Arthroplastie du coude
Aperçu
L’arthroplastie totale du coude a progressé au fil du temps. Les implants du coude peuvent être liés ou dissociés. Les implants non liés sont attrayants pour les patients ayant un stock osseux et des ligaments raisonnablement bien entretenus, mais les implants liés sont préférés par plusieurs parce qu’ils minimisent l’instabilité et permettent un remplacement à des fins plus larges.
La polyarthrite rhumatoïde et d’autres arthropathies inflammatoires sont les raisons les plus courantes de l’arthroplastie du coude. L’arthrose post-traumatique, les fractures aiguës de l’extrémité inférieure de l’humérus, les non-unions de l’humérus distal et la réparation après l’ablation de la tumeur font maintenant partie des indications.
L’arthroplastie du coude est très efficace en termes de soulagement de la douleur, de mouvement et de fonction. Cependant, son taux de complications reste supérieur à celui de l’arthroplastie d’autres articulations. Le taux de réussite global est le meilleur pour les patients atteints d’arthrite inflammatoire et les patients âgés atteints de fractures aiguës de l’humérus distal, pire pour les patients atteints d’arthrose post-traumatique.
Les complications les plus courantes de l’arthroplastie du coude comprennent l’infection, le relâchement, l’usure, la faiblesse du triceps et la neuropathie ulnaire. Lorsque la chirurgie de révision devient nécessaire, les techniques d’augmentation osseuse fournissent un résultat raisonnable.
En quoi consiste l’articulation du coude?
Le coude est une articulation charnière composée de trois os:
- L’humérus (os du bras).
- Le cubitus (os de l’avant-bras du côté du petit doigt).
- Le radius (os de l’avant-bras du côté du pouce).
Les surfaces des os où ils se rencontrent pour créer l’articulation du coude sont recouvertes de cartilage articulaire, un matériau lisse qui protège et permet aux os de se déplacer librement. Toutes les surfaces restantes à l’intérieur de l’articulation du coude sont recouvertes d’un tissu mince et lisse appelé membrane synoviale. Cette membrane produit une petite quantité de liquide dans un coude sain, ce qui lubrifie le cartilage et élimine pratiquement toute friction lorsque vous pliez et faites pivoter votre bras. Les muscles, les ligaments et les tendons maintiennent l’articulation du coude ensemble.
Les causes de la douleur du coude nécessitant une arthroplastie du coude
Les arthropathies inflammatoires, telles que la polyarthrite rhumatoïde, sont les raisons les plus courantes de l’arthroplastie du coude. De plus, la nature polyarticulaire de ces troubles, ainsi qu’un taux modeste d’usure et de desserrage, peuvent limiter le niveau d’activité total de ces personnes. Il existe généralement un stock osseux et une intégrité ligamentaire adéquats dans les premiers stades de la polyarthrite rhumatoïde pour permettre l’utilisation d’implants non liés.
Le succès de l’arthroplastie du coude dans le traitement des maladies inflammatoires a inspiré son utilisation dans le traitement d’autres pathologies supplémentaires. L’un des troubles les plus difficiles à traiter est l’arthrose post-traumatique du coude. Des méthodes chirurgicales alternatives, telles que l’arthroplastie interpositionnelle, peuvent aider certaines personnes, bien que le soulagement de la douleur ne soit pas entièrement reproductible et que certains patients puissent développer une instabilité postopératoire. L’arthroplastie du coude entraîne un résultat plus cohérent, mais ces patients plus jeunes et plus actifs sont plus susceptibles de subir une défaillance mécanique dès le début. L’arthroplastie du coude est généralement évitée chez les personnes de moins de soixante ans.
Plusieurs conditions peuvent causer des douleurs au coude et une invalidité, et amènent les patients et leurs médecins à envisager une chirurgie de remplacement de l’articulation du coude:
1. Polyarthrite rhumatoïde:
La membrane synoviale qui recouvre l’articulation devient enflammée et gonflée dans cette pathologie. L’inflammation chronique peut nuire au cartilage, entraînant une perte de cartilage, de l’inconfort et de la raideur. La polyarthrite rhumatoïde est la forme la plus courante d’un groupe de troubles appelés « arthrites inflammatoires ».
