Chirurgie hépatobiliaire et pancréatique

Chirurgie hépatobiliaire et pancréatique

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Le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires et le pancréas sont des organes essentiels pour notre survie quotidienne. Ils aident à faciliter les fonctions corporelles et garantit que nous restons actifs et en bonne santé tout le temps. Cependant, ces organes sont également sensibles à un large éventail de problèmes de santé. 

Une bonne digestion nécessite un pancréas et des voies biliaires fonctionnels. Parce que les problèmes pancréatiques et biliaires peuvent causer des maladies qui peuvent être graves, et dont le diagnostic et le traitement doivent être rapides et précis. 

La chirurgie hépatobiliaire et pancréatique est une option de traitement efficace pour les maladies complexes du pancréas, du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Elle est principalement recommandée si d’autres options de traitement, y compris les médicaments et autres options non chirurgicales, ne parviennent pas à résoudre le problème. 

 

Anatomie

Le pancréas est un organe solide qui se trouve juste derrière l’estomac. Il contient deux types de cellules qui sont importantes dans la digestion des aliments et la gestion du métabolisme du corps. Le premier type de ces cellules produit des enzymes qui décomposent les protéines, les lipides et les glucides permettant ainsi la décomposition des aliments. L’autre type produit des hormones, dont l’insuline qui régule la façon le métabolisme du sucre dans le corps.

Le système biliaire se compose des organes et des canaux qui produisent, stockent et alimentent la bile, un liquide visqueux qui aide à la dégradation et à l’absorption des lipides et à l’élimination des déchets dans l’intestin grêle pour une meilleure digestion. La vésicule biliaire absorbe et stocke la bile produite par le foie, puis libère la bile stockée tout au long d’un repas pour faciliter la digestion.

 

Affections hépatobiliaires et pancréatiques 

Les problèmes de santé hépatobiliaire et pancréatique affectent souvent le foie, les voies biliaires, le pancréas et la vésicule biliaire. Ces troubles s’accompagnent généralement de dommages à long terme au niveau de l’organe affecté et aux organes et tissus environnants.  

Les maladies du pancréas et du système biliaire comprennent:

  1. Pancréatite aiguë

La pancréatite aiguë est une affection dans laquelle le pancréas s’enflamme rapidement. Lors d’une poussée, des enzymes peuvent s'extérioriser du pancréas, entraînant de graves conséquences.

  1. Pancréatite liée à l’alcool

Les personnes sujettes aux dommages du pancréas par l’alcool peuvent souffrir des inflammations itératives du pancréas avec des répercussions sévères à long terme.

  1. Cholangite

La cholangite est une inflammation des voies biliaires dans lesquelles des calculs se coincent, entravant le passage de la bile du foie à l’intestin.

  1. Cholécystite

La cholécystite est une inflammation de la vésicule biliaire qui peut être transitoire ou persistante. La douleur de la partie supérieure droite de l’abdomen peut durer de quelques minutes à quelques jours.

  1. Pancréatite chronique

La pancréatite chronique se produit progressivement et peut s’aggraver avec le temps lorsque le pancréas perd sa capacité à produire des enzymes digestives et de l’insuline adéquates.

  1. Pancréatite biliaire

Les petits calculs biliaires peuvent se déplacer de la vésicule biliaire vers le canal biliaire principal, obstruant le canal pancréatique et provoquant une pancréatite sévère.

  1. Calculs biliaires

Les calculs biliaires sont formés dans la vésicule biliaire par la condensation de substances biliaires dures ressemblant à des cristaux. Ces calculs peuvent migrer de la vésicule biliaire vers les voies biliaires et peuvent s’y coincer.

  1. Pancréatite héréditaire

La pancréatite héréditaire est rare, touchant moins d’une personne sur un million. C’est une anomalie génétique qui peut être héritée ou se développer d'elle-même.

  1. Pancréas Divisum

Le pancréas divisum est une affection congénitale dans laquelle l’écoulement normal des sécrétions pancréatiques est perturbé, ce qui peut entraîner une pancréatite et / ou des pressions élevées au niveau des canaux.

