Troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque, également connus sous le nom d’arythmies cardiaques, sont des irrégularités ou des anomalies de la fréquence cardiaque (tachycardies pour l'augmentation et (bradycardies pour le ralentissement). Les palpitations, que certains rapportent comme le sentiment de « cœur qui se retourne dans la poitrine » ou la sensation que leur cœur bat rapidement ou lentement, sont fréquentes chez les patients qui perçoivent ces anomalies. D’autres signes et symptômes comprennent la fatigue, l’essoufflement, les étourdissements, les vertiges, les évanouissements (syncope) et l’inconfort thoracique. Lorsque la fréquence cardiaque est plus élevée, que la fonction ventriculaire est pire ou que l’arythmie est associée à des anomalies du tonus autonome, les symptômes sont plus graves. De nombreuses personnes atteintes d'arythmie, en revanche, ne présentent aucun symptôme et le trouble ne peut être identifié que lors d’un examen régulier.

La cardiomyopathie et l’insuffisance cardiaque congestive peuvent résulter d’une tachyarythmie assez rapide et assez longue. Le traitement de l’arythmie dans ces circonstances peut généralement rétablir le fonctionnement normal des ventricules. Bien que certaines indications physiques qui se produisent pendant les arythmies puissent aider au diagnostic, l’électrocardiographie (ECG) est la référence pour détecter les arythmies cardiaques. Lorsque l’arythmie se produit au hasard, comme c’est souvent le cas, une surveillance électrocardiographique prolongée, souvent connue sous le nom de moniteur Holter, ou un enregistreur d’événements que le patient déclenche lors de la détection d’une anomalie, peut aider à confirmer le diagnostic.

Rythmes des sinus cardiaques

Le nœud sinusal, un ensemble de cellules à l’intersection de l’oreillette droite et de la veine cave supérieure avec le trait distinctif d’automaticité partagé par quelques autres tissus cardiaques, est l’endroit où commence le rythme normal du cœur. Les influences autonomes par le système nerveux parasympathique, qui maintient la fréquence cardiaque pendant la plupart des activités typiques et au repos, et l’activation sympathique, qui augmente la fréquence cardiaque pendant l’exercice, affectent la vitesse à laquelle les cellules automatiques du nœud sinusal se libèrent. Pendant le rythme sinusal normal, l’activité auriculaire va du nœud sinusal au nœud auriculo-ventriculaire et de l’oreillette droite à l’oreillette gauche, ce qui entraîne des ondes P sur l’électrocardiogramme. Dans le plan frontal, cette procédure donne un axe d’onde P qui s’étend d’environ 0 à +75. L’activité électrique de l’oreillette passe par le nœud auriculo-ventriculaire et dépolarise les ventricules, ce qui donne le complexe QRS sur l’électrocardiogramme.

Les adultes ayant un rythme sinusal ont été classés comme ayant une fréquence cardiaque de 60 à 100 battements par minute pendant des décennies. Cependant, certains experts estiment que la fréquence minimale devrait être de 50 battements par minute, ce qui est courant chez les athlètes typiques ayant un ton parasympathique au repos plus élevé que la plupart des gens. Lorsque le taux dépasse 100 battements par minute, la tachycardie sinusale est reconnue, tandis que la bradycardie sinusale est diagnostiquée lorsque le taux est inférieur à 60 battements par minute. Le rythme sinusal typique chez les tout-petits est plus rapide que chez les adultes. Le rythme sinusal est généralement un peu décalé. L’inspiration augmente temporairement la fréquence, tandis que l’expiration la fait diminuer.

Lorsque la variation du rythme cardiaque est extrêmement importante, on parle d’arythmie sinusale.  L’arythmie sinusale est couramment rencontrée chez les jeunes ayant un cœur en bonne santé. Le stimulateur nerveux peut continuellement s’écouler plus rapidement que la normale chez quelques personnes, plus souvent des femmes que des hommes, en l’absence de toute maladie cardiaque structurelle visible, d’arythmie auriculaire supplémentaire ou de troubles tels que la thyrotoxicose. Si cette atteinte provoque des symptômes, il peut être diagnostiqué à tort comme une tachycardie sinusale. Pour abaisser la fréquence cardiaque, les patients qui ont besoin d’un traitement peuvent recevoir des médicaments bêta-bloquants ou bloquant le calcium. L’intervention ablative ou chirurgicale n’a été utilisée que dans quelques cas.

