Brûlure d’estomac

Aperçu

Les brûlures d’estomac, également connues sous le nom de pyrosis, de cardialgie ou d’indigestion acide, sont une sensation de brûlure dans la partie supérieure centrale de la poitrine ou du ventre. Les brûlures d’estomac sont souvent causées par la régurgitation de l’acide gastrique dans l’œsophage (reflux gastrique). C’est le symptôme le plus classique du reflux gastro-œsophagien (RGO).

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une affection digestive très répandue qui touche 18,1 à 27,8 % des personnes en Amérique du Nord. Environ la moitié de toutes les personnes éprouvent des symptômes de reflux à un moment donné de leur vie. Le RGO est un trouble caractérisé par des symptômes troublants et des conséquences causées par le reflux du contenu de l’estomac dans l’œsophage.

Les éructations, les nausées, les compressions, les coups de couteau ou une sensation de pression sur la poitrine, en plus des brûlures sont toutes des caractéristiques typiques de pyrosis.. L’inconfort commence fréquemment dans la poitrine (juste sous le sternum) et peut s’étendre à l’angle du cou, de la gorge ou du bras. Parce que la poitrine contient d’autres organes vitaux que l’œsophage (tels que le cœur et les poumons), il est crucial de noter que les symptômes de brûlures d’estomac ne sont pas tous de nature œsophagienne.

Le RGO est souvent diagnostiqué en fonction des symptômes classiques et de la réponse d’un essai empirique à la suppression de l’acide. Le RGO est un problème majeur de santé publique puisqu’il est lié à une mauvaise qualité de vie et à une morbidité considérable.

Le traitement des symptômes du RGO a été associé à des améliorations considérables de la qualité de vie, notamment moins d’inconfort physique, plus de vigueur, de fonction physique et sociale et de bien-être émotionnel.

Bien que les médicaments contre le RGO ne soient pas exceptionnellement coûteux, le coût du traitement des patients atteints de RGO a été estimé à deux fois supérieur à celui de personnes comparables qui n’ont pas de RGO. Cette différence de coût est très probablement attribuable à l’augmentation de la morbidité chez les patients atteints de RGO ainsi qu’au coût plus élevé de la prise en compte des conséquences d’un RGO mal traité.

 

Incidence et prévalence des brûlures d’estomac associées au RGO

Le RGO est l’un des troubles gastro-intestinaux les plus répandus, affectant environ 20% des individus dans la culture occidentale. Selon une étude approfondie, la prévalence du RGO aux États-Unis varie de 18,1 % à 27,8 %.

Cependant, parce que plus de gens ont accès à des médicaments réduisant l’acide en vente libre, la prévalence réelle de cette condition peut être plus grande. Les hommes ont une prévalence un peu plus élevée de RGO que les femmes.

Les femmes présentant des symptômes de RGO sont plus susceptibles de développer un reflux œsophagien non érosif (RNE) que les hommes atteints d’œsophagite érosive. Les hommes présentant des symptômes de RGO de longue date, en revanche, avaient une incidence plus élevée de l’œsophage de Barrett (23%) que les femmes (14%).

 

Comment et pourquoi les brûlures d’estomac associées au RGO se sont-elles développées?

La physiopathologie du RGO est compliquée et mieux décrite par les multiples processus impliqués, qui comprennent l’effet du tonus inférieur du sphincter œsophagien, l’existence d’une hernie hiatale, la protection de la muqueuse œsophagienne contre le reflux et la motilité œsophagienne.

 

Altération de la fonction du sphincter œsophagien inférieur (SOI) et relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur:

Le SOI est un segment musculaire lisse contracté toniquement de 3 à 4 cm situé à la jonction œsophagogastrique qui, avec le diaphragme crural, forme la barrière physiologique de la jonction œsophagogastrique, empêchant le contenu gastrique acide de migrer d’une façon rétrograde dans l’œsophage. 

Chez les personnes généralement en bonne santé, le SOI maintient une zone de haute pression au-dessus des pressions intragastriques, avec un relâchement temporaire du SOI se produisant physiologiquement en réaction à un repas, permettant à la nourriture d’entrer dans l’estomac.

