Cancer des amygdales

Aperçu

Le cancer des amygdales est le type de cancer de l’oropharynx le plus fréquent, et sa prévalence augmente rapidement à mesure que la fréquence des tumeurs induites par le virus du papillome humain (VPH) augmente.

Les amygdales sont un composant du système immunitaire. Ils protègent le corps contre les germes et les virus qui pénètrent dans la bouche et la gorge. Le cancer des amygdales, comme d’autres cancers, est plus susceptible de répondre à un traitement précoce. Obtenir un diagnostic précoce augmente la probabilité d’un traitement efficace et de la récupération.

Définition du cancer des amygdales

Le cancer des amygdales est une sorte de cancer de l’oropharynx, parfois connu sous le nom de cancer de la bouche. Le cancer des amygdales se développe lorsque des cellules malignes prolifèrent dans les amygdales. Cela peut arriver aux personnes qui ont eu leurs amygdales enlevées puisque certains tissus amygdales sont généralement laissés derrière après la chirurgie.

Le cancer des amygdales est classé en deux types : le carcinome épidermoïde et le lymphome. De nombreuses personnes atteintes d’un cancer des amygdales pourraient avoir des résultats favorables si elles sont découvertes tôt. Les bactéries et les virus sont capturés et détruits par les amygdales. Ils peuvent varier de taille et se dilater fréquemment avec le sang pour capturer les virus, comme lorsqu’une personne a un rhume.

Épidémiologie

Les amygdales sont le site le plus commun du cancer de l’oropharynx, représentant 23,1% de toutes les tumeurs malignes dans cette région anatomique, avec un taux d’incidence global de 8,4 cas pour 100 000 personnes, selon de grandes études épidémiologiques. Il est inquiétant de constater l’incidence du cancer des amygdales et de l’oropharynx a considérablement augmenté au cours des 40 dernières années. Cette augmentation considérable a été attribuée à la « pandémie virale » du VPH, les pays occidentaux connaissant une augmentation de la proportion de tumeurs malignes associées au VPH de 42,5% avant 2000 à 72,2% entre 2005 et 2009. En revanche, il n’y a pas eu d’augmentation substantielle du taux de tumeurs malignes oropharyngées non liées au VPH au cours de la même période.

Cancer des amygdales VPH

Les tumeurs malignes oropharyngées et amygdales ont traditionnellement été liées au tabagisme et à l’abus d’alcool, les premières maintenant un prédicteur indépendant de mauvais pronostic. Cependant, ces dernières années, il y a eu une augmentation significative du nombre de cas causés par le VPH, avec jusqu’à 93% des nouvelles tumeurs malignes oropharyngées en Europe occidentale présentant un VPH positif. En outre, il existe un nombre croissant de données selon lesquelles le fait d’avoir un partenaire atteint d’un cancer lié au VPH augmente le risque de contracter des tumeurs malignes oropharyngées et anogénitales.

Symptômes du cancer des amygdales

Les tumeurs malignes amygdales peuvent avoir un large éventail de manifestations cliniques. Les patients peuvent se plaindre d’une gorge douloureuse, d’une otalgie unilatérale ou d’une sensation de masse dans la gorge, le trismus étant un indicateur alarmant d’invasion locale. D’autres peuvent être asymptomatiques et sont appelés une découverte d’amygdale asymétrique. En raison de l’apport lymphatique abondant des amygdales, de nombreux cancers se présentent comme une lésion occulte avec des ganglions cervicaux enflés, en particulier dans la région jugulodigastrique.

Il est essentiel de se renseigner sur les symptômes d’alarme tels que la perte de poids, l’odynophagie, la dysphagie et l’enrouement chronique. Des antécédents médicaux approfondis et une discussion sur des variables étiologiques telles que le tabagisme, l’augmentation de la consommation d’alcool et les comportements à risque (par exemple, la consommation de drogues par voie intraveineuse) peuvent aider à provoquer une cause sous-jacente.

