Cancer du thymus

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Le thymus est un organe thoracique situé sous le sternum. Il fait partie du système immunitaire lymphatique et libère des globules blancs appelés lymphocytes. Ces cellules sont responsables de la protection du corps en combattant les organismes étrangers. 

Cependant, le thymus est parfois sujet à deux types de cancers, le thymome et le carcinome thymique. Bien que rare, le cancer du thymus peut se développer sur la surface du thymus. Contrairement au thymome, le carcinome thymique a tendance à être très agressif et difficile à traiter.  

Le thymus est une glande encapsulée bilobée. Chaque lobe du thymus contient une corne supérieure et inférieure et s’étend latéralement aux nerfs phréniques. Le thymus reçoit du sang des artères mammaires internes, de la thyroïde inférieure et des artères péri cardiophréniques. Il se draine dans la veine cave supérieure par des affluents de la veine innominée (SVC).

Le thymus est essentiel au développement et à la maturité du système immunitaire adaptatif, il involue généralement en un tissu fibro adipeux après la puberté. Il existe un lien étroit entre la myasthénie grave et le thymome. 

Les tumeurs thymiques sont une catégorie diversifiée de tumeurs qui vont des thymomes très bénins aux carcinomes extrêmement agressifs. Plus de 90% des tumeurs thymiques se produisent dans le médiastin antérieur, le reste se produisant dans le cou ou d’autres zones médiastinales, en particulier la fenêtre aorto pulmonaire et la région rétrocardiaque, qui sont des sites fréquents pour les tissus thymiques ectopiques et peuvent expliquer pourquoi la thymectomie simple ne parvient pas à améliorer la myasthénie grave dans certains cas (MG). 

 

Incidence et mortalité

Le cancer du thymus est une tumeur relativement rare, représentant 0,2 à 1,5% de toutes les tumeurs malignes. Le thymome a une incidence globale de 0,13 cas pour 100 000 personnes par an. Le taux de survie à cinq ans pour le cancer localement avancé inopérable est de 36 %; pour le thymome métastatique et le carcinome thymique, le taux de survie à cinq ans est de 24 %.

Les thymomes et les carcinomes thymiques sont les masses médiastinales antérieures les plus répandues. Ils représentent environ 20% de tous les néoplasmes médiastinaux. Ils sont plus fréquents entre la quatrième et la sixième décennie de la vie. Il n’y a pas de prédominance sexuelle ou raciale.

 

Causes du cancer du thymus

Il n’y a pas de causes spécifiques au cancer du thymus. Cependant, les experts croient qu’il est lié à un problème de santé génétique rare connu sous le nom de néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (MEN1). Cela signifie que les personnes atteintes de cette maladie courent un risque plus élevé de développer un cancer du thymus que les autres. De plus, le thymome est souvent associé à diverses maladies auto-immunes. 

Les thymomes sont fortement liés à la myasthénie grave et à d’autres troubles paranéoplasiques qui comprennent l’aplasie complète des globules rouges, la polymyosite, le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Cushing et le syndrome de production inappropriée d’hormones antidiurétiques.

 

Physiopathologie

Un thymome est une sorte de tumeur épithéliale maligne qui se produit le plus souvent dans le médiastin prévasculaire. Il peut également être présent dans le cou, le hile pulmonaire, la thyroïde, le poumon, la plèvre et le péricarde. En surface, paraît comme une masse dure, bronzée et bien circonscrite, dont la taille varie d’une taille microscopique à plus de 30 cm de diamètre. Il est lobulé avec des bandes stromales fibreuses et, à par endroit, des altérations kystiques.

Contrairement aux thymomes, les carcinomes thymiques n’ont pas de morphologie lobulée. Ils ont une cytoarchitecture semblable à un carcinome et manquent de lymphocytes T immatures.

Les carcinomes thymiques et les thymomes peuvent survenir en même temps. Les thymomes peuvent parfois se transformer en carcinomes, bien qu’il faille de 10 à 14 ans pour que cela se produise. Ce sont de grandes masses dures et pénétrantes avec de multiples régions d’altération kystique et de nécrose en surface. Elles ne sont encapsulées que pour 15% de la population.