Les patients présentant des symptômes de RGO peuvent éprouver des relaxations transitoires fréquentes des SOI qui ne sont pas initiées par la déglutition, ce qui entraîne des pressions intragastriques dépassant les pressions du SOI et permettant le reflux du contenu gastrique dans l’œsophage. L’alcool, le tabagisme, la caféine, la grossesse et certains médicaments comme les nitrates et les inhibiteurs des canaux calciques ont tous un effet sur le tonus du SOI.

 

Hernie hiatale:

La hernie hiatale est généralement associée au RGO; cependant, elle peut également persister sans générer de symptômes. Néanmoins, l’existence d’une hernie hiatale est un facteur important dans l’étiologie du RGO car elle altère la fonction du SOI. Les patients atteints de RGO, qu’ils aient eu une hernie hiatale mineure ou non, présentaient des problèmes identiques de dysfonctionnement du SOI et de clairance acide.

Les patients atteints de hernies hiatales étendues, d’autre part, avaient des SOI plus courts et plus faibles, entraînant plus d’épisodes de reflux. Il a également été mentionné que les patients atteints de hernies hiatales importantes avaient plus d’œsophagite. Une recherche qui a examiné l’association entre la hernie hiatale et l’œsophagite par reflux a révélé une hernie hiatale chez 94% des personnes atteintes d’œsophagite par reflux.

 

Altération de la défense de la muqueuse œsophagienne contre le reflux gastrique:

La muqueuse œsophagienne est composée d’une variété de caractéristiques structurelles et fonctionnelles qui agissent comme une barrière défensive protectrice contre les substances chimiques luminales rencontrées dans le RGO. Une exposition prolongée au reflux, qui contient à la fois des teneurs gastriques acides (acide chlorhydrique et pepsine) et des teneurs duodénales alcalines (sels biliaires et enzymes pancréatiques), peut pénétrer dans cette barrière protectrice, provoquant des lésions muqueuses.

 

Péristaltisme œsophagien défectueux:

Le contenu acide de l’estomac qui pénètre dans l’œsophage est normalement éliminé par péristaltisme œsophagien régulier et neutralisé par le bicarbonate salivaire. Dans une recherche prospective, il a été démontré que 21% des patients atteints de RGO avaient un péristaltisme œsophagien réduit, entraînant une mauvaise clairance du reflux gastrique, des symptômes de reflux sévère et des lésions muqueuses.

 

Caractéristiques histopathologiques de la muqueuse œsophagienne affectée

L’épithélium squameux de l’œsophage agit comme une barrière défensive préventive contre la migration rétrograde par reflux. Cette défense épithéliale est fréquemment perturbée dans le RGO et le RNE. 

En raison des critères minimaux de biopsie pour le diagnostic et de la sensibilité et de la spécificité variées du diagnostic, les caractéristiques histopathologiques du RGO ne sont pas exclusives à cette condition. En fait, le diagnostic histopathologique du RGO est basé sur une variété de caractéristiques microscopiques, y compris l’inflammation, l’hyperplasie basocellulaire, l’allongement de la papille et la dilatation de l’écart intercellulaire.

 

Signes et symptômes du RGO

Les brûlures d’estomac sont le symptôme classique et le plus répandu du RGO. Les brûlures d’estomac se caractérisent par une sensation de brûlure dans la poitrine qui irradie vers la bouche à la suite d’un reflux acide dans l’œsophage. Cependant, seule une infime proportion des épisodes de reflux sont symptomatiques. Les brûlures d’estomac sont souvent liées à un goût aigre à l’arrière de la bouche, avec ou sans régurgitation par reflux.

Le RGO, en particulier, est une cause fréquente d’inconfort thoracique non cardiaque. En raison des conséquences potentiellement importantes de la douleur thoracique cardiaque et des divers algorithmes diagnostiques et thérapeutiques basés sur l’étiologie, il est essentiel de distinguer la cause sous-jacente de la douleur thoracique. Chez les personnes souffrant d’inconfort thoracique non cardiaque, de bons antécédents cliniques peuvent déclencher des symptômes de RGO, en indiquant le RGO comme explication possible.

Bien que les symptômes traditionnels du RGO soient facilement identifiables, les manifestations extra-œsophagiennes du RGO sont très fréquentes mais généralement pas détectées. Les symptômes extra-œsophagiens sont plus fréquents à la suite du reflux dans le larynx, ce qui provoque un éclaircissement de la gorge et un enrouement.

