Qu’est-ce que la fistule AV? Pourquoi est-ce fait?

Date de la dernière mise à jour: 17-Jul-2022

Hôpitaux Apollo, Navi Mumbai

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Aperçu

Une  fistule artério-veineuse, également connue sous le nom de fistule artérielle, est une affection dans laquelle les artères et les veines sont anormalement connectées les unes aux autres. Normalement, le sang circule de votre artère vers vos capillaires, puis vers vos veines. Avec une fistule artérielle, le sang coule directement de l’artère dans une veine à travers certains capillaires. Lorsque cela se produit, le tissu sous les capillaires de pontage reçoit moins de sang. Cette condition se produit généralement dans les jambes. Mais il peut se développer dans n’importe quelle partie du corps. Il est parfois créé chirurgicalement pour le traitement d’autres maladies.

 

Qu’est-ce qu’une fistule AV?

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Les  fistules artério-veineuses ou FAV sont des connexions anormales entre les artères et les veines. Celles-ci sont également connues sous le nom de malformations artérioveineuses dans certaines situations. Selon l’étiologie, les FAV peuvent être trouvées pratiquement n’importe où dans le corps. Celles-ci peuvent être classées comme acquises ou congénitales. Les fistules peuvent être établies chirurgicalement, comme pour l’hémodialyse, ou acquises à la suite d’un traumatisme, qu’elles soient accidentelles ou liées à une opération.

L’anatomie d’une fistule varie en fonction de sa localisation dans le corps. Les FAV pour l’hémodialyse sont fréquemment établies dans les extrémités, les chirurgiens vasculaires préférant le membre supérieur au membre inférieur. Les veines céphaliques et basiliques sont fréquemment utilisées pour créer une FAV chirurgicalement. Bien que la FAV radio-céphalique soit l’accès initial recommandé pour l’hémodialyse, l’artère radiale palmaire du poignet et l’artère brachiale au niveau de la fosse antécubitale et du bras médian sont des sites anatomiques courants pour le développement de la fistule.

Dans la littérature, deux formes de FAV chirurgicales des membres inférieurs destinées à l’hémodialyse ont été rapportées. Une transposition de la veine fémorale superficielle se produit lorsque celle-ci, également connue sous le nom de veine poplitée, est mobilisée du genou à l’anastomose avec l’artère fémorale superficielle. La veine saphène peut être utilisée pour anastomose avec l’artère fémorale commune pour former une boucle de FAV sur la cuisse antérieure.

Bien qu’il n’y ait pas de types prévalents de fistules AV congénitales, les FAV pulmonaires, aorto-caves, durales, carotides-caverneuses, coronaires et hépatiques ont été notées. Alors que la majorité des fistules du cou sont causées par un traumatisme, des fistules vertébrales congénitales et des fistules carotides-jugulaires chez les enfants ont été rapportées.

Les opérations chirurgicales, l’installation d'un cathéter invasif ou la biopsie à l’aiguille sont des causes courantes de FAV à la suite de dommages iatrogènes. De multiples exemples de dommages iatrogènes survenus des années après des opérations chirurgicales ont été trouvés dans la littérature. La FAV traumatique peut se développer presque partout où il y a eu un traumatisme, et elle peut même se manifester tardivement. Les FAV dans les membres inférieurs représentent plus de la moitié de tous les FAV traumatiques, avec un tiers dans les vaisseaux fémoraux et 15% dans les vaisseaux poplités.

 

Épidémiologie

William Hunter a été le premier à décrire les fistules artérioveineuses en 1757. Les blessures traumatiques de la Seconde Guerre mondiale, de la guerre de Corée et de la guerre du Vietnam ont fourni la majeure partie de l’expérience dans la manipulation des FAV. Pendant la guerre de Corée, 215 FAV et anévrismes ont été documentés. Contrairement à ce qu'on voit dans l’armée, où la majorité des FAV traumatiques se produisent dans les extrémités, les FAV traumatiques de l’abdomen et des extrémités sont réparties uniformément dans la population civile.