Les cancers positifs au VPH surviennent souvent chez les jeunes non-fumeurs de l’un ou l’autre sexe, mais les tumeurs négatives au VPH sont généralement présentes chez les fumeurs masculins plus âgés avec plus de comorbidités, et ont donc un pronostic global plus sombre.

Un oto-rhino-laryngologiste expert devrait faire un examen approfondi des oreilles, du nez et de la gorge, y compris la palpation du cou pour la lymphadénopathie cervicale et l’observation détaillée de l’oropharynx. Les tumeurs malignes primaires peuvent être négligées dans les cryptes des amygdales, alors portez une attention particulière aux lits d’amygdales. Une endoscopie nasale flexible doit être effectuée sur tous les patients pour entreprendre un examen complet de l’oropharynx, y compris un examen des amygdales, de la base de la langue, de la vallecula et de la paroi pharyngée latérale pour détecter des signes d’invasion locale.

Diagnostic

Imagerie

L’imagerie transversale avant le traitement sera nécessaire dans tous les cas de carcinome amygdalien, avec une IRM améliorée par contraste donnant la délimitation des tissus mous de la maladie principale et la dissémination locale de la plus haute qualité. La tomodensitométrie peut également être utilisée pour évaluer la maladie principale, bien que les artefacts des procédures dentaires environnantes la restreignent souvent.

La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie de choix pour la stadification de toutes les tumeurs malignes de la tête et du cou, et elle doit être effectuée de la base du crâne au diaphragme pour rechercher une maladie nodale et pulmonaire concomitante.

La TEP-TDM peut également être utilisée dans le cancer des amygdales pour aider au diagnostic et à la stadification des tumeurs difficiles à détecter, ainsi qu’à la surveillance post-traitement. Ses limites comprennent des résultats faussement positifs, qui indiquent généralement une absorption dans les amygdales controlatérales, la base de la langue et l’anneau de Waldeyer en l’absence de cancer.

Endoscopie

Il est fortement conseillé que toutes les tumeurs malignes amygdales suspectées subissent un examen anesthésique et une panendoscopie. Cela permet un examen et une biopsie plus approfondis de la maladie, ainsi que la planification des interventions chirurgicales et l’exclusion des cancers ultérieurs dans les voies respiratoires supérieures et l’œsophage. Les biopsies FNA ont été utilisées chez des personnes incapables de subir une intervention chirurgicale; cependant, la précision de la détection du VPH dans les échantillons de cytologie a été mise en doute.

Traitement du cancer des amygdales

Prise en charge chirurgicale

Le cancer précoce des amygdales est mieux traité avec une seule modalité, avec des résultats oncologiques équivalents à la chirurgie robotique transorale (CRTO) et à la microchirurgie au laser transorale (TLM). Les CRTO sont de plus en plus fréquentes car il a été démontré qu’elles raccourcissent le temps opératoir, le séjour à l’hôpital et améliorent la récupération de la déglutition par rapport aux procédures ouvertes; néanmoins, une dysphagie chronique sévère peut se développer après l’opération.

La TLM est moins largement utilisée car elle implique l’ablation de la tumeur dans de nombreuses parties, ce qui rend l’évaluation histologique des marges difficile. En raison de la faible incidence des tumeurs malignes amygdales synchrones bilatérales, il est recommandé d’enlever les deux amygdales au moment de la chirurgie, quelle que soit la technique d’intervention chirurgicale.

La TLM ou la CRTO peut encore être indiquée pour les tumeurs T3 précoces dans la maladie avancée; cependant, cela n’est souvent pas réalisable pour les tumeurs malignes T4. La majorité de ces cas seront plutôt traités par chimioradiothérapie, car la chirurgie nécessiterait normalement une mandibulotomie et une reconstruction chirurgicale importante, entraînant de mauvais résultats fonctionnels postopératoires.