 

Thymome

Le thymome est une forme de tumeur qui se développe à partir des cellules épithéliales ou muqueuses du thymus. Thymome est un terme utilisé aussi pour décrire les tumeurs du thymus qui se développent lentement et ne s’étendent généralement pas au-delà du thymus.

De nombreuses personnes atteintes de thymome développent une maladie connue sous le nom de syndrome paranéoplasique. Ce dernier peut se développer avant ou de façon concomitante avec la détection du thymome. Ces troubles se produisent en conjonction avec le développement du cancer. Ils semblent être un effet indirect du cancer et peuvent ou non s’améliorer lorsque la maladie sous-jacente est traitée. La myasthénie grave, une maladie musculaire, est la maladie la plus souvent liée au thymome. Un thymome affecte 20% des personnes atteintes de myasthénie grave. 

Un thymome affecte moins d’une personne sur 1,5 million. Cela indique qu’environ 400 personnes aux États-Unis contractent le thymome chaque année. Les carcinomes thymiques sont extrêmement rares, ne représentant que 0,06% de toutes les tumeurs malignes thymiques.

Jusqu’à la moitié des thymomes sont asymptomatiques, ce qui signifie qu’ils ne génèrent aucun symptôme ou signe et sont diagnostiqués lorsqu’un médecin effectue une étude d’imagerie thoracique pour une autre raison. Lorsque les symptômes apparaissent, ils peuvent inclure une gêne thoracique, un essoufflement et une toux.

 

Classifications du thymome 

 Il existe plusieurs classifications pour décrire les thymomes :

  • Thymome de type A.  Cette condition est également connue sous le nom de thymome à cellules fusiformes ou thymome médullaire. Les personnes atteintes de thymome de type A ont une excellente probabilité de guérison. Presque toutes les personnes atteintes de ce type vivent au moins 15 ans après avoir été diagnostiquées.
  • Thymome de type AB.  Le thymome de type AB, souvent connu sous le nom de thymome mixte, est similaire au thymome de type A. Le thymome de type AB, d’autre part, a des lymphocytes dans la tumeur. Les personnes atteintes de thymome de type AB ont également une excellente probabilité de guérison. Environ 90 % des personnes atteintes de ce type vivent au moins 15 ans après le diagnostic.
  • Thymome de type B1.  Le thymome riche en lymphocytes, le thymome lymphocytaire, cortical et organoïde sont tous des noms pour ce type de thymome. Cette forme de thymome a un grand nombre de lymphocytes, mais les cellules du thymus semblent être en bonne santé. Les personnes atteintes de thymome de type B1 ont également une bonne probabilité de guérison. Environ 90 % des personnes atteintes de ce type vivent au moins 20 ans après le diagnostic.
  • Thymome de type B2.  Le thymome cortical et le thymome à cellules polygonales sont deux autres noms pour le thymome de type B2. Cette forme de thymome, comme le type B1, contient un nombre élevé de lymphocytes. Les cellules du thymus, en revanche, ne semblent pas être en bonne santé. Environ 60 % des personnes atteintes de ce type vivent au moins 20 ans après le diagnostic.
  • Thymome de type B3.  Le thymome épithélial, le thymome atypique, le thymome squamoïde et le carcinome thymique bien différencié sont tous des noms pour le thymome de type B3. Cette forme de thymome a peu de lymphocytes et de cellules de thymus aberrantes. Environ 40 % des personnes atteintes de ce type vivent au moins 20 ans après avoir reçu leur diagnostic.

 

Différence entre le thymome et le carcinome thymique

Le thymome diffère grandement du carcinome thymique. Alors que les cellules non cancéreuses du thymus ressemblent aux cellules du thymome, ce n’est pas le cas pour les cellules du carcinome thymique. Le thymome diffère du carcinome thymique également en termes de propagation (métastases). Les cellules du thymome se développent lentement et se propagent rarement à d’autres régions du corps; alors que les cellules du carcinome thymique, prolifèrent rapidement et se propagent dans tout le corps. En effet, il y a de fortes chances que le carcinome thymique se soit propagé au moment où il est diagnostiqué. Par conséquent, le cancer thymique nécessite habituellement un plan de traitement plus complexe. Il convient également de noter que le thymome est plus fréquent que le carcinome thymique.

