la respiration nasale, les patients doivent comprendre que l’étiologie des polypes nasaux doit être réduite et qu’une évaluation clinique supplémentaire par un pneumologue et un allergologue aidera à la gestion de la maladie ainsi qu’à l’identification et au traitement d’autres comorbidités non diagnostiquées telles que l’asthme.

Les soins médicaux, comme pour la plupart des troubles, viennent normalement avant la chirurgie. Bien que la chirurgie des polypes nasaux soit généralement sûre et bien tolérée, elle peut présenter un certain nombre de dangers, notamment des saignements importants, des épiphores et, dans de rares cas, des dommages aux structures orbitaires ou cérébrales. En conséquence, il est essentiel de commencer les patients sous corticostéroïdes intranasaux et irrigations salines nasales, de vérifier l’observance et de surveiller leurs progrès.

L’absence de réponse au traitement médical ou la présence de symptômes vraiment graves peut nécessiter une intervention chirurgicale. En outre, les patients doivent reconnaître que, bien que la chirurgie améliorera considérablement leur qualité de vie, elle peut ne pas guérir la maladie. Les patients doivent continuer à être sous surveillance médicale afin d’obtenir les meilleurs résultats chirurgicaux. Une surveillance étroite est conseillée pour s’assurer que la qualité de vie du patient est bonne.