 

Certaines des maladies hépatobiliaires et pancréatiques sont génétiquement prédéterminées, tandis que d’autres sont acquises. Les affections mineures ne sont généralement associées à aucun signe ou symptôme. Cependant, des symptômes graves peuvent survenir si la maladie est plus intense et peuvent également déclencher silencieusement d’autres problèmes. 

Ces symptômes peuvent inclure;

  • Démangeaisons de la peau 
  • Nausées et vomissements
  • Gonflement abdominal
  • Diarrhée associée à des gouttelettes de graisse dans les selles 
  • Jaunisse (c’est là que la peau et le blanc des yeux deviennent jaunâtres)
  • Urine de couleur foncée 
  • Hoquet, gaz et éructations 
  • Selles de couleur pâle et parfois sanglantes
  • Perte d’appétit 
  • Perte de poids inexplicable
  • Douleur dans la partie supérieure de l’abdomen qui se déplace habituellement vers la partie médiane du dos

 

Diagnostiquer les maladies hépatobiliaires et pancréatiques

 

Tout comme les autres étapes du diagnostic, la première étape du diagnostic des affections hépatobiliaires et pancréatiques est un 3-Hepatobiliary-c2178fad-6f23-41e6-9173-1a3eea5ebc5d.jpgexamen physique. Cela comprend l’examen des antécédents médicaux ainsi que des symptômes. Le médecin peut également se renseigner sur les antécédents chirurgicaux et ceux de la famille pour déterminer si le patient court un risque élevé de souffrir d’une affection particulière. 

Il existe différents types de moyens diagnostic que les médecins utilisent. Ces techniques sont moins invasives et précises que les outils traditionnels. Ils comprennent; 

  • Échographie: Utilisée pour examiner la vésicule biliaire si le médecin suspecte une inflammation ou l'existence des calculs biliaires. C'est un examen anodin qui peut être réalisé à tout moment. 
  • Imagerie par résonance magnétique (IRM): C’est le meilleurs examen pour mettre en évidence l’existence des calculs même très petits dans les voies biliaires, avec une bonne étude de la totalité de l’arbre biliaire. 
  • Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE): Elle a un double intérêt: d’abord diagnostic pour les biopsies des tumeurs pancréatiques et biliaires et ensuite, thérapeutiques pour l’extraction des calculs biliaires vers le duodénum.
  • Tomodensitométrie (TDM) :  C’est un examen utilisé en cas de suspicion de malignité. 
  • Tomographie par émission de positons (TEP) :  Pour vérifier l’extension tumorale en dehors des organes hépatobiliaires et pancréatiques. 
  • Bilans sanguins: Le médecin demande des analyses de sang pour vérifier la fonction du foie et les niveaux d’enzymes pancréatiques. 
  • Endoscopie supérieure: Cette technique est utilisée pour examiner les parties internes de l’estomac et du tractus gastro-intestinal en cas de tumeurs de la jonction bilio digestive.
  • Laparoscopie: Il s’agit d’une intervention chirurgicale pour évaluer et diagnostiquer les organes internes de l’abdomen. Les spécialistes optent pour une laparoscopie pour vérifier les signes et symptômes sous-jacents du pancréas et de la maladie biliaire.
  • Biopsie: Cela implique l’ablation d’échantillon des tissus ou des cellules de l’organe affecté, qui seront ensuite examinés au microscope pour vérifier les signes de cancer ou d’autres affections hépatobiliaires et pancréatiques chroniques.  

 

Qu’est-ce que la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique? 

La chirurgie hépatobiliaire et pancréatique sont les interventions chirurgicales effectuées pour traiter et corriger les divers troubles des systèmes hépatobiliaire et pancréatique. Contrairement à d’autres procédures chirurgicales, la chirurgie des organes hépatobiliaires et pancréatiques est plus difficile et complexe.