Causes des troubles du rythme cardiaque

Même si le cœur est en bon état, vous pourriez développer une arythmie. Cela pourrait également se produire à la suite de:

• Maladie coronarienne
• Déséquilibre électrolytique (anomalies du sodium ou du potassium)
• Blessures au cœur ou changements dans le cœur, tels qu’une diminution de l’apport sanguin ou une raideur du muscle cardiaque
• Après une chirurgie cardiaque
• Fièvre ou infection
• Un certain nombre de médicaments
• Problèmes avec les impulsions électriques du cœur
• Causes émotionnelles (stress)
• Alcool, cigarettes, caféine et exercice.

Types de troubles du rythme cardiaque

Il existe deux classifications générales de troubles du rythme cardiaque: la tachyarythmie et la bradyarythmie. La tachycardie supraventriculaire, la tachycardie auriculaire et la tachycardie ventriculaire sont des sous-types de tachyarythmie, tandis que le syndrome du sinus malade et le bloc auriculo-ventriculaire sont les sous-types de bradyarythmie.

Tachycardie supraventriculaire (TSV)

Chez les jeunes, il s’agit de la forme la plus répandue de tachycardie anormale. La fréquence cardiaque rapide, qui peut atteindre plus de 150 battements par minute, commence dans les cavités supérieures du cœur ou dans le système de conduction électrique. Les palpitations, les maux de poitrine, les maux d’estomac, la perte d’appétit, les étourdissements et la faiblesse sont quelques-uns des signes et symptômes. Il est possible d'apprendre à ralentir son rythme cardiaque. Forcer, comme fermer la bouche et le nez et tenter d’expirer (manœuvre de Valsalva), peut aider. Lorsque la fréquence cardiaque revient à la normale, le traitement médicamenteux peut généralement éviter les cas récurrents. Pour réparer la maladie, les patients ont souvent besoin d’une étude électrophysiologique ainsi que d’une ablation par radiofréquence.

Tachycardie auriculaire

La tachycardie auriculaire est une sorte de SVT également connue sous le nom de flutter auriculaire ou fibrillation auriculaire. Il s’agit d’une fréquence cardiaque rapide qui commence dans les cavités supérieures du cœur et se déplace vers les cavités inférieures. Il est répandu après la chirurgie des oreillettes (chambres supérieures), en particulier les chirurgies mustard, Senning et Fontan, ainsi que dans les troubles qui provoquent l'augmentation du volume des oreillettes (le plus souvent à cause d’une fuite ou d’une obstruction ou des valves mitrales ou tricuspides à l’intérieur du cœur). D’autres symptômes comprennent la fatigue extrême, les étourdissements, les vertiges et les évanouissements, en plus d’une fréquence cardiaque rapide. Les médicaments ou l’ablation par radiofréquence sont fréquemment utilisés pour le traiter.

Tachycardie ventriculaire

Il s’agit d’une fréquence cardiaque rapide qui commence dans les cavités inférieures du cœur. Elle est souvent causée par une maladie cardiaque grave et nécessite un traitement immédiat ou d’urgence. Les symptômes peuvent être discrets, mais ils sont généralement graves. Les étourdissements, les vertiges et les évanouissements sont quelques-uns des symptômes. Les médicaments, l’ablation par radiofréquence et l’insertion d’un dispositif (défibrillateur) qui choque le cœur pour retrouver un rythme normal, ainsi que la chirurgie, sont toutes des alternatives de traitement.

Dysfonctionnement du nœud sinusal

Le rythme cardiaque commence au nœud sinusal. Le syndrome des sinus malades peut survenir si celui-ci est détruit, ce qui se produit généralement après la chirurgie. Le rythme cardiaque est lent et peut ne pas accélérer en temps opportun à la suite de l’exercice. Les patients peuvent ne présenter aucun symptôme ou ressentir de la lassitude, une intolérance à l’exercice, des étourdissements ou des évanouissements. Si un traitement est nécessaire, un stimulateur cardiaque artificiel peut être installé.

Bloc cardiaque auriculo-ventriculaire (bloc AV)

Lorsqu’un signal électrique ne peut pas voyager normalement des cavités supérieures vers les cavités inférieures du cœur, on parle de bloc cardiaque.  Un bloc cardiaque peut survenir si le nœud A-V est détruit pendant une chirurgie. Le bloc cardiaque peut se développer sans chirurgie dans certains cas. Un stimulateur cardiaque artificiel peut vous aider à ramener votre fréquence cardiaque et votre rythme à la normale. Le bloc cardiaque est divisé en trois degrés, le BAV du 1er degré, du 2ème degré et du 3ème degré.

