Cancer de la vésicule biliaire

Aperçu

Le cancer de la vésicule biliaire est le sixième cancer gastro-intestinal le plus fréquent, mais c’est le cancer du système biliaire le plus répandu, représentant 80 à 95% des tumeurs malignes des voies biliaires. Cette tumeur est une maladie gravement mortelle, avec un taux de survie globale inférieur à 5% à 5 ans et un temps de survie moyen de moins de 6 mois.

La vésicule biliaire est un minuscule organe creux qui stocke et concentre la bile avant de la libérer dans l’intestin grêle. La vésicule biliaire en forme de poire chez l’homme est située sous le foie, mais l’anatomie et la position de la vésicule biliaire varient considérablement d’une espèce animale à l’autre. Cet organe absorbe et stocke la bile générée par le foie via le canal hépatique commun avant de la libérer dans le duodénum via le canal biliaire commun, où il facilite la digestion des graisses.

Un diagnostic précoce est essentiel car ce cancer se développe tranquillement s’il est détecté tardivement. Après une simple cholécystectomie pour une suspicion de maladie des calculs de la vésicule biliaire, 0,5 à 1,5 % des personnes sont identifiées avec un cancer de la vésicule biliaire. La laparoscopie ne doit pas être effectuée sur les patients qui ont une suspicion préopératoire de cancer de la vésicule biliaire.

Structure

La vésicule biliaire est un organe creux situé dans un creux peu profond sous le lobe droit du foie, qui est de couleur gris-bleu au cours de la vie. Lorsqu’elle est complètement distendue, la vésicule biliaire chez l’adulte mesure de 7 à 10 centimètres (2,8 à 3,9 pouces) de longueur et 4 cm de diamètre. La vésicule biliaire a un volume d’environ 50 millilitres.

La vésicule biliaire a une forme de poire, avec la pointe s’ouvrant dans le canal cystique. La vésicule biliaire est composée de trois sections: le fundus, le corps et le cou. Le fundus est la base sphérique qui est inclinée pour faire face à la paroi abdominale. Le corps est dans un creux à la surface inférieure du foie. Le cou se rétrécit et se connecte au canal cystique, qui fait partie de l’arbre biliaire.

La fosse de la vésicule biliaire est située sous l’intersection des segments hépatiques IVB et V, contre lesquels se trouvent le fundus et le corps de la vésicule biliaire. Le canal biliaire commun se forme lorsque le canal cystique rejoint le canal hépatique commun.

Le drainage lymphatique de la vésicule biliaire suit le ganglion kystique, qui est placé entre le canal cystique et le canal hépatique commun. Les ganglions lymphatiques hépatiques inférieurs reçoivent des lymphatiques de la partie inférieure de l’organe. Enfin, toute la lymphe s’écoule dans les ganglions lymphatiques cœliaques.

Définition du cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire est un cancer rare qui représente environ la moitié de tous les cancers des voies biliaires. Les cancers biliaires sont extrêmement mortels, avec un taux de survie à 5 ans de 17,6%. Le cancer de la vésicule biliaire a un mauvais pronostic en raison de la biologie tumorale agressive, de la présentation tardive, de l’emplacement anatomique complexe et d’un stade avancé du diagnostic. On a recours à la chimiothérapie palliative pour traiter des maladies localement avancées et métastatiques. Le traitement à un stade précoce, d’autre part, a le potentiel d’être curatif, avec une résection chirurgicale suivie d’un traitement adjuvant.

Épidémiologie

En raison de la fréquence élevée des calculs biliaires et des infections chroniques de la vésicule biliaire dans de tels endroits, l’incidence du cancer de la vésicule biliaire est élevée chez des populations particulières à l’extérieur des États-Unis (par exemple, l’Amérique du Sud, l’Inde, le Pakistan, le Japon et la Corée). En 2017, l’American Cancer Society a estimé 11 740 nouveaux cas de cancer de la vésicule biliaire et 3 830 décès aux États-Unis, avec une prédominance féminine.

L’incidence du cancer de la vésicule biliaire a diminué chez les personnes de plus de 50 ans, mais a augmenté dans le groupe plus jeune. Le cancer de la vésicule biliaire est plus répandu chez les Blancs, les Amérindiens du Sud-Ouest et les Américains d’origine mexicaine que chez les Afro-Américains.