Le carcinome thymique se manifeste de manière variable. Il est plus agressif que le thymome et il est fréquemment associé à une invasion d’autres structures médiastinales. La toux, la gêne thoracique, la paralysie du nerf phrénique ou le syndrome SVC sont des symptômes courants. Les métastases extrathoraciques, qui comprennent le rein, les ganglions lymphatiques extrathoraciques, le foie, le cerveau, les glandes surrénales, la thyroïde et les os, sont observées chez moins de 7% des personnes atteintes d’un cancer thymique.

 

Symptômes du cancer du thymus

Les patients atteints de thymomes ou de carcinomes thymiques se présentent de l’une de ces trois manières:

  1. Une découverte accidentelle d’imagerie chez un patient asymptomatique
  2. Un patient qui présente des symptômes en raison des effets compressifs locaux de la masse dans la cavité thoracique (p. ex. dyspnée, toux)
  3. Un patient présentant des symptômes à la suite d’un syndrome paranéoplasique

Dans la plupart des cas, la maladie est souvent détectée lors d’autres tests et examens. Cependant, si elle est associée à des symptômes, elle peut inclure les éléments suivants: 

  • Difficultés respiratoires 
  • Toux prolongée
  • Douleur thoracique
  • Perte d’appétit 
  • Perte de poids
  • Difficultés à avaler
  • Voix rauque  

Certains patients atteints de thymome peuvent développer un syndrome de la veine cave supérieure (SVC). Les épanchements pleuraux et péricardiques chez les patients atteints de thymome sont généralement causés par un stade étendu. Les patients atteints de thymomes peuvent également présenter des symptômes paranéoplasiques. 

 

Myasthénie grave

La myasthénie grave est la condition paranéoplasique la plus fréquente. Ces symptômes paranéoplasiques peuvent apparaître à tout moment au cours du diagnostic et du traitement des thymomes. La myasthénie grave est une maladie auto-immune caractérisée par un assaut immunologique sur les récepteurs de l’acétylcholine situés dans la jonction neuromusculaire du muscle squelettique.

La diplopie, la ptose, la dysphagie, la faiblesse ou la lassitude sont des symptômes courants chez ces personnes. Environ la moitié de tous les patients atteints de thymome ont une myasthénie grave, et leur état est souvent moins avancé puisque leurs symptômes conduisent à un diagnostic plus précoce. Les symptômes de la myasthénie grave sont réduits après une thymectomie.

 

Diagnostiquer le cancer du thymus

Pour diagnostiquer le cancer du thymus, les médecins effectuent souvent plusieurs bilans et procédures en fonction des symptômes sous-jacents:  

  • Examen physique

Il s’agit d’un examen corporel global pour évaluer le cancer du thymus. Cela peut inclure la vérification de divers signes et symptômes associés à la maladie, y compris les masses et tout ce qui est inhabituel. Le médecin se renseigne aussi sur les antécédents de santé globaux et les maladies ou traitements antérieurs.

  • Radiographie du thorax

Les médecins utilisent une technique de radiographie pour visualiser et prendre des photos des organes et des os de la poitrine. C’est une forme de faisceau d’énergie qui peut facilement traverser le corps, créant des images des parties internes du corps.

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  • Tomodensitométrie (TDM )

Il s’agit d’une technique d’imagerie qui crée une collection d’images détaillées de diverses sections du corps. Il peut s’agir des images de thorax prises sous différents angles. Un ordinateur connecté à l’appareil à rayons X est ensuite utilisé pour afficher les images capturées. Parfois, le médecin peut injecter un produit de contraste dans la veine ou demander au patient d’avaler. Il s’agit de rendre les organes et les tissus internes plus visibles et plus nets.

  • Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Cette procédure utilise des ondes radio, des champs magnétiques puissants et la technologie informatique. Il crée une série d’images détaillées des parties internes du corps, y compris la thorax.

  • Tomographie par émission de positons (TEP)

Les médecins utilisent cette méthode d’imagerie pour vérifier les cellules cancéreuses dans le corps. Il implique l’utilisation d’une petite quantité de glucose radioactif injectable dans une veine. Après cela, le PET scanner tourne autour de tout le corps, créant des images des zones où le glucose a été utilisé dans le corps. Les endroits où il y a une présence de cellules cancéreuses seront lumineux sur les images. C’est parce qu’ils sont très actifs et absorbent plus de glucose, contrairement aux cellules normales.

