Chirurgie endoscopique de l’oreille

Aperçu

Contrairement à la simplicité avec laquelle l’endoscope a été adopté pour la pratique de la chirurgie des sinus au cours des dernières décennies, l’utilisation de l’endoscope pour la chirurgie de l’oreille moyenne a été un sujet très controversé dans le domaine de l’otologie. Actuellement, les microscopes opératoires chirurgicaux sont principalement utilisés pour examiner l’oreille.

Cependant, alors que l’équipement moderne fournit une imagerie exceptionnelle du champ chirurgical tout en permettant à la fois la vision binoculaire et en laissant les deux mains du chirurgien libres, la visualisation des cavités situées loin dans le canal de l’oreille moyenne est clairement limitée.

Contrairement à l’otomicroscope, la source de lumière de l’otoendoscope est située à l’extrémité distale de l’instrument, assurant une visibilité optimale. Les lentilles inclinées offrent une vue plus large de la région d’exploration. Le conduit auditif externe (CAE) a été transformé en un champ opérationnel grâce à des procédures endoscopiques transcanales.

Cependant, comme l’outil occupe une partie du conduit auditif, il n’est possible d’opérer que d’une seule main, ce qui rend la dissection plus difficile, en particulier lorsque le champ chirurgical est inondé de sang. Bien qu’une variété de supports d’endoscope qui devraient permettre la chirurgie bimanuelle aient été créés, les problèmes technologiques liés à l’établissement d’un support avec une précision adéquate pour une utilisation en chirurgie de l’oreille moyenne n’ont pas encore été surmontés. En outre, en raison de la chaleur générée par l’endoscope lorsqu’il fonctionne dans l’oreille moyenne, des préoccupations ont été soulevées en ce qui concerne les aspects de sécurité à long terme.

Initialement, des endoscopes rigides ont été utilisés dans l’oreille pour aider les microscopes à poser un diagnostic. La clarté visuelle améliorée des endoscopes, l’imagerie à grand angle et l’éclairage accru ont rendu les images de la cavité de l’oreille moyenne raisonnablement faciles à obtenir en utilisant une voie transmastoïde, transtubaire ou transtympanique. En conséquence, des études antérieures sur l’utilisation de l’endoscope dans la chirurgie de l’oreille moyenne se sont concentrées sur les structures de l’oreille moyenne.

À la suite de ces investigations anatomiques, les chirurgiens ont étudié l’utilisation d’endoscopes comme assistants expérimentaux dans la chirurgie de révision du cholestéatome dans les années 1990, dans le but de déterminer leur utilité dans l’identification des maladies restantes ou récurrentes.

Cependant, au cours des 15 dernières années, il y a eu une tendance croissante à utiliser l’endoscope comme dispositif d’observation ainsi que le seul équipement adéquat pour l’imagerie de l’oreille moyenne et la dissection chirurgicale, similaire à la façon dont les chirurgies des sinus paranasaux sont maintenant menées. Les endoscopes sont utilisés en chirurgie de l’oreille pour l’imagerie ainsi que lors des procédures chirurgicales.

Avantages des procédures endoscopiques de l’oreille

Il y a plusieurs avantages à utiliser l’endoscopie pour les chirurgies de l’oreille. Il s’agit notamment des éléments suivants :

Pas d’incision: Il y a généralement moins de douleur et un temps de guérison plus rapide car il n’y a pas d’incision derrière l’oreille. De plus, vous n’aurez pas de cicatrice.

Votre médecin a une meilleure vue: Parce que l’endoscope est flexible, votre médecin peut voir plus clairement ce qui est à l’origine de vos problèmes d’oreille. Parce qu’un endoscope typique ne se plie pas, les médecins ne peuvent voir ce qui est en ligne droite que lorsqu’ils utilisent la technique traditionnelle.

Votre médecin peut traiter différents problèmes: Étant donné que l’endoscope peut pénétrer dans tous les minuscules recoins de l’oreille moyenne, les médecins sont en mesure d’effectuer des chirurgies qui ne sont pas possibles avec l’approche traditionnelle.

Vous pouvez également voir le problème. Votre médecin capturera des photos haute définition de votre oreille interne lors d’un traitement endoscopique de l’oreille. En conséquence, votre médecin peut utiliser les photos pour décrire ce qu’il observe dans votre oreille, l’approche thérapeutique qu’il propose ou les résultats chirurgicaux.

Aspects sécuritaires de la chirurgie endoscopique de l’oreille

Il a été déclaré que, compte tenu de l’absence notable de données contraires, l’utilisation d’un endoscope chez des patients de tout âge a établi un profil de sécurité approprié. De même, il existe un potentiel indéniable pour l’endoscope d’être utilisé dans l’identification de la pathologie de l’oreille. Sur la base des informations acquises jusqu’à présent, il est acceptable de recommander que l’endoscope soit utilisé fréquemment pour l’inspection, à la fois en chirurgie et en clinique.