Causes du cancer de la vésicule biliaire

Le risque le plus grave de cancer de la vésicule biliaire est l’inflammation chronique. Des antécédents de calculs biliaires (cholélithiase) sont le plus grand prédicteur du cancer de la vésicule biliaire, et le risque augmente avec la taille des calculs biliaires, la chronicité et la gravité des symptômes. La vésicule biliaire en porcelaine, ou calcification de la vésicule biliaire, est fréquemment associée à une cholélithiase persistante. Cette maladie est couramment découverte par hasard à l’imagerie et conduit fréquemment à la cholécystectomie.

Les polypes de la vésicule biliaire, les kystes biliaires congénitaux et l’architecture pancréatico-biliaire anormale sont d’autres facteurs de risque qui peuvent contribuer à l’inflammation chronique et au cancer de la vésicule biliaire. Les zones endémiques de Salmonella typhi et d’helicobacter révèlent une relation entre les porteurs asymptomatiques chroniques et un risque accru de cancer de la vésicule biliaire.

De plus, les agents cancérigènes qui causent le cancer de la vésicule biliaire comprennent des médicaments (p. ex., méthyldopa, isoniazide), l’exposition professionnelle (p. ex., méthylcellulose, radon) et les facteurs liés au mode de vie (p. ex., tabagisme, obésité, apport élevé en glucides). Le cancer de la vésicule biliaire peut être causé par une cholangite sclérosante primitive chronique et une maladie inflammatoire de l’intestin.

Physiopathologie

La théorie actuelle est que l’inflammation prolongée du tissu des voies biliaires provoque une cascade d’altérations génétiques qui conduit à une transformation maligne. La majorité des altérations histopathologiques du cancer de la vésicule biliaire se manifestent par des adénocarcinomes (90 %). Après environ 15 ans d’inflammation, ce syndrome évolue de la dysplasie pré-néoplasique au carcinome in situ et, éventuellement, à la malignité invasive. Le carcinome épidermoïde de la vésicule biliaire est rare.

Symptômes du cancer de la vésicule biliaire

Le cancer de la vésicule biliaire est souvent découvert de manière involontaire à l’imagerie ou après une opération chirurgicale. Le cancer de la vésicule biliaire à un stade précoce est fréquemment détecté à la suite d’une cholécystectomie et de l’examen du matériel de pathologie chirurgicale.

Les patients atteints d’un cancer de la vésicule biliaire sont souvent asymptomatiques ou expriment des symptômes non spécifiques tels qu’une gêne abdominale, des nausées ou des vomissements, une indigestion, une faiblesse, une anorexie, une perte d’appétit, une perte de poids et une jaunisse, qui peuvent facilement être diagnostiqués à tort comme une cholécystite. L’obstruction biliaire liée au cancer provoque la jaunisse, une coloration claire des matières fécales, une urine de couleur cola et des démangeaisons cutanées.

En outre, le syndrome de Mirizzi (blocage fréquent des canaux hépatiques causé par un calcul dans le cou de la vésicule biliaire en raison d’une compression extrinsèque) a été lié au cancer de la vésicule biliaire. En raison du fait qu'il ne soit pas résécable, il a un pronostic sombre. D’autres signes de cancer avancé, tels que la perte de poids et le malaise général, peuvent également être présents.

L’examen physique peut révéler une jaunisse, une gêne du quadrant supérieur droit ou le signe de Courvoisier (une vésicule biliaire palpable non tendre avec jaunisse), qui est plus susceptible de se produire à la suite d’un blocage malin progressif persistant plutôt que d’une obstruction intermittente des calculs biliaires. À l’examen physique, l’hépatomégalie, la masse abdominale palpable, l’ascite et l’obstruction intestinale suggèrent un stade métastatique avancé.

Diagnostic du cancer de la vésicule biliaire

Les patients atteints de jaunisse obstructive auront particulièrement besoin d’une numération globulaire complète, d’un bilan chimique de base et d’un test de la fonction hépatique. Les résultats pourraient suggérer un motif cholestatique non spécifique produit par le blocage de la bile qui nécessite une décompression. Les premiers examens d’imagerie sont généralement l’échographie (ultrasons) et la tomodensitométrie (CT).