Les patients atteints de RGO se plaignent fréquemment d’un sentiment de plénitude ou d’une boule au fond de la gorge, connu sous le nom de sensation de globe hystérique. L’étiologie du globe hystérique est inconnue, mais on suppose que l’exposition à l’acide de l’hypopharynx provoque une plus grande tonicité du sphincter œsophagien supérieur (SOS).

En outre, le reflux acide peut provoquer un bronchospasme, ce qui peut aggraver l’asthme sous-jacent, entraînant une toux, une dyspnée et une respiration sifflante. Des nausées et des vomissements chroniques peuvent survenir chez certains patients atteints de RGO.

Il est essentiel d’évaluer les symptômes d’avertissement liés au RGO chez les patients, car ils devraient déclencher une investigation endoscopique. Les symptômes d’alarme peuvent indiquer un cancer sous-jacent. En présence de symptômes typiques du RGO, une endoscopie supérieure n’est pas indiquée. 

L’endoscopie, d’autre part, est conseillée en présence de symptômes d’alarme et pour le dépistage des personnes à haut risque de problèmes (c’est-à-dire l’œsophage de Barrett, en particulier ceux présentant des symptômes chroniques et / ou récurrents, l’âge > 50 ans, la race caucasienne et l’obésité abdominale). La dysphagie (difficulté à avaler) et l’odynophagie (déglutition douloureuse) sont des signes d’alarme qui peuvent indiquer l’existence de problèmes tels que des sténoses, une ulcération et / ou un cancer. L’anémie, les saignements et la perte de poids ne sont que quelques-uns des autres signes et symptômes avant-coureurs.

Les symptômes du RGO doivent être distingués de la dyspepsie. La dyspepsie est caractérisée par une douleur épigastrique qui dure plus d’un mois et n’est pas causée par des brûlures d’estomac ou une régurgitation acide. Les ballonnements / plénitude épigastrique, les éructations, les nausées et les vomissements sont tous des symptômes possibles. La dyspepsie est traitée différemment du RGO et peut nécessiter une évaluation endoscopique ainsi que des tests H. pylori.

 

Comment diagnostiquer le RGO?

Parce qu’il n’y a pas de test de référence pour le RGO, le diagnostic est ambigu. Le RGO est diagnostiqué uniquement sur la base de la présentation de symptômes ou en conjonction avec d’autres variables telles que la réponse aux médicaments antisécrétoires, l’œsophagogastroduodénoscopie et la surveillance du reflux en ambulatoire.

 

Test thérapeutique à l’IPP (inhibiteur de la pompe à protons):

La plupart des personnes présentant des symptômes typiques de brûlures d’estomac et de régurgitation peuvent être présumées être diagnostiquées comme RGO. À moins qu’il n’y ait pas de symptômes d’avertissement concomitants tels que la dysphagie, l’odynophagie, l’anémie, la perte de poids et l’hématémèse, la plupart des personnes peuvent commencer un traitement pharmacologique empirique avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) avec une réponse au traitement confirmant le diagnostic de RGO. 

 

Œsophagogastroduodénoscopie (EGD):

Les patients qui présentent des symptômes normaux de RGO avec l’un des signes avant-coureurs doivent être évalués avec un EGD pour exclure les complications du RGO. Ceux-ci incluent l’œsophagite érosive, l’œsophage de Barrett, le sténose de l’œsophage et le cancer de l’œsophage, ainsi que l’exclusion de l’ulcère peptique.

Selon les directives actuelles de l’American College of Gastroenterology (ACG), les biopsies de l’œsophage distal ne sont pas régulièrement conseillées pour le diagnostic du RGO.

Les patients présentant des symptômes de RGO qui ont un indice élevé de suspicion de maladie coronarienne doivent être évalués pour la maladie cardiovasculaire sous-jacente.

Les patients présentant une gêne thoracique non cardiaque soupçonnée d’être causée par un RGO, en revanche, doivent subir une évaluation diagnostique, y compris un EGD et une surveillance du pH, avant de commencer les IPP. Chez les personnes présentant des symptômes de RGO, les lignes directrices actuelles de l’ACG déconseillent le dépistage de l’infection à Helicobacter pylori.

 

Études radiographiques:

La radiographie barytée, par exemple, peut révéler une œsophagite modérée à sévère, des sténoses œsophagiennes, une hernie hiatale et des tumeurs malignes. Leur utilité dans l’évaluation du RGO est toutefois limitée et ne devrait pas être utilisée pour diagnostiquer le RGO.