Jusqu’à présent, les examens de la chirurgie endoscopique chirurgicale de l’oreille ont été insuffisants. Ce domaine d’étude en est encore à ses débuts, et plus d’informations doivent être acquises avant que l’endoscope puisse être considéré comme une alternative viable pour le microscope. La chirurgie endoscopique de l’oreille est maintenant effectuée par un petit nombre de chirurgiens, probablement après une formation spécialisée. Avec les avantages potentiels à l’esprit, les essais expérimentaux de chirurgie endoscopique de l’oreille peuvent conduire à une plus grande utilisation de la procédure, de préférence accompagnée d’un plus large éventail de recherches publiées.

La pointe de l’endoscope a le potentiel d’induire des dommages aux tissus thermiques puisque l’énergie lumineuse est transmise de la source au tissu. Il est fortement encouragé, conformément aux directives du fabricant, de maintenir l’intensité lumineuse en dessous de 50%.

Utilisations de la chirurgie endoscopique de l’oreille

Des spécialistes expérimentés utilisent TEES pour traiter les enfants et les adultes atteints de maladies telles que:

Neurinome de l’acoustique : Cette tumeur non cancéreuse, également connue sous le nom de schwannome vestibulaire, se développe sur le nerf vestibulaire, qui relie l’oreille interne au cerveau. Dans certaines circonstances, TEES peut être utilisé pour éliminer les neurinomes de l’acoustique.
Fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR) : Le liquide qui entoure et protège le cerveau et la moelle épinière peut s’écouler par un trou dans les méninges, la membrane du cerveau. Les fuites de LCR qui produisent des problèmes d’oreille se trouvent le plus souvent dans l’os temporal le long des côtés et de la base du crâne. Les fuites de LCR peuvent consister de défauts congénitaux qui existent dès la naissance ou de fuites acquises qui se produisent à la suite d’un traumatisme, d’une chirurgie, d’une infection ou spontanément.
Cholestéatome: Dans l’oreille moyenne, un kyste cutané bénin composé de cellules cutanées et mortes peut se former. Les cholestéatomes peuvent être congénitaux ou se développer à la suite d’une blessure à l’oreille ou d’infections persistantes de l’oreille. La TEES est fréquemment utilisée pour traiter les cholestéatomes précoces car elle offre une meilleure visibilité, élimine le besoin d’une incision derrière l’oreille et permet une récupération plus rapide.
Granulome à cholestérine: Un kyste rare et bénin peut se produire dans l’apex pétreux, une section de l’os du crâne près de l’oreille moyenne. Ces kystes contiennent du liquide, du cholestérol et d’autres lipides.
Fixation ou discontinuité congénitale ou acquise de la chaîne ossiculaire : Le malleus (marteau), l’incus (enclume) et l’étrier sont trois petits os de l’oreille moyenne (les osselets) (stapes). Un ou plusieurs osselets peuvent être réparés (fusionnés), déformés ou absents à la naissance d’une personne. Les traumatismes, les chirurgies, les infections ou les tumeurs malignes peuvent tous entraîner des maladies acquises. Parce que les osselets transportent des vibrations du tympan à l’oreille interne, tout problème à ce niveau peut entraîner une perte auditive.
Troubles du nerf facial: Ces problèmes peuvent se développer à la suite d’une infection, d’un accident ou d’une autre affection, telle qu’une tumeur. Les tumeurs du nerf facial, telles que le schwannome ou l’hémangiome, un amas aberrant de vaisseaux sanguins, peuvent exercer une pression sur les nerfs faciaux, provoquant des symptômes tels que des contractions ou une paralysie faciale. La TEES peut être utilisée pour traiter les problèmes de nerfs faciaux à l’occasion.
Ostéome: Une tumeur bénigne à croissance lente peut se former dans les os autour du conduit auditif. Les ostéomes peuvent entraîner de la douleur, une perte auditive et des infections récurrentes de l’oreille.
Otosclérose: Dans cette maladie héréditaire, l’os de l’étrier se fixe et ne vibre plus pour transmettre des sons à l’oreille interne.
Paragangliome: Cette tumeur inhabituelle, également connue sous le nom de tumeur du glomus, provient le plus souvent de l’os temporal ou de l’oreille moyenne et est généralement bénigne, présentant des patients sentant leur rythme cardiaque dans leur oreille. De nombreuses tumeurs du glomus tympanicum peuvent être enlevées à l’aide de TEES.
Rupture du tympan : Un trou ou une déchirure dans le tympan, également connu sous le nom de perforation de la membrane tympanique, peut survenir à la suite d’un corps étranger dans l’oreille, d’un traumatisme crânien, d’une infection de l’oreille moyenne ou de fluctuations de pression rapides, telles que celles subies lors d’un voyage en avion ou de la plongée sous-marine.
Encéphalocèle osseux temporal : Une encéphalocèle survient lorsque le tissu cérébral dépasse à travers un trou dans le crâne, ce qui peut se produire à la suite d’une blessure, d’une intervention chirurgicale ou d’une infection de l’oreille. Une encéphalocèle osseuse temporale se développe dans l’os du crâne le long des côtés et de la base de la tête.
Tympanosclérose : Les infections chroniques de l’oreille peuvent provoquer la formation de tissu cicatriciel, de dépôts de calcium ou de nouveau tissu osseux dans l’oreille moyenne. Lorsque la maladie affecte uniquement le tympan, on l’appelle myringosclérose.