Bloc cardiaque du premier degré

• La conduction auriculaire est ralentie
• Le passage de l’impulsion à travers le nœud AV vers les ventricules est prolongé, ce qui entraîne un intervalle P-R plus long.
• Chaque onde P a un complexe QRS, et le rythme est régulier.
• Le temps de conduction retardé est fréquent chez les athlètes et les personnes âgées.

Bloc cardiaque au deuxième degré

Il existe deux formes de blocs cardiaques du deuxième degré: Mobitz type 1 et Mobitz type 2.

1. Mobitz type 1

• Se produit lorsqu’il y a une augmentation progressive du temps de conduction sur un certain nombre de battements.
• Le phénomène se répète avec un allongement progressif de l’intervalle PR sur 4-6 battements jusqu’à ce qu’une impulsion soit complètement bloquée et qu’une onde P se produise sans QRS d’accompagnement.
• QRS erratique et souvent lent.
• Généralement confiné au nœud AV 

2. Mobitz type 2

• Mobitz Type 2 est caractérisé par l’apparition d’un complexe QRS abandonné sans allongement préalable de l’intervalle P-R.
• Les battements perdus peuvent se produire sur une base régulière ou irrégulière.

Bloc cardiaque du troisième degré (complet)

Caractérisé par un arrêt complet ou permanent de la conduction AV, obstruant toutes les impulsions au-dessus de la jonction AV.

Dans la plupart des situations, un foyer sous le bloc prend en charge la fonction du stimulateur cardiaque, et le rythme cardiaque est ensuite soutenu par des impulsions de la zone autour du nœud AV ou des ventricules.

Le rythme nodal a un rythme de 40-60 battements par minute, tandis que le rythme ventriculaire a un rythme de 30-40 battements par minute.

L’arrêt ventriculaire s’ensuivra si ce rythme d’échappement ne se forme pas, et s’il n’est pas géré, il sera mortel.

Les taux auriculaires et ventriculaires peuvent être normaux et réguliers, mais il n’y a pas de conduction impulsionnelle entre les oreillettes et les ventricules.

Sur un ECG, une onde P et un complexe QRS se produisent séparément.

Autres conditions associées aux troubles du rythme cardiaque

La cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est une anomalie cardiaque héréditaire rare mais commune dans laquelle le muscle cardiaque s’épaissit. Chez les jeunes et les athlètes, c’est la cause la plus fréquente de mort subite par arrêt cardiaque. L’athérosclérose met les personnes atteintes de CMH en danger de fibrillation auriculaire et d’insuffisance cardiaque.

Une autre cause de mortalité par arrêt cardiaque soudain chez les athlètes et d’autres personnes est la dysplasie ventriculaire droite arythmogène (DVDA). La cardiomyopathie hypertrophique est plus fréquente, mais elle est moins fréquente. Les patients atteints de DVDA sont à risque de développer une insuffisance cardiaque.

Le syndrome du QT long augmente le risque de battements cardiaques rapides et erratiques, ce qui peut provoquer des évanouissements et être fatals. Bien que le syndrome soit souvent héréditaire, il peut également être provoqué par des médicaments ou d’autres troubles médicaux.