 

Surveillance ambulatoire du reflux œsophagien:

Le RGO médicalement réfractaire est de plus en plus répandu et les patients font souvent l’objet d’une évaluation endoscopique standard, car les IPP sont très efficaces pour guérir l’œsophagite causée par le reflux. La surveillance ambulatoire du reflux œsophagien peut déterminer la relation entre les symptômes et une exposition inappropriée à l’acide.

Il est suggéré chez les personnes présentant un RGO médicalement résistant et des symptômes extra-œsophagiens évocateurs suggérant un RGO. La surveillance du reflux ambulatoire (pH ou impédance en combinaison) utilise une capsule de pH de télémétrie ou un cathéter transnasal.

C’est le seul test sur le marché qui identifie l’exposition pathologique à l’acide, la fréquence des épisodes de reflux et le lien entre les symptômes et les épisodes de reflux. Chez les patients sans œsophagite érosive, les recommandations de pratique actuelles exigent une surveillance préopératoire obligatoire du pH ambulatoire.

 

Traitement des brûlures d’estomac associées au RGO

Les thérapies de RGO peuvent inclure des modifications de l’alimentation, des changements de mode de vie, des médicaments et, dans certains cas, une intervention chirurgicale. Un inhibiteur de la pompe à protons, tel que l’oméprazole, est couramment utilisé comme première ligne de traitement. Une personne présentant des symptômes de RGO peut être en mesure de les gérer dans certaines situations en prenant des médicaments en vente libre. C’est souvent plus sûr et moins coûteux que d’utiliser des médicaments sur ordonnance. En raison de problèmes de coût et de sécurité, certaines lignes directrices préconisent d’essayer de traiter les symptômes avec un antagoniste H2 avant d’utiliser un inhibiteur de la pompe à protons.

1. Changements de style de vie:

Certains aliments peuvent contribuer au RGO, bien que la plupart des thérapies diététiques soient inefficaces. Certaines données montrent que manger moins de sucre et manger plus de fibres peut aider. Ceux qui souffrent de RGO devraient éviter certains repas et éviter de manger avant de s’allonger. Le café, l’alcool, le chocolat, les repas gras, les aliments acides et épicés sont tous des déclencheurs connus du RGO.

La perte de poids peut aider à réduire l’intensité et la fréquence des symptômes. En position couchée, élever la tête du plan du lit avec un oreiller ou utiliser un coussin en coin qui soulève les épaules et la tête de l’individu peut réduire le RGO. Bien qu’une activité modérée puisse aider à soulager les symptômes du RGO, un exercice intense peut les aggraver. Les exercices de respiration peuvent aider à soulager les symptômes du RGO.

 

2. Médicaments:

Les inhibiteurs de la pompe à protons, les bloqueurs des récepteurs H2 et les antiacides avec ou sans acide alginique sont les médicaments les plus souvent utilisés pour le RGO. La thérapie de suppression de l’acide est un traitement standard pour les symptômes du RGO, et de nombreux patients en reçoivent plus que leur état ne le justifie. La mauvaise utilisation de l’élimination de l’acide est un problème en raison des effets secondaires négatifs et des dépenses élevées.

• Inhibiteurs de la pompe à protons:

Les plus efficaces sont les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) tels que l’oméprazole, suivis des inhibiteurs des récepteurs H2 tels que la ranitidine. Si une seule prise d’ IPP pendant la journée n’est que partiellement réussie, il peut être pris deux fois par jour. Ils doivent être pris une demi-heure à une heure avant un repas. Il n’y a pas de différence perceptible dans les IPP. Lors de l’utilisation de ces médicaments à long terme, la dose efficace la plus faible doit être utilisée. Ils peuvent également être utilisés uniquement lorsque des symptômes surviennent chez des personnes qui ont des problèmes réguliers. Les inhibiteurs des récepteurs H2 entraînent une amélioration de 40%.

• Antiacides:

Les antiacides fournissent un effet marginal d’environ 10%, mais une combinaison d’un antiacide et d’acide alginique (comme Gaviscon) peut soulager les symptômes de 60%. Le métoclopramide (un procinétique) n’est pas indiqué seul ou en conjonction avec d’autres médicaments en raison de problèmes de sécurité. Le mosapride procinétique a un petit avantage.