Cette disparité est probablement due à l’utilisation par l’armée de gilets pare-balles. Les fistules traumatiques sont manifestement plus répandues que les fistules congénitales et sont donc mentionnées plus fréquemment.

Selon l’Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales, environ 468 000 personnes bénéficiaient d'une hémodialyse en 2013. Une FAV montée chirurgicalement permet une dialyse chez 20% de ces patients. Dans l’étude HEMO, publiée en 2000, l’incidence des FAV différait entre les sites de dialyse. Les femmes, les Noirs, les obèses, les personnes âgées et les patients atteints d’une maladie artérielle périphérique avaient des taux de FAV plus faibles que ceux qui avaient d’autres types d’hémodialyse. Le taux de développement des FAV varie considérablement à travers les États-Unis, avec les taux les plus élevés dans le Nord-Est et les plus bas dans le Sud-Ouest.

 

Quelles sont les causes de la fistule AV?

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Les fistules artérioveineuses peuvent être montées chirurgicalement pour l’accès à l’hémodialyse, se développer à la suite d’une malformation congénitale ou se développer à la suite de dommages ou de traumatismes iatrogènes. La pénétration de tout système vasculaire de type mixte peut entraîner une cicatrisation simultanée des artères et des veines, en contournant les systèmes artériolaires et capillaires en aval.

Une fistule AV peut être causée par:

  • Affections héréditaires: Les fistules AV pulmonaires peuvent être causées par une maladie génétique appelée fibrose pulmonaire d'Osler-Weber-Rendu, également connue sous le nom de télangiectasie hémorragique. La maladie provoque le développement de vaisseaux sanguins anormaux dans les poumons.
  • Fistule AV congénitale: Chez certains bébés, les vaisseaux sanguins ne se développent pas correctement dans l’utérus maternel. Dans ces cas-là, le bébé naît avec une FAV.
  • Peau perforée causée par une blessure: une fistule AV peut se développer à la suite d’une blessure par perforation. Par exemple, une blessure à l’arme blanche ou une blessure par balle dans une partie du corps où les veines et les artères se rapprochent les unes des autres peut conduire à une FAV sur le site.
  • Chirurgie liée à l’hémodialyse: Les personnes souffrant d’insuffisance rénale terminale peuvent avoir une fistule artérielle construite chirurgicalement dans le bras pour faciliter la dialyse.

 

Quels sont les symptômes de la fistule AV?

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Les fistules artérioveineuses peuvent se manifester de diverses manières, en fonction de leur emplacement et de leur cause. Une incision chirurgicale sur le poignet latéral, l’avant-bras palmaire ou le haut du bras sera présente chez les patients ayant un AVF pour l’hémodialyse. La saillie d'une fistule fonctionnelle est réelle et le bruit est constant. Une fistule pulsatile ou un saignement prolongé d’un site de ponction d’hémodialyse peut être observé chez un patient atteint d’un FVA avec un blocage de l’écoulement. Un frisson tangible, un bruit ou même une masse pulsatile peuvent être ressentis dans les fistules superficielles. Au-dessus de la fistule, vous pourrez peut-être entendre un murmure semblable à celui d’une machinerie.

Les petites fistules AV dans vos membres, votre cerveau, vos poumons ou vos reins sont généralement asymptomatiques et nécessitent rarement un traitement. Cependant, les grosses fistules provoquent des signes et des symptômes visibles. Il s’agit notamment des éléments suivants :

  • Gonflement veineux pourpre : Vous pouvez observer ces vaisseaux sanguins travailler sous votre peau. Ils ressemblent à des varices.
  • Gonflement des membres
  • Fatigue
  • Insuffisance cardiaque

Pour plus d’informations, voir: Insuffisance cardiaque congestive - Causes, symptômes et traitements

  • Pression artérielle basse

Pour plus d’informations, voir: Causes de l’hypotension artérielle

Une grosse FAV située dans vos poumons, connue sous le nom de fistule de l’artère pulmonaire, est une condition critique. Les symptômes de cette maladie sont:

  • Hématomes sur la peau
  • Crachats mêlés de sang
  • Frottement des doigts (les doigts s’étalent et deviennent inhabituellement ronds)

Une fistule dans votre artère gastro-intestinale peut provoquer des saignements gastro-intestinaux.