Fondamentalement, le système hépatobiliaire et pancréatique comprend des organes tels que le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires et le pancréas. Ces organes jouent un rôle important dans la digestion ainsi que dans une gamme d’activités complexes qui favorisent les fonctions vitales du corps. En tant que tel, toute maladie et tout dysfonctionnement de ces organes peuvent interférer avec les fonctions normales, provoquant des problèmes potentiellement graves. De tels cas peuvent nécessiter un professionnel de la santé pour un diagnostic et un traitement appropriés. 

Généralement, la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique implique la résection ou l’ablation des tumeurs primaires et secondaires (métastatiques). Il comprend les tumeurs du pancréas, du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Cette procédure est également appliquée pour traiter des affections bénignes, notamment des kystes, des sténoses ou des blocages, des lésions des voies biliaires et une hypertension portale. 

Parfois, certains types de tumeurs qui se développent dans les organes hépatobiliaires et pancréatiques peuvent nécessiter une résection majeure. Cela pourrait aussi bien inclure une reconstruction complexe de l’artère hépatique, des voies biliaires et de la veine porte. 

Pour élaborer un plan de traitement pour chaque patient, la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique nécessite la collaboration d’une équipe multidisciplinaire: des chirurgiens hépatobiliaires et de transplantation, des oncologues médicaux, des radiologues interventionnels, des radio-oncologues, des gastroentérologues et des anesthésistes. Des méthodes laparoscopiques avancées et endoscopiques sont utilisées en chirurgie hépatobiliaire et pancréatique.

 

Types de chirurgies hépatobiliaires et pancréatiques

La chirurgie pancréatique et biliaire est souvent effectuée à l’aide de techniques mini-invasives, y compris laparoscopique ou robotique. Ceci, cependant, dépend de l’état du patient et de l’organe affecté. 

La chirurgie mini-invasive consiste à créer de petites incisions dans la partie touchée plutôt que de faire une grande ouverture. Le chirurgien insère ensuite un petit équipement, des caméras spéciales et des lumières, ce qui génère une vue claire de la zone chirurgicale et permet au chirurgien d’opérer avec contrôle et flexibilité. 

 

Dans l’ensemble, les procédures chirurgicales les plus courantes comprennent;

I- Interventions chirurgicales du foie:

Hépatectomie partielle majeure et mineure

La résection hépatique est le traitement de choix pour une variété de troubles hépatiques primaires et secondaires. Les progrès de l’anesthésie, de la chirurgie et de l’évaluation préopératoire ont augmenté le nombre de patients examinés pour des résections hépatiques, et la croissance de l’espérance de vie a entraîné une augmentation du nombre de personnes âgées candidates à une résection majeure et mineure curative du foie.

Les tumeurs hépatiques primaires sont parmi les tumeurs solides les plus fréquentes dans le monde. Le carcinome hépatocellulaire (CHC) ayant la quatrième incidence la plus élevée de toutes les tumeurs malignes est une complication courante de la cirrhose, émergeant 20 à 30 ans après les dommages initiaux au foie. Cependant, 25% des individus n’ont aucun antécédent de facteurs de risque de développement de la cirrhose.

La gravité du dysfonctionnement hépatique restreint les choix thérapeutiques et l’insuffisance hépatique tue autant que le développement de la tumeur. L’incidence maximale du CHC au cours de la sixième décennie de la vie, ainsi que le vieillissement de la population mondiale, entraînent une augmentation substantielle de la population gériatrique atteinte de CHC proposée pour une résection hépatique.

Parce que c’est le seul moyen de guérir à la fois la tumeur et la cirrhose sous-jacente, la transplantation hépatique est potentiellement le meilleur traitement pour le CHC. Chez les personnes atteintes de CHC et de cirrhose, la transplantation selon les critères de Milan surpasse la résection hépatique. Lorsque la transplantation hépatique est difficile ou impossible, la résection hépatique est le traitement principal, avec des taux de survie à 5 ans allant de 40% à 50%.