Compte tenu de la forte probabilité de maladie ganglionnaire dans le carcinome amygdalien précoce et tardif, il est suggéré que la majorité des cas nécessitant une intervention chirurgicale ont également une dissection cervicale élective de niveau II à IV.

En raison de la nécessité de la reconstruction, une résection transorale peut ne pas être acceptable lorsque la tumeur a une dissémination considérable dans les organes voisins tels que le palais mou, la base de la langue ou le nasopharynx. Lorsque plus de la moitié du palais mou ou de la base de la langue est enlevé, les patients peuvent bénéficier d’une réparation du lambeau et une technique chirurgicale ouverte peut être préférable. La majorité de ces caractéristiques peuvent être correctement identifiées avant d’amener le patient à la salle d’opération pour le traitement final. L’étendue de la tumeur peut être déterminée de manière fiable par un examen physique en clinique ou par endoscopie chirurgicale. L’imagerie préopératoire peut être soigneusement examinée pour évaluer la proximité de l’artère carotide avec la tumeur.

Prise en charge oncologique

Il a été prouvé que la radiothérapie primaire améliore les résultats oncologiques et la survie globale chez les patients atteints d’un carcinome amygdalien précoce. La radiothérapie unilatérale aux niveaux II à IV peut être utilisée dans les tumeurs non latéralisées présentant un faible risque de récidive ganglionnaire controlatérale et une toxicité radiologique plus faible. La radiothérapie bilatérale est recommandée pour les patients présentant des ganglions controlatéraux.

La chimioradiothérapie a déjà été identifiée comme le traitement de choix pour les cancers avancés des amygdales et de l’oropharynx dans une revue Cochrane. Cela élimine le besoin de chirurgie invasive, qui a une morbidité considérable à long terme et nécessite souvent une chimiothérapie postopératoire. Le régime le plus souvent utilisé combine la radiothérapie avec une chimiothérapie concomitante à base de cisplatine à base de platine, l’anticorps monoclonal cetuximab servant d’option tout aussi efficace dans les circonstances où le cisplatine est contre-indiqué (insuffisance rénale et perte auditive).

Cancer des amygdales et amygdalite

L’amygdalite est une infection de l’amygdale. Les amygdales sont des morceaux de tissu des deux côtés de l’arrière de la gorge qui aident le système immunitaire à protéger le corps contre les infections. Les amygdales enflammées deviennent rouges et enflées, provoquant une gorge douloureuse. Les amygdales enflammées apparaissent rouges et enflées, avec un revêtement ou des taches jaunâtres ou blanchâtres. Un enfant souffrant d’amygdalite peut présenter les symptômes suivants:

Si les amygdales d’un enfant sont fréquemment infectées ou sont si grosses qu’il est difficile de respirer la nuit, un professionnel de la santé peut prescrire une amygdalectomie . L’amygdalectomie était autrefois une procédure fréquente. L’amygdalectomie peut être envisagée si un enfant présente sept épisodes de maux de gorge par an, cinq épisodes en deux ans ou trois épisodes en trois ans.

Stadification

Selon la classification AJCC TNM des tumeurs malignes, le cancer des amygdales est stadifié comme un carcinome oropharyngé. Pour refléter la compréhension actuelle de l’effet du VPH et de la p16 sur le pronostic et le traitement, la huitième édition de 2016 divise le cancer de l’oropharynx en tumeurs p16 positives et négatives. Il s’agit d’un écart substantiel par rapport aux versions antérieures du manuel, et il a le potentiel d’affecter considérablement le stade ultime du cancer.