 

Les patients atteints de fistules sévères, chroniques ou à haut débit peuvent développer une insuffisance cardiaque à haut débit, entraînant une dérivation du sang oxygéné vers le cœur droit. Le sang artériel parcourt une voie plus courte via le système veineux, ce qui entraîne une résistance périphérique plus faible. Le volume sanguin circulant total est augmenté pour maintenir la pression artérielle, ce qui conduit à une insuffisance cardiaque.

Une tache rose, une tuméfaction, des veines dilatées, une inégalité dans la taille des membres, ou une ulcération cutanée sont tous des signes cutanés de FAV. Les patients peuvent avoir une lourdeur dans leurs membres, qui s’aggrave avec l'appui et s’améliore avec l’élévation. Près de la moitié des patients sont mal à l’aise. L'ischémie des tissus ou un impact compressif sur les nerfs voisins peuvent produire de l’inconfort. Les malformations glomuveineuses, par exemple, peuvent être douloureuses.

A l'examen, on peut observer une augmentation de la taille du membre, un gonflement, une décoloration ou des vaisseaux visibles avec un murmure ou un frisson palpable. Des lésions pulsatiles sont également possibles. Une hyperhidrose, une hyperthermie, une hypertrichose ou un bruit peut survenir sur la lésion. L’effet de masse ou la nécrose due à l’ischémie tissulaire chronique peut entraîner une déficience fonctionnelle des membres et des articulations.

L’hématémèse, l’hématurie, l’hémoptysie et la méléna sont tous des symptômes des FAV viscérales. Les patients peuvent d’abord apparaître avec une insuffisance cardiaque, surtout si la fistule se trouve entre deux artères et veines extrêmement grosses.

 

Comment diagnostique-t-on une fistule AV?

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Une échographie Doppler (ultrasons) est une technique non invasive et économique pour confirmer le diagnostic de FAV, à condition que celle-ci soit superficielle, en plus de l’évaluation clinique des antécédents et de l’examen physique. L’artère nourricière montrera un faible débit de résistance sur une échographie Doppler. La turbulence et le débit élevé peuvent être observés à l’anastomose ou à la fistule.

Les veines drainantes dilatées ou le plexus veineux de la FAV auront des parois épaissies et un débit élevé. Une échographie peut également révéler un pseudo-anévrisme, un anévrisme veineux ou une artère nourricière dilatée.

Le remplissage précoce du produit de contraste dans la phase artérielle de la veine affectée peut être observé sur l’angiographie par tomodensitométrie (angio-scanner) et l’angiographie par résonance magnétique (ARM). L’ARM n’est peut-être pas une option chez les patients traumatisés ou post-traumatiques en raison du métal résiduel, mais l'angio-scanner est un premier test diagnostique fiable, non invasif et accessible. L’artefact provenant d’objets métalliques (ce qui pourrait être une préoccupation dans les blessures pénétrantes), l’artefact de mouvement et la dépendance à la synchronisation du contraste dans la fistule sont tous des inconvénients de l'angio-scanner.

La référence est l’angiographie sélective, qui s’est avérée plus précise que l'angio-scanner. C’est le test le plus intrusif pour une FAV, mais il identifie le point précis de la communication artério-veineuse, y compris l’architecture vasculaire, la dynamique du flux et les mécanismes de traitement. Les inconvénients de l’angiographie comprennent le coût, le retard de la procédure, l’accès supplémentaire artériel ou veineux et la nécessité d’un personnel hautement qualifié.