2. Arthrose (maladie articulaire dégénérative):
L’arthrose est une sorte d’arthrite qui se développe avec l’âge et se caractérise par une « usure ». Elle touche principalement les personnes de plus de 50 ans, bien qu’elle puisse également toucher les personnes plus jeunes. Le cartilage qui amortit les os du coude rétrécit et s’use. Les os râpent ensuite les uns contre les autres. L’articulation du coude se raidit et devient inconfortable avec le temps.
3. Arthrite post-traumatique:
Ce type d’arthrite peut se développer à la suite d’une blessure grave du coude. Les fractures des os qui composent le coude, ainsi que les déchirures des tendons et des ligaments environnants, peuvent provoquer une dégradation du cartilage articulaire au fil du temps. Cela crée de l’inconfort et inhibe la fonction du coude.
4. Fractures graves:
Une autre raison typique de remplacement du coude est une fracture grave d’un ou plusieurs des os qui composent le coude. Si le coude est brisé, il peut être difficile pour un médecin de rattacher les fragments d’os. De plus, le flux sanguin vers les fragments d’os peut être perturbé. Dans ce scénario, un chirurgien peut conseiller un remplacement du coude. Les personnes âgées atteintes d’ostéoporose (os fragile) sont les plus vulnérables aux fractures graves du coude. De plus, certaines fractures peuvent ne pas guérir adéquatement et peuvent nécessiter un remplacement du coude pour résoudre les problèmes en cours.
Dans plusieurs pays, les fractures aiguës de l’humérus distal comminutives chez les patients âgés ou présentant une dégénérescence articulaire antérieure sont apparement comme l’une des raisons les plus fréquentes de l’arthroplastie du coude. Dans ces cas, une fixation interne stable est difficile à établir, tandis que l’arthroplastie est utilisée efficacement pour d’autres fractures (col du fémur, humérus proximal). Il est essentiel de noter qu’il s’agit d’une indication sélective, car la majorité des patients atteints de fractures distales de l’humérus bénéficient d’une réduction ouverte et d’une fixation interne.
5. Instabilité articulaire:
L’instabilité se produit lorsque les ligaments qui maintiennent l’articulation du coude ensemble sont endommagés et ne fonctionnent pas bien. Le coude est sujet à la luxation. L’instabilité chronique est le plus souvent causée par un traumatisme.
Types d’implants de coude
Il existe un malentendu considérable sur les nombreux types d’implants disponibles pour remplacer l’articulation du coude. En général, il existe deux types d’implants qui diffèrent par la présence ou l’absence d’un mécanisme qui relie les composants huméral et ulnaire. Une idée fausse commune est d’assimiler la liaison à la contrainte : certains implants non liés sont plus contraints que leurs homologues liés.
- Implants liés/couplés:
La liaison physique des composants huméral et ulnaire pendant la chirurgie pour éviter les événements de subluxation ou de luxation est la caractéristique unique de cette forme d’implant. Les premiers implants liés avaient des charnières restreintes qui ne pouvaient que se plier et s’étendre. Ces implants ont un taux de défaillance important en raison de pressions excessives transmises au contact implant-ciment-os et d’autres défauts de conception.
La plupart des implants liés sont maintenant semi-contraints: leur mécanisme de connexion agit comme une charnière bâclée, permettant un certain mouvement de rotation et varus-valgus. On pense que les implants semi-contraints transmettent moins de contraintes à la surface des implants, ce qui se traduit par une fixation à long terme plus fiable lorsqu’ils sont combinés à d’autres améliorations de conception.
La prothèse Coonrad-Morrey est l’implant semi-contraint lié le plus souvent utilisé aujourd’hui. La composante humérale est enduit de pores distalement et a une bride antérieure, ce qui renforce la stabilité de rotation de l’implant et neutralise les forces d’extension transmises à l’interface de l’implant. L’avantage d’une bride antérieure a également été étudié pour d’autres implants.
La partie proximale du composant ulnaire présente un revêtement métallique par pulvérisation plasma. Le polyméthacalcilalate de méthyle est destiné à être utilisé pour fixer les deux composants. Les composants sont reliés par une broche d’axe cobalt-chrome, qui s’articule avec les bagues en polyéthylène des composants ulnaire et huméral, permettant environ 10 degrés de varus-valgus et de laxité rotationnelle.