Diagnostic des troubles du rythme cardiaque

• Électrocardiogramme (ECG).  Un ECG est un test qui capture l’activité électrique du cœur. Pour le test rapide et indolore au cabinet du médecin, vous portez de petits patchs d’électrodes sur la poitrine, les bras et les jambes.
• Moniteur Holter.  Il s’agit d’un ECG portable (également connu sous le nom d’électrocardiogramme ambulatoire) de la taille d’une carte postale ou d’un appareil photo numérique que vous pouvez utiliser jusqu’à 2 semaines. L’étude détermine comment les signaux électriques ou les ondes traversent le cœur. Ces impulsions dirigent le cœur à se contracter et à pomper le sang. Des électrodes seront fixées à la peau. L'examen est indolore, bien que le ruban utilisé pour faire adhérer les électrodes à la poitrine puisse provoquer une légère irritation de la peau chez certaines personnes. Tout en portant les électrodes, vous pouvez tout faire sauf vous doucher ou vous baigner. Vous retournerez chez le médecin après la fin de la période de test. Celui-ci obtiendra les données en les téléchargeant.
• Moniteur d’événements.  Si les symptômes ne sont pas fréquents, le médecin peut vous recommander d’essayer l’un d’entre eux pendant un mois. Lorsque vous appuyez sur un bouton, les impulsions électriques du cœur sont enregistrées et stockées pendant quelques minutes. Lorsque vous voyez des symptômes, essayez d’acquérir une lecture. Les résultats seront interprétés par le médecin.
• Enregistreur à boucle implantable.  Ce dispositif est implanté sous la peau et capture en permanence l’activité électrique de votre cœur. Il a la capacité d’envoyer des données au bureau du médecin.
• Test de résistance. Il existe différents types de tests de résistance. L’idée est de déterminer combien de stress le cœur peut supporter avant de développer un trouble du rythme ou de ne pas recevoir suffisamment de sang. Vous marcherez sur un tapis roulant ou pédalerez sur un vélo stationnaire tout en obtenant un ECG et en enregistrant la fréquence cardiaque et la pression artérielle dans la forme la plus fréquente de test d’effort. Les techniciens augmentent progressivement l’intensité de votre entraînement.
• Échocardiogramme.  L’échographie est utilisée pour examiner le muscle cardiaque et les valves.
• Cathétérisme cardiaque. Le médecin placera un cathéter, un long tube flexible, dans une artère sanguine du bras ou de la jambe. Ils utiliseront un scanner à rayons X spécial pour le diriger vers le cœur. Ensuite, à l’aide du cathéter, ils administreront un colorant pour aider à la création de vidéos radiographiques des valves cardiaques, des artères coronaires et des chambres.
• Etude électrophysiologique.  Ce test surveille les activités électriques et les voies du cœur. Il peut vous aider à déterminer ce qui cause vos troubles du rythme cardiaque et à déterminer la meilleure option thérapeutique pour vous. Le médecin stimulera en toute sécurité le rythme cardiaque anormal pendant le test. Ensuite, ils peuvent prescrire des médicaments pour voir lequel fonctionne le mieux pour vous, ou ils peuvent recommander un traitement ou un appareil pour le traiter.

Traitement des troubles du rythme cardiaque

Traitement médical

Les médicaments peuvent aider avec une variété d’anomalies du rythme, y compris les tachycardies. Il existe plusieurs médicaments sur le marché, et d’autres sont à l’étude. Ceux-ci ne guériront pas une arythmie, mais ils peuvent aider à soulager les symptômes en arrêtant les épisodes de se produire, en abaissant la fréquence cardiaque pendant un épisode ou en réduisant la durée d’un épisode.

Plusieurs médicaments peuvent avoir besoin d’être essayés avant que le bon ne soit découvert. Tous les médicaments, y compris ceux utilisés pour traiter les arythmies, ont des effets négatifs. De nombreux effets indésirables ne sont pas dangereux et disparaissent une fois que le médicament est arrêté ou que la dose est modifiée. Certains des effets indésirables sont dangereux.

Pour commencer le médicament, vous devrez peut-être être hospitalisé. Une fréquence cardiaque lente est un effet indésirable typique de nombreux médicaments anti-arythmiques. Un stimulateur cardiaque peut être nécessaire en cas de traitement médicamenteux pour éviter des problèmes de fréquence cardiaque élevée. En raison des effets indésirables potentiels, il est essentiel de suivre correctement les instructions du médecin. Il peut être nécessaire de garder une trace de la concentration du médicament dans le sang. Le médecin déterminera si ces tests sanguins sont nécessaires.

Le développement de caillots sanguins dans le cœur, en particulier dans les cavités supérieures, est un risque de troubles chroniques du rythme cardiaque. Un caillot qui se détache peut se déplacer vers d’autres régions du corps, telles que les poumons ou le cerveau, et causer des problèmes majeurs. Pour éviter cela, des anticoagulants (médicaments qui aident à prévenir les caillots sanguins) sont prescrits.

Thérapie de cardioversion

La cardioversion est préférable chez les personnes atteintes d’arythmie auriculaire qui sont hémodynamiquement instables ou dont le contrôle de la fréquence cardiaque a échoué. Chez un jeune patient sans comorbidités significatives, il est également préférable. La cardioversion peut être effectuée dans les 36 heures suivant le début de la fibrillation auriculaire, mais si l’apparition est retardée ou si la durée est incertaine, une échocardiographie transœsophagienne est nécessaire pour confirmer l’absence de thrombus. Si l’échocardiographie révèle un thrombus, le patient aura besoin d’anticoagulation pendant au moins trois semaines avant la cardioversion. Après une cardioversion, le patient doit prendre un anticoagulant pendant au moins 4 semaines. La cardioversion peut prendre la forme d’une cardioversion électrique synchronisée ou d’une cardioversion chimique à l’aide de médicaments tels que la flécaïnide, la propafénone, l’amiodarone ou la dronédarone. La procédure Maze est généralement limitée aux patients qui subissent d’autres types de chirurgie cardiaque.