Pour plus d’informations: Voir Faits  sur le cancer du foie

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Drainage des kystes hépatiques 

Parfois, les kystes hépatiques, y compris les bénins, peuvent être extrêmement gros. Par conséquent, dans de tels cas, la chirurgie peut être recommandée pour les défaire ou les drainer de façon permanente. Ceci est principalement effectué en utilisant l’option de chirurgie mini-invasive.

 

Biopsie du foie

Il s’agit d’une procédure effectuée afin de vérifier la nature d’une masse hépatique et vérifier la présence des tumeurs. Il peut également être utilisé pour diagnostiquer et tester le foie pour des troubles comme les cicatrices et la cirrhose.

Il existe 3 types de biopsies hépatiques :

  • Biopsie percutanée du foie.  L’approche la plus souvent utilisée. Un anesthésique local vous est administré. Une petite aiguille est insérée dans le foie pour prélever un échantillon.
  • Biopsie laparoscopique du foie. Sous anesthésie générale et à travers une petite incision, un mince tube illuminé (laparoscope) est inséré dans l’abdomen. Une petite caméra vidéo est fixée au tube. Sur un écran d’ordinateur, le chirurgien peut examiner la totalité de la cavité abdominale. Pour prélever l’échantillon, une aiguille est passée à travers un autre tube.
  • Biopsie trans veineuse du foie.  En cas de trouble de l’hémostase ou d’ascite, cette procédure peut être utilisée. Sous anesthésie locale. Une incision est faite au niveau du cou pour accéder à une veine. Un tube creux est inséré dans la veine et drainé jusqu’au foie. Le tube est rempli d’un produit de contraste et des rayons X sont pris. Le produit permet de voir la veine plus clairement sur les rayons X. Une aiguille est insérée à travers le tube jusqu’au foie. Les échantillons de tissus sont prélevés à l’aide d’un tube.

 

II- Chirurgie pancréatique:

Chirurgie du pancréas pour le cancer

Le cancer du pancréas est une maladie grave avec un pronostic sombre qui est la quatrième ou cinquième cause de mortalité par cancer dans les pays occidentaux. La plupart des patients présentent une maladie localement avancée et / ou des lésions métastatiques distantes au moment du diagnostic, empêchant la résection curative; le taux de survie à cinq ans est d’environ 10 à 25%, même après une résection R0 du cancer, et il est plus élevé chez les patients atteints d’un cancer des canaux pancréatiques distaux, que chez ceux ayant un cancer ampullaire ou duodénal.

L’âge médian au moment du diagnostic est de 72 ans, et comme la population âgée a augmenté au cours des dernières décennies, les personnes de plus de 70 ans atteintes d’un cancer du pancréas résécable seront de plus en plus fréquentes.

Comme la résection pancréatique est devenue plus sûre et acceptée comme la norme de soins, les indications sont restées étroites, et elle n’a pas été couramment effectuée chez les patients de plus de 70 ans, et très rarement chez les patients de plus de 80 ans, mais la mise en place de centres spécialisés avec un flux élevé de patients atteints de cancer du pancréas a entraîné une réduction du taux de complications opératoires, incitant les chirurgiens à aborder de manière de plus en plus invasive le cancer du pancréas chez les patients âgés.

La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) reste le seul traitement curatif actuellement disponible pour les tumeurs malignes ou potentiellement malignes de la jonction biliopancréatique, et malgré les progrès des compétences chirurgicales et de la technologie, elle est toujours associée à un taux de mortalité de 2 à 4% et à un taux de morbidité de plus de 30%. Il est essentiel de noter que les patients subissant une intervention chirurgicale, quel que soit leur âge, doivent être choisis sous condition d’un bon état de santé général.

 

Types de chirurgie pancréatique

Opération de Whipple ou duodénopancréatectomie céphalique: 

Il s’agit d’une opération qui implique l’ablation de la partie droite du pancréas, du canal biliaire inférieur et du duodénum, avec une section de l’estomac. Après la chirurgie, les parties restantes du pancréas, de l’estomac et des voies biliaires sont jointes à l’intestin grêle. L’opération de Whipple est principalement recommandée comme option de traitement efficace pour les cancers et les pré-cancers affectant ces organes. 