Il est nécessaire de déterminer si le cancer de la vésicule biliaire peut être enlevé chirurgicalement afin de planifier le traitement. Les tests et les procédures utilisés pour détecter, diagnostiquer et stadifier le cancer de la vésicule biliaire sont souvent effectués simultanément. Les tests et procédures suivants sont possibles:

Examen physique et antécédents de santé: Un examen corporel pour rechercher des indicateurs généraux de santé, y compris la détection de symptômes liés à la maladie tels que des tumeurs ou toute autre chose qui semble étrange. Un historique des habitudes de santé du patient, ainsi que des maladies et des traitements antérieurs, sera recueilli.
Tests de la fonction hépatique: Un test qui examine un échantillon de sang pour déterminer le nombre de produits chimiques spécifiques produits dans le sang par le foie. Un niveau plus élevé que la normale d’un produit chimique peut indiquer une maladie du foie causée par le cancer de la vésicule biliaire.
Biochimie du sang: Une méthode dans laquelle un échantillon de sang est examiné pour déterminer les niveaux de composés spécifiques produits dans le sang par les organes et les tissus du corps. Un produit chimique à une concentration inhabituelle (supérieure ou inférieure à la normale) peut être un symptôme de maladie.
Tomodensitométrie (tomodensitométrie): Une méthode qui prend une séquence de photographies détaillées à partir de diverses perspectives d’endroits dans le corps, tels que la poitrine, l’abdomen et le bassin. Un ordinateur couplé à un appareil à rayons X crée les images. Pour que les organes ou les tissus apparaissent plus clairement, un colorant peut être injecté dans une veine ou ingéré. Ceci est également connu sous le nom de tomodensitométrie, tomographie informatisée ou tomographie axiale informatisée.
Examen échographique: Une technique dans laquelle les ondes sonores de haute fréquence (ultrasons) rebondissent à l’intérieur des tissus ou des organes, créant des échos. Les échos se combinent pour générer une image des tissus corporels connue sous le nom d’échographie. On a recours à une échographie abdominale pour diagnostiquer le cancer de la vésicule biliaire.
PTC (cholangiographie transhépatique percutanée): Technique de radiographie du foie et des voies biliaires. Une minuscule aiguille est introduite dans le foie par la peau derrière les côtes. Une radiographie est obtenue après l’injection de colorant dans le foie ou les voies biliaires. Si un blocage est découvert, un tube mince et flexible connu sous le nom de stent peut être placé dans le foie pour drainer la bile dans l’intestin grêle ou un sac collecteur à l’extérieur du corps.
CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique): Technique de radiographie des canaux (tubes) qui transportent la bile du foie vers la vésicule biliaire et de la vésicule biliaire vers l’intestin grêle. Le cancer de la vésicule biliaire peut faire rétrécir ces canaux et obstruer ou retarder l’écoulement de la bile, entraînant une jaunisse. Un endoscope (un tube mince et éclairé) est inséré dans la première section de l’intestin grêle par la bouche, l’œsophage et l’estomac.

L’endoscope est ensuite utilisé pour implanter un cathéter (un tube plus petit) dans les voies biliaires. Une radiographie est obtenue après l’introduction d’un colorant dans les conduits à travers le cathéter. Si une tumeur a obstrué les canaux, un minuscule tube peut être placé dans le conduit pour le déboucher. Pour maintenir le conduit ouvert, ce tube (ou stent) peut être maintenu in situ. Des échantillons de tissus peuvent également être prélevés.