- Implants non liés/non couplés:
Les composants de ce type d’arthroplastie ne sont pas liés mécaniquement. Le bon positionnement de chaque composant, l’intégrité ligamentaire et l’influence stabilisatrice dynamique des muscles contribuent tous au maintien de la congruence de la prothèse. La majorité de ces implants fournissent un resurfaçage anatomique de l’humérus distal et du cubitus proximal; peu incluent un composant de tête radiale. Les prothèses Souter-Strathclyde et Kudo sont les implants non liés les plus populaires.
Avantages et inconvénients des différents types d’implants du coude
Le résultat clinique et la survie à long terme varient d’un implant à l’autre, et les résultats obtenus avec un implant spécifique lié ou non lié ne peuvent pas être généralisés à d’autres membres de la même famille d’implants. Cependant, chacune de ces deux approches de conception a ses avantages et ses inconvénients.
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Lié |
Non lié |
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Avantages |
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Inconvénients |
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Planification préopératoire de l’arthroplastie du coude
1. Évaluation médicale:
Si vous décidez de subir une chirurgie de remplacement du coude, votre chirurgien orthopédiste peut vous demander de réaliser un examen physique complet avec votre médecin de soins primaires plusieurs semaines avant l’intervention. Ceci est nécessaire pour s’assurer que vous êtes en assez bonne santé pour subir une intervention chirurgicale et récupérer complètement.
Avant la chirurgie, de nombreux patients souffrant de problèmes médicaux chroniques, tels que les maladies cardiaques, doivent être évalués par un spécialiste, tel qu’un cardiologue.
2. Médicaments:
Assurez-vous d’informer votre chirurgien orthopédiste de tout médicament que vous prenez. Certains médicaments peuvent devoir être arrêtés avant la chirurgie. Les médicaments en vente libre, par exemple, peuvent provoquer des saignements sévères et doivent être arrêtés deux semaines avant la chirurgie:
- Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, tels que l’aspirine, l’ibuprofène et le naproxène sodique
- La plupart des médicaments contre l’arthrite
- Si vous prenez des anticoagulants, votre médecin de soins primaires ou votre cardiologue vous conseillera d’arrêter ces médicaments avant la chirurgie.
3. Planification de la maison:
Faire de simples changements à votre maison avant la chirurgie pourrait vous aider à récupérer plus rapidement.
Il sera difficile d’atteindre les étagères et les armoires hautes pendant plusieurs semaines après votre opération. Avant votre procédure, promenez-vous dans votre maison et placez tous les objets dont vous pourriez avoir besoin plus tard sur des étagères basses.
Lorsque vous rentrez de l’hôpital, vous aurez besoin d’aide pour les tâches quotidiennes telles que l’habillage, le bain, la cuisine et la lessive pendant quelques semaines. Si vous n’avez pas d’aide à la maison peu de temps après la chirurgie, vous pourriez avoir besoin d’un bref séjour dans un centre de réadaptation jusqu’à ce que vous soyez plus autonome.
Comment l’arthroplastie du coude est-elle effectuée?
1. Exposition chirurgicale:
La majorité des méthodes chirurgicales utilisées pour l’implantation de l’arthroplastie du coude nécessitent la mobilisation du mécanisme de l’extenseur du coude. La plupart des chirurgiens effectuent régulièrement une transposition sous-cutanée du nerf ulnaire. La méthode Bryan-Morrey réfléchissant les triceps est l’exposition préférée de l’auteur; certains chirurgiens préfèrent diviser les triceps ou utiliser une approche de Köcher latérale étendue. Les techniques de préservation des triceps sont préférées dans la mesure du possible.
La méthode de Bryan et Morrey consiste à séparer le triceps de l’olécrâne et à le réfléchir du médial au latéral tout en conservant une continuité avec le fascia de l'anconé et de l’avant-bras. Cette méthode expose bien l’articulation et permet une restauration stable du mécanisme extenseur, bien qu’elle s’accompagne d’un risque de subluxation latérale du triceps et de faiblesse de l’extension.
Une bonne exposition peut également être obtenue en divisant les triceps dans la ligne médiane et en détachant ses parties médiale et latérale de l’olécrâne. Le principal avantage de cette méthode est que le mécanisme extenseur est maintenu localisé sur l’olécrâne, bien que les procédures transmusculaires soient moins attrayantes en général et que la restauration de la partie médiale soit parfois inadéquate.