Les patients qui ont besoin d’un accès vasculaire pour l'IRSU (insuffisance rénale au stade ultime) doivent être examinés pour déterminer le meilleur emplacement pour une FAV. Compte tenu de la prédilection du membre supérieur, le non dominant sur le dominant, l'avant-bras sur le bras, tous les patients, même ceux qui viennent pour l’évaluation d’une FAV existante, devraient avoir une échographie Doppler. Pour obtenir les meilleurs résultats et les taux de perméabilité primaire, des critères ont été établis. Dans les premières tentatives d’établir des FAV, il a été prouvé que l’examen clinique, en plus de la cartographie veineuse, réduisait les taux d’échec primaire et une exploration chirurgicale défavorable.

Dans une FAV, la mesure des gaz sanguins révèle que le côté veineux du sang distal à la fistule a une plus grande concentration en oxygène que le sang veineux normal. L’hémodynamique peut être évaluée à l’aide d’un cathéter à ballonnet dirigé par écoulement (cathéter de Swan-Ganz), qui révèle un débit cardiaque plus élevé et une résistance vasculaire périphérique plus faible. En raison de la turbulence continue et de l'agrégation plaquettaire, des FAV extrêmement importantes peuvent provoquer une thrombocytopénie.

 

Comment traite-t-on la fistule AV?

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Dans le passé, la plupart des cas de fistules artérioveineuses étaient traités de manière conservatrice en temps de guerre, puis chirurgicalement si nécessaire. La prise en charge précoce, d’autre part, peut aider à prévenir les problèmes de FAV, et les fistules post-traumatiques doivent être fermées dès que possible après le diagnostic. L’objectif du traitement de la FAV est d’isoler et de sceller la fistule tout en essayant de maintenir le flux sanguin vital. La réparation primaire directe, la reconstruction (greffe autogène ou prothétique, ou pontage) ou la réparation endovasculaire sont toutes des options de traitement.

 

Indications pour le traitement

  • Les indications d’une intervention chirurgicale ouverte sur une fistule comprennent l’instabilité hémodynamique, la disponibilité d’une équipe chirurgicale, les dommages aux tissus environnants et l’échec de la réparation endovasculaire.
  • L’échec de la régression spontanée dans les deux semaines pour des fistules traumatiques requiert une réparation.
  • Parce que de nombreuses fistules congénitales sont asymptomatiques jusqu’à la maturité, elles sont généralement traitées lorsque des complications surviennent plus tard dans la vie.
  • Les fistules d’hémodialyse qui ne sont plus fonctionnelles, qui ne sont plus nécessaires, qui n’ont pas réussi à se développer ou qui ont fait l’objet de plusieurs efforts de sauvetage devraient être envisagées pour la ligature.
  • L’hémorragie, l’inconfort accompagnant l’ischémie, l’insuffisance cardiaque congestive, l'inégalité de la taille des membres, l’ulcération non cicatrisante et la déficience fonctionnelle sont toutes des indications essentielles pour la correction chirurgicale des FAV.

 

Les fistules présentes depuis longtemps et qui causent des problèmes doivent être traitées immédiatement.

  • La compression par ultrasons est recommandée: Ce traitement utilise une technique d’échographie et est généralement utilisé sur une fistule AV de la jambe. Dans cette procédure, une sonde est utilisée pour comprimer la fistule à l’aide d’ultrasons et bloquer le flux sanguin vers le vaisseau sanguin endommagé. Cette procédure n’est applicable que sur 1 personne sur 3.
  • Embolisation du cathéter: Ici, un cathéter est inséré dans une artère près de la fistule. Les rayons X et d’autres images sont utilisés pour guider le cathéter vers la fistule AV. Votre flux sanguin sera redirigé à l’aide d’une embolisation par cathéter. Une petite bobine qui est placée sur le site de votre fistule.
  • Chirurgie: Les fistules AV, en particulier les grandes fistules qui ne peuvent pas être traitées avec d’autres méthodes, peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Le type de chirurgie nécessaire dépend de l’emplacement de votre fistule AV.

 

Quand la fistule AV sera-t-elle prothétique?

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Parfois, la fistule AV est placée dans votre corps chirurgicalement pour traiter l’insuffisance rénale dans une procédure appelée hémodialyse.