  • Biopsie

Les médecins peuvent effectuer une biopsie pour diagnostiquer le cancer du thymus. Parfois, ils peuvent recommander une biopsie avant ou après une intervention chirurgicale à l’aide d’une petite aiguille pour prélever des échantillons de cellules. Cette procédure est appelée biopsie par aspiration à l’aiguille fine (FNA). Si le médecin utilise un objet large pour extraire un échantillon de cellules, le processus est appelé biopsie de base. 

Après avoir extrait l’échantillon, le médecin utilisera un microscope pour voir et analyser les cellules. Dans le cas où il diagnostique des cellules cancéreuses, il effectuera plus de tests pour identifier le type de cellules dans la tumeur. Pour le thymome, il peut y avoir plus d’un type de cellule cancéreuse. Par conséquent, le médecin décidera d’enlever une section ou toute la partie de la tumeur par une opération chirurgicale. Selon l’étendue de la maladie, les ganglions lymphatiques et les tissus environnants peuvent également être enlevés. 

En plus de l’imagerie, le patient doit faire divers analyses de laboratoire, y compris des marqueurs de cellules germinales (bêta-hCG et AFP) et des indicateurs de lymphome (LDH et CBC), car les tumeurs germinales et les lymphomes sont dans le diagnostic différentiel des masses médiastinales antérieures.

Des tests de la fonction pulmonaire et un test d’effort cardiaque doivent également être effectués sur tout patient qui envisage une résection chirurgicale afin d’évaluer s’il dispose d’une réserve cardiopulmonaire suffisante pour survivre à une excision majeure du thymus.

L’étude du tissu tumoral est nécessaire pour un diagnostic concluant d’une tumeur thymique. Cela peut être acquis par résection chirurgicale ou par une biopsie percutanée ou ouverte si la tumeur n’est pas résécable, si un traitement néoadjuvant est nécessaire ou si la chirurgie est contre-indiquée en raison de l’âge ou de comorbidités. L’approche percutanée est réalisée sous guidage scannographique avec aspiration à l’aiguille fine ou biopsie à l’aiguille centrale.

 

Stades du cancer du thymus

Les médecins peuvent parfois utiliser les résultats diagnostiques de divers tests et procédures pour déterminer le stade du cancer. La stadification fait référence au processus permettant de déterminer si le cancer a évolué et s’est propagé à d’autres parties du corps. En général, il est très essentiel de comprendre le stade actuel, car cela aide à planifier le traitement.

En outre, le cancer du thymus peut se propager de diverses façons, y compris; 

Tissu :  Les cellules peuvent se propager à partir du thymus où il commence et envahit les zones environnantes.

Système lymphatique: Les cellules cancéreuses peuvent se propager à partir du thymus et pénétrer dans le système lymphatique. Elles peuvent également migrer via les vaisseaux lymphatiques vers diverses parties du corps. 

Sang: Les cellules tumorales peuvent se propager du thymus dans le sang et migrer via les vaisseaux sanguins vers diverses parties du corps.

 

Traitement du cancer du thymus

La chimioradiothérapie, les corticostéroïdes, l’immunothérapie, les inhibiteurs de la tyrosine kinase et l’excision chirurgicale sont les moyens thérapeutiques utilisés pour traiter les cancers thymiques. L’approche multidisciplinaires est essentielle pour sélectionner la meilleure option de traitement pour les néoplasmes malins. Il n’y a pas eu d’étude contrôlée randomisée qui donne des recommandations claires sur la stratégie de gestion.

Une fois que le médecin a diagnostiqué le cancer, il utilisera les résultats pour élaborer un plan de traitement approprié. Le traitement du cancer du thymus dépendra également du stade spécifique de la maladie. Il peut inclure une combinaison de formes de traitement telles que; 

  • Chirurgie

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Une intervention chirurgicale pour enlever la tumeur est l’une des formes les plus courantes dans le traitement du thymome. Le but de la chirurgie est d'enlever toute la masse tumorale résécable. Cependant, certains patients peuvent avoir besoin d’une radiothérapie après l’opération. Cela aide à détruire les cellules tumorales restantes et à empêcher la maladie de récidiver (traitement adjuvant).