Dans de rares cas, il est possible de compléter le remplacement en travaillant des deux côtés des triceps. Cette méthode est le plus souvent utilisée lorsqu’il y a un défaut osseux important au niveau de l’humérus distal (dû à un traumatisme ou à l’ablation de la tumeur), ainsi que dans les fractures aiguës de l’humérus distal et la non-union de l’humérus distal, où les fragments distaux sont enlevés.
2. Préparation osseuse et insertion des composants:
La préparation osseuse varie en fonction du système. La majorité des composants sont enlevés et doivent être préparés à l’aide de râpes et de broches dans les canaux huméral et ulnaire. Le canal huméral est découvert et utilisé comme guide pour couper une partie en forme de joug de l’humérus distal pour accueillir la moitié distale du composant huméral.
Le canal est ensuite préparé pour prendre la tige, et le cortex antérieur de l’humérus distal est exposé pour un éventuel contact avec une greffe osseuse implantée sous la bride antérieure du composant huméral. Le canal ulnaire est ouvert au milieu de l’encoche trochléaire et préparé avec des broches droites ou gauches. Les composants sont ensuite cimentés ensemble à l’aide de polyméthacrylate de méthyle chargé d’antibiotiques, suivi du placement d’une greffe osseuse entre le cortex huméral antérieur et la bride humérale. Après cela, les composants sont assemblés.
Que se passe-t-il après la chirurgie?
Récupération:
Votre équipe médicale vous donnera plusieurs doses d’antibiotiques pour prévenir l’infection. La plupart des patients sont capables de manger des aliments solides et de sortir du lit le lendemain de la chirurgie. Vous resterez probablement à l’hôpital 2 à 4 jours après votre chirurgie.
Gestion de la douleur:
Vous aurez de la douleur après la chirurgie. Il s’agit d’une composante normale du processus de récupération. Votre médecin et vos infirmières tenteront de minimiser votre douleur, ce qui vous permettra de vous remettre plus rapidement de la chirurgie.
Les médicaments sont souvent recommandés pour la gestion de la douleur à court terme après la chirurgie. Les opioïdes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les anesthésiques locaux ne sont que quelques-uns des médicaments disponibles pour aider à la gestion de la douleur. Votre médecin peut vous prescrire une combinaison de ces médicaments pour soulager la douleur et réduire le besoin d’opioïdes.
Sachez que, bien que les opioïdes puissent aider à soulager la douleur après la chirurgie, ils sont un narcotique et peuvent créer une dépendance. La dépendance aux opioïdes et les surdoses sont devenues des préoccupations majeures de santé publique aux États-Unis. Il est essentiel d’utiliser les opioïdes uniquement comme prescrit par votre médecin. Arrêtez d’utiliser des opioïdes dès que votre douleur commence à s’améliorer. Consultez votre médecin si votre douleur ne s’améliore pas dans les quelques jours suivant votre procédure.
Réhabilitation:
Un programme de réadaptation bien planifié est essentiel au succès d’un remplacement du coude. Vous recevrez des exercices de base pour votre main et votre poignet pour aider à prévenir la raideur et l’œdème. Au fur et à mesure que l’incision guérit, vous effectuerez de modestes exercices d’amplitude de mouvement du coude. Votre médecin peut vous prescrire un traitement ou vous indiquer comment effectuer les exercices par vous-même.
Vous ne serez pas en mesure de mettre du poids sur votre bras ou de pousser contre la résistance avec votre main pendant au moins 6 semaines après votre opération.
L’arthroplastie du coude est-elle risquée?
Votre chirurgien orthopédiste décrira les risques et les conséquences possibles de la chirurgie de remplacement de l’articulation du coude, y compris ceux liés à l’opération elle-même ainsi que ceux qui peuvent se développer par la suite.
La majorité des problèmes peuvent être traités efficacement. Les sections suivantes traitent des problèmes potentiels.
- Infection:
L’infection est un risque à chaque opération. L’infection peut se former dans l’incision ou profondément autour des composants prothétiques d’un remplacement du coude. Cela peut se produire pendant que vous êtes à l’hôpital ou après votre départ. Cela pourrait arriver des années plus tard. Toute infection dans votre corps a le potentiel de se propager à votre remplacement articulaire.
Les antibiotiques sont couramment utilisés pour traiter les infections mineures dans la zone de la plaie. Les infections majeures ou profondes peuvent nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire et l’ablation des composants.