La chirurgie endoscopique de l’oreille est-elle difficile?

Le chirurgien peut faire face à certains défis comme suit:

Mauvaise gestion des saignements: dans les premiers cas, passer du temps à contrôler le saignement est l’un des facteurs les plus importants pour se familiariser avec les méthodes endoscopiques
Traumatisme au canal avec lunette inclinée et mouvement de l’instrument: dès le début, avec l’insertion de la lunette inclinée, cela doit être effectué à deux mains. Progressant lentement vers une seule main en s’assurant d’identifier et de traiter tout traumatisme du canal.
Comprendre les limites de l’équipement : l’équipement otologique endoscopique est légèrement différent du plateau otologique habituel et prend du temps pour comprendre ses limites, telles que la portée et l’angulation des instruments Thomassin.
Lambeau tympanoméatal court: En raison de la diminution de la perception de la profondeur dans la CEO, un otologiste non formé peut créer un lambeau tympanoméatal trop court pour la chirurgie souhaitée. Une longueur de lambeau suffisante est particulièrement cruciale lors d’une atticotomie étendue, par exemple. Au début de la CEO, le diamètre du couteau rond (environ 3 mm) peut être utilisé comme référence pour obtenir une longueur de lambeau tympanoméatal suffisante. Dans la plupart des cas, un lambeau tympanoméatal de 5 à 6 mm, soit environ deux fois le diamètre du couteau rond, est suffisant.
Ne pas convertir plus tôt en mastoïdectomie: Lorsque vous commencez la technique endoscopique, en particulier avec une maladie attique et antrale, la tentation est de passer beaucoup de temps à poursuivre le cholestéatome afin de prévenir une mastoïdectomie. Envisagez d’introduire une « règle des 10 minutes à l’heure ». Si le chirurgien poursuit avec la même maladie antrale pendant plus de 10 minutes que celle surveillée par l’horloge de l’infirmière de gommage, il envisage de se convertir vers une mastoïdectomie.
Exagérer l’atticotomie: En règle générale, une atticotomie mineure combinée à des lunettes inclinées fournit au chirurgien endoscopique une vue suffisante de la maladie. La tentation est de continuer à prolonger l’atticotomie lors de la poursuite du grenier postérieur et de la maladie antrale. Il s’agit de la reconstruction de malformations majeures, ce qui est difficile à la suite d’atticotomies étendues. Un peu d’atticotomie et de mastoïdectomie de la paroi du canal peut être préférable dans certains cas.

Contre-indications à la chirurgie endoscopique de l’oreille

Le cholestéatome étendu de l’oreille moyenne impliquant la mastoïde, la présence d’obstruction et de l'exostose dans le conduit auditif externe empêchant l’accès endoscopique, disponibilité insuffisante de l’équipement.

Comment les défis et les limites sont-ils surmontés?

L’un des plus grands inconvénients de la CEO, en particulier parmi ceux qui préfèrent les méthodes microscopiques, est sa méthodologie à une main. Semblable à la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus (CEFS), la main non dominante tient l’endoscope pendant que la main dominante effectue l’opération, ce qui entraîne une approche à une main. La chirurgie endoscopique est réalisée par voie transcanale, en utilisant le conduit auditif externe comme canal naturel vers l’oreille moyenne, réduisant ainsi la perte de tissu sain.

En chirurgie microscopique de l’oreille, la main dominante aspire le champ opératoire du sang, tandis que la main non dominante effectue la grande majorité de la dissection chirurgicale critique. En conséquence, l’hémostase est essentielle dans le contexte des interventions chirurgicales à une main. L’approche mini-invasive de la CEO favorise moins de stress tissulaire local (moins de dissection, moins d’incisions requises) et donc moins de saignements gênants. Pour minimiser le risque, le chirurgien peut :