Certaines personnes ont une tumeur non résécable, qui se caractérise par une masse envahissant la veine nominale, le ou les nerfs phréniques, le cœur et les artères principales. Ces personnes ont besoin d’un traitement multimodal, qui comprend une chimiothérapie préopératoire et une radiothérapie postopératoire.

  • Radiothérapie

La radiothérapie est un type de traitement qui utilise des rayons X à haute énergie et d’autres formes de rayonnement. Il détruit les cellules cancéreuses et les empêche d’avancer et de se propager à des organes distants. Le traitement de radiothérapie comprend deux types, qui comprennent; 

Radiothérapie externe: Cela implique l’utilisation d’une machine située à l’extérieur du corps du patient pour transmettre le rayonnement à la zone touchée. 

Radiothérapie interne :  Cela implique l’utilisation de contenus radioactifs qui sont scellés dans des graines, des aiguilles, des cathéters ou des fils. Ils sont directement placés à l’intérieur de la zone touchée ou près de la tumeur. 

Les médecins administrent la radiothérapie selon le type de cancer et son stade. Cependant, la radiothérapie externe convient pour traiter à la fois le thymome et le carcinome thymique.

  • Chimiothérapie

La chimiothérapie est un autre type de traitement du cancer. Il implique l’utilisation de médicaments pour prévenir ou ralentir la croissance des cellules cancéreuses. Cela pourrait être en détruisant les cellules ou en les empêchant de se multiplier. 

Les médecins administrent habituellement la chimiothérapie par voie orale ou injectable. Une fois dans la circulation sanguine, les médicaments se déplacent vers diverses parties du corps, atteignant toutes les cellules cancéreuses. Cette procédure est connue sous le nom de chimiothérapie systémique. 

Alternativement, le médecin peut insérer le médicament directement dans l’organe du corps, le liquide céphalo-rachidien, ou à travers la cavité corporelle comme l’abdomen. Ce processus est connu sous le nom de chimiothérapie régionale puisque le médicament ne détruira que les cellules de la région. 

Bien qu’il existe plusieurs façons d’administrer la chimiothérapie, la meilleure façon dépend habituellement du type de cancer et du stade à traiter. Parfois, les médecins peuvent utiliser la chimiothérapie pour réduire la tumeur avant le traitement principal, qui peut être une radiothérapie ou une chirurgie. Ce processus est connu sous le nom de chimiothérapie néoadjuvante.

  • Hormonothérapie

Les médecins recommandent l’hormonothérapie pour traiter le cancer du thymus. Elle élimine les hormones qui déclenchent la croissance cellulaire du corps et bloque l'activité qui facilite leur croissance. Les hormones sont généralement sécrétées par diverses glandes du corps, après quoi elles pénètrent dans la circulation sanguine et circulent dans tout le corps. 

Certaines de ces hormones peuvent déclencher la croissance de certaines cellules cancéreuses. Par conséquent, si les résultats du bilan diagnostic indiquent que les cellules sont associées à des hormones, le médecin peut recommander des médicaments, une radiothérapie ou une intervention chirurgicale. Cela aide à minimiser la production d’hormones ou à les empêcher de fonctionner. 

L’hormonothérapie associée à des médicaments connus sous le nom de corticostéroïdes peut être utile dans le traitement du thymome ou du carcinome thymique.

 

Suivi

Les soins de longue durée pour les cancers du thymus dépendent habituellement de divers facteurs. Il comprend l’âge du patient, son état de santé général et le type de traitement utilisé pour résoudre le problème. Si le traitement est une intervention chirurgicale, cela dépendra si l’opération a éliminé la totalité des cellules cancéreuses. D’autres facteurs incluent le type de cellules tumorales présentes et le stade actuel de la maladie. 

Après un traitement réussi, des examens réguliers et des visites de suivi sont essentiels pour surveiller et prévenir les effets secondaires possibles. Cela permet également de s’assurer que les tumeurs ne récidivent pas après le traitement. 

Les patients atteints d’un cancer du thymus courent toujours un risque élevé de réapparition de la maladie. Cela peut parfois entraîner de l’anxiété chez quelques-uns. Pour y remédier, les médecins recommandent souvent d’opter pour des services de conseil pour aider les patients souffrant émotionnellement. 