Voir plus d’informations sur : Traitement du cancer du pancréas – Comment choisir une équipe de traitement

 

  • Qui est candidat à la procédure Whipple?

La chirurgie de Whipple et les procédures ultérieures ne sont possibles que pour environ 20% des patients atteints d’un cancer du pancréas. Il s’agit souvent de personnes dont les tumeurs malignes non métastatiques et limitées à la tête du pancréas sans envahissement des principales artères sanguines voisines, du foie, des poumons ou de la cavité abdominale. L’identification de candidats potentiels à la procédure de Whipple nécessite généralement des tests approfondis.

Certaines personnes peuvent être candidates à une chirurgie de Whipple mini-invasive (laparoscopique), qui est réalisée à travers une série de petites incisions plutôt qu’une seule grande. Par rapport à la technique traditionnelle, l’opération laparoscopique peut entraîner moins de pertes de sang, un séjour à l’hôpital plus court, une récupération plus rapide et moins de problèmes. 

Pour les 40% de patients nouvellement diagnostiqués dont les cancers se sont étendus (métastasés) à l’extérieur du pancréas, la chirurgie de Whipple n’est plus une option. Seulement environ 40% des patients atteints d’une maladie localement avancée qui a migré vers des sites voisins tels que la veine mésentérique supérieure et l’artère, ou ceux dont les tumeurs sont allées au corps ou à la queue du pancréas, peuvent avoir ce choix, après concertation multidisciplinaire.

 

Débridement pancréatique et drainage 

Le débridement pancréatique est une procédure pour traiter la pancréatite. Il s’agit d’une maladie chronique qui provoque une inflammation du pancréas, et la chirurgie peut être une alternative de traitement. Parfois, cette procédure peut être effectuée parallèlement au drainage du pancréas. 

Le débridement pancréatique vise à éliminer tous les tissus pancréatiques et péri pancréatiques morts et dévitalisés tout en conservant le travail viable du pancréas, en gérant les fistules pancréatiques qui en résultent et en réduisant les dommages aux organes étrangers.

 

Pancréatectomie distale ou gauche

Une pancréatectomie distale est réalisée pour corriger les lésions dans le corps et la partie gauche du pancréas. Ces lésions peuvent être des maladies chroniques telles que des cancers, des tumeurs précancéreuses et d’autres. 

La pancréatectomie distale ne nécessite pas de reconnexion. En effet, la procédure ne modifie pas la connexion du pancréas au tractus gastro-intestinal et aux voies biliaires. 

Une pancréatectomie gauche peut être réalisée avec ou sans splénectomie. La technique utilisée est déterminée par le siège et les caractéristiques de la lésion.

  • Pancréatectomie gauche avec splénectomie: Lorsque la tumeur pancréatique sous-jacente est agressive, la rate, qui est positionnée près de cette région du pancréas et partage même certaines artères sanguines, doit être enlevée dans le cadre du traitement. La combinaison d’une pancréatectomie gauche avec une splénectomie permet la fermeture des artères spléniques à leur origine ainsi qu’un curage approprié des ganglions lymphatiques.
  • Pancréatectomie gauche préservant la rate: Cette opération n’est utilisée que pour traiter les lésions pancréatiques bénignes / limites et les kystes, ainsi que les tumeurs neuroendocrines isolées. Il existe deux méthodes pour préserver la rate lors de la dissection pancréatique distale. La conception traditionnelle consiste à localiser, isoler et préserver l’artère et la veine splénique (procédure Kimura). Alternativement, l’artère splénique et la veine sont reliées au pancréas et la rate est perfusée par les artères gastriques courtes (procédure de Warshaw). Les deux sont considérés comme des traitements efficaces pour une masse dans la queue du pancréas.