Ablation par radiofréquence

Au cours d’une technique électrophysiologique intracardiaque, une ablation par radiofréquence est effectuée. Un cathéter est placé immédiatement au-dessus de la région responsable de la tachycardie. La pointe des cathéters est ensuite chauffée avec des ondes de radiofréquence pour changer une petite partie du cœur. Cela bloque le passage de la charge électrique à travers le tissu. Pour traiter l’arythmie, ce traitement peut devoir être répété. Son succès est directement lié à l’étiologie sous-jacente de l’arythmie et à la complexité de l’affection cardiaque congénitale. Ces traitements doivent être effectués dans des centres ayant une expérience particulière chez la majorité des patients atteints d’une maladie cardiaque congénitale. Pour la tachycardie supraventriculaire, le taux de réussite peut atteindre 92%.

Traitement chirurgical

Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire pour arrêter la conduction électrique anormale. Cette opération est fréquemment effectuée en conjonction avec la chirurgie pour corriger d’autres problèmes cardiaques.

Défibrillateurs implantés et stimulateurs cardiaques

Les stimulateurs cardiaques artificiels peuvent être utilisés pour traiter un large éventail de troubles de rythme. Les causes les plus fréquentes d’utilisation d’un stimulateur cardiaque sont la lenteur de la fréquence cardiaque (bradycardie). Un stimulateur cardiaque est composé d’un générateur, qui est un dispositif simple caché sous la peau et attaché au cœur par un ou deux fils minces. Pour faire battre le cœur, il lui fournit peu d’énergie inoffensive. Les stimulateurs cardiaques sont implantés au cours d’une procédure rapide. Le stimulateur cardiaque est placé sous la peau juste en dessous de la clavicule et les fils sont introduits dans le cœur par les veines de l’épaule.

Le générateur de stimulateur cardiaque est parfois placé dans l’abdomen et les fils doivent être placés à l’extérieur du cœur lors d’une intervention chirurgicale mineure. Une fois que vous avez eu un stimulateur cardiaque, vous aurez besoin d’examens réguliers pour vous assurer que la batterie est chargée et que les fils sont en bon état de fonctionnement. Les batteries de stimulateurs cardiaques durent souvent longtemps. La majorité des personnes porteuses de stimulateurs cardiaques sont en mesure de participer à des activités de routine. Un défibrillateur cardioverteur implantable (DCI) peut être nécessaire pour les patients qui ont des rythmes cardiaques très rapides et des symptômes importants tels que des évanouissements. Ce gadget se porte dans le ventre ou légèrement sous la clavicule. Avec un ou deux fils minces, il est attaché au cœur. Lorsque le gadget identifie un rythme cardiaque rapide, il choque le cœur pour réinitialiser la fréquence cardiaque.

Après avoir reçu un DCI, vous devrez le faire vérifier régulièrement pour vous assurer que la batterie et les câbles sont en bon état de fonctionnement. Il est parfaitement sûr d’être près des fours à micro-ondes et d’autres équipements électriques ménagers courants. Le médecin peut vous conseiller sur la question de savoir si vous devez ou non éviter d’utiliser d’autres appareils électriques et comment réduire votre risque. Pour les personnes qui ont des stimulateurs cardiaques ou des défibrillateurs, certaines procédures médicales, telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou les traitements impliquant des impulsions électriques, ne sont pas indiquées. Les nouveaux gadgets et appareils d’IRM compatibles, d’autre part, sont en cours de conception .

Conclusion

Les arythmies cardiaques peuvent être difficiles à diagnostiquer. Même pour la même arythmie, la présentation du patient peut varier, nécessitant une approche thérapeutique différente en fonction du problème médical et des caractéristiques du patient. Bien que les antécédents cliniques, l’examen médical et les lectures d’ECG puissent révéler certains types d’arythmie, il peut parfois être difficile de former une stratégie thérapeutique efficace sans avis professionnel. Alors qu’un interniste est toujours impliqué dans les soins des patients atteints d’arythmie, une équipe multidisciplinaire de professionnels, comprenant des cardiologues, des électrophysiologistes et des chirurgiens, est nécessaire. Le patient peut avoir besoin de plus de tests, tels que l’électrophysiologie ou le bilan ischémique, pour déterminer l’origine de l’arythmie, qui sera ensuite traitée par cathétérisme cardiaque ou traitement d’ablation.