• Autres agents:

Le sucralfate fonctionne de la même manière que les inhibiteurs des récepteurs H2; cependant, le sucralfate doit être pris plusieurs fois par jour, ce qui limite son utilisation. Bien qu’efficace, le baclofène a les mêmes difficultés à nécessiter des doses fréquentes ainsi que des effets plus néfastes par rapport à d’autres médicaments.

 

3. Chirurgie

La fundoplication Nissen est le traitement chirurgical principal pour le RGO sévère. La partie supérieure de l’estomac est enroulée autour du sphincter œsophagien inférieur dans cette chirurgie pour renforcer le sphincter, réduire le reflux acide et réparer une hernie hiatale. Il n’est conseillé qu’aux personnes qui ne s’améliorent pas avec les IPP. 

La qualité de vie est meilleure à court terme par rapport au traitement médical, mais les avantages de la chirurgie contre les soins médicaux à long terme avec des inhibiteurs de la pompe à protons restent inconnus. Lorsque l’on compare différentes procédures de fundoplication, la chirurgie de fundoplication postérieure partielle surpasse la chirurgie de fundoplication antérieure partielle, et la fundoplication partielle surpasse la fundoplication entière.

 

Conséquences associées au RGO non traité

Œsophagite érosive:

L’œsophagite érosive se distingue par des érosions ou des ulcères de la muqueuse œsophagienne. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des symptômes croissants du RGO. Par endoscopie, le degré d’œsophagite est évalué à l’aide du système de classification de l’œsophagite de Los Angeles, qui applique le système de classement A, B, C, D en fonction de critères tels que la longueur, la position et la gravité circonférentielle des interruptions de la muqueuse œsophagienne.

 

Sténoses œsophagiennes:

L’irritation acide chronique de l’œsophage distal peut provoquer des cicatrices, ce qui peut entraîner l’installation d’une sténose peptique. Les patients peuvent présenter une dysphagie œsophagienne ou des symptômes d’impaction alimentaire. Pour éviter la nécessité de dilatations récurrentes, les recommandations de l’ACG préconisent la dilatation de l’œsophage et la poursuite des médicaments IPP.

 

Œsophage de Barrett:

L’exposition anormale chronique à l’acide à la muqueuse œsophagienne distale provoque ce problème. La muqueuse œsophagienne distale, qui est habituellement bordée d’épithélium pavimenteux stratifié, subit une transition histologique vers l’épithélium cylindrique métaplasique. L’œsophage de Barrett est plus fréquent chez les hommes caucasiens de plus de 50 ans, est associé à l’obésité et a des antécédents de tabagisme, et il prédispose au développement de l’adénocarcinome de l’œsophage.

 

Conclusion

Les brûlures d’estomac sont une sensation de brûlure dans la poitrine produite par l’acide gastrique remontant vers l’œsophage (reflux acide). Si cela se produit à plusieurs reprises, il s’agit d’un reflux gastro-œsophagien (RGO).

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une maladie chronique dans laquelle le contenu de l’estomac s’infiltre dans l’œsophage, produisant une irritation des muqueuses. La principale cause de reflux est un relâchement anormal et temporaire du sphincter œsophagien inférieur (SOI).

L’obésité, le stress, les habitudes alimentaires spécifiques (p. ex., les gros repas ou s’allonger peu de temps après avoir mangé) et les changements dans l’architecture de la jonction œsophagogastrique sont également des facteurs de risque (p. ex., hernie hiatale). Les symptômes typiques comprennent une sensation de brûlure rétrosternale (brûlures d’estomac) et une régurgitation, mais la présentation peut varier et peut inclure des symptômes tels qu’une gêne thoracique et une dysphagie.

La majorité des personnes soupçonnées d’avoir un RGO doivent être traitées empiriquement avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Des examens diagnostiques, tels que l’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) et / ou un test de pH de 24 heures, peuvent être recommandés pour confirmer le diagnostic ou exclure d’autres causes possibles de symptômes.

La prise en charge implique des changements alimentaires, des médicaments et, dans certaines circonstances, une intervention chirurgicale. Le traitement de l’œsophagite est essentiel car des lésions muqueuses prolongées peuvent conduire à l’œsophage de Barrett, une maladie prémaligne qui peut se transformer en adénocarcinome.