L’hémodialyse est une procédure qui utilise une machine pour transmet votre sang à travers un appareil de dialyse hors du corps. La chirurgie de reconstruction de la fistule peut être utilisée pour enlever et restaurer votre sang pendant la procédure. À l’intérieur de la machine de dialyse, les déchets et le liquide supplémentaire dans le sang sont éliminés grâce à un filtre fin fibreux. Le sang filtré est ramené dans le corps par un autre tube. La FAV permet à de grandes quantités de sang de circuler en continu. Pour filtrer autant de sang que possible, une FAV doit être créée avant le premier traitement.

La fistule AV est généralement dans le bras ou le haut du bras. Cela fournit un accès fiable aux vaisseaux sanguins. Sans cet accès, la dialyse serait impossible. Au début de la séance, deux aiguilles sont insérées dans la fistule, l’une dirige le sang du corps vers le dialyseur, tandis que l’autre transporte le sang filtré vers le corps.

La fistule AV est recommandée par rapport à d’autres types d’accès car:

  • Elle fournit une meilleure circulation sanguine pour la dialyse.
  • Elle est plus fiable et durable par rapport à d’autres types d’accès.
  • Il est peu probable qu'elle infecte ou cause des problèmes par rapport à d’autres types d’accès.

Si vous n’avez pas de veines de taille suffisante pour une fistule AV, une veine artificielle peut être installée par un pontage AV, pour une solution à long terme

 

Pronostic

Alors que certaines fistules artério-veineuses congénitales peuvent être mortelles, le pronostic est généralement favorable. La majorité des fistules artério-veineuses périphériques n’ont pas de conséquences hémodynamiques systémiques, mais environ 15% de toutes les FAV en produisent.

La classification de Schobinger est un système de stadification clinique qui sert à prédire le succès du traitement. 

  • La première étape est la quiescence, qui se caractérise par un blush cutané et une chaleur de la peau au site de la fistule.
  • Une peau foncée, une lésion pulsatile avec un bruit sur l’auscultation ou un frisson palpable sont des signes de la deuxième étape. Cette étape est appelée expansion.
  • Les anomalies cutanées, l’ulcération et l’ischémie distale définissent le stade 3, la phase de destruction, qui est essentiellement le syndrome de vol vasculaire.
  • Le stade 4 est caractérisé par une insuffisance cardiaque décompensée avec un débit élevé. Bien qu’il ait été démontré que l’insuffisance cardiaque décompensée peut être entièrement guérie une fois qu’une FAV à haut débit est fermée, les patients qui arrivent plus tôt ont un bien meilleur pronostic.

 

Complications

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  • Insuffisance veineuse chronique/hypertension veineuse: L’hypertension veineuse peut provoquer un gonflement du membre atteint, ce qui peut se développer et nuire au mouvement. L’insuffisance se manifeste sous la forme d’une coloration de stase cutanée, de varicosités et d’ulcérations. La défaillance des valves unidirectionnelles dans les veines et la pression artérielle sur les parois veineuses les plus faibles causent ce problème.

 

  • Insuffisance cardiaque élevée: Un shunt AV, qui comprend des fistules congénitales, traumatiques et les fistules d'hémodialyse, a été découvert chez 23% des 120 personnes atteintes d’insuffisance cardiaque à haut débit dans une recherche. L’augmentation des AVC était liée à une résistance vasculaire plus faible chez tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque à haut débit, ce qui est un processus observé chez les personnes atteintes de FAV, en particulier lorsque ceux-ci deviennent à haut débit.

 

  • Insuffisance artérielle: Le syndrome de vol vasculaire peut affecter jusqu’à 6% des patients hémodialysés qui ont une FAV ou une greffe artérioveineuse. Elle est causée par une fistule à haut débit qui provoque une ischémie distale. Ces personnes peuvent avoir un inconfort aigu à la suite ou pendant l’hémodialyse. Un gonflement ou des symptômes d’ischémie distale à la fistule, tels qu’une peau froide, des doigts ou des orteils décolorés, une réduction du pouls distal, une perte de cheveux ou une atrophie, peuvent également être présents.