 

IV- Interventions chirurgicales biliaires: 

Résection des voies biliaires

La résection des voies biliaires est une procédure permettant d’enlever les voies biliaires, surtout si le patient a un cancer ou un état précancéreux. Les voies biliaires sont le passage que la bile traverse du foie vers les intestins. Ainsi, après l’ablation du canal biliaire, le flux biliaire est redirigé directement vers les intestins. 

 

Cholécystectomie 

Une cholécystectomie est une procédure d’ablation de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire est située dans la région supérieure droite de l’abdomen, sous le foie. Le foie produit de la bile, qui est stockée dans la vésicule biliaire. Lorsque la bile est nécessaire, elle est évacuée par le canal biliaire commun. La bile est un liquide digestif qui aide à la digestion des graisses. La vésicule biliaire et le foie sont reliés à la première section de l’intestin grêle par le canal biliaire commun.

Une cholécystectomie peut être utilisée pour traiter certains cas de: 

  1. Cancer de la vésicule biliaire. 
  2. Cholélithiase (calculs biliaires dans la vésicule biliaire). 
  3. Cholédocholithiase (calculs biliaires dans le canal biliaire). 
  4. Cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). 
  5. Pancréatite (inflammation du pancréas).

 

  • Cholécystectomie simple

Une cholécystectomie simple est effectuée pour enlever la vésicule biliaire, surtout si le patient souffre de la présence de calculs biliaires. C’est une intervention principalement effectuée avec une chirurgie laparoscopique, mais elle peut parfois nécessiter la technique de chirurgie ouverte. 

La procédure peut être effectuée ouverte ou laparoscopique:

  1. Cholécystectomie ouverte: La vésicule biliaire est enlevée par une grande incision abdominale (environ 6 pouces). Lorsque le cancer est connu ou suspecté, c’est la technique idéale.
  2. Cholécystectomie laparoscopique: Dans l’abdomen, plusieurs petites incisions sont faites. La vésicule biliaire est enlevée à l’aide d’un laparoscope (tube éclairé) inséré via les incisions. Lorsque le cancer de la vésicule biliaire est connu ou soupçonné, cette procédure n’est pas utilisée.

Voir pour plus d’informations: Calculs biliaires – définition

 

  • Cholécystectomie prolongée

Il s’agit d’une procédure pour traiter le cancer de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire est généralement reliée au foie, et parfois les cellules cancéreuses peuvent envahir le foie et se propager vers la vésicule biliaire. Dans de telles situations, une cholécystectomie prolongée au foie est recommandée plutôt qu’une cholécystectomie simple pour éviter de laisser des cellules cancéreuses après la procédure. 

Généralement, la cholécystectomie prolongée implique l’ablation d’une petite section du foie reliée à la vésicule biliaire. Il s’agit d’éliminer toutes les cellules cancéreuses et de les empêcher de se propager et de se multiplier davantage. 

 

Complications de la chirurgie hépatobiliaire et pancréatique

Toute chirurgie comporte divers risques et complications, allant de problèmes légers à chroniques et potentiellement graves. Ceci, cependant, dépend de la zone chirurgicale, de la gravité de la maladie et de l’atteinte des organes, vaisseaux sanguins et nerfs associés. 

Dans l’ensemble, ce sont les risques courants qui pourraient survenir après la chirurgie;

  • Infection à l’intérieur du ventre ou sur la partie incisée
  • Saignements, en particulier sur les sections chirurgicales
  • Fuite sur la région connectée du canal biliaire ou du pancréas 
  • Difficultés et retards dans la vidange de l’estomac, ce qui rend difficile de manger 
  • Diabète temporaire ou permanent 
  • Réactions d’anesthésie

 

En conclusion 

La chirurgie hépatobiliaire et pancréatique est une procédure chirurgicale moderne recommandée par la plupart des médecins spécialistes. Elle aide à traiter et à réparer un large éventail de conditions affectant le foie, la vésicule biliaire, les voies biliaires et le pancréas. 

De nos jours, avec l’amélioration des compétences chirurgicales et les nouvelles technologies disponibles, la chirurgie majeure HPB peut être considérée comme sûre et réalisable, même chez des patients âgés soigneusement sélectionnés.