IRM (imagerie par résonance magnétique) avec gadolinium: Une technique qui utilise un aimant, des ondes radio et un ordinateur pour créer une séquence d’images détaillées d’emplacements dans le corps. Un matériau contenant du gadolinium est injecté dans une veine. Le gadolinium s’accumule autour des cellules cancéreuses, ce qui les rend plus lumineuses sur l’image. Cette méthode est également connue sous le nom d’imagerie par résonance magnétique nucléaire.
Échographie endoscopique (EUS): Un endoscope est placé dans le corps, généralement par la bouche ou le rectum. Un endoscope est un outil étroit en forme de tube avec une lumière et une lentille de visualisation. Une sonde à l’extrémité de l’endoscope est utilisée pour créer des échos en faisant rebondir des ondes sonores de haute fréquence (ultrasons) à l’intérieur des tissus ou des organes. Les échos se combinent pour générer une image des tissus corporels connue sous le nom d’échographie. L’endo-sonographie est un autre nom pour cette chirurgie.
Laparoscopie: Une technique chirurgicale qui examine les organes à l’intérieur de l’abdomen pour les symptômes de la maladie. De petites incisions (coupures) sont faites dans la paroi abdominale et un laparoscope (un tube mince et éclairé) est introduit à travers l’une d’entre elles. D’autres instruments peuvent être placés dans la même incision ou dans des incisions différentes pour entreprendre des procédures telles que le prélèvement d’organes ou le prélèvement d’échantillons de tissus pour biopsie. La laparoscopie détermine si le cancer est limité à la vésicule biliaire ou s’il s’est propagé aux tissus adjacents, et s’il peut être enlevé chirurgicalement.
Biopsie: Excision de cellules ou de tissus afin qu’un pathologiste puisse les examiner au microscope à la recherche de symptômes de malignité. Après une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur, une biopsie peut être effectuée. Si la tumeur ne peut pas être enlevée chirurgicalement, une biopsie avec une aiguille fine peut être effectuée pour extraire les cellules de la tumeur.

Traitement du cancer de la vésicule biliaire

En raison du stade avancé de la maladie au moment du diagnostic, le traitement néoadjuvant n’est pas toujours une possibilité et n’est pas considéré comme la norme de soins chez les patients résécables. L’aiguillage vers un essai clinique précoce devrait être envisagé.

Pour les personnes ayant un stade II ou moins et sans contre-indications, la chirurgie est la seule option curative (voir évaluation). La résection chirurgicale du cancer de la vésicule biliaire comprendra une cholécystectomie avec une hépatectomie marginale et une lymphadénectomie régionale ou une résection commune des canaux biliaires (les organes étendus peuvent nécessiter une ablation). Le conseil est de revenir pour un examen supplémentaire et une résection du cancer de la vésicule biliaire identifié incidemment sur des échantillons pathologiques de cholécystectomie de stade T2 ou supérieur.

La chimiothérapie postopératoire doit être administrée dans les 8 à 12 semaines suivant la chirurgie, et des tests de laboratoire et d’imagerie de base doivent être effectués pour repasser la maladie avant de commencer le traitement. Les patients ayant un rapport d’échantillon d'histo-pathologie réséqué de T2 ou plus, ganglionnaire positif et marge positive doivent recevoir un traitement adjuvant, idéalement pendant six mois avec chimioradiothérapie adjuvante concomitante ou quatre mois avec chimioradiothérapie adjuvante concomitante.

L’évaluation des ganglions lymphatiques est un composant essentiel des résections radicales pour le cancer de la vésicule biliaire et a été prouvée dans un essai rétrospectif pour augmenter la survie. Bien qu’il n’y ait pas d’accord sur le nombre minimum de ganglions lymphatiques nécessaires pour une stadification appropriée, une recherche a révélé que l’excision et l’évaluation histologique d’au moins 6 ganglions lymphatiques améliorent la catégorisation des risques.

Cela souligne l’importance d’une lymphadénectomie complète de la porta hepatis et d’une évaluation minutieuse du matériel histo-pathologique chez les patients atteints d’un cancer de la vésicule biliaire.

Dans le traitement d’une maladie non résécable, l’intervention chirurgicale se limite principalement à la biopsie tumorale pour le diagnostic et éventuellement aux traitements de décompression biliaire.

Diagnostic différentiel

Cholécystite acalculeuse
Cholécystopathie acalculeuse
Carcinome ampullaire
Sténoses des voies biliaires
Tumeurs des voies biliaires
Coliques biliaires
Maladie biliaire
Obstruction biliaire
Angiocholite
Cholécystite

Stadification du cancer de la vésicule biliaire

Les tests et les traitements de stadification du cancer de la vésicule biliaire sont souvent effectués en même temps que le diagnostic.