Lorsque vous subissez une opération invasive, telle qu’une intervention chirurgicale ou dentaire, consultez votre médecin pour recevoir une ordonnance d’antibiotiques. Ces opérations entraînent la brève libération de micro-organismes dans votre circulation, ce qui pourrait entraîner une infection de l’articulation remplacée.
- Problèmes d’implant:
Malgré les progrès réalisés dans la conception et les matériaux des implants, ainsi que dans les méthodes chirurgicales, l’implant peut s’user et les composants peuvent se desserrer. La doublure en plastique (connue sous le nom de bagues) peut s’user et doit être remplacée. Une usure excessive, un relâchement ou une fracture de l’implant peuvent nécessiter une intervention chirurgicale supplémentaire (appelée procédure de révision).
- Lésion nerveuse:
Les nerfs près du remplacement articulaire peuvent être blessés pendant la chirurgie, bien qu’il s’agisse d’une complication rare. Ces lésions nerveuses guérissent généralement d’elles-mêmes au fil du temps, sans avoir besoin de thérapie.
- Cicatrisation:
Il est important de protéger soigneusement votre incision pour éviter les problèmes de cicatrisation des plaies.
Résultats à long terme de l’arthroplastie du coude
La majorité des patients ont signalé une amélioration de leur qualité de vie après une chirurgie complète de remplacement du coude. Ils ont une réduction de l’inconfort, un meilleur mouvement et une meilleure force, et une meilleure fonction.
Vous devriez vous attendre à effectuer toutes les activités quotidiennes de base telles que l’obtention d’une assiette dans un placard, préparer le dîner, soulever un pot à lait, se coiffer les cheveux, l’hygiène de base et les vêtements. Discutez avec votre médecin des activités que vous devriez éviter, comme les sports de contact et les activités qui présentent un risque élevé de chute (comme l’équitation ou l’escalade d’échelles), ainsi que le levage de charges lourdes. Ces facteurs augmentent la probabilité que les pièces métalliques se desserrent ou se fracturent, ainsi que l’éclatement de l’os.
Préparez-vous à un contrôle de sécurité supplémentaire pendant le voyage. Lors de l’enregistrement de sécurité, il est possible que votre implant métallique déclenche le détecteur de métaux.
Informez l’agent de sécurité à l’avance que vous avez un remplacement du coude et que vous avez une carte d’identité médicale pour faciliter le processus d’enregistrement. Bien que cela ne modifie pas les normes de filtrage, cela aidera l’agent de sécurité à déterminer la nature de l’alerte. Attendez-vous à ce que l’agent de sécurité utilise un scanner à baguette et peut-être vérifier votre bras dans un endroit privé pour voir la cicatrice. Les nouveaux scanners corporels peuvent détecter les remplacements articulaires, éliminant ainsi le besoin d’un dépistage individuel supplémentaire.
Conclusion
L’arthroplastie de remplacement du coude est en constante évolution. Bien qu’il ait d’abord été utilisé principalement chez les patients atteints d’arthrite inflammatoire, ses indications ont maintenant été élargies pour inclure d’autres pathologies qui imposent des exigences plus élevées sur les implants et semblent entraîner des taux d’échec plus élevés. L’arthroplastie du coude présente certaines caractéristiques distinctes.
L’articulation du coude est petite par rapport aux articulations de la hanche et du genou, et sa stabilité dépend fortement de l’intégrité ligamentaire. Aux États-Unis et en Europe centrale, les arthroplasties du coude semi-contraintes liées sont devenues populaires; ces implants intrinsèquement stables soulèvent des inquiétudes quant aux pressions de contact plus élevées sur le polyéthylène déjà mince. Les arthroplasties non liées, qui sont courantes au Royaume-Uni et en Asie, peuvent avoir des qualités tribologiques supérieures, mais sont sujettes à l’instabilité et à une extension limitée du coude.
La nécessité de forcer le mécanisme extenseur pour l’exposition, le risque accru d’infection, l’implication de la tête radiale et les complications cliniques potentielles associées au nerf ulnaire compliquent l’arthroplastie du coude. Les implants liés, les surfaces de roulement alternées, la fixation non cimentée, les hémiarthroplasties de l’humérus distal, les arthroplasties unicompartimentales, l’implantation avec des systèmes de navigation informatisés et les méthodes de révision améliorées sont des exemples de développements actuels et futurs.