 

  • Hémorragie: L’hémorragie est une conséquence beaucoup moins fréquente que les autres énumérées ci-dessus. Des dilatations peuvent survenir dans tout le système de drainage veineux en raison du débit élevé qui le traverse. Ceux-ci peuvent avoir des parois minces et être sujets à la rupture. Les fistules d’hémodialyse, auxquelles on accède à plusieurs reprises par le côté veineux, peuvent provoquer des ulcérations dans la veine et la peau environnante. Après la dialyse, l’établissement de l’hémostase peut être difficile en raison d’un débit élevé à travers la fistule et d’une sténose sortante.

 

Quand devriez-vous consulter un médecin?

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Si vous avez le moindre soupçon d’avoir une fistule AV, surtout après avoir remarqué des symptômes spécifiques à cette maladie, consultez votre médecin immédiatement. Un diagnostic et un traitement précoces peuvent aider à la récupération sans complications graves.

 

Foire aux questions (FAQ)

1. Quel est le type de fistule artérielle pour l’hémodialyse?

Il existe trois types de fistules AV pour la dialyse:

  • Fistule radio-céphalique: Il s’agit d’une fistule de l’avant-bras.
  • Fistule brachio-céphalique: Il s’agit d’une fistule placée en haut du bras.
  • Fistule de la veine basilique de l’artère brachiale à transposée (BTB): C’est aussi une fistule de l’avant-bras. Elle diffère de la fistule brachio-céphalique de par le type de veines et d’artères fusionnées.

 

2. Quelles sont les complications d'une FAV?

Si cette maladie n’est pas traitée, un certain nombre de complications peuvent survenir. Certaines de ces complications sont:

  • Insuffisance cardiaque: C’est la complication la plus dangereuse de cette maladie. Le sang circule plus rapidement à travers la fistule AV qu’il ne le fait à travers les artères et les veines normales. Cela accélère la pompe cardiaque pour laquelle il est plus difficile de compenser l’augmentation du flux sanguin. Une augmentation soudaine de la charge de travail de votre cœur peut interférer avec la fonction cardiaque normale, conduisant à une insuffisance cardiaque.
  • Caillots sanguins: Une FAV dans vos extrémités, en particulier vos jambes, peut entraîner des caillots sanguins, puis une thrombose veineuse profonde. La thrombose veineuse profonde peut devenir une maladie potentiellement mortelle si un caillot de sang atteint vos poumons. Elle peut également entraîner un accident vasculaire cérébral.
  • Saignement dans votre tube digestif: Les fistules AV peuvent provoquer des saignements dans votre tube digestif.

 

3. Quels sont les facteurs de risque d'une FAV?

Certains des facteurs de risque pour les fistules AV sont:

  • Sexe féminin
  • Cathétérisme cardiaque (traitement des problèmes cardiaques)
  • Certains médicaments, tels que les anticoagulants et les antifibrinolytiques
  • Le fait de vieillir
  • IMC élevé

Pour plus d’informations, voir: Qu’est-ce que l’IMC et que fait un calculateur d’IMC?

  • Hypertension artérielle

 

Conclusion

Les fistules artérioveineuses (FAV) sont des connexions anormales d'artères et de veines. Les FAV peuvent être établies chirurgicalement, se développer à la suite d’un défaut congénital ou génétique, ou se développer à la suite de dommages iatrogènes ou d’un traumatisme. Outre les fistules d’origine médicale, elles sont extrêmement rares. La différence de pression entre les systèmes artériel et veineux peut créer des conséquences pathologiques majeures sur le corps, dont la gravité varie en fonction de l’endroit où se trouve la fistule.

Les fistules AV non traitées peuvent causer de graves problèmes. Demandez immédiatement de l’aide médicale et prenez en charge cette maladie dès que possible. Si vous subissez une chirurgie de placement de fistule AV, votre médecin vérifiera celle-ci régulièrement.

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