Il y a trois façons dont le cancer se propage dans le corps.
Le cancer peut se propager de l’endroit où il a commencé vers d’autres parties du corps.
On a recours aux stades suivants pour classifier le cancer de la vésicule biliaire :
- Stade 0 (carcinome in situ)
- Étape I
- Étape II
- Étape III
- Stade IV
Pour le cancer de la vésicule biliaire, les stades sont également regroupés en fonction de la façon dont le cancer peut être traité. Il existe deux groupes de traitement:
- Localisé (étape I)
- Non résécable, récurrent ou métastatique (stade II, stade III et stade IV)

Le cancer se propage dans le corps de 3 façons.

Le cancer peut se propager à travers les tissus, le système lymphatique et le sang :

Tissu. Le cancer se propage de l’endroit où il a commencé dans les endroits voisins.
Le système lymphatique : La malignité se propage à partir du site d’origine en infiltrant le système lymphatique. Le cancer se propage à d’autres régions du corps par les vaisseaux lymphatiques.
Sang. Le cancer se propage à partir du site d’origine en pénétrant dans la circulation sanguine. Le cancer se propage à d’autres régions du corps par les artères sanguines.

Le cancer peut se propager de l’endroit où il a commencé à d’autres parties du corps.

Les métastases se produisent lorsque le cancer se propage à une autre partie du corps. Les cellules cancéreuses sortent de la tumeur d’origine et migrent via le système lymphatique ou la circulation sanguine.

Le cancer du système lymphatique pénètre dans le système lymphatique, se déplace via les vaisseaux lymphatiques et finit par développer une tumeur (tumeur métastatique) dans une autre partie du corps.
Sang. Le cancer pénètre dans la circulation sanguine, se déplace à travers les vaisseaux sanguins et finit par développer une tumeur (tumeur métastatique) dans une autre partie du corps.

La tumeur initiale et la tumeur métastatique sont toutes deux des cancers. Si le cancer de la vésicule biliaire se propage au foie, par exemple, les cellules cancéreuses du foie sont en fait des cellules cancéreuses de la vésicule biliaire. C’est le cancer de la vésicule biliaire qui s’est propagé au foie, pas un cancer du foie.

On a recours aux stades suivants pour le cancer de la vésicule biliaire:

Stade 0 (carcinome in situ)

La muqueuse (couche la plus interne) de la paroi de la vésicule biliaire est anormale au stade 0. Ces cellules anormales ont le potentiel de se développer en cancer et de se propager aux tissus normaux environnants. Cancer in situ est un autre terme pour le cancer de stade 0.

Stade I

Le cancer s’est développé dans la muqueuse (couche la plus interne) de la paroi de la vésicule biliaire au stade I et peut avoir progressé jusqu’à la couche musculaire.

Stade II

Le stade II est divisé en stades IIA et IIB, selon l’endroit où le cancer s’est propagé dans la vésicule biliaire.

Le cancer a progressé à travers la couche musculaire jusqu’à la couche de tissu conjonctif de la paroi de la vésicule biliaire sur le côté de la vésicule biliaire, pas près du foie au stade IIA.
Le cancer a progressé de la couche musculaire à la couche de tissu conjonctif de la paroi de la vésicule biliaire du même côté que le foie au stade IIB. Le cancer n’est pas encore arrivé au foie.

Stade III

Le stade III est divisé en stades IIIA et IIIB, selon l’endroit où le cancer s’est propagé.

Au stade IIIA, le cancer s’est propagé à travers la couche de tissu conjonctif de la paroi de la vésicule biliaire et un ou plusieurs des éléments suivants sont vrais:
- Le cancer a progressé vers la séreuse (couche de tissu qui recouvre la vésicule biliaire).
- Le cancer a progressé jusqu’au foie.
- Le cancer a progressé vers un organe ou un tissu voisin (par exemple, l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le pancréas ou les voies biliaires à l’extérieur du foie).

Le cancer s’est développé dans la muqueuse (couche la plus interne) de la paroi de la vésicule biliaire et peut s’être propagé au muscle, au tissu conjonctif ou à la séreuse (couche de tissu qui recouvre la vésicule biliaire), ainsi qu’au foie ou à un organe ou structure voisin au stade IIIB (comme l’estomac, l’intestin grêle, le côlon, le pancréas ou les canaux biliaires à l’extérieur du foie). Un à trois ganglions lymphatiques voisins ont été infectés par le cancer.