Classification T Cancers de l’oropharynx

T1 : Tumeur de 2 cm ou moins
T2 : Tumeur de plus de 2 cm mais de moins de 4 cm
T3 : Tumeur supérieure à 4 cm ou extension dans la surface linguale de l’épiglotte
p16 tumeurs négatives
T4a: La tumeur envahit le larynx, le muscle profond / extrinsèque de la langue, le ptérygoïde médial, le palais dur ou la mandibule
T4b: La tumeur envahit le muscle ptérygoïdien latéral, les plaques ptérygoïdiennes, le nasopharynx latéral, la base du crâne; ou enveloppe l’artère carotide
p16 tumeurs positives
T4: Larynx, muscle profond / extrinsèque de la langue, ptérygoïde médial, palais dur, mandibule, muscle ptérygoïdien latéral, plaques ptérygoïdiennes, nasopharynx latéral, base du crâne; ou enveloppe l’artère carotide

N Classification p16 Négatif

N0 : Pas de métastases ganglionnaires régionales
N1 : Nœud ipsilatéral unique de moins de 3 cm
N2
N2a : Ganglion ipsilatéral unique supérieur à 3 cm mais inférieur à 6 cm
N2b : Ganglions ipsilatéraux multiples de moins de 6 cm
N2c : Ganglions bilatéraux et controlataires de moins de 6 cm
N3
N3a : Ganglion unique supérieur à 6 cm
N3b : Ganglions simples ou multiples avec étalement extra-capsulaire

Classification N p16 Positif

N0 : Pas de métastases ganglionnaires régionales
N1 : Ganglions unilatéraux tous de moins de 6 cm
N2 : Ganglions controlatéraux ou bilatéraux tous de moins de 6 cm
N3 : Métastases supérieures à 6 cm

M Classification

M0 : Pas de métastases à distance
M1 : Métastases à distance

Suivi postopératoire

Les patients qui subissent une chirurgie du carcinome amygdalien doivent être surveillés de près au terme postopératoire. Le contrôle des voies respiratoires, la possibilité de saignement et la nourriture sont tous des considérations importantes. La méthode utilisée et le degré de résection déterminent la prise en charge des voies respiratoires. Lorsqu’une technique transorale est utilisée, les patients peuvent être maintenus intubés après la chirurgie, en fonction du degré de résection, de la probabilité de saignement ou de la discrétion du chirurgien. Les patients en résection transorale, en moyenne, ne nécessitent pas de trachéostomie car l’œdème est plus faible que dans les résections ouvertes.

L’œdème est fréquent dans les résections ouvertes, en particulier avec la réparation du lambeau, et la plupart des patients auront besoin d’une trachéotomie. Dans la plupart des cas, la trachéotomie n’est que temporaire. Les saignements après une excision du cancer amygdalien peuvent être graves et mettre la vie en danger. Dans la plupart des cas d’excision transorale, la plaie guérit d’elle-même. En conséquence, les branches externes de l’artère carotide qui ont été ligaturées pendant la chirurgie sont à risque de saignement. En raison de la proximité des voies respiratoires, l’aspiration du sang peut constituer un danger grave. Dans une grande série de carcinomes oropharyngés traités par TLM, Rich et al ont observé un taux de saignement de 3,6%.

Après un traitement chirurgical pour le cancer des amygdales, il est également essentiel de reprendre un régime oral. Presque tous les patients auront un certain degré de dysphagie, ce qui peut rendre difficile la reprise d’un régime alimentaire normal. Les résections transorales sont moins susceptibles de provoquer une dysphagie, bien que de nombreux patients aient besoin d’une sonde d’alimentation temporaire. Un examen clinique, avec ou sans déglutition barytée modifiée, aide à déterminer le moment du retrait de la sonde d’alimentation. Avec les résections transorales, la nécessité d’une gastrostomie percutanée (PEG) à long terme est rare. Dans leur enquête préliminaire sur l’amygdalectomie radicale CTOR, Weinstein et al ont trouvé un taux de tube PEG de 3,7%. Ceci est comparable au taux (4%) rapporté par Moore et ses collègues dans leur étude de l’excision du cancer des amygdales transmorales.

Après la chirurgie, une radiothérapie adjuvante ou une chimioradiothérapie est généralement nécessaire et est déterminée par la pathologie finale. L’invasion périneurale ou lymphovasculaire, les ganglions positifs multiples, les marges proches et la maladie T4 sont toutes des indications de radiothérapie postopératoire. Les marges positives et la dissémination extracapsulaire dans les ganglions lymphatiques sont des indications pour la chimioradiothérapie postopératoire.