 

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel des thymomes et des carcinomes thymiques comprend:

  • Tumeurs carcinoïdes thymiques (observées chez les patients atteints du syndrome de néoplasie endocrinienne multiple de type 1)
  • Kystes thymiques (différenciés des tumeurs solides par IRM),
  • Lymphomes non hodgkiniens, 
  • Glandes parathyroïdes ectopiques (identifiées par un balayage sestamibi),
  • Goitres thyroïdiens, et
  • Paragangliomes.

Pour réduire le différentiel, des procédures de laboratoire appropriées telles que des marqueurs de cellules germinales (AFP et HCG) et des marqueurs de lymphome doivent être commandées (LDH et NFS avec différentiel). Les examens d’imagerie peuvent aider à distinguer ces masses; par exemple, une IRM peut distinguer une masse kystique d’une masse solide, une scintigraphie sestamibi peut montrer du tissu parathyroïdien ectopique et une scintigraphie thyroïdienne peut détecter un goitre thyroïdien médiastinal. 

 

Pronostic

Les thymomes sont des néoplasmes qui se développent lentement. Le caractère invasif de la tumeur est le signe pronostique défavorable le plus fiable. Les carcinomes thymiques, en revanche, sont plus agressifs et ont un pronostic plus sombre que le thymome. Le pronostic est déterminé par le stade de la maladie et la résécabilité de la tumeur.

L’imagerie annuelle après le traitement est suggérée, malgré le fait qu’aucun essai clinique n’a démontré qu’une telle imagerie est bénéfique. Une tomodensitométrie thoracique est conseillée tous les six mois pendant deux ans, chaque année pendant cinq ans en cas de cancer thymique et 10 ans en cas de thymomes. Les tumeurs thymiques récidivent généralement sous forme de nodules pleuraux, avec une durée moyenne de 8 à 68 mois après le traitement.

Les tumeurs thymiques sont associées à un risque accru de développer un cancer secondaire (environ 17% à 28% de risque après thymectomie). Il existe un risque élevé de lymphome non hodgkinien à cellules B, de tumeurs malignes gastro-intestinales et de sarcomes des tissus mous.

 

Complications

Les complications comprennent la péricardite, la pneumopathie post-radique et la fibrose pulmonaire. Ceux-ci se développent généralement après une radiothérapie postopératoire et peuvent entraîner des dommages au patient. Par conséquent, les médecins doivent examiner attentivement une analyse risques-bénéfices avant d’envisager une radiothérapie adjuvante.

 

Conclusion 

Les cancers du thymus sont un problème de santé rare qui commence dans le thymus. Cependant, les personnes atteintes de maladies auto-immunes telles que la Polyarthrite rhumatoïde, le Lupus érythémateux disséminé (LED) ou la myasthénie grave peuvent contracter ce type de cancer. 

Les deux principaux types de cancer du thymus comprennent le thymome et le carcinome thymique. Le thymome est fréquent et touche principalement les personnes âgées de 40 à 60 ans, tandis que le carcinome thymique est plus rare mais peut se développer à tout âge. 

Une tomodensitométrie thoracique de dépistage doit être effectuée sur toutes les personnes atteintes de myasthénie grave pour rechercher des thymomes ou une hyperplasie thymique. Il a été rapporté que la thymectomie améliore les symptômes chez ces personnes.

Les patients atteints de thymomes ou de carcinomes thymiques devront consulter des médecins et des spécialistes en oncologie. Chez les personnes atteintes de myasthénie grave, une consultation en neurologie doit être programmée avant et après la chirurgie. 

Pour sélectionner des techniques de traitement efficaces, les thymomes doivent toujours être traités par une équipe multidisciplinaire. Un chirurgien thoracique doit être engagé dans tous les cas de masses médiastinales antérieures dont les thymomes; cependant, d’autres experts, tels que des médecins radio-oncologues, ainsi que les neurologues, peuvent être sollicités chez les patients atteints de myasthénie grave établie.

Ces néoplasmes se produisent fréquemment de manière asymptomatique et sont découverts fortuitement. Les symptômes sont causés par des effets locaux de la tumeur ou des maladies paranéoplasiques. D’autres techniques d’imagerie et de laboratoire sont utilisées pour affiner le diagnostic différentiel.