Suivez un cours pratique sur la CEO ou visitez un membre du groupe de travail international de chirurgie endoscopique de l’oreille (www.iwgees.org) pour acquérir de l’expérience.
Commencez par une approche graduée de la complexité des cas (commencez par le débridement du cérumen, les tubes, la myringoplastie et passez à la tympanoplastie et à la chirurgie du cholestéatome au fil du temps).
Les cas initiaux doivent être choisis avec une anatomie favorable (c’est-à-dire un conduit auditif largement breveté, l’absence d’infection / tissu de granulation).
Commencez avec un endoscope à zéro degré et passez à des lunettes inclinées à mesure que l’expérience augmente.
Positionnement opératoire approprié avec accoudoirs pour soutenir les deux coudes tout au long du boîtier (Figure 1) afin d’éviter la fatigue et d’améliorer la dextérité manuelle.
Positionnement correct du moniteur dans une position « neutre du cou » pour éviter la fatigue.
Couper les poils du conduit auditif peut limiter les frottis répétés de l’endoscope.
Injectez le conduit auditif avant le frottement pour laisser le temps à l’épinéphrine de fonctionner. Appliquer des neuro-galettes imbibées d’épinéphrine topique sur le conduit auditif osseux.
Préconisez une anesthésie hypotensive et élevez légèrement la tête du lit.
Reconnaissez que l’étape la plus difficile de l’EES est l’élévation du lambeau tympanoméatal, car c’est elle qui provoque le plus de saignements.
Si nécessaire, lorsque vous commencez la technique pour la première fois, élevez le lambeau tympanoméatal avec le microscope, puis passez à l’endoscope en entrant dans l’oreille moyenne.
Utilisez des neuro-galettes ou de la mousse de gel imbibée d’épinéphrine topique tout au long de l’élévation du lambeau. Irriguez avec une solution saline, retirez le sang du champ avant l’application d’épinéphrine topique, soyez patient et attendez que l’épinéphrine topique fasse effet avant de continuer.
Envisagez de demander à un collègue expérimenté de vous aider à aspirer lors de l’apprentissage de la CEO.
Envisagez d’acheter un couteau rond d’aspiration, un instrument qui permet la dissection et l’aspiration simultanément.

Conclusion

La chirurgie endoscopique de l’oreille (EOS) est une alternative moins invasive à la chirurgie de l’oreille standard qui consiste à utiliser un endoscope rigide plutôt qu’un microscope chirurgical pour voir l’oreille moyenne et interne pendant la chirurgie otologique. Pendant la chirurgie endoscopique de l’oreille, le chirurgien utilise une main pour tenir l’endoscope et l’autre pour travailler dans l’oreille.

Différents équipements chirurgicaux doivent être utilisés pour permettre ce type de chirurgie à une seule main. La visualisation endoscopique s’est améliorée grâce à l’imagerie vidéo haute définition et à l’endoscopie à grand champ, et comme elle est moins invasive, la CEO devient de plus en plus populaire en tant qu’auxiliaire de la chirurgie microscopique de l’oreille.

Les endoscopes permettent une meilleure visibilité chirurgicale. La partie distale de l’équipement est éclairée et munie de lentilles qui sont inclinées pour fournir une meilleure vue de la région opérationnelle. Le conduit auditif externe (CAE) a été transformé en portail opérationnel grâce à des procédures endoscopiques transcanales. La CEO peut fournir des vues plus grandes, de plus grandes capacités d’imagerie, un grossissement plus élevé et des techniques pour étudier les zones normalement inaccessibles de l’oreille moyenne.

La CEO permet aux chirurgiens d’utiliser des méthodes otologiques moins invasives. Il a été prouvé que la tympanoplastie endoscopique nécessite moins de temps opératoire que la chirurgie assistée par microscope dans certains cas. Cependant, il y a un certain nombre d’inconvénients à la CEO, y compris le fait qu’il s’agit d’une méthode à une main, que la source de lumière peut causer des dommages thermiques et que la vision avec l’endoscope est sévèrement limitée si le saignement est abondant.

La chirurgie endoscopique de l’oreille est indiquée dans les questions suivantes: oreille externe (canaloplastie, réparation de l’exostose, cholestéatome, débridement et biopsie), oreille moyenne (myringotomie, tympanoplastie de greffe latérale, rétraction de la membrane tympanique, cholestéatome acquis, cholestéatome congénital), oreille interne / base du crâne (schwannome intracocléaire, petits néoplasmes symptomatiques du nerf facial dans le fond du conduit auditif interne), fosse crânienne moyenne (réparation de la déhiscence supérieure du canal), Fosse postérieure/angle cérébello-pontin (Établissement de l’existence d’un schwannome durable dans le fond d’œil de l’IAC, localisation et étanchéité des cellules d’air externalisées pendant la décompression de l’IAC afin de réduire le risque de fuites de LCR).

Dans la plupart des cas, les patients qui subissent une chirurgie endoscopique de l’oreille peuvent généralement rentrer chez eux le jour même de leur intervention. Les patients qui subissent une ablation d’une tumeur restent généralement à l’hôpital pendant deux à trois jours.