Pronostic

Le statut VPH de la tumeur influence le pronostic du cancer des amygdales, les tumeurs VPH positives ayant un taux de survie globale à 5 ans de 71% contre 46% dans la maladie VPH négative dans une recherche. Cependant, la présence de tabagisme pourrait inverser cet avantage de survie, avec des taux de mortalité considérablement plus élevés chez les fumeurs positifs au VPH que chez les non-fumeurs.

D’autres caractéristiques telles que le volume tumoral modeste, l’absence de maladie ganglionnaire, le jeune âge, le faible statut comorbide et la présence de lymphocytes infiltrant la tumeur sont considérées comme affectant positivement le pronostic dans les cancers de l’oropharynx. Il n’y a pas eu d’études qui comparent directement les résultats de survie dans les tumeurs des amygdales traitées avec une seule approche chirurgicale ou oncologique.

Les auteurs ont analysé 31 patients atteints de CTOR à marge négative qui avaient une dissection sélective du cou et un traitement adjuvant pour identifier les taux de récidive régionale, et ils n’ont identifié qu’une seule récidive régionale. L’examen pathologique des échantillons de cou a révélé que 33% et 43% des patients cliniques N0 et N1, respectivement, étaient pathologiquement hautement stadifiés, tandis que 4 des 14 patients cliniques N1 avaient un cou pathologique négatif. Les auteurs ont pu administrer sélectivement un traitement adjuvant et désintensifier le traitement chez certains patients en raison de la stadification pathologique du cou.

Complications

Un carcinome amygdalien non traité se développera et envahira progressivement les structures locales. Dans les tumeurs p16 négatives, l’invasion du muscle ptérygoïdien latéral, des plaques ptérygoïdiennes, du nasopharynx latéral, de la base du crâne et de l’enveloppe autour de la carotide est révélatrice d’une maladie T4b non résécable. En outre, l’invasion de la base du crâne et des tissus rachidiens pourrait interférer avec le développement des nerfs, entraînant le syndrome de Horner et la paralysie du plexus brachial et du nerf phrénique. Une enveloppe de l’artère carotide peut entraîner une éruption carotidienne potentiellement mortelle.

Les choix de traitement du cancer des amygdales pourraient être lourds de problèmes. CTOR peut causer un inconfort postopératoire sévère et une dysphagie, en particulier dans la maladie avancée. La mucite, la xérostomie et les réponses cutanées sont des effets secondaires courants de la radiothérapie et peuvent avoir une influence majeure sur la déglutition. Ces effets peuvent être amplifiés chez les patients qui ont une résection torsaire combinée à une chimiothérapie postopératoire, qui ont des résultats de déglutition et de qualité de vie significativement pires que ceux qui ont des traitements à modalité unique.

Conclusion

Le cancer des amygdales est de plus en plus répandu aux États-Unis. Elle est souvent causée par une infection antérieure par le virus du papillome humain (VPH). La bonne nouvelle concernant le cancer des amygdales VPH-positif est qu’il a généralement un très bon pronostic.

Compte tenu de leur importance étiologique et pronostique, tous les patients devraient être conseillés sur l’alcool et le sevrage tabagique. Bien que de multiples études aient démontré leur utilité dans la prévention des tumeurs malignes gynécologiques, il existe peu de preuves à l’appui de leur utilisation dans les tumeurs amygdales.

De plus, l’absence d’un stade pré-malin (comme on le voit dans le CIS du col de l’utérus) et les différences dans l’épidémiologie du VPH entre les cancers peuvent constituer des obstacles à son efficacité. Néanmoins, la vaccination des hommes et des femmes dans divers pays, dont le Royaume-Uni, les États-Unis, le Canada et l’Australie, devrait réduire les taux de cancer de l’oropharynx à long terme.