Stade IV

Le stade IV est divisé en stades IVA et IVB.

Le cancer a progressé vers la veine porte ou l’artère hépatique, ou vers deux ou plusieurs organes ou tissus autres que le foie, au stade IVA. Un à trois ganglions lymphatiques voisins peuvent avoir été infectés par le cancer.
Le cancer au stade IVB peut s’être propagé aux organes ou tissus voisins. La maladie s’est propagée:
- à quatre ganglions lymphatiques voisins ou plus; ou
- à d’autres parties du corps, telles que le péritoine et le foie.

Pronostic du cancer de la vésicule biliaire

Comme indiqué précédemment, le pronostic du cancer de la vésicule biliaire est souvent sombre. Le stade où la tumeur a été découverte, l’emplacement exact de la tumeur, l’opérabilité/la réponse au traitement, si elle s'est propagée, et où elle s’est propagée sont tous des facteurs qui influencent le pronostic. Le taux de récidive du cancer de la vésicule biliaire est significatif et le taux de survie à 5 ans est faible.

Certains facteurs affectent le pronostic (probabilité de guérison) et les options de traitement.

Le pronostic et les options de traitement dépendent des éléments suivants:

Le stade du cancer (si le cancer s’est propagé de la vésicule biliaire à d’autres endroits du corps).
Si le cancer peut être totalement éliminé par la chirurgie.
La classification du cancer de la vésicule biliaire (à quoi ressemble la cellule cancéreuse au microscope).
Si le cancer vient d’être découvert ou s’il a récidivé (s'il est réapparu).

Complications

La récidive tumorale, qui peut causer une gêne viscérale due à une atteinte intra-abdominale, est l’une des complications de la maladie. La jaunisse obstructive peut résulter d’une récidive régionale. Les cliniciens doivent envisager des maladies récurrentes chez les patients qui ont une perte de poids inexpliquée, une jaunisse obstructive ou une gêne intra-abdominale accrue.

Conclusion

Le cancer de la vésicule biliaire est peu fréquent et se développe habituellement plus tard dans la vie. Lorsque le cancer survient, il affecte habituellement les glandes qui tapissent la surface de la vésicule biliaire (adénocarcinome). Les calculs biliaires sont soupçonnés de jouer un rôle dans le développement du cancer. Les grands polypes de la vésicule biliaire et une vésicule biliaire « porcelaine » fortement calcifiée sont d’autres facteurs de risque.

Le cancer de la vésicule biliaire peut entraîner une gêne à l'évacuation biliaire, une décoloration de la peau (jaunisse) et une perte de poids. Une grosse vésicule biliaire peut être ressentie dans le ventre. Les tests de la fonction hépatique, notamment GGT et ALP, peuvent être élevés, l’échographie et la tomodensitométrie étant les études d’imagerie médicale préférées. On enlève la vésicule biliaire pour traiter le cancer de la vésicule biliaire.

Le cancer de la vésicule biliaire peut également être découvert accidentellement après l’ablation chirurgicale de la vésicule biliaire, représentant 1 à 3% de toutes les tumeurs malignes découvertes de cette manière. Les polypes de la vésicule biliaire sont généralement des excroissances bénignes ou des lésions qui ressemblent à des excroissances qui se produisent dans la paroi de la vésicule biliaire, et ils ne sont liés au cancer que lorsqu’ils grossissent. Les polypes du cholestérol, qui sont fréquemment liés à la cholestérolose (« vésicule biliaire de la fraise », une modification dans la paroi de la vésicule biliaire causé par un taux de cholestérol élevé), ne provoquent souvent aucun symptôme et sont donc fréquemment identifiés de cette manière.

Alors que la plupart des troubles de la vésicule biliaire sont mineurs, le cancer de la vésicule biliaire est une tumeur maligne rare qui représente environ la moitié de tous les cancers des voies biliaires. Les cancers biliaires sont extrêmement mortels. L’équipe de soins, y compris tous les médecins et les praticiens de niveau intermédiaire, doit être informée de la probabilité que cet événement défavorable se produise au cours des soins de ces patients.